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Tecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aeree
Il controllo delle vie
aeree in emergenza
A.Monti
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Tecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aeree
OBIETTIVI
•
•
•
•
•
Scopi controllo vie aeree
Intubazione orotracheale
Intubazione tracheale difficile
Presidi sovraglottici
Cricotiroidotomia
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Perché è importante il
controllo delle vie aeree
• Protezione dalla inalazione polmonare
• Garantire adeguata ossigenazione
(apporto O2) e ventilazione
(eliminazione CO2)
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MANOVRE/PRESIDI DI
BASE
• apertura bocca e iperestensione del
capo/sublussazione mandibola con
capo in asse se traumatizzato
• cannula oro faringea
• cannula rinofaringea
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Cannula oro-faringea
• Tollerata solo in casi di coma
profondo con completa assenza
riflessi delle vie aeree, pena la
stimolazione del vomito, tosse
(incremento pressione intracranica
nei traumatizzati)
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Cannula rino-faringea
• Utile come presidio ponte
• Utile in caso di trisma da ipossiemia
• Poche controindicazioni
assolute(es.gravi lesioni massiccio
faciale, bambino) e relative
(frattura base cranica
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CANNULA RINO-FARINGEA
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PRESIDI AVANZATI
•Tubo tracheale
•Tubo laringeo
•Cricotiroidotomia con cricotireotomo di Patil
•Cricotiroidotomia con ago 14G o sistema di
Ravussine
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Tubo tracheale
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•
•
•
•
•
Intubazione orotracheale
O2 100 %
Prevenzione della inalazione
Aspirazione tracheale
Ventilazione ottimale
Somministrazione di farmaci
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Quando intubare?
1.Tutti i pz con problemi di A
2. Tutti i pazienti gravemente
ipossici: SpO2 < 85 – 90% in
O2 (maschera e reservoir)
3.Tutti i pazienti con GCS  8
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L’intubazione tracheale deve
essere sempre preceduta
dall’ossigenazione del paziente.
L’ossigenazione va mantenuta
durante i vari tentativi di
intubazione prolungati.
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Laringoscopi
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A. I tre assi (buccale, faringeo
e laringeo)
B. Allineamento dell’asse larin-
geo e dell’asse faringeo
C. Allineamento dei 3 assi
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Intubazione
tracheale per
via orale con
lama curva di
Macintosh
1. ugola
2. epiglottide
3. orificio della
glottide
4. corde vocali
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L’intubazione
difficile
ed Emergenza Territoriale Sud
•Algoritmo Servizio di Anestesia-Rianimazione
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dell’intubazione difficile
I° e II°tentativo con mandrino
IOT (prevista e/o non) difficile
( eventuale B.U.R.P.)
no
Sellick
no
Che fare ?
• cannula rino/orofaringea
• ventilazione M-P
III° tentativo con mandrino luminoso
Pz ventilabile in maschera?
Tempi di ospedalizzazione brevi?
sì
no
sì
Esperto nell’utilizzo
dei presidi sovraglottici ?
(Tubo Laringeo)
Utilizza presidi sovraglottici
(max 3 tentativi)
Successo?
sì
no
CRICO-TIROTOMIA
no
B
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Intubazione difficile
“Per intubazione difficile si intende una
procedura che sia stata caratterizzata
da una laringoscopia difficile (3 e 4) o
abbia richiesto almeno 4 tentativi o più
di 5 minuti per la sua esecuzione
indipendentemente dal grado di
esperienza dell’anestesista”
SIAARTI
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Scala di Cormack e Lehane
ed Emergenza Territoriale Sud
•Algoritmo Servizio di Anestesia-Rianimazione
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dell’intubazione difficile
I° e II°tentativo con mandrino
IOT (prevista e/o non) difficile
( eventuale B.U.R.P.)
no
Sellick
no
Che fare ?
• cannula rino/orofaringea
• ventilazione M-P
III° tentativo con mandrino luminoso
Pz ventilabile in maschera?
Tempi di ospedalizzazione brevi?
sì
no
sì
Esperto nell’utilizzo
dei presidi sovraglottici ?
(Tubo Laringeo)
Utilizza presidi sovraglottici
(max 3 tentativi)
Successo?
sì
no
CRICO-TIROTOMIA
no
B
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INTUBAZIONE
OROTRACHEALE
Il paziente reattivo non
tollera la laringoscopia e si
oppone alla manovra
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FARMACI ADIUVANTI L’INTUBAZIONE
• Benzodiazepine
 diazepam
 midazolam
• Fentanyl
• Barbiturico (TPS)
• Ketamina
• Propofol
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SEDATIVI e ANALGESICI
Midazolam (Ipnovel fiale da 15 mg/3ml)
dopo la somministrazione l’azione sedativa si
manifesta entro 2-3’ e dà un’amnesia anterograda
di 1-1.5 ore. L’emivita di distribuzione è di 4-30’,
l’emivita di eliminazione è di 1,5-3 ore
Fentanyl (Fentanest fiale da 100mcg/2ml)
l’effetto analgesico compare dopo 2-3’ e persiste
per 30’ . L’emivita è di circa 3 ore e mezza.
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IPNOTICI
• Ketanest (50mg/2 ml), diprivan
(200mg/20 ml),farmotal (500mg da
diluire a 20cc.)
• induzione in 30-40”
• il ketanest è da preferire negli
shockati perché, a differenza degli
altri non da’ ipotensione
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Dosaggi farmaci adiuvanti
l’intubazione tracheale
• midazolam 0.1 – 0.3
mg./Kg.
• fentanyl
1 - 2 mcg./Kg.
• TPS
2 - 5
mg./Kg.
• Ketamina
2
mg./Kg.
• Propofol
1 - 2
mg./Kg.
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MANOVRE CHE FACILITANO
L’INTUBAZIONE TRACHEALE
• Mandrino nel tubo tracheale
• Manovra di Sellick
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Tecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aeree
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Tecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aeree
Verifica del corretto posizionamento
del tubo tracheale
• Passaggio del tubo tra le corde
vocali
• Lunghezza del tubo alla bocca (21-23cm.)
• Osservazione dell’espansione del torace
• Auscultazione del torace e dell’epigastrio
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Precauzioni post-intubazione
• Fissaggio attento del tubo
tracheale (e riascoltazione)
• Attenzione alla mobilizzazione
del paziente
• Rischio di estubazione accidentale
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Tubo Laringeo
(LT ed LTS)
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TUBO LARINGEO - LT
E’ un tubo monolume che consente l’intubazione alla
cieca (senza bisogno del laringoscopio). Viene
posizionato nell’ipofaringe. E’ di silicone privo di lattice
e si dovrebbe poter sterilizzare fino a 50 volte in
autoclave a 134° C (273° F).
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TUBO LARINGEO - LTS
Aspirazione
gastrica
ventilazione
ventilazione
Aspirazione
gastrica
E’ un tubo bilume che consente l’intubazione alla
cieca (senza bisogno del laringoscopio). Viene
posizionato nell’ipofaringe. E’ di silicone privo di
lattice e si dovrebbe poter sterilizzare fino a 50
volte in autoclave a 134° C (273° F).
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Modello LT
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Raccordo ISO provvisto di codice colore
LT
Linea monocanale per il gonfiaggio
sequenziale di ambedue le cuffie
Markers di riferimento per l’arcata
dentaria
Cuffia faringea a bassa pressione:
stabilizza il tubo e blocca l’orofaringe e il
rinofaringe
Fori di ventilazione: si posizionano di fronte
al laringe e permettono il passaggio di un
sondino o di un fibroscopio
Cuffia esofagea a bassa pressione: blocca
l’esofago e riduce il rischio di inviare gas
nello stomaco
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Modello LT
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Modello LT
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Modello LT
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Modello LT – Misure disponibili
Misur
a
Paziente
Peso/Altezza
Colore del
raccordo
Volume
0
Neonati
< 5 Kg
Trasparent
Circa 10 ml
e
1
Lattanti
5 – 12 Kg
Bianco
Circa 20 ml
2
Bambini
12 – 25 Kg
Verde
Circa 35 ml
3
Ragazzi e
adulti piccoli
30 – 60 Kg
(<155 cm)
Giallo
Circa 60 ml
4
Adulti medi
50 – 90 Kg
(155-180 cm)
Rosso
Circa 80 ml
5
Adulti grandi
> 90 Kg
( > 180 cm)
Viola
Circa 90 ml
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Modello LT
Controllare che entrambe le
cuffie siano completamente
sgonfie e lubrificate.
E’ consigliabile la preossigenazione del paziente
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Modello LT
Posizionare uno spessore
sotto la testa del paziente.
Mantenere la bocca aperta
ed assicurasi che la lingua
non venga spinta indietro.
Inserire il tubo nella cavità
orale fino a posizionare
l’apposito marker a livello
dei denti.
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Modello LT
Gonfiare le cuffie con i
volumi di aria consigliati
sulla siringa.
Se è disponibile l’apposito
manometro, regolare la
pressione a 60 cm di H20.
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Modello LT
Controllare la
ventilazione polmonare
mediante
auscultazione.
Nel caso in cui la
ventilazione non fosse
sufficiente, spostare il
tubo in direzione
distale o prossimale.
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Modello LT
Per l’estubazione, è
necessario
sgonfiare
completamente
entrambe le cuffie,
con la siringa.
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Attenzione!
1. l’aspiratore e il pallone di
Ambu devono sempre
essere a portata di mano;
2. Un’alta pressione nelle
vie aeree può causare la
deviazione dei flussi
gassosi nello stomaco e/o
all’esterno;
3. L’intubazione tracheale
classica, in mani esperte,
rimane sempre l’opzione
di prima scelta.
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LTS
Raccordo ISO provvisto di codice colore
Linea monocanale per il gonfiaggio
sequenziale di ambedue le cuffie
Markers di riferimento per l’arcata
dentaria
Cuffia faringea a bassa pressione:
stabilizza il tubo e blocca l’orofaringe e il
rinofaringe
Fori di ventilazione: si posizionano di fronte
al laringe e permettono il passaggio di un
sondino o di un fibroscopio
Cuffia esofagea a bassa pressione: blocca
l’esofago e riduce il rischio di inviare gas
nello stomaco
Canale per l’aspirazione gastrica
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Modello LTS:
aspirazione
gastroesofagea
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LTS – confezione singola pulita, con siringa apposita
Misura Paziente
3
4
5
Adulti
small
Adulti
medium
Adulti
large
Altezza
Peso
Codice
colore
< 155 cm
30-60 Kg Giallo
155-180
cm
60-90Kg Rosso
> 180 cm
> 90 Kg
Viola
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Cricotireotomo di Patil
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Agocannula G 14
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ZZZZZ..
.
DOMANDE ?
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CONCLUSIONI
• La pervietà delle vie aeree costituisce una
priorità assoluta nel paziente critico
• L’intubazione tracheale è la manovra ottimale:
esistono manovre e farmaci per facilitare la
manovra
• Se fallisce l’intubazione, esistono vari presidi
sovraglottici (es. tubo laringeo)
• Se non si riesce a ventilare con nessun presidio,
si impone la cricotiroidotomia d’emergenza
89
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G. Desiderio, G. Grana, O. Dell’Arciprete
TES
TECNICHE SALVAVITA
IN EMERGENZA
2004
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METODOLOGIA DI APPROCCIO
A = Airway (nel trauma imm.rachide
cervicale)
B = Breathing ( OPACS)
C = Circulation ( FC,PA)
D = Disability ( E,V,M,)
E = Exposure
……Secondary (Esame Testa—Piedi)
MANOVRE
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A = collare,O2,Guedel,RF,IOT,ecc.ecc.
B = PE,DEC.PNX ,IOT
C =
Emostasi,2 Linee,Fluidoterapia,Intraossea
D = IOT
E = Prot.Term.; Monitoraggio
…Secondary = IMM.,CENTR.,
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Quando intubare?
•Tutti i pz con problemi di A
•Tutti i pazienti gravemente
ipossici: SpO2 < 85 – 90% in
O2 (maschera e reservoir) no
PNX
•Tutti i pazienti con GCS  8
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Algoritmo dell’intubazione
difficile
modificato
Tecniche Salvavita in Emergenza
– Controllo vie aeree
IOT prevista difficile
I°e II° tentativo
con mandrino
Sellick
no
III° tentativo
con mandrino luminoso
no
Che fare ?
• cannula rino/orofaringea
• ventilazione M-P
Pz ventilabile in maschera?
Tempi di ospedalizzazione brevi?
sì
no
Esperto nell’utilizzo
dei presidi sovraglottici
(tubo laringeo)?
sì
no
Utilizza presidi sovraglottici
(max 3 tentativi)
Successo?
sì
no
B
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TRAUMA TORACICO
• Mortalità per TT: 10%
• 25% della mortalità globale per trauma
• < 10% traumi chiusi e < 15-30% traumi penetranti 
richiedono toracotomia
• PNX indicato come una delle causa di “morti
prevenibili” sia in pre-H che in-H
Fisiopatologia: ipossia; ipercapnia; ipotensione
TRAUMA TORACICO
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…quella sporca dozzina!
Lesioni “immediatamente”
pericolose per la vita
Lesioni “potenzialmente”
pericolose per la vita
1.
1.
Ostruzione delle vie aeree
Rottura traumatica dell’aorta
2. Pneumotorace iperteso
2. Lesioni tracheobronchiali
3. Tamponamento cardiaco
3. Contusione polmonare
4. Pneumotorace aperto
4. Contusione miocardica
5. Emotorace massivo
5. Lesioni esofagee
6. Lembo toracico
6. Rotture di diaframma
Devono essere riconosciute e
trattate durante la
VALUTAZIONE PRIMARIA
Devono essere riconosciute e
trattate durante la
VALUTAZIONE SECONDARIA
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Lesioni “immediatamente” pericolose per la vita
• Pneumotorace iperteso (Pnx)
Aria nello spazio pleurico con meccanismo a “valvola”:
collasso polmonare  spostam. mediastino  riduz.
ritorno venoso  ipotensione
CAUSE:
Traumi penetranti
Traumi chiusi con
lacerazioni parenchimali
(che non si richiudono
spontaneamente es. fratture
costali..)
Ventilazione meccanica
Pnx spontaneo (bolle
enfisematose…)
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NB: ENFISEMA SOTTOCUTANEO
• Segno di trauma toracico con lacerazione del
parenchima  passaggio di aria spazio extra-pleurico
• spesso associato a PNX (semplice>iperteso)
• NON è da solo indicazione di PNX iperteso
Lesioni “immediatamente” pericolose per Servizio
la vita
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• Pneumotorace iperteso (Pnx)
DIAGNOSI
Osserva
Palpa
Ascolta
Conta
Saturimetria
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SEGNI E SINTOMI
• Crepitio – enfisema sottocutaneo
• Ipossia severa (SaO2 <90%)
• Dispnea con vie aeree pervie
• Ipoventilazione monolaterale
• Volet costale
• Turgore delle vene giugulari in
traumatizzato del torace
NB: L’Rx tor. AP: può non evidenziare un
pnx anteriore
Da: linee guida PTC(IRC)
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Lesioni “immediatamente” pericolose per la vita
• Pneumotorace iperteso (Pnx)
TRATTAMENTO:
• Decompressione con ago 12-14 G nel II
spz.Intercost. sulla emiclaveare
• Drenaggio toracico
- la diagnosi di pnx iperteso E’ CLINICA,
il trattamento NON DEVE essere ritardato
dalla sua ricerca radiologica!!!!
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Un’immagine che non dovremmo mai vedere….
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Puntura esplorativa
INDICAZIONI
1 dei seguenti
sintomi:
Enfisema
sottocutaneo
e/o
• Riduzione
monolaterale del
murmure
1. Dispnea severa
+
2. Ipossiemia
(spO2<90% in
O2100%)
3. Ipotensione
(PAS<90mmHg)
Da: linee guida PTC(IRC)
Puntura esplorativa
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Dx di pnx iperteso
Puntura
esplorativa
Individuazione
repere
Anestesia locale
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• Siringa senza
stantuffo
• Riempi con
fisiol./lidocaina
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Bolle: X
 Si
• Puntura positiva!
Meccanismo
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PNX semplice
P =atm
vc Ao
P >atm
PNX iperteso
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Minitoracotomia ?
Penetrazione digitale
nel cavo pleurico
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PNEUMOTHORAX SET
C: Circulation
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Obiettivi
• Cercare e controllare le emorragie
• Identificare i pazienti con segni di shock
• Allertare la centrale 118 se vengono
identificate condizioni di pericolo
C: Circulation
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LO SHOCK È UNA
DELLE CAUSE DI
MORTE
PIÙ COMUNI
NEL TRAUMATIZZATO
C: Circulation
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Prima di tutto…
cerca e controlla
emorragie esterne
evidenti
C: Circulation
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Controllo delle emorragie esterne
• Pressione diretta sul focolaio
emorragico
 di prima scelta (anche in caso di emorragie
imponenti)
• Torniquet
 emorragie da moncone
 in presenza di più feriti
 emorragie altrimenti incontrollabili
• Punti di pressione
 manovra temporanea
 emorragie da fratture esposte
C: Circulation
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Controllo delle emorragie esterne
Comprimere, non strozzare !
Posizionamento pacco di garze + benda
autoretraente
C: Circulation
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Polso subito !!
• radiale (presente se PAS > 80 mmHg)
• carotideo (presente se PAS > 50 mmHg)
Pressione appena possibile !
C: Circulation
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La causa più frequente di shock nel trauma
è l’emorragia
Segni clinici di shock:
• Ipotensione
• Cute pallida e sudata
• Estremità fredde
• Agitazione, confusione, coma
• Tachicardia con polso piccolo
• Tachipnea
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Quale strategia per
il rimpiazzo volemico
preospedaliero?
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Crystalloids vs colloids
BP: normal or hypotension
Shock
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Inadeguata
perfusione
tissutale per le
richieste
metaboliche
cellulari
Metabolismo aerobio
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Metabolismo anaerobio
Alterazioni equilibrio
acido-base
Danno cellulare
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Mediatori vasoattivi
Alterazioni tono vascolare,
permeabilità capillare, riduzione
contrattilità miocardica
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Classificazione shock ipovolemico
Classe I
Volemia
Perdite ml
FC
<15%
750
Classe II
15-30%
800-1500
Classe III
Classe IV
30-40%
> 40%
1500-2000
> 2000
Tachicardia
modesta
100 – 120
100 – 120
> 120
Polso piccolo
polso
filiforme
radiale
assente
FR
Normale
Normale
Tachipnea
Tachipnea
PAS
Normale
Normale
Bassa
n.v.
Sensorio
Normale
Ansia
Sonnolenza
Coma
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……sapendo che la volemia
• Massa volemica adulto 8% P.C.(cioè pz 80
kg = 5.600 ml)
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ETA’ PEDIATRICA
• Massa volemica bambino 10% P.C.(cioè
pz 20 kg = 2.000 ml)
• < 1 ANNO FC >180….PERICOLO!!!!!!
• >1 ANNO FC > 140….PERICOLO!!!!!!
• N.B. VIA INTRAOSSEA < 6 ANNI
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PERDITE STIMATE
• 3 CLASSE DI SHOCK ( 1700 ML in un pz
di 70 kg)
• 4 CLASSE DI SHOCK ( 2500 ML in un pz
di 70 kg)
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Quanto infondere?
Target pressorio?
Altri monitoraggi?
Cosa infondere?
Interventi tradizionali
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- controllo dell’emorragia
esterna
- rapida espansione volemica
- ripristino normale PA
- rapido controllo operatorio
dell’emorragia
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Traumi penetranti
- Strategia scoop-and-run
- Studi a supporto
•
animali
• ferite penetranti toracoaddominali
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Trauma cranico ed
ipotensione
TCDB Traumatic Coma Data
Bank
Outcome peggiore
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Politrauma con trauma
cranico
- PAS  110 mmHg.
- riduzione della
pressione endocranica
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ed Emergenza Territoriale Sud
Trauma cranico maggiore
e mortalità
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100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
75
60
27
nulla
33
ipossia
ipotensione entrambe
Ipotensione controllata?
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- no nel trauma cranico
- non raccomandata nel
trauma chiuso
- sì nel trauma penetrante
- no nell’anziano
Fluidoterapia
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• praticabilità
• efficacia
- macroemodinamica
- microcircolazione
• sicurezza
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Posizionamento vie venose
- non comporta perdite di tempo
eccessive
- indicato anche nei pazienti in
cui si comincia il rimpiazzo
volemico tardivamente
Liquido ideale
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- buon recupero emodinamico e
perfusionale
- volumi infusionali ridotti
- non edema interstiziale
- compatibile con altri liquidi
ed emoderivati
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Liquido ideale
- nessuna interferenza con i
processi coagulativi
- nessuna reazione allergica
- non lesioni d’organo
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• Cristalloidi
• Colloidi
•
Soluzione ipertonica
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IVS
20%
Crystalloids
EVS
80%
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Colloids
IVS
BP
100%
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GLUCOSIO
IVS
5%
EVS
30%
INC
65%
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Il volume di liquidi
isotonici somministrati
in ambito
preospedaliero è
spesso insufficiente a
compensare la perdita
ematica da trauma
Volumi infusi
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ISS
>90 mmHg.
25 – 50
50
* p< 0.01
<90 mmHg.
845 ± 46
1554 ± 100*
802 ± 163
1245 ± 148°
° p < 0.05
Kasewski, J Trauma 1990; 30: 1215 - 8
Small-volume
resuscitation = soluzione
ipertonica
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250 ml. = 2000 ml. isotonica
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Soluzione ipertonica
NaCl 7.5% + Destrano 70 6%
- Elevata osmolarità
- Elevata oncoticità
Small volume
resuscitation
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- Facilità di trasporto
- Accesso venoso di
calibro ridotto
- Prevenzione ipotermia
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QUANTO INFONDERE
• COLLOIDI (1:1)
• CRISTALLOIDI (1:4)
• Ex :1.800 perdite stimate reintegrare con
1.800 di colloidi e/o 7.200 di cristalloidi
• Ex : 2.500 perdite stimate reintegrare con
1.000 di colloidi + 6.000 di cristalloidi
• NB 2 LINEE VENOSE DI GROSSO
CALIBRO CON SACCA A PRESSIONE (Ex
14 G = 350 ml/min..e con sacca a livello del
pz)
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C: Circulation
La pressione “ottimale” …….
Trauma chiuso
PAS  90 mmHg
( mantenere perfusione cerebrale )
PAS  70 mmHg
( preservare SNC, non  perdite )
Trauma penetrante
Trauma cranico (e/o midollare) PAS > 110 mm Hg
( ottimizzare prognosi neurologica )
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D. DISABILITY (GCS…avpu)
•
APERTURA OCCHI
•
RISPOSTA VERBALE
•
RISPOSTA MOTORIA
spontanea = 4
alla voce = 3
al dolore = 2
nessuna = 1
orientata = 5
confusa = 4
parole inappropriate = 3
suoni incomprensibili = 2
nessuna = 1
ubbidisce al comando = 6
localizza il dolore = 5
retrae al dolore = 4
flette al dolore = 3
estende al dolore = 2
nessuna = 1