Area Funzionale Integrata Anziani e Assistenza Domiciliare
Unità di Valutazione
Multidimensionale
Distretto di__________________
PIANO
N°
SCHEDA di VALUTAZIONE del MEDICO di MEDICINA GENERALE
Signor/a____________________________
nato/a a__________________
sesso M •F • tessera sanitaria_________________
il____________
comune di residenza_____________________
domicilio________________________________________________ tel.__________________________
PATOLOGIE IN ATTO
 assente
 lieve
nessuna compromissione di organo/sistema;
la compromissione d’organo/sistema non interferisce con la normale attività.Il trattamento può essere richiesto oppure no,
la prognosi è eccellente (es.abrasioni cutanee, ernie, emorroidi);
 moderato
la compromissione d’organo/sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può essere buona
(es.carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco);
 grave
la compromissione d’organo/sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può non essere buona
(es. carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco);
 molto grave
la compromissione d’organo/sistema mette a repentaglio la sopravvivenza, il trattamento è urgente, la prognosi è grave
(es. infarto del miocardio, stroke, embolia);
1) Cardiaca (solo cuore)
diagnosi
__________________________________________________________
    
2) Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente)
diagnosi
__________________________________________________________
    
3) Vascolari (sangue, vasi, midollo, sistema linfatico)
diagnosi
__________________________________________________________
4) Respiratorie (polmoni,bronchi,trachea sotto la laringe)
diagnosi
__________________________________________________________
5) O.O.N.G.L. (occhio,orecchio, naso, gola, laringe)
diagnosi
__________________________________________________________
6) Apparato G.I. Superiore (esofago,stomaco,duodeno,albero biliare,pancreas)
diagnosi
__________________________________________________________
7) Apparato G.I. Inferiore (intestino, ernie)
diagnosi
__________________________________________________________
    
    
    
    
    
8) Epatiche (solo fegato)
diagnosi
__________________________________________________________
9) Renali (solo rene)
diagnosi
__________________________________________________________
10) Altre Patologie Genito-urinarie (ureteri,vescica,uretra,prostata,genitali)
diagnosi
__________________________________________________________
11) Sistema Muscolo-Scheletro-Cute (muscoli,scheletro,tegumenti)
diagnosi
__________________________________________________________
12) Sistema Nervoso Centrale e Periferico (non include la demenza)
diagnosi
__________________________________________________________
13) Endocrine - metaboliche (include diabete, infezioni, stati tossici)
diagnosi
__________________________________________________________
14) Psichiatrico-comportamentali (demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi)
diagnosi
__________________________________________________________
    
    
    
    
    
    
    
TERAPIE SIGNIFICATIVE in ATTO_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Mod. UVMD 03 Ver. 10/12/99
1
ULTERIORI ELEMENTI di INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Neoplasia maligna:
AIDS:
no 
no 
si
si
Mal.Progressiva S.N.C.
no 
si
Accidenti cerebrali:
no 
Esiti:
afasia
 disfasia 
recenti
emi  para  tetra
no  fratture femore
Trauma/intervento chirurgico:
protesi anca
no 
Lesioni da decubito:
Dipendenza:




si
no 
alcool





pregressi

paresi  plegia 
altre fratture
interventi chirurgici
altro 

altro 
stupefacenti
(data)
(timbro e firma del Medico)
Parte da compilare solo per RICHIESTA ASSISTENZA PROGRAMMATA NON AMBULABILI
FUNZIONE
indipendente con aiuto
CAMMINARE in PIANO
SALIRE e SCENDERE le SCALE
SPOSTARSI dalla SEDIA al LETTO
SEDERSI ed ALZARSI dal WC
CONTROLLO della DEFECAZIONE
CONTROLLO della MINZIONE
MANGIARE
VESTIRSI
TOILETTE PERSONALE
FARE il BAGNO


ASPETTI PSICO-SENSORIALI
integra
limitata
assenti
lievi













CAPACITA’ di AUTOGOVERNO
CAPACITA’ di COMUNICARE
VISTA
UDITO



















assente





DISTURBI di COMPORTAMENTO
dipendente




gravi


PROBLEMI SOCIO-AMBIENTALI che motivano l’assistenza domiciliare_______________________________
____________________________________________________________________________________________
GIUDIZIO SINTETICO:
AUTosufficiente• Non Autosuf. Parziale•
Non Autosuff. Totale•
RICHIESTA
nuova attivazione •
ACCESSI PROPOSTI:
settimanali •
variazione •
quindicinali •
(data)
SPAZIO RISERVATO all’ASL
ACCESSI AUTORIZZATI:
DATA INIZIO _____/____/______/
Evolutività clinica rapida•
mensili •
(timbro e firma del Medico)
PROGRAMMA APPROVATO:
settimanali •
quindicinali •
si •
no •
mensili •
DATA SCADENZA _____/____/______/
(firma)
Mod. UVMD 04 Ver. 10/12/99
2
Area Funzionale Integrata Anziani e Assistenza Domiciliare
Unità di Valutazione
Multidimensionale
Distretto di____________________
PIANO
N°
SCHEDA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
per l’attivazione dell’Unità di Valutazione MultiDimensionale
( da allegare alla scheda di valutazione medica)
Signor /a__________________________________________
SERVIZI PROPOSTI
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
•Problema/i in atto
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
•
Valutazione e/o intervento___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Intervento estemporaneo
•
da eseguirsi presso:
•
Intervento continuativo dal_______________
 ambulatorio (ove disponibile)
al_________________
 domicilio per pazienti non deambulabili
•
Terapie
tipo di farmaco
posologia
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
•
Medicazione:
via di
somministrazione
___________
___________
___________
___________
___________
durata
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
• ••
• ••
•••
• ••
• ••
sede/i_____________________________________________________________________
tipo di lesione/i___________________________________________________________________________


come da protocollo per trattamento lesioni cutanee (dove esistente)
altro________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Note ______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
VALUTAZIONI / INTERVENTI MIRATI
•
Riabilitazione domiciliare
•
Geriatra
•
Altro _______________________
Mod. UVMD 05 Ver. 10/12/99
Motivo: ______________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3
SUPPORTO SOCIO-ASSISTENZIALE
•
Aiuto alla persona
 Cure igieniche parziali
 Bagno assistito
Problema/i in atto:_________________________________
___________________________________________________
 Aiuto domestico
___________________________________________________
 Pasti a domicilio
_____________________________________________________
 Commissioni varie (spesa,
_____________________________________________________
farmacia)
_____________________________________________________
•
Sostegno alla famiglia
•
Pratiche di segretariato sociale
•
_____________________________________
•
_____________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
FORNITURA TEMPORANEA AUSILI (dove disponibili)
•
Letto articolato
•
Sponde
•
Materasso antidecubito
•
Archetto alzacoperte
•
____________________
•
Sedia comoda •
__________________
•
Carrozzina pieghevole
•
__________________
•
Bastoni canadesi
•
__________________
•
Deambulatore
•
Piantana per flebo
•
ATTIVAZIONE TELESOCCORSO (dove disponibile) ____________________
_______________________________________________________
INSERIMENTO in STRUTTURE RESIDENZIALI o SEMIRESIDENZIALI
•
Centro Diurno Integrato
•
Appartamento Protetto
•
Ricovero di Sollievo
•
Istituto di Riabilitazione
•
Residenza Sanitaria Assistenziale
•
___________________________
Motivo: _________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE per ACCESSI del M.M.G in regime di A.D.I.
Come da allegato H contratto collettivo nazionale
Motivo della richiesta:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Intervento proposto:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Frequenza proposta:___________________________________________________________________________
Mod. UVMD 06 Ver. 10/12/99
(data)
(timbro e firma del Medico)
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