SANITA’
SCOMPENSO CARDIACO E COMORBILITA’
STRATEGIE TERAPEUTICHE
SCOMPENSO CARDIACO E FIBRILLAZIONE ATRIALE
Renata De Maria
Istituto Fisiologia Clinica CNR
DIpartimento Cardiotoracovascolare
Ospedale Niguarda
SANITA’
Fibrillazione atriale
alterazioni
elettriche
degli atri
fibrosi
rimodellamento
strutturale
dilatazione
stretching atriale
pressioni/volumi
attivazione SNA e RAS
Perdita contributo atriale
Perdita sincronia AV
Alterato riempimento diastolico
-15-20% portata cardiaca
Tossicità antiaritmici
Fc> 100bpm
Cardiomiopatia da tachicardia
Scompenso cardiaco
SANITA’
Esacerbazioni di SC possono indurre FA
SC
FA può scatenare peggioramento dello SC
FA
SANITA’
i tassi d’incidenza/1000
di fibrillazione atriale e
scompenso cardiaco
aumentano con l’età in
maniera esponenziale
Olmsted
SANITA’
Fattori di rischio
ipertensione, obesità, diabete, cardiopatia ischemica, valvulopatia
RIMODELLAMENTO
SCOMPENSO CARDIACO
Prevalenza 2%
> 60 anni 4%
>80 anni 10%
FIBRILLAZIONE ATRIALE
Prevalenza 1-2%
> 60 anni 3.8%
> 80 anni 9%
Lifetime risk a 40 anni
M 21% F 20.3%
Lifetime risk a 40 anni 25%
Rischio ictus X4.8
FA + SC
25-35%
Rischio ictus X 4.3
Rischio AF x 4.5-5.9
Go et al ATRIA 2001, Framingham Heart Study Wolf et al 1991
SANITA’
La prevalenza di FA aumenta con la gravità dello scompenso
% FA
Classe NYHA
SANITA’
La presenza di FA nei pazienti con SC si associa a prognosi peggiore
60
FA + SC
50
SC
40
mortalità %
30
20
10
0
Middlekauf
CHARM
low
CHARM
preserved
VALIANT
SOLVD
SANITA’
Stima casi Lombardia
FIBRILLAZIONE
ATRIALE
SCOMPENSO
CARDIACO
Prevalenza ≈ 200.00
>80 anni ≈ 55.000
Prevalenza ≈ 100.000
> 60 anni ≈ 99.000
> 80 anni ≈ 50.000
FA + SC
≈ 50-70.000
SANITA’
Survey ANMCO – SIMG Fibrillazione atriale
Pazienti con fibrillazione atriale
5.990
Dei quali con scompenso cardiaco
SCOMPENSO CARDIACO
Audit SIMG 2011 ASL di Bergamo
144 MMG 190.240 assistiti > 14 anni
Pazienti con scompenso 2.754 1.46%
Con fibrillazione atriale
37.4%
24%
SANITA’
Trattare le patologie predisponenti/concomitanti
Trattamento anticoagulante
Primo episodio FA
silente
Controllo della frequenza cardiaca
Controllo del ritmo
Antiaritmici
Cardioversione
Ablazione
parossistica
< 48ore
persistente
> 7 giorni
lunga durata/permanente
> 1 anno
progressione 15%/anno (RECORD-AF), SC x 2.2 rischio progressione
Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC 2010
Profilassi tromboembolica e FA perché?
SANITA’
Il rischio di ictus cardioembolico è incrementato di 5 volte nei pazienti con
FA ed è sovrapponibile per FA parossistica o persistente
Il tasso di mortalità ictus cardioembolico è doppio dell’ictus ischemico
a 30 giorni 25%
a 1 anno
50%
In trattamento anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K (TAO)
ictus cardioembolico
mortalità
– 67%
– 26%
per range terapeutico ottimale (INR 2.0–3.0) > 65% del tempo
La profilassi tromboembolica basata sul rischio individuale è raccomandata
in classe IA per tutti i pazienti eccetto < 65 anni con FA isolata
Problemi TAO: controindicazioni, range terapeutico ristretto, interazioni
farmacologiche, necessità di monitoraggio
SANITA’
Il range terapeutico della TAO è ristretto
Il tempo medio in range terapeutico è 68%
Ictus ischemico
International Normalized Ratio (INR)
Emorragia intracranica
Eventi / 1000 pazienti-anno
80
Target
INR
(2.0–3.0)
60
40
20
0
<1.5
1.5–1.9
Hylek EM, et al 2003 .
2.0–2.5
2.6–3.0
3.1–3.5
3.6–4.0
4.1–4.5
>4.5
SANITA’
Rischio tromboembolico
TAO se > 1 fattore di rischio moderato
AUC 0.66
AUC 0.67
Rischio emorragico
La maggioranza dei pazienti con SC
CHADS2
>2
HAS-BLED >3
Pister et al 2010, Lip et al 2011
AUC 0.60
SANITA’
Prescrizione TAO nel mondo reale
N=5.333
Euro Heart
Survey AF
N=23.657
Coorte Medicare
USA
No TAO
TAO
64%
67%
N=11.409
Coorte ATRIA
USA
55%
N=7.148
ATA-AF
Italia
59%
Go AS et al, 2003, Birman-Deych E, et al 2006, Nieuwlaat, et al. 2005; Di Pasquale et al 2012
SANITA’
Studio ATA-AF (ANMCO FADOI) 2010 360 centri italiani ,
7148 pazienti con FA Età media 77 anni
Med
Card
CHADS2>2
Di Pasquale et al. Int J Cardiol 2012
SANITA’
OAC
68%
Nieuwlaat et al JACC 2009
63%
SANITA’
Quality of care for atrial fibrillation among patients
hospitalized for heart failure: ADHERE registry
72,534 ricoveri per SC: FA preesistente 13.7% FA all’ingresso 20.6%
Controindicazioni documentate TAO 9.2%
Piccinni et al JACC 2009
SANITA’
Studio ATA-AF Prescrizione TAO
360 centri italiani 7148 pazienti
No SC
SC (27.4%)
30 centri lombardi
669 pazienti, 29.1% SC
80
70
60
≈ 9.000 FA+SC
non in TAO in
Lombardia
50
40
30
20
TAO
56.5%
TAO
64.7%
TAO
64.5%
TAO
69.7%
10
0
Italia
Centro studi ANMCO data on file ATA-AF
Lombardia
SANITA’
SCOMPENSO CARDIACO
Audit SIMG 2011 ASL di Bergamo
144 MMG 190.240 assistiti > 14 anni
Pazienti con scompenso 2.754 (1.46%)
Con fibrillazione atriale
37.4%
In terapia con ACE-I/ARB
79.6%
In terapia beta-bloccante
64.2%
Con fibrillazione atriale in TAO 84.4%
Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC Update 2012
SANITA’
Raccomandazioni per la
profilassi tromboembolica
IA
SANITA’
Controllo della frequenza o controllo del ritmo?
Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC 2010
SANITA’
Controllo del ritmo o controllo della frequenza in FA + SC SANITA’
RCT trattamento farmacologico nella FA + SC
100
80
% SC
% braccio controllo del ritmo in RS al follow-up
60
40
20
0
N. paz
Anni Fup
RACE
AFFIRM
522
2.3
4060
3.5
HOT CAFE
205
1.7
AFFIRM 2002, Van Gelder et al 2002, Opolski G,et al 2004, Roy et al 2008
AF-CHF
1376
3.1
SANITA’
Controllo del ritmo o controllo della frequenza?
RCT trattamento farmacologico nella FA + SC
Controllo FC
Controllo ritmo
End point primario raggiunto
30
Composito
Mortalità totale
Composito
Mortalità CV
HOT CAFE
AF-CHF
25
20
15
10
5
0
RACE
AFFIRM
AFFIRM 2002, Van Gelder et al 2002, Opolski G,et al 2004, Roy et al 2008
Controllo del ritmo:safety first!
AF-CHF 1676 pazienti
età media 67 anni
follow-up 37 mesi
scompenso sistolico FE <35%
Roy et al 2008
SANITA’
SANITA’
Gestione della FA nel paziente con SC
%
80
60
N= 5171
FA recente
Follow-up a 1 anno
Progressione FA
11% vs 26%
Controllo FC
Controllo ritmo
40
20
0
SC
RS
FAP
FA pers
FA perm
Sintomi
16
%
12
8
4
0
Eventi clinici Decesso CV
Ictus/TIA
Camm JA et al 2011, De Vos et al 2012
Ric,proaritmia
Ric. Evento CV
Controllo del ritmo
•Target controllo sintomi
•Efficacia farmaci modesta
•Effetti collaterali frequenti
Da riservare a pazienti con
•cause reversibili FA
•fattori precipitanti
•sintomi invalidanti con
farmaci per SC e controllo fc
Amiodarone UNICO
antiaritmico indicato
Linee Guida Scompenso Cardiaco ESC 2012
SANITA’
Controllo del ritmo: ablazione transcatetere
atrial fibrillation and ablation and heart failure
SANITA’
Results: 1 to 20 of 637
Controllo del ritmo
Ablazione transcatetere:
opzione di seconda linea
Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC Update 2012
SANITA’
SANITA’
Controllo del ritmo
Ablazione transcatetere: seconda linea
California State Inpatient Database
2005-2008: complicanza
procedurale o rericovero a 30 giorni
25
20
15
FA
+
SC
FA
10
5
0
388
4156
SANITA’
Ablazione transcatetere della fibrillazione atriale
Health Technology Assessment Report
dell’Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC)
Themistoclakis et al 2011
Controllo della frequenza
FE ridotta
Betabloccante
no
Frequenza ventricolare
controllata?
< 80 bpm a riposo
<110 bpm da sforzo
sostituire
amiodarone
a digitale
no
FE conservata
Calcioantagonista
no
sì
aggiungere digitale
no
SANITA’
aggiungere digitale
mantenimento
Ablazione nodo AV +/-CRT
Classe IIa B
sintomi intollerabili
•ablazione diretta inefficace
• FA permanente e indicazione a CRT
•In CRT e stimolazione BIV inefficace
Linee Guida Scompenso Cardiaco ESC 2012
no
sostituire a digitale
beta bloccante o
calcioantagonista
no
Comparsa di FA nei portatori di device
SANITA’
La presenza di FA , soprattutto persistente, aumenta l’incidenza di shock
inappropropriati del defibrillatore e la progressione dello SC
SANITA’
768 pazienti CRT-FA
329 AV NA
439 controllo fc
Mortalità totale
Variazione NYHA
Ganesan et al. 2012
2012
Mortalità cardiovascolare
Variazione FE
Conclusioni
SANITA’
L’impatto epidemiologico della popolazione con
coesistente fibrillazione atriale e scompenso cardiaco è
notevole, destinato ad aumentare marcata,mente con
l’invecchiamento della popolazione
La maggioranza di questi pazienti sono anziani ,con
multiple comorbilità e necessità assistenziali ,spesso non
autosufficienti, per cui la semplificazione dei regimi
terapeutici è fondamentale.
Una strategia di controllo della frequenza gestibile in MG è
fattibile a basso costo per la maggioranza dei pazienti
Conclusioni
SANITA’
La profilassi TAO, imprescindibile per le ricadute in mortalità
e disabilità, potrà in parte ampliarsi e certamente semplificarsi
con i nuovi farmaci con valori verosimilmente costo-efficaci
Le procedure ablative nel paziente con SC attendono gli esiti
di RCT in corso (AATAC-HF, AMICA and ARC-HF) per produrre
solide prove di efficacia e risentono molto dell’esperienza e
del volume del centro.
Cruciale l’orizzonte temporale (costo-efficacia dai 2 ai 5 anni)
e l’adeguamento del rimborso del DRG ai costi di produzione