Terapia del dolore
Il fatto che gli animali non abbiano lo stesso
comportamento dell'uomo nei confronti del dolore, ha
spesso portato all’erronea conclusione che essi non
siano in grado di interpretare determinati stimoli
come dolorosi.
Gli animali provano dolore esattamente come l’uomo e
ciò è avvalorato da una lunga serie di osservazioni
valide per tutti i vertebrati
Inoltre la soglia del dolore è piuttosto costante in ogni
specie, a differenza della tolleranza al dolore che varia
da individuo ad individuo
La maggiore differenza tra gli animali e l’uomo, nei
riguardi del dolore, sembra dunque dovuta a:
-sopportazione
-tolleranza nei confronti della sofferenza (in modo
particolare quella cronica)
-capacità di comunicare il dolore (comportamento)
Il dolore nell’uomo
sensazione spiacevole ed un’esperienza
emozionale in risposta ad una lesione tessutale reale
o potenziale, o descritta in questi termini
Il dolore negli animali
un’esperienza sensoriale avversa, causata da una
lesione reale o potenziale che provoca delle reazioni
motorie
e
vegetative
protettrici,
conduce
all’apprendimento di un comportamento di fuga e
può modificare il comportamento specifico della
specie, compreso il comportamento sociale
Perché la terapia del dolore è poco applicata in veterinaria?
•il dolore negli animali è difficile da identificare ed i veterinari non sono
sufficientemente preparati a riconoscerlo
•errata considerazione del dolore postoperatorio come un evento
ineluttabile
•inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio
•scarsa informazione riguardo i dosaggi efficaci e la durata d’azione
degli analgesici
•paura nei confronti dei potenziali effetti collaterali dei farmaci
analgesici (oppioidi in particolare)
•scarsa padronanza delle tecniche di modulazione del dolore
•carenza di farmaci analgesici registrati per l'utilizzo in medicina
veterinaria (Waterman-Pearson, 1998).
Nel 1993, Johnson e Taylor hanno sottolineato come
negli animali, quanto nei bambini, il dolore postoperatorio sia scarsamente trattato; verosimilmente
per la difficoltà di questi pazienti a comunicare
adeguatamente il grado della loro sofferenza
In assenza di comunicazione verbale, la valutazione del
dolore animale si basa sull’interpretazione delle
reazioni comportamentali del soggetto, oltre che
sulle modificazioni di quei parametri fisiologici
direttamente coinvolti nella risposta allo stimolo algico.
La nocicezione costituisce l’insieme delle funzioni
dell’organismo che permettono di rilevare,
modulare, percepire e reagire a stimolazioni
potenzialmente nocive.
Il dolore viene distinto in acuto e cronico.
Il dolore acuto è recente e transitorio, ha spesso
una funzione di allarme ed è legato all’attivazione del
sistema di trasmissione del messaggio doloroso , può
essere un sintomo di malattia ed ha funzione
biologica di protezione, è solitamente controllabile
con i comuni analgesici.
Il dolore cronico è di tipo persistente ed è un evento
associato ad un processo patologico cronico o ricorrente.
Esso non ha funzione di protezione e raramente si può
controllare con gli analgesici, può talvolta rispondere a
farmaci tranquillanti o psicotropi
Lo stress anestesiologico e chirurgico generano un
dolore detto “fisiologico” paragonabile al dolore acuto
senza complicazioni.
Nel caso in cui lo stimolo nocicettivo non sia transitorio
ma associato ad un’infiammazione tessutale
conseguente a lesioni nervose, si parla allora di dolore
“patologico” o semplicemente di dolore clinico.
Fattori che influenzano la gravità del dolore
post-operatorio
-presenza di dolore prima dell’intervento
-età, specie, razza
-intervento chirurgico e sede
Controllo del dolore:
Il punto fondamentale della terapia del dolore
operatorio è di ridurre la quantità di stimoli dolorifici
che giungono al SNC durante la chirurgia ed
immediatamente dopo la stessa
La suddetta procedura viene effettuata non solo per
ovvie ragioni umanitarie, ma anche per prevenire il
fenomeno di sensibilizzazione centrale
Questa infatti aumenta la persistenza e l'intensità
del dolore e lo rende più difficile da eliminare
L’analgesia preventiva annulla il fenomeno
dell’ipersensibilità e permette una migliore
gestione
del
dolore
intraoperatorio
e
postoperatorio.
In generale occorre intervenire nel periodo perioperatorio, ovvero prima, durante e dopo
l’intervento.
Sfruttare il sinergismo d’azione dei farmaci
La modulazione degli effetti collaterali degli analgesici
convenzionali, rappresenta il futuro della terapia
analgesica
In pratica, utilizzando farmaci in grado di agire in modo
sinergico per produrre analgesia, se ne possono limitare
gli effetti collaterali riducendone le singole dosi.
Il concetto di “analgesia bilanciata” ha incontrato ampi
consensi e l'utilizzo preventivo degli analgesici può
apportare un ulteriore miglioramento terapeutico
Scegliere opportunamente il tipo di analgesico, le
dosi e la via di somministrazione
Il farmaco scelto deve possedere durata d'azione e
potenza adeguate alla natura e all'intensità del dolore
che si deve trattare; la scelta viene fatta in base a:
-Stato fisico del soggetto ed età
-Tipo di intervento chirurgico e del dolore indotto
(somatico, viscerale, neuropatico)
Farmaci usati per il trattamento del dolore
1. Anti-infiammatori non steroidei (FANS) in grado
di bloccare la cascata dei mediatori chimici periferici del
processo infiammatorio e dotati secondo alcuni autori,
anche di un meccanismo d'azione a livello centrale
(Lascelles et al., 1994).
2. Oppioidi capaci di agire a livello centrale, in grado di
proteggere il SNC dalla sensibilizzazione oltre che
innalzare la soglia del dolore.
3. Anestetici locali deputati
trasmissione degli stimoli periferici.
al
blocco
della
4.Altri farmaci o metodiche non farmacologiche….
FANS:
Agiscono mediante l'inibizione della sintesi delle
prostaglandine (PG) grazie alla loro azione sull'enzima
ciclossigenasi (COX)
IL-1
IL-6
TNF-
CITOCHINE
Lesione cellulare
Fosfolipidi membranari
Fosfolipasi A2
Acide Arachidonico
INIBIZIONE dei
FANS
COX-1 o COX-2
PGG2 PGH2
Radicali dell ’ossigeno
Trombossano A2
Prostacicline
PGF 2
Trombossano B2
PGE 2
La COX-1 è la forma detta “costitutiva” ovvero presente
fisiologicamente nell’organismo, in stomaco, endotelio,
rene e piastrine
La isoforma COX-2 è definita anche “inducibile” o
"infiammatoria"
Le PG sintetizzate in seguito all’attività della COX-2
determinano incremento della risposta infiammatoria
periferica e sensibilizzano le fibre nocicettive agli
stimoli infiammatori
La COX-2 è anche in grado di stimolare la produzione di
PG a livello del midollo spinale ed amplificare così gli
stimoli dolorifici che giungono al sistema nervoso centrale
I FANS in grado di inibire la COX-2 sono in grado di
indurre analgesia sia a livello periferico sia a livello
centrale.
Carprofene: L’attività analgesica è sovrapponibile per
intensità a quella della morfina ma di durata molto
maggiore; assenti gli effetti di sedazione
nel periodo postoperatorio e molto più rapido il
recupero dello stato di coscienza.
Dosaggio :4 mg/kg ev-sc
Ketoprofene: 2 mg/kg cn, 1mg/kg gt ev-im-sc
Meloxicam: 0,2 mg/kg ev-sc
Flunixin meglumina: 0,5-1 mg/kg
ev-sc
OPPIOIDI:
L’effetto analgesico e gli effetti collaterali sono dosedipendenti
Esistono specifici recettori per gli oppioidi, ne sono stati
identificati almeno 5; a seconda dell’azione del farmaco su
tali recettori distinguiamo:
- AGONISTI PURI: morfina, meperidina, ossimorfone,
fentanil
- AGONISTI- ANTAGONISTI: pentazocina, butorfanolo,
buprenorfina
- ANTAGONISTI: naloxone
Effetti prodotti dagli oppiacei: analgesia, euforia, disforia,
depressione respiratoria, miosi
MORFINA
Consente le manipolazioni del soggetto e consente di ridurre
la dose di anestetico necessaria
effetto analgesico e sedativo
Influisce sui centri bulbari determinando:
- depressione del centro respiratorio
- depressione del centro della tosse
- depressione del centro vasomotorio
- stimolazione del centro del vomito
Provoca liberazione di ISTAMINA con vasodilatazione
periferica.
MORFINA
.
Il suo impiego come agente preanestetico è limitato quasi
esclusivamente nel cane. Può essere usata anche nel gatto
CANE: l’effetto massimo si ottiene dopo 30-45’ dall’iniezione
sc e 20-25 dopo im, in pochi minuti ev. L’effetto analgesico
dura 2- 4 h.
Dopo la somministrazione si può osservare :
- breve periodo di irrequietezza
- iperventilazione
- salivazione
- vomito
- urinazione e defecazione
- stato stuporoso
MORFINA
.
CANE:
I soggetti a cui è stata somministrata morfina vanno
maneggiati con cautela perché procedure brusche e rumori
possono provocare delirio.
Attenzione all’utilizzo nel taglio cesareo: può causare
depressione respiratoria fetale.
DOSE: 0.25- 0.5 mg/kg i.m., s.c., e.v.
In infusione continua 0,1-0,2 mg/kg/ora ev
MORFINA
.
GATTO:
Al giusto dosaggio può essere utilizzata senza dare risposte
maniacali, anche se non offre molti vantaggi rispetto ad altri
farmaci preanestetici.
A dosi di 0.1 - 0.5 mg/kg non si verifica eccitazione e può
essere utilizzata per alleviare il dolore post-operatorio e nella
preanestesia.
Dosi eccessive determinano: - eccitazione
- convulsioni toniche che
durano ore possono portare a morte
OSSIMORFONE
Analgesico semisintetico con potenza 10 volte quella della
morfina. Si usa nel cane, gatto, scimmia e roditori.
CANE: 0.2 mg/kg provoca più tranquillizzazione e meno
narcosi rispetto alla morfina. Riduce la dose di barbiturico a
1/2 -1/3
Associato ad un tranquillante trova impiego nella
neuroleptoanalgesia.
MEPERIDINA
- Effetto analgesico inferiore alla morfina;
- insorgenza d’azione più rapida
- durata d’azione più breve
Ha effetto anticolinergico superiore all’atropina; può essere
utilizzata in preanestesia nel CN e nel GT ( 2-10 mg/kg i.m.
o s.c.)
FENTANIL
- Attività analgesica 80-100 volte quella della morfina.
- breve durata d’azione, 20-30’, (utilizzato in infusione)
- insorgenza d’azione rapida
Dosaggio: 2 mcg/kg ev; infusione 4 mcg/kg/ora a distanza
di 5-10 minuti dal bolo
È indicato per il dolore intra-operatorio acuto ed intenso ed è
più indicato l’utilizzo in infusione continua (constant rate
infusion, CRI) mediante pompa a infusione
Per il trattamento del dolore post-operatorio, è usato anche
sotto forma di cerotti transdermici a lento rilascio, che
garantiscono più analgesia di quanta ne ha offerta la morfina
in uno studio comparativo
METADONE
Polamivet 5 mg di metadone + 0.125mg di atropina /ml di
soluzione. Azione analgesica superiore a quella della morfina
con minori eff.coll.
CANE: 1 mg/kg e.v. o s.c. dopo 30’ induzione dell’anestesia.
BUTORFANOLO (DOLOREX)
E’ un agonista -antagonista con alta affinità per i recettori k
considerati responsabili di analgesia spinale, miosi, sedazione
ma si lega anche, con minori effetti ai recettori µ considerati
responsabili di depressione respiratoria e analgesia
sopraspinale.
CANE: emivita di 90’ . Dose: 0.1-0.2 mg/kg im ev
GATTO: efficace e sicuro agente preanestetico alla dose di 0.4
mg/kg im, ev
BUPRENORFINA ( TEMGESIC)
Elevato potere analgesico e durata d’azione prolungata (6-8
h).
E’ un agonista-antagonista e viene utilizzato nei piccoli
animali soprattutto nel cane.
Inizio d’azione 10-15’ dopo iniezione i.v.
20-30’ dopo iniezione i.m.
- potere analgesico 25-50 volte superiore alla morfina
- non provoca eccitazione
- modesto effetto sedativo
- basso grado di depressione respiratoria
CANE: 0.01-0.02 mg/kg i.m., s.c, e.v.
GATTO: 0.005-0.01 mg/kg i.m., s.c.,e.v.
TRAMADOLO
Il tramadolo è un oppioide di sintesi che rientra spesso
nel trattamento del dolore perioperatorio.
Buona attività analgesica e nel gatto effetto sedativo
Dosaggio 2 mg/kg ev im sc
Nonostante abbia una lunga durata d’azione (6-8 ore)
può essere somministrato anche in infusione continua
per il trattamento del dolore intraoperatorio a 200
mcg/kg/ora
NALOXONE
E’ quasi completamente sprovvisto di attività agonista,
quindi si comporta da antagonista competitivo pressochè
puro degli analgesici oppiacei.
E’ in grado di antagonizzare la depressione respiratoria
prodotta dagli oppiacei ed in associazione con la 4aminopiridina antagonizza immediatamente tutti gli effetti
dell’associazione DROPERIDOLO – FENTANIL
DOSI nel cane e nel gatto: 0.02-0.04 mg/kg i.v.
ANALGESIA LOCALE
Gli anestetici locali vengono impiegati per ottenere la
desensibilizzazione e l’analgesia delle superfici cutanee (
A.TOPICA), dei tessuti locali ( INFILTRAZIONE E BLOCCO
PERIFERICO) e delle strutture regionali ( A. DA
CONDUZIONE, A. REGIONALE)
UTILIZZATA:
Alternativa o in associazione all’a. endovenosa o inalatoria
nei pazienti ad alto rischio.
VANTAGGI:
1) rapidità di esecuzione
2) facilità di esecuzione
3) non è richiesto un controllo costante dell’animale
4) rischi intraoperatori ridotti
APPLICAZIONE:
- interventi piccola chirurgia
- scopi terapeutici ( artriti, sinoviti, teniti, pruriti intensi)
- diagnostica zoppicature
CONTROINDICAZIONI:
- deficit circolatorio
- fibrosi
- infezione
- infiammazione locale
- ipersensibilità al farmaco
.ASSORBIMENTO A. LOCALE:
VASOCOSTRITTORE (ADRENALINA): ritarda l’assorbimento soluz.
all’1% per evitare eff. coll.( se accidentalmente inoculata in
vena)
SOLVENTE OLEOSO: ritarda l’assorbimento.
BICARBONATO : aumenta la velocità insorgenza dell’attività.
CARATTERISTICHE ANALGESICO:
1) non deve essere irritante per i tessuti
2) non deve dare reazioni allergiche
3) deve dare completa analgesia
4) deve essere metabolizzato senza dare danno epatico o
renale
5) elevata potenza a bassa concentrazione
6) disponibili in soluzioni sterili
ANALGESICI LOCALI
Sostanze che messe a contatto con una struttura nervosa a
qualunque livello, riescono ad abolire temporaneamente
l’eccitabilità o la conduzione degli stimoli nervosi.
LIDOCAINA: è la più usata . E’ utilizzata per a. locali,
regionali, spinali e per applicazioni topiche. Nell’a. epidurale
viene utilizzata al 2% , quella al 4%
MEPIVACAINA: impiegata per a. infiltrative, intraarticolari,
tronculari ed epidurali.
Soluz. al 2% : a. tronculari equine: minor edema post
inoculo rispetto alla lidocaina
Soluz. all’ 1% : a. epidurale cane
BUTACAINA 2%: per a. superficie delle mucose e della
cornea
Durata d’anestesia discretamente lunga, non provoca
midriasi e non danneggia la cornea.
PROPARACAINA: azione rapida, l’effetto dura circa 15’
Nell’uomo è utilizzata per la chirurgia della cataratta. E’ usata
per l’a. topica del naso dell’orecchio, per le ferite e prima del
cateterismo.
E’ l’agente topico di scelta per l’a. corneale.
CLORURO DI ETILE: provoca congelemento della zona
cutanea trattata.
- piccole incisioni
- drenaggio ascessi
PROCAINA: reazioni tossiche si hanno per uso di
soluzioni molto
Concentrate o per iniezioni intravasali accidentali.
Reazioni tossiche: fenomeni di eccitamento e convulsioni
L’azione si instaura in 2’-5’ e persiste per 30’60’.
Prodotto commerciale : NOVOCAINA
indicata per l’a. loco-regionale
Piccoli animali: soluz. 1-2%
Grossi animali: soluz. 4%
BUPIVACAINA: E’
d’azione.
MOLTO
potente Ed ha una lunga durata
L’inizio d’azione è rapido.
L’anestesia dura 5-10 ore ( nell’uomo)
Viene impiegata per:
-a. infiltrazione
-a. tronculare
-a. epidurale
ANALGESIA:
-SUPERFICIE
-RAFFREDDAMENTO
-INFILTRAZIONE
SUPERFICIE:
Anestesie locali più altri agenti terapeutici sotto forma di
gel o creme.
RAFFREDDAMENTO:
Cloruro di etile
INFILTRAZIONE:
Blocca le terminazioni nervose di tutto il campo operativo
-INTRADERMICA
-SOTTOCUTANEA
L’analgesia per infiltrazione si utilizza:
-applicazioni antalgiche in un articolazione dolorante
-analgesia di un tendine o legamento
-analgesia di cicatrici dolorose
-analgesia delle vaginali del testicolo
-artriti e sinoviti
Può essere :
-AVVOLGENTE
-RADIATA
-PROFONDITA’ ( BLOCCO PERIFERICO)
VANTAGGI:
1)non vengono mutati i rapporti tra i tessuti
2)si può praticare alla base dei tumori peduncolati o
sottocutanei
3)amputazioni dita
4 interventi su capezzoli
CONTROINDICATA: nei tumori maligni
ANALGESIA REGIONALE O DI CONDUZIONE
TRONCULARE:
Si ottiene depositando l’analgesico lungo il percorso di un
tronco nervoso percorso di un tronco nervoso principale,
determinando interruzione della sensibilità della regione
che da esso è innervata.
VANTAGGIO:
- il campo operativo non è interessato dalla deposizione
dell’analgesico.
L’analgesico va iniettato a contatto del tronco nervoso in zona
peri-neurale evitando i vasi che decorrono parallelamente
INDICATA:
1) Scopi chirurgici
2) Diagnosi di zoppia
ANALGESIA REGIONALE ARTO ANTERIORE
PLESSO BRACHIALE: interventi arto anteriore
NERVO RADIALE: anestesia faccia dorsale e laterale
avambraccio e dorsale mano
ANALGESIA REGIONALE INTRAVENOSA
Produce analgesia delle dita nei ruminanti, nel suino e nel
cane.
IMPIEGO:
LACCIO EMOSTATICO: sopra la zona da desensibilizzare
INIETTARE 5-30 ml LIDOCAINA 2% senza adrenalina
ARTO ANTERIORE: vena radiale, vena metacarpale plantare e
dorsale
ARTO POSTERIORE: safena laterale vena digitale laterale
Per isolare meglio la regione si applica sotto il laccio un
rotolo di benda nella depressione comparsa tra la tibia e il
tendine di Achille.
L’analgesia si verifica dopo 5-10 min.
La compressione non deve superare i 90’, va tolta subito
dopo l’intervento, ma non prima di 20’ dall’iniezione
dell’analgesico per evitare fenomeni tossici sistemici
(salivazione, tachicardia, convulsioni).
L’attività sensoriale e motoria riprende dopo 5-10’ dal rilascio
della compressione.
ANALGESIA SPINALE
Se introduciamo nel canale rachideo un analgesico, venendo
a contatto con le radici nervose nel punto in cui abbandonano
il midollo spinale , porta a perdita della sensibilità di quelle
regioni del corpo
2 TECNICHE:
1) SUBARACNOIDEA
La soluzione analgesica viene introdotta nel liquor cefalorachidiano, dopo che l’ago ha penetrato dura madre e
aracnoide.
2) EPIDURALE
La soluzione si spande nel canale rachidiano, senza che l’ago
penetrato nel canale spinale abbia oltrepassato le meningi.
Lo spazio epidurale è posto tra dura madre e canale osseo.
PUNTI DI ELEZIONE:
1) Articolazione lombo-sacrale
2) Articolazione fra ultima vertebra sacrale e 1° coccigea o fra
1° e 2° vertebra coccigea.
Si distinguono in:
- ANESTESIA ALTA O ANTERIORE
- ANESTESIA BASSA O POSTERIORE
Ciò dipende dalla progressione dell’analgesico nel canale
rachidiano
TECNICA:
1) Si utilizzano aghi lunghi (7-10 cm) forniti di mandrino
2) Tutto lo strumentario e la cute devono essere sterili
3) Gli analgesici impiegati sono la NOVOCAINA e la LIDOCAINA
La localizzazione dell’ago nello spazio epidurale è indicata da.
- una repentina diminuzione delle resistenza all’inserzione
dell’ago
- facilità di inoculaz. di una piccola quantità d’aria, di a. locale
Prima di inoculare l’anestetico è necessario eseguire la prova
della aspirazione per verificare se c’è presenza di sangue o
di fluido cerebrospinale.
- l’analgesico deve essere inoculato lentamente
- non passa la B.P.
- utile in interventi sul perineo, sulla coda e sugli arti
posteriori
CONTROINDICAZIONI:
-affezioni o pregressi traumi delle vertebre lombo- sacrali
-malformazioni congenite o acquisite della colonna
COMPLICAZIONI:
-lesioni a carico dei legamenti intervertebrali, a carico delle
arterie, delle vene e delle radici nervose
CANI
CONTENIMENTO: 2 tecniche
SITO: nello spazio lombo-sacrale
DOPO L’INOCULAZIONE:
- decubito dorsale
- sollevamento del treno anteriore
INDICATA:
-taglio ceareo
-ovarioisterectomia
-castrazione
-riduzione prolasso rettale
-caudectomia
-osteosintesi
-mastectomie
DOSI: 1ml LIDOCAINA 2% ogni 4.5kg : analgesia fino a L2
1ml / 3,5kg : analgesia fino a T5
Il dosaggio viene calcolato nel cane anche in base alla taglia
dell’animale , misurando la lunghezza dell’animale tra la cresta
occipitale e la base della coda.
LUNGHEZZA in cm
fino a 30
35
40
45
50
oltre i 90
LIDOCAINA 2% in ml
fino a 1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
10.0 e più
Altri usi degli anestetici locali…
Lidocaina: analgesia sistemica se somministrata per via
endovenosa; permette di abbassare del 35-40 % la
MAC degli alogenati;
Ha breve durata d’azione quindi deve essere
somministrata in infusione continua
Dosaggio: 1 mg/kg ev dopo 2-4 min 2 mg/kg/ora ev
Effetto di stabilizzante cardiaco, e stabilizzante
dell’equilibrio tra simpatico e parasimpatico
In associazione con oppioidi e ketamina, buona
analgesia per interventi di chirurgia molto invasiva
MLK: morfina, lidocaina, ketamina in infusione continua
morfina di 0,2 mg/kg/ora
lidocaina 3 mg/kg/ora
ketamina 0,6 mg/kg/ora
La somministrazione di questa formula permette la
riduzione della MAC dell’isofluorano del 45% con il
mantenimento di un buon piano analgesico
Altri farmaci per l’analgesia:
-Medetomidina
-Corticosteroidi: 1-2 mg/kg ev lenta
-Ketamina: a dosaggi subanestetici 0.5-1 mg/kg ev
analgesia somatica; ogni 30-40 min o in infusione
continua 0,6 mg/kg/ora
Tecniche di analgesia non farmacologica:
-agopuntura
-