Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art.1, comma 2 DCB Milano)
Ordine Provinciale Medici Chirurghi
e Odontoiatri Milano
4|2012
ANNO LXV
INCHIESTA
Prescrizione
per principio
attivo: quanta
confusione!
• Al via la riorganizzazione della medicina territoriale
• Responsabilità professionale: tutti scontenti
• Dispositivi medici sempre più a rischio
• Intramoenia: dalla riforma Bindi all’art. 2 del DL Balduzzi
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e Odontoiatri Mila
Organo ufficiale di stampa dell’Ordine
Provinciale dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri di Milano
Inviato agli Iscritti e ai Consiglieri
degli Ordini d’Italia
Autorizzazione Tribunale di Milano n° 366
del 14 agosto 1948
Iscritta al ROC Registro degli Operatori
di Comunicazione al n. 20573 (delibera AGCOM
n. 666/08/CONS del 26 novembre 2008).
Sommario
Anno LXV - 4/2012
Direttore Responsabile: Roberto Carlo Rossi
Comitato di Redazione: Valerio Brucoli, Costanzo Gala,
Ugo Garbarini, Dalila Patrizia Greco, Maria Grazia
Manfredi, Luigi Paglia, Alberto Scanni, Martino Trapani
Redazione e realizzazione
Tecniche Nuove SPA
Via Eritrea 21
20157 Milano - Italy
Redazione: Cristiana Bernini - 02 39090689
Impaginazione: Grafica Quadrifoglio S.r.l.,
via Eritrea 21, 20157 Milano
e-mail [email protected]
4|2012
ANNO LXV
INCHIESTA
Prescrizione
per principio
attivo: quanta
confusione!
riale
medicina territo
nizzazione della
• Al via la riorga
tutti scontenti
professionale:
• Responsabilità
sempre più a rischio
zi
• Dispositivi medici
2 del DL Balduz
riforma Bindi all’art.
• Intramoenia: dalla
Editoriale
Caro Candidato, ti scrivo…
2
Inchiesta
La calda estate dei fuori brevetto
4
Segreteria
Cinzia Parlanti
Via Lanzone 31 – 20123 Milano
Tel 02 86471400
e-mail: [email protected]
Attualità
Cure primarie
9
Gli articoli e la relativa iconografia impegnano
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I materiali inviati non verranno restituiti.
Il Comitato di Redazione si riserva il diritto di apportare
modifiche a titoli, testi e immagini degli articoli
pubblicati. I testi dovranno pervenire in redazione in
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dovranno essere separate dal testo in formato TIFF,
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Normativa
Responsabilità professionale: tutti scontenti
Tiziana Azzani, Caterina Lazzarini
13
Attualità
Dispositivi medici sempre più a rischio
18
Cure palliative
Il corretto “approccio palliativo”
22
Riflessioni
La lectio vitae del Cardinal Martini
25
Intramoenia
Dalla riforma Bindi all’art. 2 del decreto Balduzzi
26
Finestra sulla psichiatria
L’obbligatorietà alla cura in psichiatria
29
L’intervista
La medicina all’Opera
32
Luoghi simbolo
L’Ospedale Sacco, tra corsi e ricorsi storici
36
Professione medica
Antologia di luci e ombre, per una riflessione
41
Finestra sull’odontoiatria
Igiene orale e donna in gravidanza
44
Corsi ECM
46
Concorso letterario
L’ospite inatteso
62
Finestra sull’odontoiatria
L’emergenza in studio
64
Stampa: Arti Grafiche Boccia, Salerno (SA)
Trimestrale
Poste Italiane SpA – Spediz. In abbonamento postale
D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1,
comma 2, DCB Milano
Dati generali relativi all’Ordine
Consiglio Direttivo
Presidente
Roberto Carlo Rossi
Vice Presidente
Giuseppe Bonfiglio
Segretario
Ugo Giovanni Tamborini
Tesoriere
Luigi Di Caprio
Presidenti Onorari
Roberto Anzalone, Ugo Garbarini
Consiglieri
Nicola Balduzzi, Luciana Maria Bovone, Giacinto
Valerio Brucoli, Giovanni Campolongo, Giovanni
Canto, Dino Dini, Costanzo Gala, Claudio Gatti, Maria
Grazia Manfredi, Pietro Marino, Arnaldo Stanislao
Migliorini, Massimo Parise, Giordano Pietro Pochintesta, Alberto Scanni, Maria Teresa Zocchi
Commissione Albo Odontoiatri
Presidente
Giacinto Valerio Brucoli
Segretario
Ercole Romagnoli
Componenti
Nicola Balduzzi, Dino Dini, Claudio Gatti
Collegio Revisori dei Conti
Presidente
Martino Trapani
Revisori
Giuseppe Brundusino, Maria Elena Pallaroni
Revisore Supplente
Tito Pignedoli
Roberto Carlo Rossi
Caterina Lazzarini
Maria Cristina Parravicini
Tiziana Azzani
Federica Barberis
Alberto Scanni
Maria Cristina Parravicini
Arcadio Erlicher
Roberto Carminati
Pierluigi Altea
Giovanni B. Agus
Luigi Paglia, Valeria Torchia
Davide Volpi
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
1
EDITORIALE
Caro Candidato, ti scrivo…
Roberto Carlo Rossi
C
Lettera aperta ai Sig.ri politici candidati alle prossime elezioni nazionali e regionali
Caro Sig. Candidato,
tra pochi mesi avranno luogo le elezioni
nazionali e, per noi lombardi, anche
quelle per il rinnovo del Consiglio
Regionale e del Governatore. Sono
abituato, in prossimità delle elezioni, a
parlare con diversi politici che vogliono
illustrare con dovizia di particolari
e con belle e convincenti locuzioni
quanto del loro programma sia vicino
alle mie/nostre idee. Sono abituato a
sentire promesse e rassicurazioni in
merito alla fattibilità di questo o quel
desiderata. Tutto fino al giorno delle
elezioni e poi (in molti casi) … più nulla!
Come noto, ritengo strategico il ruolo
degli Ordini dei Medici. Nella mia
idea, sono Enti pubblici (e quindi di un
braccio dello Stato), con competenze
tecniche, custodi della deontologia
e della qualità dell’atto medico
e perciò posti a tutela del diritto,
costituzionalmente garantito, ad
essere ben curati, con competenza
e umanità. Ancora più importante è
oggi la loro funzione, poiché questo
diritto è messo in discussione dalla
così detta “crisi”. Viene ventilato
un rischio concreto di tenuta del
Sistema Sanitario Nazionale di stampo
universalistico, che ha contribuito a
rendere grande il nostro Paese.
In questo scenario credo sia
auspicabile che l’Ordine dei Medici
e, segnatamente, che l’Ordine dei
Medici di Milano, possa e debba
porre dei quesiti a tutti coloro che si
candidano a guidare la Regione (e
perché no, il Paese), senza distinzione
di parte o schieramento politico.
Il primo problema che pongo è relativo
alla responsabilità professionale del
medico. La “legge Balduzzi” non ha, di
fatto, depenalizzato la colpa medica.
Non ha introdotto l’obbligo per le
strutture sanitarie di assicurarsi.
Non ha introdotto l’obbligo per le
compagnie assicurative di assicurare
i medici. Vorrei rimarcare che se non
poniamo un rimedio a questi problemi,
il medico sarà preda di compagnie
assicurative di dubbia provenienza
e reputazione, che lo ricatteranno
con polizze dai premi stratosferici
e, come al solito, a pagarne le
conseguenze sarà il cittadino. Infatti
nessun chirurgo e nessun internista
si prenderà più la responsabilità
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
2
di trattare un paziente difficile e si
sperpereranno milioni in esami inutili
con l’illusione di precostituirsi una
difesa valida in caso di contenzioso.
Il secondo punto che pongo
all’attenzione della politica riguarda la
formazione dei Medici specializzandi
e la formazione dei Medici del
triennio di Medicina Generale. I primi
hanno un’eccellente preparazione
teorica ma sono carenti dal punto
di vista della preparazione pratica.
In teoria il curriculum formativo è
deciso sulla base di ciò che avviene
a livello europeo. Ma in pratica, tutti
sappiamo che, anche per pastoie di
ordine burocratico e legislativo, uno
specializzando italiano difficilmente
esce dall’università con una valida,
approfondita e completa preparazione
pratica. Per quanto poi riguarda la
formazione in Medicina Generale, non
si capisce perché questi colleghi non
possano acquisire pienamente il titolo
di specialista e non possano essere
equiparati agli altri specializzandi
anche da un punto di vista economico.
Da ultimo voglio (vorrei!) che si avesse
il coraggio civile di ben esplicitare
EDITORIALE
George Caleb Bingham - The County Election, 1852
il modello di sanità territoriale che
si vorrà mettere in pratica. Si pensa
ad una caduta dell’attuale sistema
universalistico di Servizio Sanitario?
Si vuole riorganizzare l’assistenza ai
cronici dando in appalto tale servizio
ai gruppi privati? Oppure si vuole
buttare via la diffusa capillarizzazione
sul territorio degli studi dei Medici
di Famiglia accentrandoli e facendo
viaggiare anacronisticamente le
persone e non le informazioni?
Io credo, caro il mio signor Candidato,
che, se lo vorrai, dovremmo stringere
innanzi tutto un patto. Un patto che
entrambi i contraenti si impegnano
pubblicamente a rispettare: se
verrai eletto, prima di legiferare e
farti venire (strane) idee in campo
sanitario, consulterai gli Ordini
dei Medici. Dal canto nostro, ci
impegniamo a rispondere sempre
all’appello e a fornire sempre e
prontamente la nostra consulenza.
Infine, se oltre che Candidato e
politico sei anche un Medico, una
raccomandazione. Se verrai eletto
non fare come la maggioranza di
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
3
coloro che ti hanno preceduto. Quando
siederai al tuo posto, in Consiglio
Regionale o in Parlamento, ricordati
che hai pronunciato il Giuramento
Professionale al quale sei vincolato
prima di ogni altra cosa; e ricorda che
il Giuramento si chiude così: “Giuro…
di prestare, in scienza e coscienza,
la mia opera, con diligenza, perizia e
prudenza e secondo equità, osservando
le norme deontologiche che regolano
l’esercizio della medicina e quelle
giuridiche che non risultino in contrasto
con gli scopi della mia professione”.
INCHIESTA
La calda estate dei fuori brevetto
Caterina Lazzarini
Con un blitz estivo il governo Monti ha modificato le modalità
di prescrizione dei medicinali branded fuori brevetto,
suscitando pareri contrastanti e molta confusione
C
ambiare la prescrizione per
migliorare i conti della Sanità.
È la ricetta del Governo
Monti, maturata improvvisamente con
il caldo estivo, che ha suscitato diverse
perplessità sulla sua reale efficacia nel
risanamento della spesa farmaceutica
pubblica. Dal 16 agosto il medico, che
prescrive un farmaco a brevetto scaduto,
deve riportare sulla ricetta del Ssn solo la
denominazione comune internazionale
del principio attivo (DCI) al posto
del più noto nome commerciale, e il
farmacista deve dispensare il medicinale
equivalente più economico pena la non
rimborsabilità. Il medico può ancora
richiedere la “non sostituibilità” ma solo
in casi limitati (come motivi clinici o
Lasa: look alike/sound alike) e non per
volontà del paziente (facoltà prevista
dalla norma in vigore fino al 15 agosto).
La nuova ricetta è nata all’interno
della “spending review” (decreto
legge 9572012 convertito nella legge
135/2012) e vuole continuare la strada
di incentivazione dei generici, iniziata
a gennaio con il decreto “Cresci Italia”.
La nuova legge quindi ha l’obiettivo di
sfruttare al massimo i vantaggi economici
dell’elevato numero di scadenze
brevettuali dei farmaci blockbuster e non
riguarda le prescrizioni Ssn dei farmaci
ancora coperti da brevetto e lascia
inalterate modalità di prescrizione su
ricettario bianco.
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
4
INCHIESTA
L’applicazione
Le reazioni ufficiali
La nuova norma è valida solo per le
ricette del Ssn, che riguardano farmaci
per cui sono disponibili medicinali
equivalenti, destinate a pazienti trattati
per la prima volta per una patologia
cronica o per un nuovo episodio di
patologia non cronica. Se si verificano
queste condizioni il medico dovrà sempre
indicare sulla ricetta la denominazione
del principio attivo del farmaco,
dosaggio, forma farmaceutica e, se
necessaria, la via di somministrazione.
Il medico può aggiungere all’indicazione
del principio attivo, sempre obbligatoria,
l’indicazione di un medicinale con
nome di fantasia o con denominazione
generica (nome del principio attivo
seguito da denominazione del titolare
dell’autorizzazione all’immissione in
commercio del farmaco). Tuttavia
l’indicazione così formulata non è
vincolante per il farmacista, ma lo diventa
se il medico aggiunge e motiva la clausola
di “non sostituibilità” del medicinale
specificato. In pratica, quando spedirà
la ricetta in regime Ssn, il farmacista
dispenserà il farmaco (equivalente
o di marca), contenente il principio
attivo, incluso nelle liste di trasparenza
di Aifa e avente il prezzo inferiore.
Quando più medicinali hanno un prezzo
corrispondente a quello più basso, il
farmacista terrà conto dell’eventuale
preferenza del paziente. Qualora il
medico prescriva un medicinale a
prezzo più elevato e ne indichi la “non
sostituibilità” (motivandola o meno) e/o il
paziente, invece, richieda espressamente
un medicinale più caro, questo dovrà
pagare al farmacista la somma pari alla
differenza fra il prezzo del medicinale
richiesto e quello del farmaco erogabile
con onere a totale carico del Ssn.
“La norma – si legge in una nota del
Ministero della Salute – servirà a
consolidare la cultura del farmaco
equivalente e consentirà nel medio e
nel lungo periodo di abbassare i prezzi
dei farmaci. Finalmente per la prima
volta nella nostra legislazione si parla
esplicitamente della prescrizione di
un farmaco mediante l’indicazione
del “principio attivo”. Ciò a vantaggio
esclusivo dei cittadini e in particolare
dei pazienti”. Al momento l’entrata in
vigore del decreto non sembra avere
avuto ancora effetti significativi sul
mercato dei medicinali fuori brevetto
che rimane per tre quarti ancora in
mano ai medicinali di marca dato
che nei primi mesi di attuazione, vuoi
anche a causa del periodo estivo, le
confezioni di equivalenti vendute
sono passate da una media mensile
di giugno-luglio di 5 milioni e
120mila a 5 milioni e 480mila (+6,9%).
Tuttavia i produttori di generici si sono
soddisfatti e tramite Giorgio Foresti,
presidente di Assogenerici, dichiarano:
«In queste ore si è sentito ripetere
che questa norma non rientrerebbe
nella spending review, in quanto non
genera direttamente un risparmio
di spesa. È un’interpretazione che
rigettiamo. Questo meccanismo può
liberare le dinamiche della concorrenza
e contribuire a un’ulteriore riduzione
della spesa per il Servizio sanitario in
una proiezione futura. Ed è questo
che dovrebbe fare una spending
review: attivare meccanismi di
razionalizzazione capaci di lavorare
nel tempo, non tagli lineari il cui
effetto si esaurisce tra una manovra
economica e l’altra. Mi sembra che la
norma approvata ora sia un esempio
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
5
IL TESTO
«Il medico che curi un paziente, per la prima
volta, per una patologia cronica, ovvero per
un nuovo episodio di patologia non cronica,
per il cui trattamento sono disponibili più
medicinali equivalenti, è tenuto a indicare nella
ricetta del Servizio sanitario nazionale la sola
denominazione del principio attivo contenuto
nel farmaco. Il medico ha facoltà di indicare
altresì la denominazione di uno specifico
medicinale a base dello stesso principio
attivo; tale indicazione è vincolante per il
farmacista ove in essa sia inserita, corredata
obbligatoriamente di una sintetica motivazione,
la clausola di non sostituibilità di cui all’articolo
11, comma 12, del decreto-legge 24 gennaio
2012, n. 1, convertito, con modificazioni, dalla
legge 24 marzo 2012, n. 27. Il farmacista
comunque si attiene a quanto previsto dal
menzionato articolo 11, comma 12».
perfetto. Senza dimenticare che un
maggiore ricorso ai farmaci equivalenti
determinerebbe un risparmio
consistente anche per i cittadini, che
oggi spendono annualmente 770
milioni di euro per coprire la differenza
di prezzo tra l’equivalente e il farmaco
di marca a brevetto scaduto. Un vero
ticket occulto di cui nessuno pare
rendersi conto. Il Servizio sanitario ha
il dovere di garantire al cittadino la
migliore prestazione al miglior prezzo.
Inoltre in questo modo la pratica
prescrittiva italiana si avvicina a quella
europea e nordamericana, con il giusto
risalto dato al principio attivo, lo stesso
risalto che gli è dato nei libri di testo
su cui si formano i medici. Mi sembra
che venga sancito una volta per tutte
che è il principio attivo a curare, non
la marca. Come mi sembra che siano
smentite le paure di essere espropriati
INCHIESTA
Giorgio Foresti,
presidente di
Assogenerici
MEDICINALE GENERICO
Un medicinale che ha la stessa composizione qualitativa e quantitativa di sostanze attive e
la stessa forma farmaceutica del medicinale di riferimento nonché una bioequivalenza con il
medicinale di riferimento dimostrata da studi appropriati di biodisponibilità. I vari sali, esteri,
eteri, isomeri, miscele di isomeri, complessi o derivati di una sostanza attiva sono considerati
la stessa sostanza attiva se non presentano differenze significative, né delle proprietà relative
alla sicurezza, né di quelle relative all’efficacia. Le varie forme farmaceutiche orali a rilascio
immediato sono considerate una stessa forma farmaceutica. (D.Lgs. 219/2006, art 10, comma 5)
Anna Rosa
Racca, presidente
di Federfarma
di competenze, tesi questa espressa da
una parte dei medici: è possibile chieder
la non sostituibilità del medicinale
a fronte di una motivazione. Un
meccanismo che ricalca quello attuato
con le note Aifa, per esempio».
Secondo Anna Rosa Racca, presidente
di Federfarma: «In questa fase di crisi
economica, credo che faccia parte del
ruolo professionale del farmacista aiutare
Luigi Di Caprio,
il paziente a curarsi al minor costo
medico di Medicina possibile, senza naturalmente rinunciare
Generale, Milano
alla qualità. Anche se nulla cambia per il
Servizio sanitario nazionale, in quanto in
ogni caso la spesa per la parte pubblica è
la stessa: cambia per il cittadino, costretto
a pagare la quota di compartecipazione
se sceglie un farmaco di marca.
Tuttavia un maggior ricorso ai generici
può far risparmiare il SSN nella misura
in cui un aumento dei volumi di vendita
permette ai produttori di abbassare
Luciano Restelli,
medico di Medicina ulteriormente i prezzi».
Generale, Sesto
San Giovanni, Mi
Pro o contro,
ma sempre umilati e offesi
Al di là delle posizioni ufficiali di
Ordine e Società scientifiche abbiamo
raccolto l’esperienza di questi mesi e i
commenti di due medici di medicina
generale, attivi sul territorio milanese
da diversi decenni.
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
6
Quale è la sua opinione sulla norma?
Luigi Di Caprio (medico di Medicina
Generale, Milano): Da un punto di vista
personale e professionale sono sempre
stato un fautore della prescrizione per
principio attivo, perché è un atto etico.
Tra l’altro gli studenti di medicina non
studiano le specialità, ma i principi attivi e
proprio per questo a inizio della carriera
faticano a portare le loro conoscenze
dal principio attivo alla specialità
farmaceutica. Per questo motivo e
perché ero stanco dell’informazione
scientifica sponsorizzata dalle industrie
farmaceutiche, dieci anni fa ho iniziato
la mia battaglia con la burocrazia della
Asl e i farmacisti per poter prescrivere
il principio attivo. Tuttavia pur essendo
favorevole a una norma come quella
della spending review, trovo assurdo
che questa disposizione, di tipo etico/
deontologico, sia entrata all’interno di
una misura di tipo economico e non in un
progetto più generale di Sanità. Questa
imposizione non era assolutamente
necessaria e ha mortificato i medici,
che sono stati presentati come dei
comparaggisti finalmente messi in
riga da un governo forte che impone
la prescrizione per principio attivo e li
obbliga per legge a giustificare le loro
scelte terapeutiche. È la solita questione:
INCHIESTA
in Italia anche le buone iniziative danno
luogo a una serie di dubbi e difficoltà
nella pratica di tutti i giorni agli operatori
del settore. Questa norma non si sottrae
di certo a questa abitudine.
Luciano Restelli (medico di Medicina
Generale, Sesto San Giovanni, Mi): Penso
che questa legge introduca un ulteriore e
inutile aggravio burocratico per il MMG,
cui si aggiunge il rischio di una sanzione
in caso di inadempienza. Il medico,
peraltro, non può essere costantemente
aggiornato sulla situazione brevettuale
di tutte le specialità in commercio, né
può conoscere l’esatta corrispondenza
tra specialità e principio attivo in essa
contenuto, relativamente ai farmaci di
più raro utilizzo, soprattutto nel corso
di visite domiciliari, quando non ha a
disposizione il supporto informatico
presente, invece, in ambulatorio. La
legge sovverte un’abitudine consolidata
senza portare vantaggi economici al
servizio sanitario né la sicurezza al
cittadino. Mentre impedisce al medico
di prescrivere con libertà il farmaco che
ritiene più idoneo per il suo paziente.
Anche la scelta di indicare la non
sostituibilità del prodotto potrebbe, alla
lunga, ingenerare l’equivoco di voler
privilegiare, da parte del MMG, una
determinata azienda farmaceutica a
scapito di altre. Questa norma, infine,
andrebbe tolta anche perché ‘‘confonde’’
le competenze e le responsabilità di
medici e farmacisti.
Quale è la sua esperienza
con i generici?
Luigi Di Caprio: Come medico il
mio obiettivo primario è quello di
offrire al malato la terapia più efficace
assicurandomi che l’accesso alla cure
sia equo, cioè che il paziente a parità di
LA SOSTITUIBILITÀ PER I FARMACISTI
«Da sempre – dichiara Anna
Rosa Racca, presidente di
Federfarma – le farmacie
sono impegnate a evitare la
sostituzione nei casi in cui
ciò può provocare problemi al
paziente (anziani, cronici). La
sostituzione di un medicinale
con uno equivalente di pari
prezzo in molti casi consente
al cittadino di ottenere
immediatamente il medicinale
di cui ha bisogno e non lo
costringe a tornare dal medico
per indicare un’altra marca. In
ogni caso è impossibile avere
in farmacia tutte le confezioni
esistenti di equivalenti, perché
per alcuni principi attivi ne
esistono molte decine: per
esempio sono in commercio
60 confezioni di nimesulide
con il medesimo dosaggio e la
medesima forma farmaceutica,
considerate dall’AIFA
“equivalenti”, vale a dire
perfettamente sovrapponibili
e 25 hanno prezzo allineato
a quello più basso. Il medico
può impedire la sostituzione,
indicando sulla ricetta la
“non sostituibilità” e anche
il cittadino può comunque
rifiutare la sostituzione e
pretendere il medicinale
prescritto. Di norma la
farmacia tende ovviamente
a detenere i generici delle
marche più prescritte nel
proprio territorio. Va sfatato
il pregiudizio secondo cui il
farmacista consegnerebbe il
generico sul quale guadagna
di più. Le condizioni di
costo (sia che paghi lui sia che paghi
il Ssn) sia curato allo stesso modo. Ho
avuto diversi pazienti in cui l’equivalente
ha avuto un effetto terapeutico diverso
da quanto sperimentato con il farmaco
di marca, vuoi anche solo per quanto
riguarda il tempo di insorgenza.
Con questo non voglio mettere in
discussione le assicurazioni di Aifa sulla
bioequivalenza e non so se è un effetto
nocebo, ma è un fatto che ho verificato
con più di un paziente. Quanto detto
mi pone qualche problema perché
l’indicazione in ricetta del solo principio
attivo può portare un mio paziente,
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
7
fornitura dei generici, infatti,
sono regolate per legge e
sono di fatto sovrapponibili
per i farmaci di tutte le ditte.
La sostituzione da parte del
farmacista è incentivata in
molti Paesi europei, che
premiano i farmacisti in
proporzione al numero di
sostituzioni effettuate. Solo
da noi si continuano a fare
polemiche sulla sostituzione e,
più in generale, su qualità ed
efficacia dei farmaci generici,
polemiche che si ripercuotono
negativamente sul cittadino».
magari cardiopatico e anziano, a ricevere
un medicinale diverso da quello con cui
era già efficacemente in terapia. Quindi
per cercare di avere una continuità di
trattamento con uno stesso prodotto,
fatto molto importante specie nei
pazienti in politerapia, scelgo sempre il
medicinale di un produttore noto avente
il prezzo inferiore, in modo da non avere
una sostituzione in farmacia.
Luciano Restelli: I principali problemi
che ho riscontrato con l’impiego dei
generici risiedono nella comparsa di
eventi avversi normalmente di lieve
entità come nausea, gastralgia, ma
INCHIESTA
IN PRATICA
Spending review si applica a:
• ricette Ssn
• medicinali fuori brevetto con equivalenti in liste di trasparenza Aifa
• patologie acute e croniche diagnosticate dopo 15 agosto
Casistica
Patologia cronica in
trattamento prima
del 15 agosto
Spending review Medico
No
Farmacista
Paziente
Nome commerciale (o/e DCI)
Medicinale a prezzo inferiore
Medicinale di marca se richiesto dal paziente
Non paga nulla
Paga differenza prezzo
Nome commerciale (o/e DCI)
+ non sostituibile
Medicinale di marca
Paga differenza prezzo
Medicinale a prezzo inferiore
Medicinale di marca se richiesto dal paziente
Medicinale a prezzo inferiore
Medicinale di marca se richiesto dal paziente
Non paga nulla
Paga differenza prezzo
Non paga nulla
Paga differenza prezzo
Medicinale di marca
Paga differenza prezzo
Medicinale a prezzo inferiore
Medicinale a prezzo inferiore
Medicinale di marca se richiesto dal paziente
Non paga nulla
Non paga nulla
Paga differenza prezzo
Medicinale di marca
Paga differenza prezzo
DCI
Patologia cronica
diagnosticata dopo
15 agosto
Sì
Nuovo episodi di
patologia non cronica
Sì
diagnosticata dopo
15 agosto
DCI (e nome commerciale)
DCI e nome commerciale
+ non sostituibile + motivazione
DCI
DCI (e nome commerciale)
DCI e nome commerciale
+ non sostituibile + motivazione
DCI: Denominazione comune internazionale. Tra parentesi le scelte facoltative.
anche intolleranza verso l’equivalente:
problemi spesso legati alla presenza
di eccipienti diversi rispetto al brand.
I frequenti disturbi legati all’utilizzo
del farmaco generico sono ben noti
al MMG, forse meno a chi li definisce
“uguali’’ all’originale. Un altro problema
è la sostituzione che spesso viene
operata in farmacia. Essa confonde
il paziente, che può essere tratto in
inganno dalla confezione, differente per
colore e forma da quella del farmaco
abituale. Se è attento, torna dal medico
e chiede informazioni, viceversa fa
confusione, arrivando a prendere
entrambi i farmaci. Bisognerebbe
che la sostituzione fosse basata su
evidenze cliniche, e non economiche,
e per questo sarebbe auspicabile
che Aifa stilasse un elenco dei
medicinali equivalenti effettivamente
intercambiabili sullo stile dell’Orange
Book dell’FDA statunitense.
Qual è l’atteggiamento dei suoi
pazienti rispetto ai generici e come
hanno reagito alla norma?
Luigi Di Caprio: Da anni sto
proponendo i generici dando tutte le
spiegazioni possibili ai miei assistiti,
se necessario, ai loro figli, nipoti e
badanti con risultati stupendi. I miei
pazienti ormai sono consapevoli e
in grado di gestire la propria terapia
anche in farmacia. Rispetto a 20
anni fa, quando ho iniziato la mia
attività, i cittadini hanno migliorato le
capacità di comprensione e la propria
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
8
consapevolezza delle possibilità e
degli strumenti di cura. Molti miei
pazienti dopo una buona campagna
nazionale sui generici e all’aumento
della compartecipazione alla spesa
hanno chiesto loro stessi di indicare
farmaci funzionanti, ma a minor costo.
Io ho cercato di indicare i generici
dove il cambiamento era possibile, ma
li ho sconsigliati ai malati cronici ben
stabilizzati con un trattamento di marca.
Luciano Restelli: A parole i miei
assistiti sono in gran parte a favore del
farmaco brand, perché “non si deve
risparmiare sulla qualità della cura’’,
nella pratica non sempre decidono di
pagare la differenza tra originale ed
equivalente. Nella migliore delle ipotesi
la nuova norma ha creato confusione. n
ATTUALITÀ
Cure primarie
Maria Cristina Parravicini
Dopo l’approvazione con fiducia dell’Aula del Senato
lo scorso 31 ottobre, il Decreto Balduzzi è legge.
Tra le altre disposizioni parte anche il conto alla rovescia
per la riorganizzazione della medicina territoriale
«I
l progetto H24 contenuto
nel Decreto Balduzzi
– dichiara Giovanni
Fossati, Medico di Medicina Generale
– nasce con tre obiettivi: quello di
alleggerire gli accessi in pronto
soccorso, migliorare l’assistenza ai
cittadini e ridurre i costi. In realtà, da
come il Ministero si sta muovendo
ora (il 12 ottobre è stata operata
l’ultima modifica che, sostanzialmente,
riscrive il decreto), sembra che intenda
costituire delle congregazioni di
medici, che io definisco ospedaloidi
periferici, che comprende MMG,
guardisti, pediatri, medici dei servizi
e specialisti ospedalieri, con dotazioni
e competenze tecniche che, a mio
avviso, saranno molto al di sotto
di quella che è l’attuale struttura
ospedaliera, destinando la gestione
del cronico all’esterno, secondo i
modelli di sperimentazione del Cre.G.
lombardo, che si rifà a linee guida
rigide, improntate al risparmio e
spersonalizzate. E qui aggiungo che,
se dobbiamo seguire un paziente
in base a rigidi protocolli votati al
risparmio, non si potrà più curare la
persona nel suo insieme. Inoltre, senza
finanziamenti aggiuntivi, è previsto
che, entro 180 gg dalla conversione in
legge, vi sia il nuovo accordo collettivo
nazionale solo per la parte normativa,
senza parte economica.
Personalmente ritengo che l’H24 non
risolverà nulla.
Non vi sarà un sostanziale
alleggerimento del P.S.: il paziente che
si rivolge all’ospedale, a prescindere
dall’uso improprio, culturalmente
lo fa per le urgenze, soprattutto
nelle ore diurne in cui i nostri studi
sono aperti. Quelli che ho definito
ospedaloidi periferici, non solo non
intercetteranno i pazienti sul territorio,
ma anche il medico di turno, per
problemi medico-legali, dirotterà
certamente i casi dubbi in P.S.»
«Per quanto riguarda il miglioramento
dell’assistenza al cittadino – prosegue
Fossati – ritengo che si arriverà a un
peggioramento per diverse ragioni; in
primo luogo perché il paziente anziano
per esempio, per arrivare alla struttura
periferica dovrà probabilmente
percorrere qualche chilometro mentre,
con l’assistenza attuale, si ritrova lo
studio del suo medico a poche decine
di metri da casa. Questo significa che
verrà a mancare quella capillarità
nella distribuzione della Medicina
Generale nel territorio che è il suo
vero valore aggiunto. Inoltre si profila
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
9
il grosso rischio di compromettere il
rapporto medico/paziente così come
è concepito ora, perché il cittadino
non troverà sempre il proprio medico
in servizio, ma quello che è di turno
nella struttura. Infine, fatto ancora
più grave, con l’esternalizzazione
della gestione del cronico, imitando il
modello lombardo di sperimentazione
di Cre.G., il paziente sarà curato
secondo dei protocolli standardizzati
di economicismo spinto che nulla
avranno a che vedere con una buona
cura della Persona.
Non vi sarà nemmeno l’auspicata
riduzione dei costi per la collettività;
anzi, molto probabilmente
ATTUALITÀ
limiti, si ha un guadagno ma, se si
superano gli stessi, si registrerà una
perdita che andrà rimessa di tasca
propria. Questo configura un conflitto
di interessi perché il Medico non può
curare tenendo d’occhio il proprio
guadagno: vi sarebbe il rischio di non
curare bene, cioè di utilizzare magari
Ottimizzazione del servizio
un farmaco meno efficace o di
al cittadino?
non fare eseguire gli esami necessari,
A fronte dell’invecchiamento della
popolazione che comporta un evidente per stare nel tetto di spesa».
Pietro Marino,
incremento delle cronicità, come si
Ma questo non comporterà un
direttore del
concilia la scelta dell’H24 in termini di
incremento di contenziosi giudiziari?
dipartimento
ottimizzazione del servizio ai cittadini?
Per Fossati «È un rischio effettivo.
di emergenza
accettazione dell’AO E dov’è il risparmio? «È proprio questo Il nostro Ordine infatti si è apertamente
il punto incomprensibile – risponde
schierato deontologicamente contro
FatebenefratelliOftalmico di Milano Fossati. – Secondo quanto afferma la
questo modo di intendere la Medicina.
parte pubblica, la garanzia consiste
Oggi il problema investe tutti i medici,
nella possibilità per il paziente cronico dall’ospedaliero a quello di Medicina
di essere seguito, a costi standard,
Generale: tutti infatti nella stessa barca!
secondo dei protocolli diagnosticoRicordiamoci che, oltre a essere medici,
terapeutici, cioè secondo un modello
siamo anche pazienti, per cui è normale
uniforme e universalmente condiviso.
chiederci se ci faremmo curare una
aumenteranno. Per tre ordini di
Questo, in realtà, comprometterebbe
patologia cronica in un Cre.G. sapendo
ragioni. La prima è che ci saranno
la più importante funzione dell’attuale
tutto quello che c’è dietro».
comunque dei costi economici
Medicina Generale (ad alto gradimento Non sarà che a questo punto il
elevati per creare le strutture, sia in
tra la popolazione) e porterebbe il
paziente preferirà dirottarsi verso
termini di spazi, di risorse umane
paziente a non poter usufruire di una
lo specialista privato e pagare di
e di dotazioni strumentali. Inoltre i
cura personalizzata, che scaturisce
tasca propria la prestazione? «È
costi aumenteranno anche perché,
non solo dalle conoscenze scientifiche
molto probabile – risponde Fossati
mettendo a disposizione queste
del MMG, ma soprattutto dalle
– e rischierà di pagarla due volte: al
strutture periferiche sempre aperte,
conoscenze del vissuto psico-clinicopubblico per una cura imperfetta, e
24 ore su 24, aumenterà l’offerta
ambientale della persona che ha
al privato per avere una cura diversa.
e, contestualmente, cresceranno
lo stesso MMG. Per dirla con una
Il timore è che dietro a tutte queste
anche i consumi: le leggi di mercato
metafora, il MMG conosce il film della sperimentazioni di cui si conoscono le
dimostrano infatti che se aumenta
vita del paziente, lo specialista ne
criticità, ci siano altri interessi su cui
l’offerta, aumentano sia i consumi e,
conosce solo una fotografia; quello di
non siamo in grado di agire».
quindi, la spesa sanitaria.
non essere curato secondo la propria
Infine è molto probabile che affidando persona ma secondo la sola patologia
Ambulatori distrettuali
a terzi la gestione del paziente
è un po’ quello che succede a livello
Fatte queste considerazioni ci si potrà
cronico secondo rigidi protocolli
ospedaliero. Il punto più grave poi è
chiedere cosa fare per alleggerire i
economicistici della patologia che non che i Cre.G. lombardi sono a tetto di
P.S. «Noi abbiamo una MG che è fra
tengono conto della singola persona
spesa: questo significa che, quando
le migliori d’Europa – afferma Fossati
malata, si genereranno costi ridondanti saranno a regime, se si rimane nei
– come dimostrano le statistiche,
Giovanni Fossati,
Medico di Medicina
Generale
e spesso inutili, senza migliori risultati
in termini di salute. Per questo motivo,
esperienze simili in Europa (si veda
il modello anglosassone “Pay for
Performance” detto anche 4P4) sono
state già abbandonate».
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
10
ATTUALITÀ
abbiamo un indice di sopravvivenza e
di invecchiamento che è tra i migliori
al mondo, a riprova del fatto che il
nostro SSN non è inadeguato, come
affermano i relatori della riforma
Balduzzi. La ricetta, secondo me,
consiste nell’incrementare quello che
abbiamo. Con un costo molto basso, si
potrebbe potenziare la rete informatica
tra i MMG, gli specialisti, i guardisti,
gli ospedalieri, il P.S. e la ASL; con
una rete forte, infatti, tutti i dati che
noi possediamo potrebbero essere
divulgati e condivisi nell’interesse del
paziente. Sono i dati clinici che devono
viaggiare, non i pazienti. In più, occorre
istituire Ambulatori Distrettuali gestiti
da MMG (con poche scelte) Pediatri,
Medici di Continuità Assistenziale,
magari con modalità H12, sulla falsariga
dell’esperienza fatta con successo dalla
ASL di Milano in un recente passato.
Parallelamente occorrerebbe aumentare
il costo dei ticket d’accesso al P.S per i
casi non urgenti, facendoli, a differenza
di quanto avviene oggi, veramente
pagare a tutti. È indispensabile anche
potenziare le risorse umane dei P.S.
ospedalieri perché non è possibile che
sia presente un solo medico di turno a
fare fronte a tutti gli accessi».
«Infine – conclude Giovanni Fossati
– facendo un buon triage ospedaliero
e dirottando le non urgenze sul
territorio, agli Ambulatori Distrettuali
o e agli studi dei MMG, l’eccesso di
interventi impropri in P.S. penso si
possa risolvere agevolmente».
Meno ingressi in
pronto soccorso con l’H24?
Pietro Marino, direttore del
dipartimento di emergenza
accettazione dell’AO Fatebenefratelli-
Oftalmico di Milano, dichiara: «Il
primo aspetto è di carattere culturale
perché oggi, nel sentire comune, il
Medico di Medicina Generale non
si occupa di emergenza/urgenza
ma cura per lo più aspetti che
riguardano la malattia cronica. Nel
sentire comune poi, il cittadino ha
sempre collocato il MMG (sbagliando
nella maggior parte dei casi) nella
veste di prescrittore di esami e di
prestazioni ma sempre su indicazione
dello specialista ospedaliero. E
questo è un dato rilevante. Proviamo
infatti a immaginare una persona
che alle undici di sera avverte un
dolore al petto. Dove andrà questa
persona? Si rivolgerà alla neostruttura chiamiamola Balduzzi di
MMG, oppure andrà in ospedale?
Ovviamente si rivolgerà all’ospedale
perché sa di trovare medici addestrati
all’urgenza, perché sa che in ospedale
ci sono gli strumenti per eseguire
elettrocardiogramma, esami del
sangue, radiografie ecc.».
Se una volta il Medico di Famiglia
era la prima figura di riferimento
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
11
per i cittadini in ansia per la propria
salute, «oggi – sottolinea Marino – il
mondo è cambiato. È stata creata
comunque una rete di ospedali con
il pronto soccorso, anche se in Italia
in particolare esiste una situazione
a “macchia di leopardo” nel senso
che è possibile che in alcuni centri
non esistano strutture ospedaliere
vicine alle comunità; penso magari
ad alcuni paesi di montagna dove
l’associazionismo dei MMG può
sicuramente dare un contributo fattivo
all’aspetto dell’urgenza. A mio avviso
il valore aggiunto di questo progetto
Balduzzi potrebbe essere l’aumento
dell’offerta sanitaria non tanto di
urgenza quanto di disponibilità
maggiore del MMG verso il cittadino.
Questo indirettamente disincentiva
una parte considerevole di persone
che si rivolgono al pronto soccorso
perché non trovano il proprio
medico». Una recente inchiesta
condotta dal Sole24Ore vede l’85% dei
MMG contrario al decreto Balduzzi
sull’associazionismo H24. Tra le
ragioni di contrarietà, da una parte
ATTUALITÀ
la percezione di un cambiamento,
se non addirittura di un venir
meno del rapporto fiduciario tra
medico e paziente e, dall’altra, di un
aggravio dei costi determinato dai
tagli nei bilanci regionali. A questa
considerazione Marino ne aggiunge
un’altra di carattere medico/legale:
«Per quanto possa essere competente,
un MMG, se gli arriva un paziente
con una patologia acuta (dolore
addominale, toracico ecc.), cosa
potrà fare in assenza degli strumenti
diagnostici necessari? (o anche nel
caso venisse contemplata la possibilità
di utilizzare degli strumenti diagnostici
varrebbe sempre il concetto delle
cosiddette “ore di volo” ovvero
l’esperienza dei MMG nell’affrontare
l’urgenza). Gli prescriverà un farmaco
o preferirà inviarlo in ospedale
perché possa fare gli esami del caso?
Personalmente manderei il paziente
in ospedale perché mai mi assumerei
la responsabilità di curarlo in
assenza degli strumenti diagnostici e
competenze specialistiche adeguate.
È evidente che se parliamo di
patologie diagnosticabili anche in
ambulatorio, il MMG è in grado di
filtrare e di curare adeguatamente,
non credo però che sugli H24 si
rivolgeranno solo i pazienti con mal
d’orecchie o mal di gola!».
Marino prosegue: «In verità esiste
anche un’altra faccia della medaglia
il 77% circa di pazienti che si
rivolgono al pronto soccorso non
sono trasportati da autolettighe. Di
queste circa il 20% dichiara che si
è rivolta al PS perché è facilmente
accessibile rispetto magari a uno
studio medico con degli orari definiti.
È possibile quindi che questa fetta di
pazienti possa beneficiarsi del Decreto
Balduzzi, ripeto non in termini di
emergenza ma di maggiore offerta
sanitaria». Ma la Regione Lombardia
non ha avviato la famosa “continuità
assistenziale”? Marino obietta:
«Bisogna capire cosa si intende per
“continuità assistenziale”. Nel caso
del paziente cronico ricoverato per
un’acuzie, alla dimissione vedo molto
bene l’operato del MMG».
Potenziamento delle
strutture di pronto soccorso
e della Guardia Medica?
«Personalmente, come ho ricordato,
sono un po’ ospedalecentrico nel
senso che credo che l’emergenza/
urgenza debba essere comunque
svolta all’interno dell’ospedale;
quali poi siano le risorse da utilizzare,
vedrei anche un supporto di medici
del territorio (che abbiano fatto
però dei percorsi formativi per
l’urgenza, con una sorta di patentino
regionale) che potrebbero a loro
volta supportare i medici ospedalieri.
È stata questa la filosofia che ha
guidato Regione Lombardia che ha in
essere un progetto con dei percorsi
per i codici minori gestiti da medici
del territorio. Anche se nella città di
Milano ospedali come il S. Carlo e
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
12
Niguarda hanno già da tempo attuato
questi ambulatori dedicati».
Il Decreto Balduzzi sulle H24
potrebbe trovare una sponda nel
FSE, Fascicolo Sanitario Elettronico?
«Il FSE – dichiara Marino – è
un’ottima innovazione e va verso
l’informatizzazione che è un processo
senza ritorno». Questo significa che,
restando nell’ambito dell’H24, il
paziente disorientato perché non si
rapporta con il proprio curante, ha
ugualmente davanti un medico che, in
rete, trova immediatamente la sua storia
clinica? Marino risponde che «Queste
esperienze ci sono già sulle 12 ore anche
in altre regioni. L’associazionismo di per
sé non è una novità, ma la vera novità
del decreto Balduzzi sta nell’individuare
una sorta di Pronto Soccorso sulle 24
ore. Al momento questa novità è stata sì
dichiarata ma non declinata, per cui non
è chiaro quali ne siano i termini e quali
i mezzi che verranno usati». Quanto a
un potenziamento delle strutture di P.S.,
Pietro Marino conclude sottolineando
che «oggi non è di moda essere
ospedalecentrico, anche perché la
tendenza è alla deospedalizzazione che,
ovviamente, costa molto meno. Esistono
però delle priorità e delle peculiarità
che sono proprie dell’ospedale e,
come tali, non delegabili».
n
NORMATIVA
Responsabilità professionale:
tutti scontenti
Tiziana Azzani, Caterina Lazzarini
Deludente e non risolutiva la norma approvata a colpi di fiducia in ottobre
L
a tutela della salute del
cittadino e la diminuzione
del ricorso alla medicina
difensiva sono temi caldi della Sanità
italiana. Il numero degli episodi di
malpractice denunciati alla magistratura
e alle compagne di assicurazione è
in crescita costante, come pure gli
importi dei risarcimenti riconosciuti
dai tribunali. Una situazione comune a
livello internazionale ha portato molti
Paesi ad adottare un approccio integrato
che prevede la costruzione di una
cultura dell’errore, l’implementazione
di un approccio in chiave di Risk
Management, la formulazione di standard
appropriati per la gestione del flusso di
comunicazione medico-paziente.
Con lo stesso scopo all’estero sono stati
creati anche fondi pubblici o pubbliciprivati per aumentare la capacità del
settore assicurativo privato e, a livello
giuridico, si è passati da un sistema basato
sulla responsabilità a uno “no fault” in cui,
per determinate casistiche, è previsto un
criterio di risarcimento standardizzato
senza la ricerca e l’attribuzione della colpa
(come la legge Kouchner, attiva in Francia
da più di un decennio). In Italia, invece,
il legislatore ha affrontato la questione
principalmente con dispositivi riguardanti
le coperture assicurative. Un approccio
che, ad avviso di Dario Focarelli,
direttore generale di Ania (Associazione
Nazionale fra le Imprese Assicuratrici),
«non sembra apportare alcun beneficio
né riguardo alla mitigazione del
fenomeno né riguardo al miglior
funzionamento del mercato assicurativo
del settore». Sempre secondo Ania questa
strategia italiana porta a maggiori costi
diretti in termini di risarcimenti dovuti o
di prezzi delle coperture assicurative, a
maggiori difficoltà nel rapporto medicopaziente, a maggiori costi indiretti
derivanti dalla medicina difensiva e alla
rarefazione dell’offerta assicurativa a
causa delle ingenti perdite economiche
delle assicurazioni (per ogni 100 euro
di premio incassato le assicurazioni
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
13
registrano 159 euro di costi legati al solo
pagamento dei sinistri).
Una norma attesa
L’entrata in vigore di una legge atta
a regolamentare il settore era attesa
da tutti gli stakeholder ed è stato
oggetto di un acceso dibattito che
ha visto articoli e commi comparire,
scomparire o riapparire modificati e
limati nel giro di poche ore. Purtroppo
gli articoli 3 (Responsabilità professionale
dell’esercente le professioni sanitarie)
NORMATIVA
e 3-bis (Gestione e monitoraggio dei
rischi sanitari) del decreto Balduzzi
(“Disposizioni urgenti per promuovere lo
sviluppo del Paese mediante un più alto
livello di tutela della salute”, DL 158/2012),
oltre a essere nati privi di alcuni vincoli,
come l’obbligo per le assicurazioni a
contrarre, sono arrivati alla fiducia in
Parlamento privati dell’obbligo per le
strutture sanitarie pubbliche e private
ad assicurarsi e dell’obbligo di istituire
unità di Risk management a livello
Giorgio Cattaneo,
Direttore Sanitario delle singole aziende sanitarie oltre
che di un Osservatorio nazionale per il
dell’Ospedale
Giudo Salvini di
monitoraggio del rischio clinico. È nata
Garbagnate
quindi una norma che non ha risolto
diversi temi cruciali e che di fatto non
ha modificato in meglio una situazione
sempre più critica per quanto riguarda
la colpa medica e la medicina difensiva.
«A dispetto del titolo – commenta
Attilio Steffano, broker assicurativo
– il decreto non riuscirà a tutelare la
Luigi
Mastroroberto,
medico legale
DECRETO
SANITÀ
del risarcimento del danno, tiene
debitamente conto della condotta di
cui al primo periodo.
2. Con decreto del Presidente
Disposizioni urgenti per promuovere della Repubblica, adottato ai sensi
dell’articolo 17, comma 1, della
lo sviluppo del Paese mediante un
più alto livello di tutela della salute. legge 23 agosto 1988, n. 400, da
emanarsi entro il 30 giugno 2013, su
(D.L. 13 settembre 158/2012)
proposta del Ministro della salute,
Articolo 3 - Responsabilità
di concerto con i Ministri dello
professionale dell’esercente
sviluppo economico e dell’economia
le professioni sanitarie
e delle finanze, sentite l’Associazione
1. L’esercente la professione
nazionale fra le imprese assicuratrici
sanitaria che nello svolgimento
(ANIA), la Federazione degli Ordini
della propria attività si attiene
dei medici e degli odontoiatri,
a linee guida e buone pratiche
nonché le Federazioni nazionali degli
accreditate dalla comunità
scientifica non risponde penalmente ordini e dei collegi delle professioni
sanitarie e le organizzazioni sindacali
per colpa lieve. In tali casi resta
maggiormente rappresentative delle
comunque fermo l’obbligo di cui
categorie professionali interessate,
all’articolo 2043 del codice civile. Il
giudice, anche nella determinazione anche in attuazione dell’articolo 3,
comma 5, lettera e), del decretolegge 13 agosto 2011, n. 138,
convertito, con modificazioni, dalla
legge 14 settembre 2011, n. 148,
al fine di agevolare l’accesso alla
copertura assicurativa agli esercenti
le professioni sanitarie, sono
disciplinati le procedure e i requisiti
minimi e uniformi per l’idoneità dei
relativi contratti, in conformità ai
seguenti criteri:
a) determinare i casi nei quali, sulla
base di definite categorie di rischio
professionale, prevedere l’obbligo,
in capo a un fondo appositamente
costituito, di garantire idonea
copertura assicurativa agli
esercenti le professioni sanitarie.
Il fondo viene finanziato dal
contributo dei professionisti che
ne facciano espressa richiesta,
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
14
salute del cittadino, perché lo scenario
creato dal decreto non aumenta, ma
diminuisce, il numero delle società
disposte ad assicurare i medici (non
esiste infatti un obbligo per le compagnie
a sottoscrivere le polizza per i sanitari),
penalizza ulteriormente le compagnie
per il contributo del 4% al Fondo e per
l’obbligo a non disdire fino alla sentenza
definitiva. Quindi la tutela del cittadino,
sia esso consumatore o medico, ne risulta
comunque compromessa, perché la
copertura assicurativa non è garantita».
Il decreto non sembra inoltre contribuire
a limitare l’impiego della medicina
difensiva perché non contiene misure
efficaci destinate a migliorare l’analisi e
la prevenzione dei rischi sanitari, come le
unità di Risk management, che a livello
internazionale sono considerati gli unici
strumenti in grado di garantire il cittadino
dai danni conseguenti alle prestazioni
sanitarie. «Una versione iniziale l’articolo
in misura definita in sede di
contrattazione collettiva, e da un
ulteriore contributo a carico delle
imprese autorizzate all’esercizio
dell’assicurazione per danni
derivanti dall’attività medico
professionale, determinato in
misura percentuale ai premi
incassati nel precedente esercizio,
comunque non superiore al 4
per cento del premio stesso, con
provvedimento adottato dal Ministro
dello sviluppo economico, di
concerto con il Ministro della salute
e il Ministro dell’economia e delle
finanze, sentite la Federazione degli
Ordini dei medici e degli odontoiatri,
nonché le Federazioni nazionali
degli ordini e dei collegi delle
professioni sanitarie;
b) determinare il soggetto gestore del
NORMATIVA
3 bis – sottolinea Mario Vatta, broker
assicurativo – prevedeva l’introduzione
di unità di Risk management in ogni
azienda sanitaria, ma, poiché sembrano
sempre prevalere le logiche economiche
e finanziarie anche quando si parla di
tutela della salute, quest’articolo è ora un
semplice invito a fare meglio, ma senza
uno strumento che possa poi consentirne
l’attuazione nel quotidiano». Di seguito
abbiamo commentato con alcuni esperti i
principali comma dell’articolo 3.
Linee guida e colpa
(articolo 3 comma 1)
«I punti critici di questa norma –
commenta Luigi Mastroroberto,
medico legale – sono diversi, a partire
dal termine giuridico di responsabilità
professionale, rimasto immodificato. In
questa visione il risarcimento di ogni
evento avverso, complicanza o insuccesso
è legato e successivo alla dimostrazione
Fondo di cui alla lettera a) e le sue
competenze senza nuovi o maggiori
oneri a carico della finanza pubblica;
c) prevedere che i contratti di
assicurazione debbano essere
stipulati anche in base a condizioni
che dispongano alla scadenza
la variazione in aumento o in
diminuzione del premio in relazione
al verificarsi o meno di sinistri e
subordinare comunque la disdetta
della polizza alla reiterazione
di una condotta colposa da parte
del sanitario accertata con
sentenza definitiva;
3. Il danno biologico conseguente
all’attività dell’esercente della
professione sanitaria è risarcito
sulla base delle tabelle di cui
agli articoli 138 e 139 del decreto
legislativo 7 settembre 2005,
della colpevolezza di un operatore
sanitario che viene ritenuto responsabile
fino a prova contraria. Spetta quindi al
medico dimostrare che quanto è accaduto
a seguito di un intervento non è colpa sua.
Purtroppo la medicina non è una scienza
esatta e le prove della “non responsabilità”
non sono sempre facili da ottenere, come
nel caso delle infezioni nosocomiali,
eventi tuttora inevitabili nel 70% dei
casi». Nel decreto al comma 1 si solleva
penalmente da colpa lieve il medico che
si attiene alle linee guida. «Si parla di
procedura penale e non di risarcimento,
che è uno degli aspetti che stanno più a
cuore al cittadino e si cita la colpa lieve,
dimenticando che per la giustizia penale
esiste solo la colpa e l’innocenza» precisa
Mastroroberto. Anche il riferimento alle
linee guida e alle buone pratiche viene
giudicato molto generico e poco efficace
«non fornendo alcuno strumento utile a
orientarsi tra le procedure internazionali,
n. 209, eventualmente integrate con
la procedura di cui al comma 1 del
predetto articolo 138 e sulla base
dei criteri di cui ai citati articoli, per
tener conto delle fattispecie da esse
non previste, afferenti all’attività di
cui al presente articolo.
4. Per i contenuti e le procedure
inerenti ai contratti assicurativi
per i rischi derivanti dall’esercizio
dell’attività professionale resa
nell’ambito del Servizio sanitario
nazionale o in rapporto di
convenzione, il decreto di cui al
comma 2 viene adottato sentita
altresì la Conferenza permanente
per i rapporti tra lo Stato, le regioni
e le province autonome di Trento
e di Bolzano. Resta comunque
esclusa a carico degli enti del
Servizio sanitario nazionale ogni
nazionali e locali. Il riferimento generico
alla comunità scientifica non chiarisce da
chi debbano essere accreditate le linee
guida a cui il medico è tenuto attenersi
– riflette Giorgio Cattaneo, Direttore
Sanitario dell’Ospedale Giudo Salvini di
Garbagnate. – Nei piccoli centri vengono
a volte delineate procedure derivate
da adattamenti di linee guida nazionali
o internazionali, necessari per poter
affrontare specifiche problematiche con
le risorse localmente a disposizione.
Va inoltre sottolineato che non per tutti
gli atti medici e le prestazioni sanitarie
sono disponibili linee guida emanate
da società scientifiche o organismi
istituzionali. Tale carenza è peraltro
tollerata dalla normativa vigente in
tema di accreditamento, che consente
alle strutture sanitarie di operare
anche adottando solo una selezione di
linee guida, limitata a quelle procedure
tecniche e assistenziali ritenute dalla
copertura assicurativa della
responsabilità civile ulteriore
rispetto a quella prevista, per il
relativo personale, dalla normativa
contrattuale vigente.
5. Gli albi dei consulenti tecnici
d’ufficio di cui all’articolo 13 del regio
decreto 18 dicembre 1941, n. 1368,
recante disposizioni di attuazione del
codice di procedura civile, devono
essere aggiornati con cadenza
almeno quinquennale, al fine di
garantire, oltre a quella medico
legale, una idonea e qualificata
rappresentanza di esperti delle
discipline specialistiche dell’area
sanitaria anche con il coinvolgimento
delle società scientifiche, tra i quali
scegliere per la nomina tenendo
conto della disciplina interessata
nel procedimento.
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
15
6. Dall’applicazione del presente
articolo non devono derivare nuovi
o maggiori oneri a carico della
finanza pubblica.
Articolo 3-bis - Gestione e
monitoraggio dei rischi sanitari
Al fine di ridurre i costi connessi
al complesso dei rischi relativi alla
propria attività, le aziende sanitarie,
nell’ambito della loro organizzazione
e senza nuovi o maggiori oneri a
carico della finanza pubblica, ne
curano l’analisi, studiano e adottano
le necessarie soluzioni per la
gestione dei rischi medesimi, per
la prevenzione del contenzioso e
la riduzione degli oneri assicurativi.
Il Ministero della salute e le regioni
monitorano, a livello nazionale
e a livello regionale, i dati relativi
al rischio clinico.
NORMATIVA
struttura stessa più rilevanti per rischio,
frequenza, o costo».
Fondo (articolo 3 comma 2)
Anche l’istituzione del fondo obbligatorio
risulta poco chiara e non risolutiva. Il
fondo dovrebbe aiutare i professionisti
più a rischio nella stipula di polizze
assicurative che vengono proposte
con premi proibitivi, «ma questo non
risolve il problema alla sua base, ovvero
la mancanza di compagnie assicurative
disposte a tutelare gli specialisti più
esposti. Per far questo era necessario
prevedere per le assicurazioni l’obbligo
a stipulare contratti di tutela» sottolinea
Mastroroberto. Non è chiaro neanche
quali sono i professionisti che possono
appoggiarsi al fondo. «Il legislatore –
precisa Steffano – si riferisce in modo
generico agli “esercenti le professioni
sanitarie” e a “categorie di rischio
professionale” senza identificare
chiaramente le professioni, le specialità o
le attività (interventi o prestazioni) sanitarie
che potranno avvalersi del fondo. Non
è inoltre chiaro se l’iscrizione al fondo
liberi il medico dall’obbligo di stipulare
l’assicurazione RC (responsabilità civile)
personale privata, come previsto dal
decreto delle professioni (art. 5 DPR
137/2012). È possibile che al fondo
aderiscano i professionisti che non
riescono a ottenere una copertura
assicurativa individuale». Il comma
2c introducendo l’impossibilità per le
assicurazioni di rescindere il contratto
fino al raggiungimento di una sentenza
definitiva, ribalta la situazione odierna che
prevede per le compagnie la possibilità
di recesso dopo ogni procedura di
sinistro. «In questo modo si impone il
mantenimento in essere di una polizza
fino alla sentenza di Cassazione e
quindi per un tempo spropositatamente
lungo – commenta Steffano. – Non è
però chiaro cosa succederà nei casi in
cui l’assicurazione decida di liquidare
il sinistro in via stragiudiziale e se sarà
possibile aumentare i massimali».
Per come è stato progettato, ci si attende
un fondo estremamente povero dotato
di circa 20 milioni di euro, a tale cifra
ammonta infatti il 4% dei premi incassati
nell’anno precedente nel settore della
RCT sanitaria professionale individuale
e di quella delle strutture sanitarie
(stimati essere intorno ai 500 milioni
di euro). L’obbligo per le assicurazioni
di versare il 4% porterà inoltre a
un aumento del 4% delle coperture
assicurative perché è poco credibile che
ASSICURAZIONI E RASSICURAZIONI di Caterina Lazzarini
Come evitare brutte
sorprese nel momento
del bisogno? Risponde
Attilio Steffano, consulente
assicurativo specializzato
nel settore sanitario
La riforma delle professioni (D.P.R
137/2012 art. 5) prevede che dal
13 agosto 2013 i medici abbiano
un’idonea assicurazione per i danni
derivanti al paziente dall’esercizio
dell’attività professionale
(Responsabilità Civile verso Terzi,
RCT), ma già oggi, nonostante
l’assenza di un obbligo di legge,
sono numerosi i medici che hanno
stipulato un’assicurazione RCT.
Non mancano tuttavia dubbi e
perplessità sull’efficacia e la
convenienza dei contratti stipulati e
qualche brutta sorpresa. Abbiamo
cercato di chiarire le questioni più
comunemente sollevate con Attilio
Steffano, consulente assicurativo
specializzato nel settore.
Perché i premi vengono sempre
aumentati dopo una denuncia
di sinistro, anche se poi
si dimostra infondata la
responsabilità del medico?
Il premio viene aumentato perché
ogni richiesta di risarcimento,
anche in caso di ragione del
proprio assicurato, comporta per
la società assicuratrice un costo
di gestione del contenzioso, che
non è eliminabile ed è significativo,
perché in tutti i casi di richiesta di
danni per responsabilità medica
devono intervenire sia il medico
legale sia l’avvocato. Alla spesa
degli specialisti si aggiungono gli
oneri di istruzione della pratica
che rimangono a carico della
compagnia anche quando l’assistito
ha ragione. Va inoltre detto che
la compagnia assicuratrice è
obbligata a stabilire e a iscrivere
nei propri bilanci l’ammontare che
ragionevolmente potrebbe sostenere
per il risarcimento. L’apertura del
sinistro, pertanto, implica sempre
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
16
l’accantonamento delle risorse
necessarie a un ipotetico rimborso
del danno stimato, che rimane
“bloccato” fino all’accertamento
della non sussistenza del sinistro.
Quali parametri si devono
valutare per stipulare
un’assicurazione RC efficace?
Uno dei modi più sicuri per evitare di
contrarre polizze inutili perché non
tutelano il medico nel momento del
bisogno è quello di non rivolgersi
ad assicuratori non specializzati nel
settore sanitario, basando quindi
la scelta su un’amicizia o sulla
presenza di altri contratti, come RC
auto o furto incendio, già in essere.
NORMATIVA
questo costo non sia poi riversato sugli
assicurati. «La prima conseguenza di
questo decreto sarà quindi un aumento
dei costi delle polizze indipendentemente
dall’adesione o meno dell’assicurato al
fondo» conclude Steffano.
Obbligo per le strutture
di assicurarsi
(articolo 3 comma 2c-bis)
Nella versione finale dell’articolo 3 il
comma 2c-bis relativo alla copertura
assicurativa obbligatoria delle strutture
con l’azione diretta da parte del cittadino
per il risarcimento è stato eliminato.
Questo obbligo sarebbe stato innovativo
perché tutti i sanitari ospedalieri
sarebbero stati tutelati in modo diretto e
avrebbero avuto la serenità di operare in
una struttura sanitaria garantita da una
polizza di una compagnia di assicurazioni.
Questo articolo, che doveva essere un
punto fermo del decreto Balduzzi, è
stato stralciato e non è stato sottoposto a
È essenziale che la polizza sia
impostata con un professionista che
conosce a fondo l’attività medica
del suo assistito (cioè nell’ambito
di quali procedure opera) così da
offrirgli una polizza realmente su
misura. Oggi non si assicura più
il medico, ma uno specialista che
svolge una attività determinata e
la polizza non può essere un pezzo
di carta uguale per tutti medici.
Un esempio è quello dettato
dall’anzianità lavorativa. Un medico
assicurato che svolge l’attività da
diversi anni, contrariamente a
un professionista che ha appena
iniziato la sua attività, rappresenta
una situazione più complessa per
l’assicuratore, in quanto la polizza
dovrà prevedere la copertura delle
fiducia. Ora l’obbligo assicurativo rimarrà
solo per i professionisti sanitari a partire
dal 13 agosto 2013. «Lo scenario che si
crea con questo decreto – commenta
Steffano – porterà ad avere medici
assicurati e strutture non assicurate. Una
situazione che non faciliterà l’attività del
sanitario, perché il legale del danneggiato
sarà portato a richiedere il risarcimento
del danno subito a un soggetto assicurato
(medico) rispetto a un soggetto non
assicurato (struttura sanitaria)». Va detto
che la scelta di non assicurarsi per le
strutture sanitarie può essere dettata in
realtà dall’assenza di compagnie disposte
ad assicurarle. È il caso per esempio
dell’Ospedale Niguarda di Milano che
ha indetto una gara per la copertura
assicurativa cui non ha partecipato alcuna
compagnia. «Il caso non è però isolato,
perché recentemente di 12 aziende
ospedaliere che hanno indetto una gara,
otto hanno ricevuto solo un’offerta, cinque
ne hanno ricevute due e tre nemmeno
richieste di risarcimento anche per
attività svolte in periodi precedenti
alla stipula dell’assicurazione e
successivi alla sua cessazione.
Ovviamente questi aspetti che
dipendono dall’anzianità lavorativa
non sono ugualmente importanti
per tutti i medici.
Quale è il prezzo giusto?
È possibile risparmiare qualcosa
senza rischiare troppo?
Oggi esistono diverse soluzioni
che a costi contenuti offrono una
copertura fino a 5 milioni di euro. I
medici possono trovare coperture
assicurative adeguate rivolgendosi
a società specializzate che operano
in Italia e che sempre più spesso
operano in convenzione con gli
una. Una situazione preoccupante –
descrive Steffano. – E che sembra essere
destinata a peggiorare, dal momento che
la legge sulla spending review prevede
una riduzione del 10% delle spese
sostenute per le polizze assicurative».
Risarcimento del danno biologico
(articolo 3 comma 3)
Sono state sollevate critiche anche al
comma 3 che stabilisce il risarcimento
del danno biologico conseguente a
malpractice in base alle tabelle degli
articoli 138 e 139, che regolamentano le
lesioni di non lieve (dal 10% al 100% di
invalidità permanente) e di lieve entità
(dall’1% al 9% di invalidità permanente)
del codice delle assicurazioni (Dlgs
209/2005). Di fatto si è imposto un tetto e
si sono tagliati gli importi dei risarcimenti
e allineandoli a quelli previsti per gli
incidenti stradali in modo da stroncare
sul nascere una buona parte del
contenzioso giudiziario.
n
Ordini dei medici. Scegliere una
polizza solo perché costa poco, può
esser comprensibile, ma alla fine
si rivela contro-producente perché
al di sotto di una certa soglia di
prezzo non è possibile trovare una
copertura idonea da parte di una
società che deve garantire il suo
cliente con una struttura (casistica
e solidità finanziaria) e servizi
(consulenza medico-legale e tutela
legale dell’assistito) di qualità.
Purtroppo in passato sia medici e
sia strutture sanitarie pubbliche
e private hanno avuto esperienze
negative causate della presenza sul
mercato di compagne con ampia
capacità di sottoscrizione dichiarata,
ma con capacità finanziaria non
adeguata e a grave rischio di
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
17
insolvenza, come Faro (società
ormai liquidata) e City Insurance
(società cui l’autorità di vigilanza
ISVAP ha recentemente vietato la
stipula di nuovi contratti in Italia).
Le compagnie assicurative di
estrazione anglosassone offrono
in genere una migliore garanzia di
qualità al medico, perché hanno
una grossa capacità finanziaria
e competenze accumulate dalla
casa madre in tutto il mondo e rese
anche disponibili per tutte le proprie
filiali. Scegliendo solo in base al
costo e non considerando la qualità
si rischia solamente di sprecare
i propri soldi. Bisogna imparare
a pensare che operare coperti
da un’assicurazione consente di
operare più serenamente.
ATTUALITÀ
Dispositivi medici
sempre più a rischio
Tiziana Azzani
La manovra del governo non soltanto metterà in ginocchio
un settore importante per il nostro Paese, ma si ripercuoterà
con effetti devastanti sull’intera filiera della salute
S
i preannunciano durissimi
gli effetti della spending
review (DL 95/2012
convertito a L 135/2012) sui dispositivi
medici che graveranno sull’intera filiera
della salute. La riduzione del 5% dei
contratti e della spesa fino al 31 dicembre
di quest’anno, i prezzi di riferimento e
il tetto di spesa fissato a 4,4% entro il
2014 porteranno a un taglio di almeno
il 25% dei ricavi e a una riduzione
della spesa di 2 miliardi. Tutto ciò si
aggiunge al già gravissimo danno legato
ai ritardi sui tempi di pagamento che
determinano uno scoperto nei bilanci
delle imprese di oltre il 70% del loro
fatturato. «Questa manovra dà prova di
come la Sanità non sia una priorità per
il nostro governo di tecnici – commenta
deluso Stefano Rimondi, presidente
dell’associazione dei produttori di
biomedicali Assobiomedica. – È stata
messa in atto una politica che, invece di
colpire gli sprechi e perseguire logiche
volte all’efficienza e all’appropriatezza
del sistema, mette in ginocchio l’intera
filiera della salute e annulla il carattere
universale del Servizio Sanitario
Nazionale, riducendo la qualità e la
quantità delle prestazioni».
A preoccupare, più che la riduzione
del 5% dei contratti, è l’imposizione
dei prezzi di riferimento e del tetto di
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
18
ATTUALITÀ
spesa decisamente regolati al ribasso
e quindi tali da eliminare qualunque
interesse all’introduzione di prodotti
innovativi sul mercato, spostando
l’attenzione unicamente alla necessità
di abbassare le spese. Il rischio che si
preannuncia è che in Italia rimangano
solo prodotti di tecnologia arretrata a
basso costo incentivando l’ingresso a
prodotti realizzati in Paesi a bassissimo
costo del lavoro, come Cina e India, e
di qualità non assicurata. Le aziende
che sopravviveranno alla manovra,
già duramente colpite dai ritardi nei
pagamenti con una stima di 5milioni di
euro di scoperto (stima del Centro Studi
di Assobiomedica), probabilmente si
troveranno costrette a delocalizzare le
produzioni e a rivolgersi principalmente
al mercato estero. «Sono moltissimi i
posti di lavoro a rischio – commenta
Rimondi. – Abbiamo già stimato una
perdita di almeno 7mila posti, che
potrebbero diventare addirittura
10mila entro il 2015, pari al 20%
dell’occupazione nel settore. Fino a
qualche mese fa ero convinto che
le multinazionali sarebbero rimaste
nel nostro Paese. Oggi dico che alle
multinazionali che rimarranno dovremo
fare un monumento» conclude il
presidente di Assobiomedica.
Una cascata di effetti...negativi
Gli effetti della manovra non tarderanno
a farsi sentire sull’intera filiera della
salute fino al letto del paziente. I medici,
si troveranno a essere sempre più
responsabili dell’atto clinico ma con
strumenti non adeguati. «Non credo che
i pazienti non avranno più il pacemaker,
ma dovranno accontentarsi di uno di
qualità inferiore – ha affermato Luigi
Padeletti, presidente dell’Associazione
LE MOSSE DELLA SPENDING REVIEW
CHE METTONO IN GINOCCHIO
• taglio del 5% dei contratti e della spesa fino al 31 dicembre
• definizione dei prezzi di riferimento
• imposizione del tetto di spesa pari a 4,9% nel 2013 e 4,8% nel 2014
• possibilità di rinegoziazione dei contratti da parte delle AO
Italiana di Aritmologia Cardiaca.
– In questo modo si accentuerà la
disomogeneità di accesso alle prestazioni
sanitarie più tecnologiche in funzione
delle possibilità economiche dei
cittadini». A preoccupare è anche il
fenomeno di fuga dei cittadini verso altri
Paesi, il cosiddetto turismo di salute alla
ricerca di prestazioni sanitarie a maggior
impatto tecnologico a fronte però di
costi più convenienti. Oltre a problemi di
sicurezza e di garanzia delle prestazioni,
questo fenomeno mostra aspetti negativi
per il nostro Paese anche dal punto di
vista economico, con un impatto negativo
sul Pil e una fuoriuscita di capitali
italiani, con ulteriore peggioramento
delle “tasche della Sanità”. Ma non solo,
perché il risparmio correlato all’utilizzo
di dispositivi di qualità inferiore o minor
tecnologia sarebbe meramente illusorio.
«Non è certo scegliendo materiali di
minor qualità e a minor costo che si
può veramente ottenere un risparmio
– precisa Giovanni Mosti, presidente
eletto dell’Associazione Italiana Ulcere
Cutanee. – Nel caso delle ulcere
cutanee il risparmio che si ottiene con
l’utilizzo di medicazioni meno costose
e tecnologicamente meno avanzate
può portare a un risparmio immediato.
Tuttavia, nel lungo termine, questo
risparmio viene completamente annullato
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
19
Stefano Rimondi,
presidente
dell’associazione
dei produttori
di biomedicali
Assobiomedica
Luigi Padeletti,
presidente
dell’Associazione
Italiana di
Aritmologia
Cardiaca
Giovanni Mosti,
presidente
dell’Associazione
Italiana Ulcere
Cutanee
ATTUALITÀ
DIETRO IL PREZZO DI RIFERIMENTO
e si trasforma
in un costo
enorme per la
Sanità provocando
un significativo
prolungamento del tempo di guarigione
(anche di anni), in un contesto
caratterizzato da ulcere persistenti anche
dopo 5 anni (20%) e 10 anni (8%) di
trattamento. Al costo della medicazione,
infatti, devono aggiungersi le visite
infermieristiche, le medicazioni, le
visite specialistiche di controllo e tutte
le terapie collaterali per affrontare la
sofferenza del paziente, le infezioni e le
eventuali complicanze. È tutto questo
che fa lievitare a dismisura il costo del
trattamento, non certamente il costo
della singola medicazione o presidio
terapeutico. Il risparmio si deve quindi
ottenere attraverso l’appropriatezza del
percorso diagnostico-terapeutico e la
lotta agli sprechi e non dal minor costo
del singolo presidio».
Sulla necessità di seguire percorsi
assistenziali appropriati come strategia
per ottenere un risparmio sono
tutti d’accordo e così tutte le società
scientifiche che abbiamo interpellato
Tra le iniziative adottate
dalla spending review vi è
la definizione del prezzo di
riferimento dei dispositivi
medici alla cui definizione
ha lavorato l’Avcp, l’Autorità
per la vigilanza sui contratti
pubblici, su una tabella
fornita da Agenas, l’Agenzia
nazionale per i servizi
sanitari regionali. Sono
numerose le critiche mosse
nei confronti del prezzo di
riferimento a partire dal
metodo adottato. «I prezziprecisa Rimondi- dovrebbero
tener conto del maggiore o
minore scostamento medico
tra prezzo di riferimento e
mediana dei prezzi unitari
riferiti ai dispositivi medici
rispetto agli analoghi
scostamenti riferiti alle altre
tipologie di beni e servizi
indagati. Invece è stato
semplicemente definito
come riferimento il prezzo in
assoluto più basso emerso
dalle contrattazioni con le
aziende ospedaliere, senza
tener conto di tutti i fattori
che intervengono in una
trattativa». Le tipologie
di dispositivi indagati
non sembrano essere
necessariamente quelli che
maggiormente impattano
sulla spesa complessiva.
Non si è inoltre tenuto conto
della variabilità e quindi i
prezzi di riferimento sono
stati assegnati a categorie
ciascuna delle quali
comprendente dispositivi
diversi tra loro. In altre
parole sarebbero stati
assegnati prezzi identici a
prodotti diversi (come nel
caso della protesi d’anca).
Il provvedimento per il
momento riguarda 163
dispositivi, ma il numero è
destinato a crescere. «Siamo
i primi a riconoscere i limiti
di questa lista di prezzi di
riferimento che, tengo a
precisare, in accordo con
Regioni e con la stessa Avcp,
è già in revisione - spiega
Laura Velardi di Agenas.
- La lista, predisposta da
Agenas in seguito a quanto
dettato dalla legge 111/
2011, aveva l’obiettivo di
fornire un elenco di beni e
di servizi sanitari all’Autorità
di vigilanza che a sua volta,
in un’ottica di revisione
in questa inchiesta si sono dimostrate
disponibili a intervenire nei tavoli tecnici.
«Sono anni che comunichiamo la nostra
disponibilità, ma nessuno ci ha chiamato
e ha chiesto il nostro intervento. Abbiamo
più volte proposto di istituire meccanismi
di controllo e di monitoraggio sui
dispositivi chirurgici, ma nessuno ci ha
prestato attenzione. Così con i prezzi
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
20
della spesa, avrebbe
dovuto rilevare i prezzi più
convenienti per gli acquisti
effettuati dalle strutture
pubbliche.» L’indicazione
di tali dati doveva quindi
servire alle regioni, alle
stazioni appaltanti e alle
aziende coinvolte nelle gare
pubbliche come elemento
di confronto rispetto ai
propri acquisti. Quello che
doveva essere un primo
strumento «orientativo» in
un contesto di gara pubblica,
in seguito all’emanazione
della legge 135/2012, è
diventato invece un prezzo
di riferimento vincolante. «A
questo riguardo - continua
Laura Velardi - Agenas ha
deciso di intervenire su
due linee dettagliando e
puntualizzando i requisiti
tecnici dei dispositivi
medici che hanno mostrato
maggiore variabilità/
scostamento tra prezzo di
riferimento e la mediana e
incrementando di ulteriori
voci l’elenco di beni su cui
l’Autorità di vigilanza dovrà
continuare a rilevare i prezzi
di acquisto».
di riferimento ci troveremo presto ad
avere la protesi di Stato, eliminando in
un soffio tutto quello che ruota attorno
al dispositivo chirurgico, in termini di
aggiornamento e assistenza tecnologica
agli strumentari, ricerca applicata e
innovazione – sottolinea deluso Marco
D’Imporzano presidente del Collegio
Italiano di Chirurgia. – Non si può definire
ATTUALITÀ
DIREZIONE “SALUTE PRIVATA”
Mentre i tagli rendono più prorompente la preoccupazione di una Sanità a misura delle
tasche dei cittadini, un’indagine realizzata dall’Osservatorio Sanità di UniSalute fotografa un
cambiamento già in atto, scandito da una propensione in crescita degli italiani verso il privato,
scelto per i brevi tempi di attesa e la maggiore competenza attribuita agli specialisti che
operano in queste strutture. Fino all’85% degli italiani intervistati ha scelto di rivolgersi a un
dentista privato negli ultimi 12 mesi, una scelta obbligata in quanto l’offerta pubblica è prevista
solo per specifici casi e fornita esclusivamente ad alcune fasce della popolazione. Le strutture
private sono state scelte anche in caso di esami oculistici (52%), di indagini ecografiche (32%)
e di visita ginecologica (49%). Secondo questa indagine la spesa “out of pocket” (cioè sostenuta
direttamente dai cittadini) rappresenterebbe l’88% della spesa sanitaria privata.
un prezzo di riferimento per la protesi
d’anca dimenticandosi che ne esistono
diversi tipi per qualità del materiale,
complessità di design e gestione tecnica
degli strumentari. Sarebbe più utile
definire il costo massimo d’acquisto per
ogni tipologia».
Il taglio che colpirà il settore andrà
ben oltre il costo dei dispositivi.
A preoccupare è tutto quello che
ruota attorno ai dispositivi, come
l’assistenza tecnica, la manutenzione
e gli strumentari necessari per il
collocamento, il cambio o la rimozione
dello stesso dispositivo. Anche la
formazione farà le spese di questi
tagli contribuendo a innalzare una
barriera allo sviluppo professionale
dei giovani medici che preferiranno
andare all’estero per sperimentare
trattamenti più innovativi e riducendo
la competitività del nostro Paese e la
possibilità di esportare professionisti
all’interno della Comunità Europea.
«Ormai da decenni la formazione in
Sanità passa quasi completamente
attraverso contributi dell’industria alle
società scientifiche. Lo Stato ha imposto
ai medici l’obbligo dell’aggiornamento
e formazione continua senza tuttavia
definire i criteri con cui questa
formazione deve essere finanziata.
Un vero paradosso. Finora le aziende
si sono sempre fatte carico di questi
costi sopperendo alle mancanze dello
Stato; oggi però i danni conseguenti
alla spending review sono così gravi
da portarci a interrompere qualunque
tipo di sponsorizzazione degli eventi
formativi, garantendo invece solo quelli
informativi» precisa Rimondi.
Dura serrata
Le associazioni dei medici sono
preoccupate e, con attività diversamente
coordinate, chiedono di essere ascoltate
dal Governo e dalle istituzioni preposte,
quali Ministero, Regioni e Assessorati
riguardo al contenimento delle risorse
economiche per identificare strategie
volte a una razionalizzazione delle
spese nella salvaguardia della salute
dei pazienti. Dura la posizione di
Assobiomedica che ha annunciato,
supportata dai legali, di voler aprire
un esposto-denuncia di infrazione
alla Commissione Europea. «Faremo
rilevare l’illegittimità della norma per
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
21
la violazione del principio di divieto
di rinegoziazione delle offerte nelle
gare pubbliche dopo l’aggiudicazione.
Accanto a questo sono stati violati
anche i principi di trasparenza, di
massima concorrenza e di tutela
dell’affidamento». L’articolo 15, c13 (L.
135/2012) prevede infatti che le Aziende
Sanitarie propongano ai fornitori una
rinegoziazione dei contratti finalizzata
alla riduzione dei costi, e conferisce
alle stesse il diritto di recedere dal
contratto senza alcun onere a loro
carico. «Di fronte a tale provvedimento,
così ingiustamente penalizzante
per il nostro settore, già gravato dai
ritardi nei pagamenti, molte aziende
avevano pensato di rispondere con
una sospensione temporanea di tutte
le forniture. È poi prevalso il senso di
responsabilità verso i nostri pazienti,
alla cui salute teniamo molto, e abbiamo
deciso di abbandonare questa strada a
meno che ci si veda costretti a seguirla
qualora la richiesta di pagamento in
contrassegno venga rifiutata. D’ora in
poi chiederemo infatti il pagamento in
contrassegno delle forniture agli enti
sanitari peggiori pagatori».
n
CURE PALLIATIVE
Il corretto “approccio palliativo”
Federica Barberis
Come previsto dalla legge 38/2010, le cure palliative non devono essere riservate solamente
ai pazienti terminali ma dispensate anche a chi soffre di malattie croniche avanzate e inguaribili
«I
percorsi formativi per
la Medicina palliativa in
Italia – dichiara Bruno
Andreoni, direttore del Master
Universitario di 1° Livello “Cure
palliative al termine della vita” della
Università degli Studi di Milano – sono
dedicati, come previsto dall’articolo 8
della Legge 38/2010, soprattutto alla
formazione delle figure professionali
che devono lavorare nella Rete di cure
palliative. Sulla Gazzetta Ufficiale del
16 aprile 2012 sono stati pubblicati
i Decreti dei Master Universitari in
Cure palliative che, nella sostanza,
stabiliscono come devono essere
strutturati questi percorsi. Di fatto c’è
un Master dedicato alle professioni
sanitarie non mediche (Infermieri,
Fisioterapisti ecc.) in Cure palliative
e Terapia del dolore, un Master
di 2° livello di alta formazione e
qualificazione in Cure palliative solo
per Medici specialisti, un Master di
2° livello in Terapia del dolore solo per
Medici specialisti, un Master di
2° livello in Cure palliative e Terapia
del dolore per Psicologi e un Master di
2° livello in Cure palliative pediatriche
per Medici specialisti. Nella sostanza si
tratta di cinque Decreti che regolano
la formazione per quanto riguarda le
cure palliative come previsto dall’art.
8 della legge. Poiché questi Decreti
Master sono usciti faticosamente e
dopo una lunga elaborazione da cui
sono emerse criticità e contraddizioni,
il Ministero della Università (MIUR) ha
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
22
voluto avere la fotografia dello stato
attuale delle formazione in Medicina
palliativa in Italia».
«A Milano – prosegue Andreoni –
presso l’Università degli Studi abbiamo
attivato due Master: uno di 1° livello
(per Medici laureati, per Infermieri e
per tutti i professionisti con diploma di
laurea triennale sanitaria) che è alla sua
tredicesima edizione con accesso per
tutte le figure professionali che lavorano
nelle équipe degli Hospice e dei Servizi
di Cure palliative domiciliari e uno di
2° livello solo per Medici, che è alla sua
seconda edizione. A livello nazionale
le iniziative di qualità sono poche
(Bologna, Roma, Verona, Parma, Milano
Bicocca) per cui il nostro Master risulta
attualmente un modello di riferimento.
Esiste anche la necessità di istituire
alcuni Master in Terapia del dolore
(come fortemente sostiene il professor
Fanelli che lo ha già attivato a Parma,
mentre è solo in programmazione
in Regione Lombardia). Per quanto
riguarda le Cure palliative pediatriche,
ci sono in Italia solo una o due iniziative
formative: ad esempio nel Veneto, dove
esiste a Padova la realtà assistenziale
di un Hospice pediatrico. In Regione
Lombardia la Direzione Generale Sanità
ha attivato tre gruppi di lavoro (G.A.T.)
sulla tematica della applicazione della
Legge 38/2010: uno sulle Cure palliative
in generale, uno sulla Terapia del dolore
e uno sulle Cure palliative pediatriche».
Andreoni prosegue ricordando che
«Nel 2010 in una Tavola rotonda di
CURE PALLIATIVE
a doppia ragione per la Formazione
dove esistono effettivamente differenze
abissali tra le diverse regioni». Per
quanto riguarda il ruolo nella Rete di
Cure palliative dei Medici di Medicina
Generale, Andreoni osserva: «C’è stato
un grosso miglioramento rispetto
a una decina di anni fa, grazie non
solamente alla Legge 38 ma anche
ad altri provvedimenti; resta però il
fatto che, purtroppo, siamo ancora
il fanalino di coda a livello europeo
per quanto riguarda la prescrizione
degli oppioidi. La criticità, visto che
le procedure prescrittive sono state
Disomogeneità nella Assistenza e
nella Formazione a livello nazionale enormemente semplificate, è ormai
Su questo argomento, Andreoni precisa soprattutto un problema di cultura
da parte degli stessi medici, ma in
che: «Esistono enormi disomogeneità
generale anche di tutta la popolazione.
e differenze per i Cittadini che vivono
in una regione piuttosto che in un’altra: Di questo, ovviamente, l’Università ha
una rilevante responsabilità perché nei
si va da realtà (come quella di Regione
percorsi formativi questo argomento è
Lombardia) abbastanza avanzate, con
stato in passato sicuramente trascurato.
una Rete di cure palliative dotata di
Attualmente c’è una maggiore
servizi adeguati al bisogno, a Regioni
attenzione sia nella formazione pre
dove i Pazienti terminali, o che hanno
laurea ma, soprattutto, in quella post
bisogno di cure palliative, rischiano
laurea grazie ai Master in Medicina
di essere abbandonati. Per ovviare
palliativa. I MMG hanno ovviamente
a queste situazioni, è stata costituita
un ruolo centrale nelle cure palliative
una Commissione nazionale per
l’applicazione della Legge 38, presieduta di base, e questo è ampiamente
riconosciuto anche dalla Legge 38,
dal professor Guido Fanelli e, per
quanto riguarda la Regione Lombardia, ma ci sono ancora delle difficoltà.
Uno dei motivi per cui ci siamo visti
con la presenza, come vice presidente,
recentemente al MIUR riguarda proprio
del dott. Gianlorenzo Scaccabarozzi
il fatto che con gli attuali Decreti Master
che lavora nella ASL di Lecco come
il MMG non verrebbe ammesso al
responsabile del Dipartimento
Master di 2° livello in Cure palliative
Interaziendale per le fragilità. Lo
in quanto senza un diploma di Scuola
scopo di questa Commissione è
di Specializzazione Universitaria.
quello di vigilare sull’applicazione
Questo significa che anche i Medici
della Legge 38, perché la legge è una
con il diploma della Scuola regionale
buona legge ma va applicata, e di
triennale di formazione in Medicina
cercare di rendere omogeneo su tutto
generale, non potrebbero, secondo
il territorio nazionale questo tipo di
i Decreti, accedere ai Master di 1° e
rete. Ciò vale per l’Assistenza, ma vale
presentazione del 10° Master (cui
aveva partecipato anche il Presidente
dell’Ordine dei Medici di Milano), era
stato trattato il tema delle Dichiarazioni
Anticipate di Trattamento (DAT), un
argomento a quei tempi estremamente
caldo (era l’epoca dei casi di Eluana e
di Welby) e che in seguito si è un po’
“addormentato” in Parlamento anche se
forse adesso tornerà a essere rimesso
in discussione, auspicabilmente
con un provvedimento ragionevole
nell’interesse dei Cittadini».
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
23
Bruno Andreoni,
direttore del Master
Universitario di 1°
Livello “Cure palliative
al termine della vita”
dell’Università degli
Studi di Milano,
al centro insieme a
suoi collaboratori
Carlo Vergani,
geriatra, Università
degli Studi di Milano
di 2° livello. Si tratta del punto forse
più critico su cui si sta lavorando. Il
Master di 2° livello di Milano, grazie
a quanto concesso alla autonomia
universitaria, è assolutamente aperto
all’iscrizione anche dei MMG - noi
abbiamo già coinvolto nei precedenti
dodici Master i MMG (ci sono persino
moduli didattici da loro coordinati) questo a documentare che il MMG deve
far parte della équipe di cure palliative
sia per le attività di base - e lì il MMG
è la figura centrale, il coordinatore di
una équipe che comprende i Servizi
ADI organizzati dalle ASL - ma
anche nelle attività di Cure palliative
specialistiche che vengono affidate
ad équipe dedicate (strettamente in
collaborazione con i Palliativisti). È
auspicabile che i MMG nella loro
pratica clinica abbiano la sensibilità
e la cultura di affrontare queste
tematiche con i loro Pazienti, e non di
lasciarli, come qualche volta avviene,
in solitudine nella fase terminale
della loro malattia». «L’obiettivo –
sottolinea Andreoni – è dunque quello
CURE PALLIATIVE
di sensibilizzare i Medici di Medicina
Generale (in particolare i MMG iscritti
all’Ordine di Milano e Provincia) che
devono essere fortemente coinvolti
nella rete di Cure palliative, come
prevede la Legge 38. Noi proponiamo
un percorso formativo con i nostri due
Master, ma ci possono essere anche
altri corsi di aggiornamento ed eventi
non necessariamente universitari
purché di qualità, come per esempio
quelli accreditati ECM, promossi dalle
ASL e dalle Aziende ospedaliere che,
pur senza essere obbligatori, siano
fortemente sostenuti dall’Ordine dei
Medici. Si tratterebbe di un apporto
fondamentale perché il MMG entri
nella équipe, cresca nell’ambito dei
percorsi formativi e prescriva, per
esempio, più oppioidi o, meglio, gli
oppioidi quando servono».
Stanziamenti inadeguati
rispetto ai LEA?
Bruno Andreoni osserva che: «Il
problema dei LEA deve ancora essere
risolto e, nel contesto della spending
review, esiste il rischio di un loro
ridimensionamento. Sappiamo che
le risorse a disposizione sono poche
sia per quanto riguarda il budget
destinato alla Sanità lombarda, sia
come appare anche nel testo della
Legge 38 dove, in diversi suoi articoli,
si recita che tutto deve essere fatto con
le attuali risorse economiche senza
finanziamenti aggiuntivi (è previsto
solo qualche piccolo investimento per
la comunicazione alla popolazione).
Pertanto, se si deve tagliare, si tagli
dove ci sono rami secchi, ma non
certamente in questo settore che
avrebbe viceversa bisogno di ben
altre risorse per venire incontro alle
esigenze reali dei Cittadini». «Le Cure
palliative, e questo a mio avviso è un
concetto fondamentale che la Legge 38
ha bene evidenziato, non si dedicano
solo ai pazienti terminali – conclude
Bruno Andreoni – ma rappresentano
un approccio a tutti i pazienti con
malattie croniche avanzate e inguaribili
che vivono nel Territorio. Un approccio
palliativo ci vuole nello scompenso
cardiaco refrattario, nella insufficienza
respiratoria cronica avanzata, nella
grave demenza, nelle malattie neurodegenerative avanzate come la sclerosi
laterale amiotrofica, nelle malattie
infettive croniche intrattabili (AIDS,
scompenso da epatopatia cronica
avanzata), quindi in tante patologie
non oncologiche e non terminali.
Ma l’approccio palliativo dovrebbe
estendersi anche alle persone con gravi
fragilità psico-fisiche che vivono talora
per decenni nella Comunità, come
per esempio i gravi malati psichiatrici
che hanno bisogno di un approccio
palliativo con necessità di una forte
collaborazione tra Psichiatri, Medici di
Medicina Generale e Palliativisti».
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
24
Dolore cronico, life motive
del XXI secolo
«La terapia del dolore e la cura
palliativa, di cui parla la legge n.
38/2010, sono settori importanti della
professione medica, soprattutto oggi»,
afferma Carlo Vergani, geriatra,
Università degli Studi di Milano e
ricorda che, secondo David Morris,
il XXI secolo sarà caratterizzato dal
dolore cronico così come il XX secolo
è stato caratterizzato dalle malattie del
benessere e il XIX secolo dalle malattie
infettive. «Oggi, con l’invecchiamento
della popolazione, la morte non è più
improvvisa, causata da infezione, parto,
evento traumatico, ma è preceduta da
un lento decadimento dell’organismo
dovuto a malattie croniche, come le
malattie cardiovascolari, il cancro,
l’insufficienza respiratoria, spesso
accompagnate da un dolore persistente
di durata superiore ai tre mesi. A
questi tipo di patologia prevalente
negli anziani si associa quella creata
dalla cosiddetta half way technology,
da una tecnologia medica che non
guarisce e che crea dei sopravvissuti
che vanno facilmente incontro alla
malattia cronica. Più del 60 per cento
dei postinfartuati sviluppano infatti
lo scompenso cardiaco. Secondo una
ricerca italiana un terzo delle visite
effettuate dal medico di medicina
generale in ambulatorio sono dovute
alla presenza di una sintomatologia
dolorosa. Una ricerca europea condotta
nel 2003 ha evidenziato che il 19 per
cento degli adulti sono affetti da dolore
persistente. Poiché più fattori, fisici,
affettivi, cognitivi, sociali e ambientali
ne sono la causa l’approccio al
paziente e alla famiglia deve essere
multidisciplinare. La medical home di
CURE PALLIATIVE
cui tanto si parla, cioè la cura globale
a domicilio del paziente portatore
di patologia cronica, prevede anche
la terapia del dolore lungo tutto il
decorso della malattia, specie nella
sua fase terminale». Vergani prosegue
sottolineando che C’è una resistenza
da parte del medico italiano all’uso
dei farmaci oppiacei, nonostante la
Legge n. 12/2001 ne abbia semplificato
la modalità di prescrizione. Secondo
l’Aifa il loro consumo sul totale della
spesa farmaceutica incide per lo 0,5
per cento, una percentuale cinque
volte inferiore a quella di altri paesi
come l’Inghilterra e la Germania.
Nonostante la notevole prevalenza
della sintomatologia dolorosa nella
popolazione le istituzioni non si sono
adeguate alla richiesta del territorio. La
medicina che si impara all’università
insegna a guarire la malattia non a
curare i pazienti, specie quando la
malattia si preannuncia irreversibile
e terminale. La cura di questi pazienti
viene delegata allo specialista che
opera nell’hospice. In Italia nel 2002 gli
hospice attivi erano 20, nel 2006 105, nel
2010 165. In Lombardia i posti letto in
hospice sanitario e sociosanitario sono
0,6 per 10 mila residenti, un numero
superiore a quello delle altre regioni.
La preparazione del medico che opera
in queste strutture è determinante.
Secondo uno studio canadese, i pazienti
terminali con una attesa di vita inferiore
a 6 mesi vogliono avere accanto a sé un
medico preparato di cui si fidano, che li
informi lealmente su ciò che li aspetta
e che non prolunghi inutilmente il
processo del morire, poiché è noto
che non tutto ciò che è tecnicamente
possibile è clinicamente appropriato
ed eticamente valido».
n
RIFLESSIONI
LA LECTIO VITAE DEL CARDINAL MARTINI
di Alberto Scanni
La sua scelta di concludere serenamente il proprio cammino terreno,
evitando ogni accanimento terapeutico, oltre ad esser un inno alla vita,
riempie il gesto medico di ulteriori significati e responsabilità, facendo di
chi sceglie la nostra professione il tutore del benessere ultimo del malato
Chi vuole fare bene il
medico sa che il suo “fare”
ha nel rapporto medicopaziente il “primum
movens” della sua
professione. Un rapporto
in cui la persona sofferente
e bisognosa si rivolge
all’altro, esperto e sapiente,
per trovare risposta ai
suoi dubbi, conforto alle
preoccupazioni e ai disagi
della malattia. Rapporto
“unico” nel suo genere che
fa della professione medica
una arte nobile e caritativa.
Sa che nella quotidianità
è spesso sopraffatto dalla
tecnica, ma sa anche che
non deve mai dimenticare
il senso del suo operare e
riflettere sull’importanza
dei suoi gesti,dove il
dolore dell’altro e talora
l’impotenza di chi cura
stridono, si scontrano,
si disperano. Di queste
cose nel percorso formativo
universitario si parla
poco. L’insegnamento dei
cosiddetti valori umani
della professione medica
è sacrificato a fronte
di notizie tecniche e di
congetture analitiche.
Ma la tecnica del medico
deve passare attraverso
i canali dell’affettività e
delle emozioni, anche se
queste cose gli vengono
poco insegnate .È nella
quotidianità del suo
operato e dal confronto
con situazioni di “frontiera”
che il medico si affina
autonomamente: quello che
non gli ha dato la università
glielo da la vita di tutti i
giorni. Così quando si trova
di fronte a situazioni gravi in
cui il malato si avvia verso
la terminalità e quando
le armi della tecnica e
le conquiste scientifiche
non hanno più niente da
dire, è in questo grigiore
del “fine vita” che si gioca
la grandezza del gesto
medico. La grandezza del
consolare e del diventare il
tutore del benessere ultimo
del nostro malato.
Il medico sa che deve
accompagnare, ma non
deve intraprendere inutili
trattamenti, sa che deve
garantire una vicinanza,
ma che l’accanimento
terapeutico va proscritto, sa
che il malato deve essere
tutelato da chi non vuole
che la natura “faccia il suo
corso” e che il dolore
“..tra lo stridor di denti…”
è una ignominia. Sa queste
cose e nei momenti ultimi
di chi gli sta di fronte
diventa il difensore del suo
corpo e della sua mente.
Difensore di un soggetto
che non potrà guarire, ma
che non dovrà soffrire e
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
25
dovrà fare di tutto perché
il passaggio sia sereno e
vengano rispettate le sue
volontà. Da questo punto di
vista la morte del Cardinal
Martini e le modalità
con cui ha voluto fosse
garantito il suo “passaggio”
hanno ulteriormente
riempito di significati e di
responsabilità il ruolo del
medico nel momento del
fine vita. Martini, grande
uomo di cultura e di fede,
testimone moderno di
una chiesa attenta ai
bisogni degli umili e dei
deboli, ha ribadito col suo
gesto che difendere la vita
significa fare in modo che
si concluda serenamente
e soprattutto senza
accanimenti.
Ci ha fatto capire che il
sedare e l’evitare inutili
dolori sono il dono che
il medico può fare a chi,
debole, l’ha scelto come
compagno di percorso.
INTRAMOENIA
Dalla riforma Bindi all’art. 2
del decreto Balduzzi
Maria Cristina Parravicini
Dopo oltre un decennio vengono fissate le nuove norme in materia di attività
professionale intramoenia destinate al superamento del regime provvisorio:
dalla ricognizione degli spazi disponibili alla tracciabilità dei pagamenti
C
ome ha ricordato nel
corso di una conferenza
stampa il Ministro Renato
Balduzzi in riferimento all’art. 2,
«si trattava di dare regole più certe
in un campo molto difficile che
viene a completare la disciplina
dell’assistenza ospedaliera. Queste
regole danno un senso di serietà,
tracciabilità e di un più forte
collegamento tra intramoenia e
SSN per evitare che vi possano
essere cortocircuiti o peggio ancora
che l’intramoenia possa essere un
circuito alternativo e competitivo
con l’attività istituzionale».
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
26
Le scadenze fissate prevedono che
entro il 30 novembre 2012 vengano
definite le modalità tecniche per la
realizzazione dell’infrastruttura di rete
per il controllo dell’intramoenia che,
nella sua forma attuale negli studi
medici, cesserà di esistere (tranne che
per casi eccezionali) a fine anno.
INTRAMOENIA
A fine anno le Regioni dovranno
avere effettuato la ricognizione per
gli spazi per l’intramoenia. Entro il 31
marzo 2013 dovrà essere predisposta e
attuata la messa in opera dei sistemi di
tracciabilità per la libera professione.
Paese reale o Reame di Oz?
«La regolamentazione della libera
professione dei medici che lavorano
in ospedale – specifica Maurizio
Tomirotti, direttore dell’Unità di
Oncologia Medica della Fondazione
IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore
Policlinico – è stata oggetto nel tempo
di ripetute revisioni normative.
Parliamo qui dei colleghi che hanno
optato per un rapporto di lavoro di
tipo “esclusivo” con la propria Azienda
ospedaliera. L’esclusività del rapporto
è riconosciuta economicamente
dall’ospedale (esiste in busta paga
una specifica anche se modesta
indennità aggiuntiva) ma impegna il
medico al rispetto di precise modalità
organizzative e di rendicontazione
della attività clinica da lui svolta in
favore di pazienti solventi. In altre
parole, non si tratta affatto di una
“libera professione”– ne è rimasto
solo il nome – del medico, bensì di
una attività erogata dall’ospedale in
favore di terzi solventi e che si avvale
della professionalità del sanitario e
della sua capacità di attrarre clientela
privata. Se questo è vero, è ovvio
che l’azienda ospedaliera sia tenuta
a fornire adeguati spazi, adeguate
attrezzature e adeguato personale
ausiliario di supporto. Altrettanto ovvio
è che sia l’ospedale a emettere fattura,
a riscuotere i pagamenti, a trattenere
una quota dell’onorario e a fornire il
supporto amministrativo e fiscale.
Tutto bene allora? In realtà di guai
ce ne sono, non pochi e quel che è
peggio inveterati».
«Il primo problema – osserva Tomirotti
– è che, nella realtà, gran parte degli
ospedali non dispone di spazi adeguati
e dedicati per svolgere la libera
professione. Quando dico adeguati
intendo decorosi sul piano alberghiero,
in orari adatti a ricevere la clientela
solvente, supportati da personale
numericamente sufficiente e motivato;
i percorsi – specie nel caso di
prestazioni sanitarie maggiori in
regime di ricovero solvente – devono
essere ben separati per evitare
sovrapposizioni e conflitti di priorità
con i pazienti che si avvalgono
dell’assistenza ordinaria. Non sempre
questo è di agevole realizzazione e di
norma richiede investimenti ad hoc da
parte delle aziende ospedaliere.
Ma questa non è una novità: già
la riforma Bindi introduceva
tale percorso e dava tempo alle
strutture ospedaliere di realizzare,
anche gradualmente, le strutture e
l’organizzazione necessarie».
Cos’è in realtà accaduto fino a oggi?
«Alcuni ospedali – pochi – hanno
provveduto a realizzare ambiti libero
professionali adeguati all’interno delle
loro mura; altri – troppi – si sono
“liberati” del problema fornendo aree
inadatte se non disagevoli, personale
di ripiego e procedure amministrative
addirittura penalizzanti sia per i
pazienti sia per i medici; molti – perché
criticarli? – hanno identificato soluzioni
in “outsourcing” convenzionandosi con
terze strutture private a loro volta ben
in grado di offrire spazi, attrezzature e
servizi adeguati a costi probabilmente
inferiori; altri ancora – ed è la scelta
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
27
Maurizio
Tomirotti,
direttore
dell’Unità di
Oncologia Medica
della Fondazione
IRCCS Cà
Granda Ospedale
Maggiore
Policlinico
più facile e più discussa – hanno
convenzionato a costo zero (nel senso
che il costo è a totale carico del medico
e non detraibile) lo studio professionale
del professionista (intramoenia
allargata). A volte – prosegue Tomirotti
– ed è il caso del mio ospedale, le
soluzioni in “outsourcing” integrano
aree strettamente intramoenia, certo
adeguate ma insufficienti a coprire
la richiesta. È risibile e inaccettabile
che a vent’anni dall’introduzione della
riforma - e dopo una serie infinita di
proroghe e rinvii sostenuti da governi
di diverso colore politico - si tenti
di addossare ai medici una qualche
responsabilità sulla mancata completa
attuazione della riforma alimentando
toni di più o meno velato sospetto.
Deve essere ben chiaro che la
libera professione in ambito di
rapporto esclusivo è un servizio
che la riforma mette in capo alle
Amministrazioni ospedaliere, a loro
spetta il compito di renderla possibile
nel modo migliore, a loro tocca
la responsabilità di una mancata
attuazione. Stiamo parlando di
una attività che, per definizione,
deve recepire una scelta libera del
cittadino che richiede un trattamento
alberghiero di livello superiore a
INTRAMOENIA
INTRAMOENIA: 6 DOMANDE AL MINISTRO RENATO BALDUZZI
1. Riforma Sanitaria Ter e
D.lgs 229/1999. Ai tempi lei
era il Consigliere Giuridico
del Ministro Bindi. Cosa non
ha funzionato allora se, di
proroga in proroga, fino a
oggi la maggior parte delle
Aziende Sanitarie non si è
adeguatamente attrezzata per
la libera professione?
2. Cosa avverrà,
realisticamente, entro il
31/12/2012? È sensato
ipotizzare che le Regino
riescano a trovare aree
dedicate, personale efficiente,
attenzione al paziente come
si conviene in un area per
la libera professione?
Come può applicarsi questo
principio indiscriminatamente
da Nord al Centro e al Sud,
isole comprese?
sanità e altre che ancora oggi
sono ben lungi dal dotarsi di
questi strumenti?
3. L’applicazione dell’esclusività
e dell’intramoenia ha portato
nel corso di questi anni buone
risorse alle Aziende Sanitarie?
Ai professionisti coinvolti? O
piuttosto non ha scontentato
soprattutto questi ultimi?
5. A fronte dei tagli previsti
per il SSN, l’investimento
per le nuove norme previste
per l’attività professionale
in regime di intramoenia
come si giustifica?
4. La ricognizione di spazi per
la libera professione prevede
anche l’utilizzo di strutture
sanitarie esterne, come per
esempio gli studi dei singoli
medici. In questo caso le
Regioni potranno, con un
sistema informatico speciale,
autorizzare a utilizzare
questi spazi. Quante Regioni
dispongono di questi sistemi
informatici? Non pensa che,
in questo modo, si accentuerà
il divario tra alcune regioni
molto avanzate nel campo
dell’informatica applicata alla
quello già buono – nella stragrande
maggioranza dei casi – offerto nel
corso dell’assistenza ordinaria.
Qualsiasi differenza assistenziale
in termini di qualità di cura e
di tempi di realizzazione della
stessa (liste di attesa) è eticamente
inaccettabile: per questo occorre,
parallelamente, che la riorganizzazione
del Servizio Sanitario Regionale
imposta dalla crisi economica in atto
non depotenzi il servizio pubblico
determinando una riduzione
dell’offerta tale da condizionare il
paziente a scelte obbligate».
E gli abusi? Per Tomirotti «Vanno
certamente prevenuti e puniti:
occorre la massima trasparenza
6. Attraverso la rete telematica
le ASL competenti dovranno
avere in tempo reale dati
sull’impegno del medico in
regime di libera professione:
pazienti visitati, prescrizioni
ed estremi dei pagamenti. Per
questi ultimi gli studi dovranno
dotarsi, a loro carico, di mezzi
che permettano la tracciabilità.
Quale sarà il vantaggio per il
libero professionista che, oltre
a pagare per il proprio studio
amministrativa ma non si può buttare
via il bambino con l’acqua sporca.
Riusciremo mai in questo Paese a
punire i colpevoli e a non fare di ogni
erba un fascio e gettare il discredito
su una intera classe professionale per
colpa di pochi disonesti?
Non dimentichiamo che i pazienti
solventi pagano due volte: una volta
per la prestazione che ricevono in
ambito libero professionale, una
seconda volta quando ogni anno
pagano le tasse per un sistema
sanitario che non utilizzano, liberando
così risorse per i pazienti meno
abbienti. Non dimentichiamo che la
nostra libera professione altro non
è che la nostra scelta di lavorare nel
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
28
(affitto/mutuo, telefono, etc.),
dovrà corrispondere non solo
la dovuta tassazione ma anche
parte della parcella alla ASL di
competenza? Quali i benefici
per il SSN/SSR?
n.d.r. Lo scorso 22 ottobre
avevamo inoltrato queste
6 domande al Portavoce
del Ministro. Nonostante i
numerosi solleciti telefonici,
ma anche rassicurazioni
da parte del nutrito Ufficio
Stampa del Ministero, a
distanza di un mese non ci è
pervenuta alcuna risposta.
Duole constatare, ancora
una volta, la distanza infinita
che separa le “stanze del
potere” (tecnico o politico
che sia) dalle legittime
istanze dei cittadini, Ordini
professionali inclusi.
tempo libero, sacrificandolo alla nostre
famiglie e offrendo un servizio di
qualità, per integrare una retribuzione
ospedaliera tra le più basse d’Europa».
Maurizio Tomirotti conclude
sottolineando che: «Se la riforma
Balduzzi richiama a una maggior
trasparenza amministrativa sia la
benvenuta. Se invece si atteggia ad
ennesima grida spagnola che pretende
di costringerci a svolgere la cosiddetta
libera professione nei sottoscala degli
ospedali e nel sospetto della pubblica
opinione, beh! forse occorrerebbe
spiegare al Ministro la differenza tra il
Paese reale – è impensabile di questi
tempi che gli ospedali investano in
questo settore – e il Reame di Oz».
n
FINESTRA SULLA PSICHIATRIA
L’obbligatorietà
alla cura in psichiatria
Arcadio Erlicher
Direttore Dipartimento Salute Mentale
- Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Come si è evoluta la legislazione psichiatrica italiana, quali sono i
provvedimenti coattivi attualmente possibili e quali sono le questioni
ancora aperte in tema di Trattamento Sanitario Obbligatorio
Il contesto legislativo:
dalla L. del 1904 alla L. 180/78
Prima di affrontare in termini pratici e
operativi, obiettivo di questo articolo,
il tema del Trattamento Sanitario
Obbligatorio (TSO) nelle malattie
mentali, è opportuno inquadrare dal
punto di vista normativo l’evoluzione
della legislazione psichiatrica italiana,
che ha avuto il suo punto di snodo
nel 1978 prima con la L. 180 e poi
soprattutto con la L. 833 di riforma
sanitaria complessiva. Questi due
provvedimenti legislativi rappresentano
la sanzione di un cambiamento radicale
dell’assistenza pubblica dei malati
di mente a conclusione di un lungo
percorso di rinnovamenti politici,
culturali e istituzionali che hanno
caratterizzato la storia del nostro
paese, nonché dell’evoluzione della
disciplina della psichiatria. Come
evidenziato sinteticamente nella Tabella
1, l’assistenza psichiatrica pubblica
passa da un’organizzazione che deve
gestire comportamenti connotati da
“pericolosità o pubblico scandalo”
(Legge del 1904), al compito di tutela
(sanitaria) della salute mentale di
tutti i cittadini (L. 833/78). Da questo
cambiamento radicale discenderanno
poi tutti i provvedimenti organizzativi e
operativi che hanno caratterizzato la rete
dei servizi pubblici di salute mentale.
Anche il tema della coazione alle cure,
Tabella 1 - Modelli e Legislazione 1904 vs 1978
1904
1978
Contesto di ordine pubblico Contesto sanitario
Coattività
Promozione del consenso
Centralità manicomiale
Abolizione dell’O.P. e organizzazione di servizi psichiatrici decentrati,
in prevalenza non ospedalieri
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
29
FINESTRA SULLA PSICHIATRIA
che pure il legislatore ha continuato a
prevedere nella nuova normativa, tiene
conto di questo nuovo contesto.
I provvedimenti coattivi:
Accertamento e Trattamento
Sanitario Obbligatorio (ASO e TSO)
Si tratta di due provvedimenti possibili,
il primo del quale (ASO) autorizza la
visita all’ammalato anche contro la sua
volontà, mentre il secondo ne autorizza
il ricovero in ospedale. Le procedure
sono del tutto sovrapponibili e, nel
caso, l’ASO può concludersi con una
proposta di TSO. Il legislatore evidenzia
che “gli accertamenti e i trattamenti
sanitari sono di norma volontari” (art.
33 L. 833/78). Da qui una normativa
specifica di regolamentazione dell’ASO
e del TSO in condizioni di degenza
ospedaliera che definisce procedure e
assicura ampie garanzie per l’ammalato.
La L. 833/78 (artt. 34 e 35) recepisce
integralmente le disposizioni già presenti
nella precedente L. 180/78 relative
all’ASO e al TSO (dall’art. 1 all’art. 6), con
particolare attenzione alla salvaguardia
della dignità del paziente e a favorire la
sua adesione al trattamento. In questa
nuova legislazione è evidenziato che
il TSO è un provvedimento sanitario,
disposto dal Sindaco in quanto autorità
sanitaria locale, su certificazioni motivate
di personale sanitario.
a. Accertamento Sanitario
Obbligatorio (ASO)
L’ASO è una diretta valutazione medica
cui il paziente è obbligato nel caso in
cui rifiuti una valutazione sanitaria
proposta e ritenuta necessaria da un
medico in circostanze che possono
far supporre la presenza di alterazioni
psichiche. In questi casi il Sindaco
mediante un’ordinanza rende esecutiva
la richiesta motivata del medico. Si viene
a configurare una circostanza in cui
la privazione della libertà personale si
prevede sia di breve durata e comunque
non superiore a quella necessaria a
realizzare le condizioni in cui il medico
psichiatra sia messo in grado di
valutare lo stato mentale del paziente
e di decidere l’eventuale necessità e
forma della presa in carico. L’ASO
va effettuato in un luogo facilmente
accessibile a testimoni che garantiscano
la trasparenza delle procedure attuate;
può avvenire al domicilio del paziente,
in un servizio territoriale o presso il
Pronto Soccorso di un ospedale; non
può avvenire in strutture riservate
alla degenza ospedaliera. Nel caso la
visita del medico accerti le condizioni
successivamente descritte viene avviata
la procedura di TSO.
b. Avvio della procedura di TSO
È possibile avviare la procedura quando
sussistono le condizioni descritte nella
Tabella 2. Queste condizioni devono
essere tutte contemporaneamente
presenti per giustificare l’avvio della
procedura e devono essere certificate da
personale medico.
Procedura:
• un medico, qualunque medico, formula
la proposta di TSO;
• la proposta deve essere convalidata
da un altro medico che, in questo caso,
deve essere appartenente a una struttura
pubblica. Entrambe le certificazioni
(proposta e convalida) devono descrivere
e attestare i tre requisiti sopra menzionati,
compresenti e, trattandosi di certificazioni,
presuppongono che il medico abbia
esperito una conoscenza diretta della
situazione clinica del paziente;
• il Sindaco del comune di residenza, o
dove si trova il paziente, esaminate le
certificazioni di proposta e convalida
emette un provvedimento amministrativo
(ordinanza) che dispone il ricovero coatto.
c. Esecuzione del TSO
L’esecuzione dell’ordinanza spetta
all’autorità sanitaria, il Sindaco,
attraverso la propria organizzazione
e i propri funzionari, in genere il
servizio di Polizia locale. Sta alla
polizia locale chiedere eventualmente
supporti ulteriori o di forza pubblica
o sanitari. La normativa non prevede
attualmente la presenza di operatori
sanitari o psichiatrici nell’esecuzione del
provvedimento. Il ricovero ospedaliero
in TSO può avvenire esclusivamente
nell’ospedale generale pubblico (SPDC).
d. Conclusione
La durata massima del TSO è di 7 giorni.
Il provvedimento può essere concluso
prima o può essere ulteriormente
prorogato su proposta motivata al
Sindaco da parte del responsabile del
SPDC. Sia la dimissione del paziente
sia la cessazione del provvedimento
coattivo che l’impossibilità di proseguire il
trattamento (per esempio, allontanamento
non autorizzato del paziente
dall’Ospedale) devono essere comunicati
dal responsabile del SPDC al Sindaco.
Tabella 2 - Requisiti
1904
1978
Alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici
Se gli stessi non vengono accettati dall’infermo
Se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive e idonee misure
sanitarie extraospedaliere
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
30
FINESTRA SULLA PSICHIATRIA
e. Tutele amministrative e
giuridiche per il paziente
Il TSO, in quanto provvedimento che
limita la libertà personale, è soggetto a
tutele e controlli da parte sia dell’autorità
amministrativa, il Sindaco, che ha la
facoltà di non procedere all’emissione
dell’ordinanza ove riscontri irregolarità
formali o sostanziali nella certificazione
medica, sia dell’autorità giudiziaria.
L’Ordinanza del Sindaco deve essere
notificata entro 48 ore dall’avvenuto
ricovero al Giudice Tutelare che, a sua
volta, nelle successive 48 ore, assunte le
necessarie informazioni, convalida il TSO
con decreto motivato. Il prolungamento
eventuale della durata del ricovero
ospedaliero in TSO segue la medesima
procedura. Nel corso del TSO, il Giudice
Tutelare può assumere provvedimenti
urgenti a tutela patrimoniale del paziente.
Contro i provvedimenti di ricovero
obbligatorio possono essere
avviate iniziative di carattere sia
amministrativo sia giudiziario:
• iniziative amministrative. Chiunque
può chiedere al Sindaco la revoca o la
modifica del provvedimento con il quale
è stato disposto o prolungato il TSO. Sulla
richiesta il Sindaco decide entro 10 giorni;
• iniziative giuridiche. Il paziente, o
chiunque ne abbia interesse, ha la facoltà
di ricorrere al Tribunale territorialmente
competente contro il decreto del Giudice
Tutelare di convalida dell’ordinanza del
Sindaco. A sua volta il Sindaco può adire
al Tribunale contro la mancata convalida
della propria ordinanza.
Le questioni aperte
La legislazione sanitaria in tema di
psichiatria è ancora regolata dalle leggi
del 1978, anche se in questi anni le
autonomie regionali in ambito sanitario
hanno emanato provvedimenti e norme
che, nella cornice della L. 833/78, hanno
prodotto assetti organizzativi in Salute
Mentale non del tutto coincidenti nelle
diverse Regioni. Tuttavia, il tema della
coazione al trattamento, proprio per la
sua interferenza con i diritti fondamentali
della persona, rimane nella competenza
del legislatore nazionale. Menziono, in
conclusione, due questioni che sono
oggetto attualmente di discussione: la
modalità di esecuzione del TSO e il ruolo
in questa fase del personale sanitario
e/o medico e la possibilità di estendere i
trattamenti obbligatori in psichiatria oltre
la sede ospedaliera.
L’esecuzione del TSO
Pur non essendo prescritta dalla
normativa vigente la presenza
di operatori sanitari nella fase di
esecuzione del TSO da parte degli
incaricati del Sindaco (Polizia locale),
le “Raccomandazioni in merito
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
31
all’applicazione di accertamenti e
trattamenti sanitari obbligatori per
malattia mentale” della Conferenza
Stato-Regioni del 29 aprile 2009
consigliano che si realizzi una
collaborazione tra forze dell’ordine e
personale sanitario. Di fatto, le modalità
di intervento possono variare da
Comune a Comune secondo prassi
consolidate o, nella migliore delle
ipotesi, con veri e propri Protocolli
concordati tra i diversi attori del
provvedimento.
I luoghi di trattamento coatto
Le “Raccomandazioni” sopra citate
configurano, sulla base delle leggi
vigenti, un TSO extra ospedaliero per
il quale sussistono solo le prime due
condizioni (urgenza di trattamento di
un’alterazione psichica grave e rifiuto
del paziente al trattamento). Questo
trattamento dovrebbe essere prescritto
nei casi in cui, per il paziente, fosse
più opportuno praticare la terapia
altrove rispetto all’ospedale. Vengono
ipotizzati il domicilio, tramite visite che
il paziente sarebbe obbligato a ricevere,
o visite (obbligatorie) presso il Centro
di Salute Mentale (CPS in Lombardia).
Nelle “Raccomandazioni” non sono
citati altri luoghi, come per esempio
strutture comunitarie. Non risulta che,
almeno nella nostra Regione, siano stati
autorizzati TSO extra ospedalieri.
n
Bibliografia
• L. n. 180/1978.
• L. n. 833/78.
• Conferenza Stato-Regioni
“Raccomandazioni in merito
all’applicazione di accertamenti e
trattamenti sanitari obbligatori per
malattia mentale”. Roma, 29.04.2009.
L’INTERVISTA
La medicina all’Opera
Roberto Carminati
In soli 15 anni la struttura che dirige, intitolata a San Francesco, è passata da 100 a 200 visite al
giorno e a 39.000 prestazioni di medicina di base e specialistica all’anno. Nel cuore della Milano
manzoniana l’attività di suor Annamaria Villa è un inno alla Provvidenza. Oltre che alla scienza
S
e un dissidio fra religione
e scienza o fra professione
medica e vocazione
nella fattispecie esiste, la 53enne
suor Annamaria Villa lo ha risolto da
tempo e con ben poche esitazioni.
Dottoressa per formazione e pediatra
di base specializzata in neonatologia
e patologie neonatali. ha conseguito i
voti solamente a ridosso della laurea
e della specialità ottenute in corso e,
intervistata dal Bollettino dell’Ordine
dei medici di Milano, ha distinto: «Si
tratta di due percorsi definitisi in modo
del tutto indipendente l’uno dall’altro»,
ha detto, «e mentre la medicina
rappresenta la componente puramente
professionale della mia vita, l’ordine
cappuccino di Madre Rubatto incarna
la parte sponsale. Ed è quindi quella
cui non potrei mai rinunciare, laddove
invece in presenza di una richiesta
in questo senso da parte delle mie
consorelle mi allontanerei dall’esercizio
clinico». Un appello che sino a questo
momento non è arrivato e a beneficiare
dell’immutato status quo è l’Opera di
San Francesco, struttura di assistenza
volontaria ai bisognosi sorta a Milano
alla metà degli anni Novanta e allora
in grado di accogliere meno di dieci
pazienti ogni giorno. Ma cresciuta
con il tempo sino a imporre un primo
trasferimento nella centralissima
via Bixio e poi un altro nel 2010 in
un’ala del convento Cappuccino di
Suor Annamaria Villa
via Velasquez. Di pari passo con una
domanda di cure aumentata addirittura
di quasi sei volte in meno di tre
lustri e raddoppiata nel settennato di
servizio di suor Annamaria. Dal 1996
al 2011 le prestazioni di base erogate
annualmente sono passate da 2.299 a
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
32
10 mila e 677; e quelle specialistiche
sono arrivate al totale di 17 mila e
405 contro le iniziali 791. La media
quotidiana degli assistiti è balzata da
20 a 138 mentre gli interventi si sono
diversificati abbracciando adesso
anche l’odontoiatria quasi 5.000 casi
L’INTERVISTA
SORELLA AL SERVIZIO
DEGLI ULTIMI
Suor Annamaria Villa ha 53 anni ed è stato 32
anni fa che la vocazione di sposa in Cristo l’ha
condotta a vestire l’abito delle suore cappuccine
di Madre Rubatto. Ma prima ancora, aveva
condotti a termine sia il suo percorso verso la
laurea in medicina sia quello di specializzazione
in pediatria e neonatologia. Dopo avere esercitato
la professione di pediatra di base in prevalenza
a Monza, ha studiato e operato in vista della
specialità in patologia neonatale al fianco dei
professori Antonio Marini, presso la clinica
Mangiagalli di Milano, e Giampaolo Perletti della
Pediatria di Melegnano. Dalle sue consorelle le è
anche giunta in un secondo momento l’indicazione
per una seconda laurea in psicologia clinica allo
scopo di meglio dedicarsi all’assistenza dei malati
terminali. Dopo avere supportato la direzione
delle opere cappuccine di Bergamo si è spostata
definitivamente nel capoluogo lombardo ove oggi
ricopre mansioni specifiche di organizzazione,
gestione e coordinamento dell’Opera San
Francesco. La struttura impiega al momento ben
168 medici impegnati senza fini di lucro e altri 200
fra volontari sui generis e curanti. Nei suoi archivi
informatici sono memorizzate le cartelle sanitarie
di 48 mila pazienti e fra il 1996, anno d’esordio
del poliambulatorio, e il 2011, 2011 le prestazioni
di base erogate annualmente sono passate da
2.299 a 10 mila e 677. Quelle specialistiche sono
arrivate a 17 mila e 405 contro le sole 791 iniziali.
Con il passare del tempo Opera San Francesco si
è anche dotata della capacità di fornire ogni anno
5.000 prestazioni dentistiche e odontoiatriche.
Sono invece quasi 130 le nazionalità dei pazienti
dei quali l’ambulatorio milanese diretto da suor
Annamaria è giunto adesso a occuparsi.
annui complessivi. Quali che siano
le aree di intervento resta intatto per
suor Anna Maria Villa, impegnata
soprattutto a livello organizzativo e
gestionale, lo spirito guida originario
dei servizi garantiti dall’Opera:
«L’essere umano», ha dichiarato in
occasione di un convegno datato allo
scorso anno e allestito da Progetto
oncologia uman.A, «non si esprime
solo con la parola detta. Sono le parole
non dette ma ugualmente espresse con
il corpo (…) che ci possono guarire o
ferire (…). L’atto terapeutico che parli
più di chi lo fa e ignori chi lo subisce,
il gesto che esprime solo la tecnica,
la personale capacità e non sappia
incontrare l’altro, è un gesto di cura
incompiuto. Una parola senza dialogo».
Si tratta di una formula quanto
mai efficace per ribadire quell’idea
di vicinanza ai pazienti che per la
medicina clinica è un concetto basilare.
Ma che non sempre è così semplice da
mettere in pratica.
Come ritiene di interpretarlo Lei,
suor Annamaria, nella quotidianità
di religiosa e medico?
C’è un forte bisogno di un ritorno da
parte della medicina alle sue strutture
fondamentali. Di comprendere che
certamente le conoscenze tecniche
sono insostituibili ma che allo stesso
tempo i percorsi di diagnosi e di cura
non possono essere sopravanzati da
nulla. Neppure dalla tecnica, appunto.
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
33
È necessario instaurare un rapporto di
fiducia con ogni paziente, in modo da
consentirgli di svelarsi, ed evitare che
possa sentirsi più manipolato come un
oggetto che non trattato da persona.
La fiducia è il cardine di una vera e
propria alleanza fra il personale medico
e gli assistiti. Specie quando ci si trova
di fronte a una popolazione molto
diversificata per cultura e provenienza.
Lingua e origine geografica
di quanti si rivolgono all’Opera
hanno un peso tanto rilevante?
Ormai siamo arrivati a relazionarci con
individui in arrivo da ben 126 nazioni
del mondo. E nel contesto di questo
rapporto ritengo che quello linguistico
sia davvero un falso problema. Si
supera sia con le competenze che
anche in quest’ambito e con una
certa dose di improvvisazione i
medici sono arrivati a maturare
sia pure con la volontà di chi si ha
davanti. Spesso, cellulare alla mano,
un amico o consanguineo dotato di
maggiore familiarità con l’italiano
ci fa da interprete. Il punto è invece
che sovente e soprattutto al riguardo
di talune patologie il malato tenda a
L’INTERVISTA
persone che interagiscono con gli
stessi pazienti, visto che chi è presente
in sede solamente per un giorno la
settimana potrebbe non essere del tutto
familiarizzato con il funzionamento
dell’intera macchina della struttura del
nostro poliambulatorio.
nascondere dettagli sul suo stile di
vita oppure sull’effettiva aderenza
al percorso terapeutico. È in questi
casi che l’esistenza di una relazione
autentica con il medico diviene un
fattore di successo determinante.
Quanto agli aspetti più propriamente
culturali e non strettamente
terapeutici, invece?
Il costante incremento dei pazienti è
per noi dovuto anche a situazioni di
emergenza. Mi riferisco per esempio
all’ondata dei profughi in arrivo a
seguito dei recenti sconvolgimenti
in Africa del Nord. Allora diventa
difficile verificare le differenti risposte
strategiche su persone di nazionalità
tanto numerose e tanto differenti;
insieme al monitoraggio delle priorità
quali lo screening sulle malattie
infettive oppure su quelle croniche
come il diabete. È qui che entra in
gioco la cultura: perché fenomeni
patologici identici sono considerati in
maniere del tutto opposte a seconda
dei Paesi d’origine del malato. E si
pensi all’obesità. Può sembrare banale:
ma come diffondere l’idea della sua
pericolosità presso culture per le quali
ancora vale il detto grasso è bello?
Oltre ai pazienti Lei deve poi
coordinare una squadra di medici
decisamente molto nutrita.
Lo staff dell’Opera San Francesco
è attivo anche nella formazione di
tipo infermieristico negli ospedali
Ca’ Granda di Milano Niguarda, San
Raffaele e Fatebenefratelli oltre che
con corsi centrati sull’assistenza sociale
presso il polo universitario di Milano
Bicocca. Fra le mie mansioni rientra
a 360 gradi anche la ricerca di risorse
ma senza dubbio l’organizzazione è il
compito più complicato. All’Opera fanno
capo col loro impegno volontario ben
168 professionisti. 168 teste. Ciascuna
con un suo vissuto e un suo originale
modo di operare. La loro grandezza
coincide con la capacità di concepirsi
come parte di una squadra con altre
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
34
Come salvaguardare dunque le
prerogative del dialogo e della
relazione interpersonale?
Da questo punto di vista ritengo che
un ruolo essenziale venga svolto dal
personale infermieristico. È per molti
versi deposito di un’autentica memoria
storica dell’Opera San Francesco e
anche per questa sua caratteristica
assume funzioni di raccordo fra i
dottori e i loro pazienti. E non solo.
In situazioni di necessità l’infermiere
può proporsi come affidabile e
riconosciuta figura di mediatore.
Quali sono le principali
problematiche che un ambulatorio
specializzato nell’assistenza
di chi non ha accesso al Servizio
sanitario nazionale si trova più
frequentemente a fronteggiare?
Oggi l’Opera San Francesco ha in
archivio le cartelle informatizzate
di ben 48 mila persone le cui
problematiche sono, come si può
facilmente immaginare, molto
diversificate. A partire da casi
limite come quelli delle vittime di
sfruttamento da parte dei racket si
arriva alle persone normalmente
impiegate anche se in nero. Certo ci
capitano anche dei casi forti. Presto
sarò testimone a Teramo del processo
per la morte di una prostituta 23enne
a seguito di un linfoma ma soprattutto
di una vicenda di abusi e fughe. Ma
L’INTERVISTA
presso i nostri servizi di mensa,
guardaroba e doccia dove la presenza
di connazionali si è fatta col tempo
più significativa. Non manca chi si
approvvigiona qui di farmaci di fascia
C anche se la maggioranza degli
italiani afferenti al Poliambulatorio
è composta da cosiddetti homeless,
senza casa, non di rado molto
simpatici ma anche invasivi. Curiamo
i non-integrati, i mentalmente deboli
cui offriamo tutela, ex carcerati e
tossicomani senza fisso domicilio e
residenza. Complessivamente persone
caratterizzate per una fragilità estrema.
la mafia delle strade non è diversa
né meno pericolosa di quella del
lavoro. Le casistiche cui ci troviamo a
dover fare fronte sono quelle di una
sfaccettata popolazione.
tuttavia conducono esistenze regolari,
fra lavoro e famiglia e una casa, per
quanto spesso distante dalla nostra
idea di comodità. Sono anche gli
individui che più drammaticamente
avvertono il peso della loro condizione
di illegalità. Senza contare le situazioni
Quanto pesa sulla vita degli
di ricongiungimento familiare ufficiale
immigrati la condizione dello
dovuto alle patologie di un anziano che
sradicamento e della clandestinità?
si trova sradicato dalla terra d’origine
La stretta dei racket cui mi riferivo è
fenomeno considerevole ma minoritario e impreparato ad affrontare una nuova
realtà sconosciuta. Infine quella dei
rispetto a una certa normalità fatta
bambini cresciuti da benestanti in
per esempio di tanti clandestini che
Patria grazie al danaro inviato dai
genitori, a loro volta strappati alla
loro condizione e al loro territorio per
ritrovarsi, in Italia, poveri e isolati.
Curiamo un popolo, come dicevo, dove
ognuno ha specificità e reazioni che
spesso ci disorientano.
Opera San Francesco è anche
un osservatorio sulla crescente
nuova povertà degli italiani?
Si tratta di un fenomeno visibile ma
percepibile in modo più evidente
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
35
Cosa insegna l’Opera San Francesco
a suor Annamaria e ai suoi colleghi
medici volontari?
Molto. Forse è qui che un medico
scopre più che altrove il vero
significato dell’esser medico; o scopre
di essere ancora medico. Perché ci si
svelano tante cose. Di essere cattivi,
perché la povertà è una sfida che
ci costringe ad ammettere di non
essere mai abbastanza buoni, che
un pezzo di bontà resta mancante.
E questo ci aiuta a essere umili,
insieme ai ringraziamenti ricevuti
proprio quando pensavamo di non
essere stati sufficientemente capaci,
sufficientemente bravi o disponibili.
Siamo, mi piace pensare, aquiloni
retti da un’aria sottile che non si vede
ma si sente, E quest’ossigeno è fatto
di Provvidenza, di elemosine che ci
hanno consentito di ottenere lo scorso
anno farmaci per 200 mila euro e ci
permettono di avere 100 volontari e
200 curanti oltre al personale medico.
Dobbiamo ringraziare Dio per l’aver
curato, l’avere assistito e operato. Per
l’esser giunti a sera.
n
LUOGHI SIMBOLO
L’Ospedale Sacco,
tra corsi e ricorsi storici
Pierluigi Altea
Nato nel 1931 col nome di Sanatorio di Vialba, quarant’anni dopo diventa ospedale
generale provinciale. Intitolato al medico e igienista lombardo Luigi Sacco, nel 1974
diviene Polo Universitario dell’Università degli Studi di Milano. Dopo l’emergenza Aids,
torna alla sua vocazione originaria ed è ora uno dei principali centri di riferimento
per le malattie infettive e per le infezioni emergenti
«L
a necessità di
arginare la diffusione
della tubercolosi,
in forte ripresa al termine del
primo conflitto mondiale, indusse
il Comune di Milano a iniziare
nel 1927 la costruzione del Sanatorio
di Vialba, uno dei primi tisicomi
di pianura sorti in Italia».
A raccontare la storia dell’Azienda
Ospedaliera-Polo Universitario “Luigi
Sacco” di Milano è Maurizio De
Filippis, tecnico di laboratorio presso
i laboratori di microbiologia dello
stesso nosocomio, ma anche storico
Primo padiglione
e autore del volume L’Ospedale “Luigi
Sacco” nella Milano del Novecento
(Milano, Franco Angeli, 2003).
La storia dell’ospedale in breve
Il Sanatorio di Vialba, quale ospedale
cittadino per cronici, completava
la capacità ricettive di un sistema
di accoglienza che comprendeva a
livello territoriale anche i sanatori
di Garbagnate Milanese, Cuasso
al Monte, Legnano, Ornago e
Prasomaso. «Inaugurato il 28 ottobre
1931, il Sanatorio di Vialba, che
inizialmente fu gestito dall’INPS
Secondo padiglione
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
36
– spiega Maurizio De Filippis, – è
rimasto tale sino a quando fu
convertito il 5 marzo 1971 in ente
ospedaliero grazie al decreto del
presidente della Repubblica n. 35
e classificato Ospedale generale
provinciale per effetto della riforma
ospedaliera del 1968».
L’introduzione delle nuove terapie
antibiotiche-antitubercolari, che
ormai si erano diffuse in modo
uniforme nel mondo sanitario,
avevano infatti reso possibile la
sconfitta quasi totale della peste
bianca, come veniva chiamata la
LUOGHI SIMBOLO
I PROGETTI IN CANTIERE
Naufragato il progetto originario della Città della Salute, che avrebbe dovuto coinvolge
anche l’Ospedale Luigi Sacco di Milano, presso il nosocomio di Vialba si sta comunque
lavorando: alla nuova “piastra laboratori” e al “Core Lab”, che entreranno in funzione nel
2013 e saranno dotati di un sistema di posta pneumatica per l’invio dei prelievi da analizzare,
alla ristrutturazione delle sale operatorie di Ginecologia e Patologia neonatale e alla
creazione di un dipartimento per la Ricerca e l’Innovazione che avrà il compito di incentivare
e supportare l’attività di ricerca svolta all’interno dell’ospedale.
malattia, facendo divenire superflua
l’esigenza di avere un ospedale
dedicato esclusivamente al ricovero
di pazienti affetti da tubercolosi.
Dal 1974 l’Ospedale, intitolato al
medico e igienista lombardo Luigi
Sacco (Varese 1769- Milano 1836),
diventò anche Polo Universitario
dell’Università degli Studi di Milano.
«Inizialmente fu introdotto il biennio
del corso di laurea in medicina e
chirurgia – racconta De Filippis,
– poi il corso di laurea in scienze
infermieristiche, fino ad arrivare al
completamento dell’intero corso
Il principe Umberto visita il Sanatorio (dicembre 1932)
di laurea in medicina e chirurgia.
Un passo importante che consentì
all’Ospedale Sacco di uscire dalla
nicchia di sanatorio e ospedale
generale e presentarsi sulla scena
cittadina se non nazionale come
grande ospedale universitario».
Nel frattempo, ulteriormente mutato
il quadro epidemiologico delle
malattie infettive, ormai quasi del
tutto scomparse, nel 1975 l’Ospedale
“Agostino Bassi” e l’Ospedale
“ANEA” (Associazione nazionale enti
assistenziali), con decreto regionale
n. 413 del 7 maggio 1975, furono
accorpati con il “Luigi Sacco”, a
seguito della soppressione degli
istituti di ricovero monospecialistici
prevista dal piano ospedaliero
regionale lombardo 1974-1978.
«L’integrazione con il Bassi in realtà
non fu immediata – precisa lo storico
– perché sussistevano metodologie e
terapie di stampo differente: il Sacco
in un certo qual modo si configurava
come un grande ospedale a
tradizione infettivologica per malati
cronici, mentre il Bassi come un
ospedale, costruito dopo un’epidemia
di vaiolo, con un approccio clinico
Vista panoramica dell’Ospedale sanatorio di Vialba
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
37
LUOGHI SIMBOLO
IN PRIMA LINEA ANCHE CONTRO IL BIOTERRORISMO
Dopo la tubercolosi e l’Aids,
l’Ospedale Sacco guarda con
attenzione a un altro fenomeno
dell’epoca contemporanea,
il bioterrorismo. Lo scorso
ottobre, infatti, centocinquanta
partecipanti, provenienti da
Centri di ricerca, Università,
Ambasciate, Forze armate,
Corpi di intelligence e Governi di
tutto il mondo, si sono incontrati
di Milano, struttura di riferimento
nazionale per il bioterrorismo,
diretto da Maria Rita Gismondo.
Durante il congresso, patrocinato
dalla Presidenza del Consiglio
dei Ministri e dei Ministeri degli
Affari Esteri, Difesa e Interno,
i relatori hanno parlato di
sicurezza biologica, intesa nella
doppia accezione anglosassone
di security e safety.
a Palazzo Cusani, sede di
Rappresentanza del Comando
del Corpo d’Armata di Reazione
Rapida della Nato, in occasione
del 4th Annual International
Symposium “Biosecurity and
Biosafety: future trends and
solutions” organizzato dal
Laboratorio di Microbiologia
Clinica dell’Azienda OspedalieraPolo Universitario “Luigi Sacco”
differente, anche se questo, in realtà,
tornò utile in seguito con l’esplosione
di una nuova patologia infettiva
contagiosa, l’AIDS».
Il passaggio dal vecchio al nuovo
assetto istituzionale iniziato con la
legge n. 132, del 1968, proseguito con
la riforma sanitaria del 23 dicembre
1978, n. 833, istitutiva del Servizio
sanitario nazionale, culminò nel 1995
Il card. Martini incontra i piccoli ricoverati
con il conferimento della qualifica di
Azienda Ospedaliera in attuazione
del decreto legislativo n. 502 del 30
dicembre 1992.
Tubercolosi e AIDS sono state
patologie cliniche e, nello stesso
tempo, malattie sociali, che hanno
condizionato profondamente la
storia passata e recente di Vialba
nella sua evoluzione da sanatorio ad
Una camera di degenza
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
38
“La sicurezza biologica come
tutela della salute dei cittadini,
profilassi contro la diffusione
di nuove pandemie e come
difesa da un eventuale attacco
bioterroristico, anche in vista
dell’EXPO 2015 – si è detto
durante il convegno – sono tra
le priorità di chi ha il compito
di elaborare norme comuni e
concretamente applicabili”.
azienda ospedaliera, influenzandone
le dinamiche storiche e i riflessi
in campo scientifico-assistenziale.
«Oggi l’Azienda Ospedaliera-Polo
Universitario “L. Sacco”, centro di
riferimento per le malattie infettive e
per le infezioni emergenti – ricorda
De Filippis – rappresenta una delle
realtà ospedaliere milanesi più
conosciute a livello nazionale».
LUOGHI SIMBOLO
Architettura e organizzazione
I lavori di edificazione del Sanatorio
di Vialba, istituito per rispondere
alla fase di recrudescenza della
tubercolosi avvenuta nel periodo
post bellico e causata dalla vita in
trincea, iniziarono nel 1927. L’Ospedale
Sanatorio “Vittorio Emanuele III” di
Garbagnate Milanese, nato nel 1924,
non era infatti sufficiente ai bisogni
della comunità. «Gli edifici del nuovo
sanatorio, costruiti su modello tedesco,
a padiglioni – spiega lo storico – furono
collocati all’interno di un grande parco
che prima dell’annessione del 1923 ai
Corpi Santi di Milano apparteneva al
Comune di Musacco. Il sanatorio era
come una città nella città, totalmente
autosufficiente. Aveva innanzitutto il
compito di isolare i pazienti, ma anche
di accoglierli nei lunghi periodi di
soggiorno che le persone si ritrovavano
a vivere una volta superata la fase
contagiosa della malattia. I malati
cronici trascorrevano parte della
giornata sulle verande esposte al sole
Immagine di una corsia
Alloggi delle suore
di mezzogiorno. Il sanatorio ospitava
al proprio interno anche un’azienda
agricola che produceva quello di
cui quotidianamente gli ammalati
e i dipendenti avevano bisogno. Ci
si poteva spostare da un padiglione
all’altro percorrendo i viali del parco, ma
anche attraverso una serie di passaggi
sotterranei che collegavano tutti gli
edifici tra loro. Nel corso degli anni,
Le cucine
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
39
l’architettura originaria del complesso
è rimasta pressoché inalterata, se si
esclude l’ala dedicata alle malattie
infettive di più recente costituzione.
Tra la fine degli anni ‘80 e gli anni ’90 la
cosiddetta “peste del 2000”, l’Aids, ha
fatto riscoprire la vocazione presente
a Vialba, consentendo all’ospedale di
assumere un ruolo preminente nella
cura delle malattie infettive».
LUOGHI SIMBOLO
L’esterno dell’ospedale oggi
Il futuro visto con
gli occhi della storia
Nell’immaginario collettivo,
l’Ospedale Luigi Sacco di Milano è
sempre stato un punto di riferimento
per le malattie infettive e non solo
a livello cittadino. «Un compito
reso possibile – ricorda De Filippis
– anche grazie all’azione svolta
dall’Ordine dei Ministri degli Infermi,
i Camilliani, che in questi anni,
insieme al personale sanitario del
nosocomio, ha svolto un’importante
opera di dialogo con i ricoverati.
Il polo universitario
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
40
Ricordare la storia di questo
ospedale (l’Azienda Ospedaliera-Polo
Universitario “Luigi Sacco” di
Milano è coinvolta nel progetto
dell’Istituto per la Storia dell’Arte
Lombarda (ISAL) e Regione
Lombradia) come degli altri
luoghi simbolo della sanità è un
fatto di grande civiltà, di interesse
culturale, ma non solo. Permette di
comprendere i legami che i luoghi
di cura, come il campanile e il
municipio seppur in modo differente,
hanno con la collettività, ma anche
di coglierne l’evoluzione».
Cosa riserva il futuro? «Credo che la
medicina, dopo avere attraversato
una fase nella quale si è concentrata
più sulla malattia che non sul malato
– conclude De Filippis – sia alla
ricerca di una nuova dimensione più
vicina alle istanze dell’uomo, le stesse
che le associazioni e le organizzazioni
operanti all’interno del mondo
sanitario stanno promuovendo in
modo egregio».
n
PROFESSIONE MEDICA
Il cuore antico
della professione medica
Antologia di luci e ombre, per una riflessione
Giovanni B. Agus
Ordinario di Chirurgia Vascolare, Dipartimento di Scienze
Cliniche e di Comunità, Università degli Studi di Milano
Riportiamo la prima parte della lettura tenuta dal dott. Giovanni B. Agus a Duno (VA), in
occasione dell’inaugurazione del Centro per lo Studio e la Promozione delle Professioni mediche
Dal medico libero professionista
al medico “aziendalizzato”
Il tema del “cuore antico della
professione medica” non riguarda
un approccio sentimentalistico
dell’esser medico oggi, ma vuole
andare al “cuore” dei problemi che
il medico deve affrontare sulla sua
strada oggi. L’Unità d’Italia, celebrata
nel 2011, ha visto da subito il medico
protagonista della sua costruzione e
per molti decenni della sua crescita
impegnato nella lotta contro le cause
ambientali e sociali della malattia,
non solo del singolo malato. Poi
non più. Forse perché appagato dei
risultati da lui ottenuti con il ricco
corredo farmacoterapeutico e con le
nuove possibilità della chirurgia, ma
anche perché lasciatosi imbrigliare
in un sistema che non governa
più egli stesso. Personalmente,
ritrovo questo senso di impegno
nella denominazione del mio
nuovo Dipartimento in Università –
Dipartimento di Scienze Cliniche e
di Comunità –, seppur nell’ambito di
un’ulteriore offesa al medico quale
è la “legge Gelmini” con l’abolizione
delle gloriose Facoltà Mediche. Per
incipit scelgo come esempio positivo
di citare un medico – ancorché non
noto ai più – alle origini del nostro
Galeno e Ippocrate in un dipinto del XII secolo (Cattedrale di Anagni)
Stato, nel 150° anniversario dell’Unità,
per questo motivo e perché allo
stesso tempo medico ippocratico,
ma proteso alla modernità, senza
dimenticare l’importanza della cultura
che ha sempre contraddistinto
i medici. Dichiarerò che i debiti
della mia riflessione appartengono
alla personale fornita biblioteca,
riassumibile qui in tre parole chiave
– professione, storia, filosofia – e,
tra gli altri, in tre nomi di storici
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
41
della medicina, italiani e amici,
Giorgio Cosmacini, Bruno Zanobio,
Giuseppe Armocida [G. Cosmacini
Il mestiere di medico. Storia di una
professione. Raffaello Cortina Ed 2000;
G. Cosmacini Storia della medicina e
della sanità nell’Italia contemporanea.
Laterza Ed 1994; B. Zanobio e G.
Armocida Storia della medicina.
Masson Ed 1997; G. Cosmacini La
qualità del tuo medico. Per una
filosofia della medicina. Laterza 1995].
PROFESSIONE MEDICA
Professione e cultura del medico
“Il fascino dell’erudizione, o antiquaria,
con una terminologia che è soltanto
in parte antica, è già, per i medici, un
fenomeno antico (si veda per esempio
la varietà di interessi antiquari di quel
dottore Hermogenes di Smirne del
II sec. D.C. circa). Ma non è difficile
capire perché i medici, abituati come
erano all’osservazione minuziosa del
lato patologico della vita quotidiana,
si rivolgessero con qualche conforto
all’aspetto sano di essa, per ricrearsi”
[Arnaldo Momigliano, Tra storia e
storicismo. Nistri-Lischi Ed, Pisa 1985].
L’esempio del
dottor Giovanni Del Greco
Un nome come quello del dottor
Giovanni Del Greco di Firenze si
caratterizza per il legame tra la sua
importante attività di medico alle origini
dello Stato italiano e di fine collezionista
d’arte. Le due cose si ritrovano
congiunte nel suo libro di memorie dal
titolo “Ricordi di un garibaldino”, con
gli episodi illustrati dal grande pittore
e suo amico, Giovanni Fattori. Pochi
cenni possono evidenziare il suo ruolo
nella partecipazione alla conquista
dell’Unità d’Italia, nel suo esser medico,
e infine nell’amore per l’arte. Del
Greco fu un soldato “cucciolo”, come
simpaticamente venne subito chiamato
perché, non ancora diciottenne, lasciò
temporaneamente nel 1857 gli studi
di Medicina all’Università di Pisa per
imbarcarsi sul piroscafo a Livorno,
diretto al Regno di Sardegna, come
volontario per combattere nella
Seconda guerra di Indipendenza (1859).
Sempre volontario salpa con i Mille, e
sbarcato in Sicilia, combatte corpo a
corpo coi cacciatori napoletani che lo
feriscono con un colpo di baionetta alla
gola sulla strada da Palermo a Milazzo
(1860); garibaldino promosso ufficiale
sul campo di battaglia, partecipa
all’assedio di Capua; segue Garibaldi al
grido di “O Roma o morte” (pronunciato
proprio nella sua Firenze in piazza S.
Maria Novella); ritorna in Sicilia nel
1862 e quindi in Aspromonte rischia di
morire di fame con i compagni, e, come
scrisse, “finalmente mi levai d’addosso
la fame e il sonno, sulle Alpi, entro il
forte di Bard, dove restai rinchiuso per
oltre quaranta giorni” [prigioniero].
È allora che può proseguire gli studi
universitari a Pisa e divenire medico,
insieme a Giorgio Roster suo carissimo
amico, nome che ha ruolo rilevante
nella collezione d’arte che genererà,
specie attraverso il nipote Alessandro
Roster, anch’egli medico ginecologo
di valore ed impegnato nel sociale,
che divenne “genero e scolaro” di Del
Greco. Sarà ancora con Garibaldi,
questa volta come soldato-chirurgo
di battaglione, in Tirolo nella Terza
guerra di Indipendenza, medico che
soccorre i feriti durante la battaglia di
Bezzecca (1866). Tutte vicende dipinte
da Fattori in grandi olii (e visibili in
tutto il 2012 in una magnifica mostra
alla Villa Bardini in quella Costa San
Giorgio di Firenze che a molti ricorderà
la propria formazione di ufficiale
medico). Comincia nell’Italia Unita la
vita di medico del Dottor Giovanni Del
Greco. Era rimasto orfano a tredici
anni del padre Carlo, anch’egli medico
chirurgo e direttore dell’Ospedale di
S. Maria Nuova a Firenze. Eppure,
ebbe carriera non facile. Come ricorda
un articolo di giornale del 1890 “la
fama che gode il Prof. Del Greco come
chirurgo operatore ci dispensa dal
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
42
Una lezione di medicina in un’università medievale Miniatura dalla Chirurgia di Ruggiero da Frugardo
parlarne lungamente… Accenniamo
soltanto alla sua carriera che non fu
tanto rapida, come a lui spettava per
il merito indiscutibile. Cominciò da
medico condotto del Municipio, quindi
aiuto alla Clinica chirurgica ed ora
è professore aggregato insegnante
Medicina operatoria. Tutto il mondo
scientifico però sa che nell’arte sua
ha pochi che lo eguagliano, come
operatore specialmente”. Lascerà
venti anni più tardi il posto di primario
chirurgo nell’Ospedale di S.M. Nuova,
ove aveva lavorato per cinquanta
anni, rimpianto per il suo mestiere – il
primo a Firenze a praticare la cura
radicale dell’ernia inguinale ecc; così
come autore di importanti trattati di
medicina e collaboratore di giornali
medici –, ma ricordato in Italia anche
per il suo impegno nella Società
civile e in Sanità. Azione rivolta tanto
all’educazione e istruzione dei giovani,
quanto a tutti gli aspetti sanitari che
accompagnarono la crescita della
giovane Nazione, caratterizzati spesso
da vere e proprie emergenze sanitarie,
come noto, quali la pellagra del
Polesine, le condizioni patogene del
lavoro di tanti lavoratori a cominciare
dai minatori delle solfatare siciliane,
alle terribili condizioni sanitarie della
PROFESSIONE MEDICA
popolazione napoletana. Il suo ideale è
visto come strumento, sempre con lo
scopo di aiuto dell’altro. È questa una
prerogativa dei medici – forte in coloro
che la assommano al credo religioso,
ma non solo –, categoria che per forza di
cose è molto più a contatto con il popolo
e con le sue problematiche di salute,
fino ad impegnarsi non solo a prodigare
cure gratuite a chi non può permettersi
di pagarle, ma anche ad impegnarsi
politicamente per contribuire
all’organizzazione dell’assistenza
sanitaria che deve essere fornita dallo
Stato, responsabile e garante del
diritto alla salute dei suoi cittadini. E,
ricordando una sua lettera ad un caro
amico a cui aveva curato gratuitamente
la moglie – “…veramente fra amici un
favore non esige che un grazie. Ma dal
momento che tu per ragioni certo non
dispregevoli, hai creduto altrimenti, per
non obbligarti a disobbligarti altrimenti,
tengo lo cheque e te ne ringrazio” –, non
può non venire in mente la frase di altro
grande medico a lui contemporaneo, il
prof. Giuseppe Moscati, medico santo:
“chi ha metta, chi non ha prenda”,
essendo del tutto normale per lui non
interessarsi dell’onorario e facendo
trovare nascostamente una banconota
a chi aveva visitato gratis perché
povero. Queste paradigmatiche figure
di medico esemplare non possono
peraltro nascondere i rischi gravissimi
di degenerazione all’interno della
professione medica.
romanzi “Il medico della mutua” (1964)
e il “Prof. dott. Guido Tersilli” (1969),
divenuti film di grande successo con
l’interpretazione di Alberto Sordi; o
da Eugenio Travaini, medico fisiatra,
con il suo “La Malacarità” (1972). Ma
esempi di singoli medici “censurabili”
attraversano purtroppo tutta la storia
della medicina. Già Plinio il Vecchio
poteva criticare gli eccessi, ancora di
una attualità sorprendente: “la medicina
è divenuta la più lucrosa di tutte le arti,
applica metodi di cura bizzarri e astrusi
rinnegando la natura, progredisce a
spese dei malati, talvolta dei morti;
e questo tra l’indifferenza generale
anzi con la complicità di tutti” [Plinio
Storia naturale]. O ancora, Marziale, in
un epigramma, “descrive con ironia
il borioso Simmaco che entra seguito
dal codazzo degli assistenti nella stanza
del malato: qui l’ostentazione del
prestigio è in antitesi con una delle virtù
fondamentali del medico ippocratico
cioè il senso della misura” [Umberto
Capitani Scienza e pratica nella cultura
latina. Sansoni Ed 1973]. Infine però,
“la risoluta caccia all’untore sarebbe
impresa fin troppo facile in questo
tema: basterebbe infilare come perle un
buon numero di aneddoti orribili per
concludere che i medici siano diventati
un branco di bestie senza cuore. Ma
sarebbe ingiusto addossare interamente
ai medici le colpe della crisi” [Edward
Shorter La tormentata storia del rapporto
medico paziente. Feltrinelli Ed 1985].
Tradimenti della professione
medica verso il paziente
Aziendalizzazione della
Sanità – Riforme e controriforme
La trasformazione “in peggio” viene
infatti testimoniata impietosamente
da medici stessi come Giuseppe
D’Agata, medico di famiglia, nei suoi
Un breve elenco di date a partire
dalla nuova Unità d’Italia nata dalle
macerie della II Guerra Mondiale apre
il percorso che progressivamente
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
43
avrebbe portato alla fine del medico
“autonomo” nelle sue decisioni
professionali: 1945 Progetto di riforma
dell’ordinamento sanitario italiano del
CLN-Veneto (Augusto Giovanardi); 1948
Progetto di unificazione assicurazioni
malattia (Ludovico D’Aragna); 1968
Legge ospedaliera (Giovanni Mariotti);
1978 Legge 833, istitutiva del SSN
(Tina Anselmi); 1992 Legge 552 (DDS),
“controriforma” del SSN (Francesco
De Lorenzo); 1999 D.Lgs. 229 Riforma
SSN (Rosy Bindi). È il percorso che
ha portato a concepire la sanità come
azienda, nonostante voci autorevoli da
sempre si siano levate contro questa
aberrazione. Contro il concetto di
“azienda”, nel segno di una più ampia
visione, sociale, ambientale, viene
scritto, ad esempio: ”Qual è il prodotto
di un’azienda sanitaria? La salute. Non
una merce vendibile, ma un valore
vitale che si acquista migliorando
le condizioni di vita, trasformando
l’ambiente. Nessuno di questi fattori
può rientrare in un calcolo aziendale”
[Giovanni Berlinguer]. E Giorgio
Cosmacini, da medico e storico
medico, non potrà che registrare
il danno avvenuto: “Anziché dai
protagonisti, il nuovo edificio della
sanità pubblica viene costruito da
comprimari autopromossi al ruolo di
primattori: burocrati delle ex mutue,
funzionari neoassunti, programmatori,
organizzatori, operatori perlopiù
improvvisati. Molti sono gli addetti,
ai vari livelli, reclutati o destinati in
base a criteri diversi da quelli della
competenza. Dominano la scena uomini
di partito spesso interpreti della politica
in modo gretto, con un’etica del servizio
spesso tralignante in invadenza partitica
e abuso del potere”.
n
FINESTRA SULL’ODONTOIATRIA
Igiene orale e
donna in gravidanza
Luigi Paglia, Valeria Torchia
Dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile
Istituto Stomatologico Italiano
Le corrette abitudini aiutano la madre a limitare la possibilità
di contrarre infiammazioni e infezioni dei tessuti parodontali
e a evitare le relative ripercussioni sulla salute del feto e del bambino
L
a gengivite e la parodontite
sono comuni patologie
che si possono verificare
a livello del cavo orale. La gengivite
è una condizione di infiammazione
dei tessuti molli superficiali, causata
dall’iniziale accumulo di placca
a livello sopragengivale. I segni
principali che indicano la presenza
di gengivite sono il sanguinamento
durante lo spazzolamento o la
masticazione, il gonfiore gengivale
ed eventualmente fastidio o dolore
localizzato alle gengive. La gengivite
è dovuta a non corrette abitudini di
igiene orale e viene complicata da
fattori locali che determinano un
aumento della ritenzione di placca,
quali disallineamento dentale, restauri
conservativi e protesici ritentivi.
La parodontite è uno stato
infiammatorio che coinvolge tessuti
più superficiali e più profondi e porta
alla irreversibile perdita di tessuti di
supporto per il dente. Il segno clinico
patognomonico di parodontite è la
formazione di una tasca parodontale.
Gli altri classici segnali sono il
sanguinamento gengivale, la retrazione
gengivale, la mobilità dentale, alitosi,
ascessi, perdita di tessuto osseo, e
nei casi più severi perdita completa
dell’elemento dentario (1).
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
44
FINESTRA SULL’ODONTOIATRIA
Cosa succede durante
la dolce attesa
microrganismi possono causare una
risposta infiammatoria. L’aumento di
citochine e l’attivazione di cellule del
La donna in gravidanza risulta
sistema immunitario possono portare a
essere maggiormente suscettibile
all’infiammazione dei tessuti parodontali nascita pre-termine. La seconda teoria
riguarda la produzione di citochine,
e può mostrare un aumento del
quali PGE-2, TNF-α, IL-6, IL-1β, prodotto
sanguinamento gengivale, spontaneo o
del processo infiammatorio nei tessuti
al sondaggio. Tra i fattori che possono
affetti da parodontite (12,13). Queste
influenzare la manifestazione della
molecole risultano avere effetti a livello
patologia parodontale nella donna in
sistemico una volta diffuse attraverso il
gravidanza abbiamo i cambiamenti
torrente circolatorio. Uno dei possibili
a livello ormonale, in particolare un
effetti è la promozione di processi
incremento dei livelli di progesterone
infiammatori a carico del feto. È stata
ed estrogeni. Si verifica inoltre a livello
infatti rilevata, a livello del liquido
del cavo orale un incremento selettivo
amniotico di bambini nati pre-termine,
di alcuni microrganismi patogeni, quali
una elevata concentrazione di citochine
Porphyromonas gingivalis, Prevotella
(14). In particolare sono state individuate
intermedia, Campylobacter rectus (2,3).
concentrazioni elevate di PGE-2, TNF-α,
Negli ultimi decenni, numerosi studi
hanno ricercato correlazioni tra malattia IL-6, a livello fetale e a livello del cavo
orale di soggetti con malattia parodontale
parodontale e complicanze sulla salute
(15,16). La terza teoria riguarda la
del feto e del bambino. Tra questi
produzione di anticorpi diretti contro
abbiamo: nascita pre-termine, ridotto
microrganismi patogeni del cavo orale,
peso del bambino alla nascita (4,5),
diabete gestazionale (6), preeclampsia (7), durante la gravidanza. La risposta
immunitaria contro microrganismi
morte perinatale (8).
patogeni può essere associata ad una
risposta infiammatoria, e la sinergia
Correlazione tra malattia
parodontale e nascita pre-termine tra i due meccanismi può portare
ad un aumento del rischio di nascita
Relativamente a malattia parodontale
pre-termine (17). La predisposizione
e nascita pre-termine, sono state
genetica è altrettanto importante. Il
proposte tre principali teorie che
polimorfismo di geni che codificano per
spiegherebbero questa correlazione.
citochine può essere associato ad un
La prima riguarda la diffusione,
attraverso il torrente circolatorio e quindi incremento della risposta infiammatoria.
Questo può portare ad un aumento del
attraverso liquido amniotico e placenta,
rischio di nascita pre-termine (18,19).
di microrganismi patogeni. Analisi del
liquido amniotico e della placenta hanno Nonostante la letteratura avvalori la
correlazione tra malattia parodontale e
consentito di evidenziare la presenza
possibili problematiche a carico del feto,
di diverse specie di microrganismi
diversi studi hanno mostrato differenza
patogeni del cavo orale, quali
statisticamente non significativa nel
Bergeyella, Eikenella, Fusobacterium
confronto tra bambini nati pre-termine in
nucleatum, Porphyromonas gingivalis
madri trattate e non trattate con terapia
(9,10,11). A livello uterino, questi
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
45
parodontale. Questi studi, tuttavia,
dimostrano come il trattamento di
donne in gravidanza con problematiche
parodontali abbia portato a un
miglioramento del loro stato di salute a
livello del cavo orale (20,21,22,23).
Cattiva igiene orale della madre…
e carie nel bambino
Lo Streptococco Mutans è uno dei
principali microrganismi patogeni
responsabili del processo carioso.
In presenza di scarsa igiene orale, la
concentrazione di Streptococco Mutans
risulta essere superiore. Lo Streptococco
Mutans può quindi essere trasmesso
al bambino, attraverso abitudini, quali
l’utilizzo di posate, la condivisione di cibo,
la suzione del succhiotto da parte della
madre. I batteri trasmessi dalla madre
al figlio aumentano la possibilità di
sviluppo di carie da parte del bambino. Il
mantenimento di una buona salute orale
da parte della madre in gravidanza aiuta
a ridurre la possibilità di trasmissione
di Streptococco Mutans e può aiutare la
madre a comprendere tutte le strategie
da mettere in atto per preservare la salute
del bambino appena nato (24,25,26).
n
Bibliografia disponibile, a richiesta, in redazione
CORSI ECM
Iscrizione agli eventi ECM dell’Ordine
dei Medici e degli Odontoiatri di Milano
L’iscrizione ai Corsi ECM organizzati dall’Ordine dei Medici di Milano può essere effettuata via e-mail all’indirizzo [email protected] inserendo
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Qualora il medico non avesse indirizzo e-mail potrà inviare la scheda di seguito riportata tramite fax al n. 031/990453.
Si prega di scrivere in maniera chiara e leggibile e di compilare la scheda in tutte le sue parti
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Luogo e data di nascita............................................................................................................................................................................................
Iscritto all’Ordine dei Medici e degli Odontoiatri di......................................................................................................................................
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Attività.......................................................................................................Convenzionato
Dipendente
Libero Professionista
Indirizzo........................................................................................................................................................................................................................
CAP......................................................................Città.......................................................................................................Prov................................
Cell...................................................................Tel.........................................................e-mail...................................................................................
Codice fiscale.............................................................................................................................................................................................................
Si prega di annullare l’iscrizione in caso di impossibilità a partecipare
 1. Prevenzione e diagnosi precoce delle patologie
tabacco correlate
 9. Fattori ambientali e sopravvivenza delle
patologie oncologiche
 2. Gli attacchi di panico tra medicina e psicoanalisi
 3. L’essenziale e il superfluo nella diagnosi
in Odontoiatria
 10. Prevenzione e gestione delle emergenze
nello studio odontoiatrico
 11. Oppioidi: meno pregiudizi e più appropriatezza
 4. Appropriatezza in oncologia: costa poco e fa bene
 5. Dolore e Legge 38 - Dalla teoria alla pratica
 6. Le più comuni lesioni cutanee sospette della faccia
 12. Il bambino con la testa “storta”:
la plagiocefalia posizionale
 13. Violenza contro le donne e i minori.
 7. Psicosomatica e Medicina - Un dialogo fecondo
Servizi territoriali: cosa è stato offerto
 8. Problematiche mediche, legali ed organizzative nella
e prospettive per il futuro
continuità di cura: CReG e Modelli ex d.lgs 231/2001
Consenso al trattamento dei dati personali
Il trattamento dei dati personali che La riguardano viene svolto nel rispetto di quanto stabilito dalla Legge 196/2003 sulla tutela dei dati personali. Si raccomanda
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Accetto
Non accetto
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INFORMAZIONI GENERALI
•
•
•
[bollettino
OMCeOMI] 4/2012
L’iscrizione al Corso è gratuita e verrà data la precedenza agli iscritti
all’Ordine di Milano.
Verrà rilasciato un attestato con i crediti formativi ECM.
46
L’attestato verrà rilasciato solo a coloro che parteciperanno all’intera durata dei lavori e compileranno le schede di valutazione e di verifica.
CORSI ECM
1. Prevenzione e diagnosi precoce delle
patologie tabacco correlate
Sabato 12 gennaio 2013 - ore 8.30-13.30
Aula Leonardo La Pietra - Istituto Europeo di Oncologia (IEO)
Via Ripamonti 435 - Milano
8. Problematiche mediche, legali ed organizzative nella
continuità di cura: CReG e Modelli ex d.lgs 231/2001
Sabato 23 marzo 2013 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
2. Gli attacchi di panico tra medicina e psicoanalisi
Sabato 2 febbraio 2013 - ore 8.30-13.30
Sabato 9 febbraio 2013 - ore 8.30-13.45
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
9. Fattori ambientali e sopravvivenza
delle patologie oncologiche
Sabato 6 aprile 2013 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
3. L’essenziale e il superfluo
nella diagnosi in Odontoiatria
Sabato 9 febbraio 2013 - ore 8.15-13.30
Sala San Paolo - IRCCS Ospedale San Raffaele
Via Olgettina 60 - Milano
10. Prevenzione e gestione delle emergenze
nello studio odontoiatrico
Sabato 13 aprile 2013 - ore 8.15-13.45
Aula Magna - IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi
Via Riccardo Galeazzi 4 - Milano
4. Appropriatezza in oncologia: costa poco e fa bene
Sabato 23 febbraio 2013 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
11. Oppioidi: meno pregiudizi
e più appropriatezza
Sabato 13 aprile 2013 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
5. Dolore e Legge 38 - Dalla teoria alla pratica
Sabato 2 marzo 2013 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
12. Il bambino con la testa “storta”:
la plagiocefalia posizionale
Sabato 20 aprile 2013 - ore 8.15-14.15
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
6. Le più comuni lesioni cutanee sospette della faccia
Sabato 9 marzo 2013 – ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 – Milano
13. Violenza contro le donne e i minori.
Servizi territoriali: cosa è stato offerto
e prospettive per il futuro
Sabato 11 maggio 2013 - ore 8.30-13.30
Sabato 18 maggio 2013 - ore 8.30-13.30
Aula Magna - Clinica Mangiagalli
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico
Via Commenda 12 - Milano
7. Psicosomatica e Medicina - Un dialogo fecondo
Sabato 16 marzo 2013 - ore 8.30-13.00
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
AVVISO IMPORTANTE
Novità iscrizione Eventi ECM 2013
A partire da martedì 18 dicembre è possibile iscriversi agli eventi ECM dell’Ordine in programma per il 2013
tramite una nuova piattaforma dal sito www.omceomi.it.
Gli utenti già registrati al sito di cui sopra potranno accedervi direttamente dall’area riservata:
cliccando su Eventi ECM all’interno della sezione Servizi Personali e seguendo le istruzioni riportate.
Per chi non fosse ancora registrato all’area riservata, comunichiamo il link che riporta la procedura di registrazione:
http://www.omceomi.it/Home/Security/Register.aspx
Per i Medici e Odontoiatri iscritti ad altro Ordine sarà a breve attivata un’apposita area loro riservata
per l’iscrizione agli eventi ECM dell’Ordine.
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
47
CORSI ECM
1
Prevenzione e diagnosi precoce delle patologie tabacco correlate
Sabato 12 gennaio 2013 - ore 8.30-13.30
Aula Leonardo La Pietra - Istituto Europeo di Oncologia (IEO)
Via Ripamonti 435 - Milano
COORDINATORE E RESPONSABILE SCIENTIFICO
Dott.ssa Giulia Veronesi
Direttore Unità di Diagnosi Precoce del Tumore Polmonare
Divisione di Chirurgia Toracica - IEO - Milano
MODERATORI
Dott. Lorenzo Spaggiari
Direttore Divisione di Chirurgia Toracica - IEO - Milano
Dott. Carlo Cipolla
Direttore Divisione di Cardiologia - IEO - Milano
Dott. Massimo Bellomi
Direttore Divisione di Radiologia - IEO - Milano
PROGRAMMA
8.30-9.00
Registrazione Partecipanti
11.00-11.20
9.00-9.15
Saluto del Presidente dell’Ordine
dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
di Milano o di altro Consigliere
da lui delegato
Dott.ssa Giulia Veronesi
Lo screening del tumore del polmone
con TC spirale e micro RNA
Caso clinico
11.20-11.40
Dott. Massimo Bellomi
Aspetti radiologici dello screening
del tumore polmonare
11.40-12.00
Dott. Fabrizio Bianchi
Ricercatore Divisione di Medicina
Molecolare - IEO - Milano
Marcatori molecolari per la diagnosi
precoce del tumore polmonare
12.00-12.15
Dott. Stefano Donghi
Pneumologo - Divisione di Chirurgia
Toracica - IEO - Milano
Prevenzione e trattamento precoce
della BPCO
Caso clinico
12.15-12.30
Dott.ssa Rita Spirito
Direttore Divisione di Chirurgia Vascolare
Istituto Cardiologico Monzino - Milano
La patologia vascolare: nuove prospettive
nella prevenzione e trattamento
Caso clinico
12.30-13.00
Discussione
13.00-13.30
Compilazione schede di valutazione
e di verifica
9.15-9.30
9.30-9.45
Dott. Patrick Maisonneuve
Direttore del Servizio di Epidemiologia
e Statistica - IEO - Milano
Epidemiologia del fumo di sigaretta
Dott.ssa Gabriella Pravettoni
Professore Ordinario di Psicologia Cognitiva
Università degli Studi di Milano
Profilo psicologico/cognitivo del fumatore
9.45-10.00
Dott. Federico Perozziello
Responsabile ambulatorio disassuefazione
fumo ASL di Milano
Il rapporto medico-paziente
nel trattamento del tabagismo
10.00-10.15
Dott. Paolo Spriano
Segretario SNAMID
Fumo e medicina generale
10.15-10.30
Dott. Carlo Cipolla
Stili di vita e patologie cardiovascolari
10.30-10.45
Discussione
10.45-11.00
Intervallo
n. 100 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
48
CORSI ECM
2
Gli attacchi di panico tra medicina e psicoanalisi
Sabato 2 febbraio 2013 - ore 8.30-13.30
Sabato 9 febbraio 2013 - ore 8.30-13.45
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
Sabato 2 febbraio 2013
Sabato 9 febbraio 2013
PROGRAMMA
8.30-9.00
9.00-9.15
9.15-10.45
PROGRAMMA
Registrazione Partecipanti
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano o di
altro Consigliere da lui delegato
8.30-9.00
9.00-10.30
LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
COORDINATORE
Dott. Ugo Tamborini
Medico di Medicina Generale a Milano
Consigliere Segretario Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
Dott.ssa Donatella Zoia
Specialista in Tossicologia Medica e
Anatomia Patologica
La domanda al medico del soggetto con
attacchi di panico: l’approccio e l’invio
Dott. Michele Rugo
Medico Psichiatra - Docente-Tutor IRPA
Membro ALI
I criteri diagnostici del DSM e la
diagnosi psicoanalitica
Intervallo
11.15-12.45
IL CORPO IN PANICO
COORDINATORE
Dott.ssa Chiara Paola Oggionni
Psichiatra, Psicoterapeuta e Psicoanalista
Jonas Onlus Milano
Docente IRPA - Membro analista ALI
10.30-11.00
11.00-12.30
Intervallo
LE PRATICHE DELLA CURA
COORDINATORE
Dott.ssa Maria Cristina Campanini
Specialista in Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Dott.ssa Chiara Paola Oggionni
L’ascolto e l’intervento farmacologico:
l’importanza di una dimensione
sinergica tra diversi approcci al paziente
Dott. Roberto Pozzetti
Psicoterapeuta e Psicoanalista Jonas Onlus
Como - Docente IRPA
L’attacco di panico come evento traumatico
Dott. Francesco Giglio
Psicoterapeuta e Psicoanalista
Jonas Onlus Milano
Docente IRPA - Membro analista ALI
Disturbo da attacco di panico e cura:
fra psicoterapia individuale e gruppo
monosintomatico
Dott.ssa Silvia Roberta Maria Gianetti
Psichiatra e Psicoterapeuta
Ospedale Maggiore di Milano
La clinica e la gestione d’urgenza
degli attacchi di panico
12.45-13.30
LA RELAZIONE TERAPEUTICA
COORDINATORE
Prof.ssa Cinzia Bressi
Psichiatra e Psicoanalista
Professore Associato di Psichiatria
Università degli Studi di Milano
Dott. Angelo Villa
Psicoterapeuta e Psicoanalista
Docente IRPA - Membro analista ALI
La funzione terapeutica nella clinica
degli attacchi di panico
Dott. Uberto Zuccardi Merli
Psicologo Jonas Onlus Milano
Responsabile del Centro Gianburrasca di
Jonas Onlus Milano - Docente IRPA
Nevrosi e psicosi nella clinica degli
attacchi di panico
10.45-11.15
Registrazione Partecipanti
12.30-13.15
Discussione
13.15-13.45
Compilazione schede di valutazione
e di verifica
Discussione
n. 80 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
PER OTTENERE I CREDITI ECM È NECESSARIO PARTECIPARE AD ENTRAMBE LE GIORNATE
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
49
CORSI ECM
3
L’essenziale e il superfluo nella diagnosi in Odontoiatria
Sabato 9 febbraio 2013 - ore 8.15-13.30
Sala San Paolo - IRCCS Ospedale San Raffaele
Via Olgettina 60 - Milano
COORDINATORE
Dott. Claudio Gatti
Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
Referente Odontoiatri Commissione Aggiornamento Professionale e Formazione
PROGRAMMA
8.15-8.30
Registrazione Partecipanti
8.30-8.45
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
e del Presidente dell’Albo Odontoiatri
8.45-9.00
Dott. Claudio Gatti
Dott. Danilo Di Stefano
Libero Professionista a Milano
Introduzione
9.00-9.45
Dott. Giovanni Sammarco
Libero professionista
La diagnosi cariologica
9.45-10.30
Dott. Giancarlo Agudio
Socio attivo SIdP
La diagnosi parodontale
10.30-11.00
11.00-11.45
Dott. Giacomo Grasso
Clinica Odontostomatologica A.O.
San Paolo - Università degli Studi di Milano
La diagnosi radiologica
11.45-12.30
Dott. Loris Prosper
Responsabile Odontoiatria Estetica
Servizio di Odontoiatria - IRCCS Ospedale
San Raffaele - Milano
Dott. Angelo Calderini
Consulente Servizio di Odontoiatria - IRCCS
Ospedale San Raffaele Milano
La diagnosi occlusale
12.30-13.00
Discussione
13.00-13.30
Compilazione schede
di valutazione e di verifica
Intervallo
n. 100 posti disponibili
Accreditato per Odontoiatra
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
50
CORSI ECM
4
Appropriatezza in oncologia: costa poco e fa bene
in collaborazione con il Collegio Italiano Primari Oncologi Medici Ospedalieri (CIPOMO)
Sabato 23 febbraio 2013 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
COORDINATORI
Dott. Maurizio Tomirotti
Direttore - U.O. di Oncologia Medica
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico - Milano
Dott. Giovanni Ucci
Dipartimento Oncologico Lodi - Coordinatore CIPOMO Lombardia
PROGRAMMA
8.30-9.00
Registrazione Partecipanti
9.00-9.15
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano o di
altro Consigliere da lui delegato
La chirurgia
Dott. Roberto Labianca
Dipartimento Oncologico Bergamo Presidente Nazionale CIPOMO
Le terapie mediche
MODERATORI
Dott. Maurizio Tomirotti
Dott.ssa Maria Grazia Manfredi
MMG a Milano
Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri di Milano
9.15-9.30
9.30-9.45
9.45-10.00
10.00-10.30
Dott. Giovanni Ucci
Dott. Alberto Scanni
Primario Emerito di Oncologia - A.O.
Fatebenefratelli e Oftalmico - Milano
Consigliere dell’ Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
Introduzione
Dott. Lorenzo Moja
Dipartimento di Scienze Biomediche
per la salute - Università degli Studi di Milano
Appropriatezza nella diagnosi precoce
dei tumori: gli screening
Dott. Antonio Ardizzola
Direttore S.C. di Oncologia Medica
Coordinatore DIPO XXVI - Lecco
A.O. della Provincia di Lecco
Appropriatezza diagnostica in oncologia
10.30-10.45
Discussione
10.45-11.15
Intervallo
11.15-11.30
Dott.ssa Monica Giordano
Dipartimento Oncologico A.O. Como
Appropriatezza nel follow up
11.30-11.45
Dott.ssa Marina Garassino
Istituto Nazionale dei Tumori di Milano
Appropriatezza della ricerca: l’interesse
del paziente e la ricerca indipendente
11.45-12.00
Dott. Andrea De Monte
Dipartimento Oncologico A.O. di Melegnano
Appropriatezza nella malattia avanzata:
altra chemioterapia, studi clinici
o palliazione?
12.00-12.15
Dott. Maurizio Bersani
DG Sanità - Regione Lombardia
Le politiche regionali a favore
dell’appropriatezza in oncologia
12.15-12.30
Discussione
12.30-13.30
Conclusioni e compilazione
schede di valutazione e di verifica
APPROPRIATEZZA DEI TRATTAMENTI
Dott. Giancarlo Roviaro
Dipartimento Chirurgico
Fondazione IRCCS Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico - Milano
Università degli Studi di Milano
n. 80 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
51
CORSI ECM
5
Dolore e Legge 38 - Dalla teoria alla pratica
Sabato 2 marzo 2013 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
COORDINATORI
Dott. Augusto Caraceni
Direttore Struttura Complessa di Cure Palliative, Terapia del Dolore e Riabilitazione
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano
Dott.ssa Marta Gentili
Presidente Associazione Pazienti “Vivere senza dolore onlus”
PROGRAMMA
8.30-8.45
Registrazione Partecipanti
8.45-9.00
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano o di
altro Consigliere da lui delegato
9.00-9.15
Dott. Alberto Scanni
Primario Emerito di Oncologia
A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico - Milano
Consigliere dell’ Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
Obiettivo del Corso
9.15-10.30
Dott. Marco Lacerenza
Responsabile del Centro di Medicina del
Dolore - Casa di Cura San Pio X - Milano
Rappresentante Regionale Associazione
Italiana per lo studio del Dolore
Dolore: sintomo o malattia?
Il corretto approccio alla malattia dolore
10.30-11.15
Dott. Augusto Caraceni
Alla scoperta della Legge 38
Focus sui principali articoli
11.15-11.30
Intervallo
11.30-12.00
Dott. Furio Zucco
Coordinatore Regionale Lombardia della
Società Italiana di Cure Palliative (SICP)
La rete del dolore
I centri spoke e i centri hub
12.00-12.40
Dott. Pierangelo Lora Aprile
Segretario Scientifico Nazionale della
Società di Medicina Generale (SIMG)
Responsabile Nazionale area Cure Palliative
e Terapia del Dolore SIMG
Il medico di famiglia: onori ed oneri
in base alla Legge 38
12.40-13.00
Dott.ssa Marta Gentili
La voce dei pazienti con dolore cronico
I dati di alcune recenti indagini
sui cittadini
13.00-13.30
Discussione e compilazione
schede di valutazione e di verifica
n. 80 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
52
CORSI ECM
6
Le più comuni lesioni cutanee sospette della faccia
Sabato 9 marzo 2013 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
COORDINATORI
Prof. Federico Biglioli
Direttore Scuola di Specializzazione e
U.O. di Chirurgia Maxillo-Facciale A.O. San Paolo - Università degli Studi di Milano
Prof. Silvano Menni
Direttore Cattedra e U.O. di Dermatologia - A.O. San Paolo
Università degli Studi di Milano
PROGRAMMA
8.30-9.00
Registrazione Partecipanti
9.00-9.15
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano o di
altro Consigliere da lui delegato
9.15-9.25
Prof. Silvano Menni
Frequenza delle lesioni cutanee
tumorali del viso
9.25-10.05
Dott. Amilcare Cerri
Ricercatore Universitario
Cattedra e U.O. di Dermatologia
A.O. San Paolo - Milano
Che tipo di lesioni aspettarsi
10.05-10.45
Dott. Lorenzo Gualandri
Dirigente Medico - U.O. di Dermatologia
A.O. San Paolo - Milano
Come prevenirle e come curarle
10.45-11.15
Intervallo
11.15-11.40
Prof. Federico Biglioli
Programmazione del trattamento chirurgico
Trattamento delle lesioni delle labbra
11.40-12.00
Dott. Luca Autelitano
Direttore - U.O.Semplice di Chirurgia
Malformativa e Dismorfosi della Faccia
A.O. San Paolo - Milano
Trattamento delle lesioni del cuoio
capelluto e della fronte
12.00-12.20
Dott. Giacomo Colletti
Dirigente Medico
U.O. di Chirurgia Maxillo-Facciale
A.O. San Paolo - Milano
Trattamento delle lesioni del naso
e delle palpebre
12.20-12.40
Dott. Dimitri Rabbiosi
Dirigente Medico
U.O. di Dermatologia
A.O. San Paolo - Milano
Trattamento delle lesioni laterali
della faccia
12.40-13.30
Discussione e compilazione
schede di valutazione e di verifica
n. 80 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
53
CORSI ECM
7
Psicosomatica e Medicina - Un dialogo fecondo
Sabato 16 marzo 2013 - ore 8.30-13.00
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
COORDINATORE
Dott. Giuseppe Pasini
MMG a Milano
MODERATORE
Dott. Giorgio Cavallari
Psichiatra e psicoterapeuta
PROGRAMMA
8.30-8.45
Registrazione Partecipanti
10.40-11.10
Intervallo
8.45-9.00
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano o di
altro Consigliere da lui delegato
11.10-11.40
Dott.ssa Francesca Violi
Dott .Giorgio Cavallari
Gastrite e colite: presentazione dei casi
clinici e amplificazioni psicosomatiche
9.00-9.30
Dott. Giorgio Cavallari
Presentazione del convegno:
perché un dialogo fecondo?
11.40-12.10
Dott.ssa Valentina Rossato
Dott. Giorgio Cavallari
Cefalea: presentazione di un caso
clinico e amplificazione psicosomatica
12.10-13.00
Discussione
13.00-13.30
Compilazione schede di valutazione
e di verifica
9.30-9.50
Dott. Sergio Calati
MMG e psicoterapeuta
Esperienza psicosomatica
in una divisione ospedaliera
9.50-10.10
Dott.ssa Francesca Violi
Psicologa e psicoterapeuta
Dott. Giuseppe Pasini
Cos’è la psicosomatica?
10.10-10.40
Dott.ssa Valentina Rossato
Psicologa e psicoterapeuta
Dott. Giorgio Cavallari
Ipertensione: presentazione di un caso
clinico e amplificazione psicosomatica
n. 80 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
54
CORSI ECM
8
Problematiche mediche, legali ed organizzative nella continuità di cura:
CReG e Modelli ex d.lgs 231/2001
Sabato 23 marzo 2013 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
COORDINATORE
Dott. Andrea Ferrarini
Consulente organizzativo aderente alla rete professionale LSA Partners
MODERATORE
Avv. Andrea Orabona
Avvocato Penalista del Foro di Milano
PROGRAMMA
8.30-9.00
Registrazione Partecipanti
11.00-11.15
Intervallo
9.00-9.15
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano o di
altro Consigliere da lui delegato
11.15-11.45
9.15-9.30
Avv. Alessandra Capalbo
Avvocato Penalista aderente alla rete
professionale LSA Partners
CReG e Modelli 231: le ragioni
di questo convegno
Dott.ssa Luciana Bovone
MMG a Milano
Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi e
degli Odontoiatri di Milano
I CReG in Regione Lombardia: il punto
di vista della medicina generale
11.45-12.15
Dott.ssa Tiziana Siciliano
Pubblico Ministero del Tribunale di Milano
Dott.ssa Maria Grazia Pradella
Pubblico Ministero del Tribunale di Milano
Casi giudiziari di applicazione
del d.lgs. 231/2001 nel sistema
sanitario lombardo
12.15-12.45
Dott. Andrea Ferrarini
La responsabilità amministrativa
ex d.lgs 231/2001 degli Studi Medici
12.45-13.30
Discussione e compilazione
schede di valutazione e di verifica
9.30-10.00
10.00-10.30
10.30-11.00
Prof. Mario Melazzini
Responsabile Programmazione Sanitaria
della Regione Lombardia
Perché non siano più soli:
la continuità di cura in Lombardia
Creg e Cure Sub-Acute
Dott. Davide Lauri
Presidente Consorzio Sanità CO.S.
Le cooperative di medici e la continuità
di cura: l’esperienza della Cooperativa
Medici Milano Centro
come provider CReG
Dott. Renato Botti
Amministratore delegato Telbios Spa
CReG e sistemi tecnologici di supporto
n. 80 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
55
CORSI ECM
9
Fattori ambientali e sopravvivenza delle patologie oncologiche
Sabato 6 aprile 2013 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
COORDINATORE
Dott.ssa Milena Sant
Dirigente Medico - Dipartimento di Medicina predittiva - Istituto Nazionale dei Tumori di Milano
Direttrice - Unità Operativa Complessa Studi descrittivi e Programmazione sanitaria
Coordinatrice scientifica progetto europeo EUROCARE (European Cancer Registry)
PROGRAMMA
8.30-8.45
Registrazione Partecipanti
8.45-9.00
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano o di
altro Consigliere da lui delegato
Saluto del Presidente ISDE Italia
(Associazione Medici per l’Ambiente)
9.00-9.30
Dott. Andrea Micheli
Direttore Comitato Scientifico
Federazione Associazioni di Volontariato
Oncologico
Consulente scientifico - Istituto Nazionale
dei Tumori di Milano
Mortalità, incidenza e prevalenza
per tumore in Italia in relazione
ai determinanti sociali
9.30-10.00
Dott.ssa Milena Sant
Disuguaglianze nella sopravvivenza
dei pazienti oncologici in Europa e Italia
10.00-10.30
Dott. Edoardo Bai
Dirigente Medico - Consulente
progetto OCCAM
(Occupational Cancer Monitoring)
Istituto Nazionale dei Tumori di Milano
L’esposizione ad asbesto è un problema
del passato? Il caso delle ofioliti
10.30-11.00
Dott.ssa Patrizia Pasanisi
Dirigente Medico
Nutrizionista Dipartimento Medicina
Predittiva per la prevenzione
Istituto Nazionale dei Tumori di Milano
L’influenza degli stili di vita
sulla prognosi dei pazienti oncologici
11.00-11.15
Intervallo
11.15-11.45
Dott. Ernesto Burgio
Dirigente Medico - European Cancer and
Environment Research Institute (ECERI)
Inquinamento e origine fetale
(epigenetica) delle malattie
11.45-12.15
Dott. Carlo Modonesi
Dirigente Biologo - Università degli Studi
di Parma - consulenza scientifica
I limiti del riduzionismo in biomedicina
12.15-12.45
Dott. Alberto Donzelli
Dirigente Medico - ASL Città di Milano
Organizzazione dei servizi sanitari di base
Sanità e Salute
Il problema dei modelli di remunerazione
12.45-13.30
Discussione e compilazione
schede di valutazione e di verifica
n. 80 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
56
CORSI ECM
10
Prevenzione e gestione delle emergenze nello studio odontoiatrico
Sabato 13 aprile 2013 - ore 8.15-13.45
Aula Magna - IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi
Via Riccardo Galeazzi 4 - Milano
COORDINATORE
Dott. Claudio Gatti
Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
Referente Odontoiatri Commissione Aggiornamento Professionale e Formazione
PROGRAMMA
8.15-8.30
Registrazione Partecipanti
8.30-8.45
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
e del Presidente dell’Albo Odontoiatri
8.45-9.00
Dott. Claudio Gatti
Introduzione
9.00-10.30
Dott. Gianmaria Paolillo
Anestesista-Rianimatore Libero professionista
Le emergenze mediche
10.30-11.00
Intervallo
11.00-12.00
Prof. Luca Francetti
Professore associato di Malattie
Odontostomatologiche
Università degli Studi di Milano
Dott. Silvio Taschieri
Clinica Odontostomatologica - IRCCS
Istituto Ortopedico Galeazzi - Milano
Le emergenze chirurgiche
12.00-12.45
Prof. Federico Biglioli
Direttore Scuola di Specializzazione e U.O.
di Chirurgia Maxillo-Facciale
A.O. San Paolo - Università degli Studi di Milano
Il trattamento delle lesioni neurologiche
in odontostomatologia
12.45-13.15
Discussione
13.15-13.45
Compilazione schede
di valutazione e di verifica
n. 100 posti disponibili
Accreditato per Odontoiatra
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
57
CORSI ECM
11
Oppioidi: meno pregiudizi e più appropriatezza
Sabato 13 aprile 2013 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
COORDINATORE
Dott.ssa Laura Piva
Responsabile Struttura Dipartimentale di Cure Palliative
A.O. San Paolo - Milano
Dott.ssa Maria Cristina Mantica
Responsabile S.S. Hospice “Casa Claudia Galli”
Dipartimento di Oncologia - A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico - Milano
PROGRAMMA
8.30-8.45
Registrazione Partecipanti
10.50-11.00
Intervallo
8.45-9.00
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano o di
altro Consigliere da lui delegato
11.00-11.30
9.00-9.15
Dott. Alberto Scanni
Primario Emerito di Oncologia
A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico - Milano
Consigliere dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
Presentazione e finalità della giornata
Dott.ssa Cristina Minella
Specialista in Anestesia, Rianimazione e
Terapia del Dolore
Contrattista di ricerca - Servizio di Terapia
del Dolore
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
Pavia
Presentazione di un caso clinico
(dolore non oncologico)
11.30-11.50
9.15-9.40
Dott. Augusto Caraceni
Direttore Struttura Complessa di Cure
Palliative, Terapia del Dolore e Riabilitazione
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei
Tumori di Milano
L’evoluzione delle linee guida
della EAPC: 2002-2011
Dott.ssa Laura Piva
Un uso ragionato degli oppioidi:
non solo dolore
11.50-12.20
Dott.ssa Nicla La Verde
Responsabile Unità di Ricerca Clinica
Divisione di Oncologia Medica
e Chemioterapica
A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico
Presentazione di un caso clinico
(dispnea)
12.20-12.40
Dott.ssa Antonella Piga
Ricercatore confermato
Sez. Dipartimentale di Medicina Legale
e delle Assicurazioni
Università degli Studi di Milano
Off-label nel dolore
12.40-13.00
Discussione e chiusura dei lavori
13.00-13.30
Compilazione schede di valutazione
e di verifica
9.40-10.00
Dott. Davide Dalu
Dirigente Medico - U.O. di Oncologia Medica e
U.O. di Cure Palliative e Terapia del Dolore
Hospice - A.O. Ospedale Sacco - Milano
Un uso ragionato degli oppiodi
nel dolore oncologico
10.00-10.30
Dott.ssa Maria Cristina Mantica
Presentazione di un caso clinico (dolore)
10.30-10.50
Dott. Massimo Allegri
Responsabile Ricerca Terapia del Dolore
Dipartimento Scienze Cliniche Chirurgiche
e Diagnostiche - Università degli Studi di Pavia
Servizio Terapia del Dolore - Fondazione
IRCCS Policlinico San Matteo - Pavia
Un uso ragionato degli oppioidi
nel dolore non oncologico
n. 80 Partecipanti
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
58
CORSI ECM
12
Il bambino con la testa “storta”: la plagiocefalia posizionale
Sabato 20 aprile 2013 - ore 8.15-14.15
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
COORDINATORE
Dott. Emilio Brunati
Direttore S.C. di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza
A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda - Milano
PROGRAMMA
8.15-8.45
Registrazione Partecipanti
8.45-9.00
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano o di
altro Consigliere da lui delegato
MODERATORE
Dott.ssa Marina Picca
Pediatra di Famiglia a Milano
11.15-12.00
Dott. Raffaele Masotina
Dirigente Medico - U.O. di Neonatologia e
Terapia intensiva neonatale
A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda - Milano
La prevenzione inizia in neonatologia
12.00-12.45
Dott.ssa Donata Villani
Fisioterapista - S.C. di Neuropsichiatria
Infantile e dell’Adolescenza
A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Milano
Misure di prevenzione e trattamento
12.45-13.30
Dott.ssa Maria Enrica Bettinelli
Pediatra e Neonatologa
Responsabile SS
Percorsi integrati di prevenzione e cura
in pediatria
Dipartimento SSB - Cure Primarie
ASL di Milano
Il bambino con plagiocefalia
posizionale: proposta di un percorso
condiviso tra Ospedale e Territorio
13.30-14.15
Discussione e compilazione schede
di valutazione e di verifica
MODERATORE
Dott. Emilio Brunati
9.00-9.45
Dott.ssa Maria Vittoria Meraviglia
Fisiatra e Neurologo
S.C. di Neuropsichiatria Infantile e
dell’Adolescenza
A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Milano
La plagiocefalia posizionale:
un’anomalia sempre più frequente
9.45-10.15
Dott. Roberto Vaccari
Dirigente Medico - S.C. di Neuropsichiatria
Infantile e dell’Adolescenza
A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Milano
L’approccio clinico alla plagiocefalia
10.15-11.00
Dott. Giuseppe Talamonti
Dirigente Medico - U.O. di Neurochirurgia
A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda Milano
Il punto di vista del neurochirurgo
11.00-11.15
Intervallo
n. 80 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
59
CORSI ECM
13
Violenza contro le donne e i minori
Servizi territoriali: cosa è stato offerto e prospettive per il futuro
Sabato 11 maggio 2013 - ore 8.30-13.30
Sabato 18 maggio 2013 - ore 8.30-13.30
Aula Magna - Clinica Mangiagalli
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico
Via Commenda 12 - Milano
COORDINATORE
Dott.ssa Alessandra Kustermann
Responsabile Soccorso Violenza Sessuale e Domestica Direttore U.O.C. Pronto Soccorso ed Accettazione Ostetrico-Ginecologica
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico - Milano
Sabato 11 maggio 2013
PROGRAMMA
8.30-8.45
Registrazione Partecipanti
8.45-9.00
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano o di
altro Consigliere da lui delegato
9.00-9.30
Dott. Claudio Sileo
Direttore Sociale ASL Milano
Collaborazione per la cura delle vittime
di violenza adulte e minori tra:
Fondazione IRCCS Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico, ASL
Milano, Comune di Milano,
Dipartimento di Morfologia Umana Sezione di Medicina Legale - Università
degli Studi di Milano
9.30-10.00
Dott.ssa Alessandra Kustermann
Epidemiologia della violenza sulle
donne e diagnosi precoce
10.00-11.15
Dott. Emilio Fossali
Direttore U.O.C. di Pediatria ad
Orientamento Urgenza e Emergenza
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale
Maggiore Policlinico - Milano
Dott.ssa Antonella Costantino
Direttore U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale
Maggiore Policlinico - Milano
Dott.ssa Lucia Romeo
Pediatra ASL Milano e SBAM
Sportello Bambino e Adolescente
Maltrattato (SBAM)
11.15-11.30
11.30-12.00
Prof. Andrea Gentilomo
Professore Associato di Medicina Legale e
delle Assicurazioni
Medico Legale SVSeD e SBAM
Dipartimento di Morfologia Umana
Sezione di Medicina Legale - Università
degli Studi di Milano
Il ruolo del Medico Legale
in SVSeD e SBAM
12.00-12.30
Avv. Francesca Cucino
Avvocato dell’Associazione SVS
DONNAIUTADONNA Onlus
Gli strumenti legali a difesa delle vittime
12.30-13.00
Dott.ssa Maria Teresa Zocchi
Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi e
degli Odontoiatri di Milano
Referente Commissione Pari Opportunità
OMCeO Milano
Il ruolo dei Medici di famiglia e dei
Pediatri di libera scelta nell’invio a
servizi specializzati
13.00-13.30
Compilazione schede di valutazione
e di verifica
Intervallo
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
60
CORSI ECM
Sabato 18 maggio 2013
Cosa fare dopo la diagnosi di abuso e maltrattamento per non aver paura di ascoltare
PROGRAMMA
8.30-9.00 Registrazione Partecipanti
Esercitazioni di gruppo su casi clinici:
1. Violenza sessuale (9.00-10.15)
2. Maltrattamento (10.20-11.35)
3. Abuso sessuale (11.40-12.55)
Dott.ssa Alessandra Kustermann
Responsabile Soccorso Violenza Sessuale e Domestica
Direttore U.O.C. Pronto Soccorso ed Accettazione
Ostetrico-Ginecologica
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano
Dott.ssa Iris Cisari
Psicologa SVSeD - Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale
Maggiore Policlinico - Milano
Dott.ssa Donatella Galloni
Assistente sociale ASL Milano e SVSeD
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano
Dott. Emilio Fossali
Direttore U.O.C. di Pediatria ad Orientamento Urgenza e Emergenza
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano
Dott.ssa Lucia Romeo
Pediatra ASL Milano e SBAM
Prof. Andrea Gentilomo
Professore Associato di Medicina Legale e delle Assicurazioni
Medico Legale SVSeD e SBAM
Dipartimento di Morfologia Umana - Sezione di Medicina
Legale - Università degli Studi di Milano
Dott.ssa Eugenia Emilia Fanny Marchese
Assistente sociale SVSeD
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano
Dott.ssa Maria Giulia Frasson
Responsabile Polo Ospedaliero U.O. di Neuropsichiatria
Infantile e dell’Adolescenza
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano
Dott.ssa Marina Ruspa
Ginecologa SUMAI Consultori Familiari ASL Milano
e Ginecologa SVSeD
Dott.ssa Elena Calabrò
Coordinatrice psico-sociale SVSeD
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano
13.00-13.30
Compilazione schede di valutazione
e di verifica
n. 100 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
PER OTTENERE I CREDITI ECM È NECESSARIO PARTECIPARE AD ENTRAMBE LE GIORNATE
Inglese ad hoc
Questo Ordine ritiene particolarmente
qualificante offrire ai propri iscritti
corsi di Medical English volti a
migliorare sia il vocabolario, sia
le capacità espressive attraverso
l’impiego di docenti di madrelingua.
L’obiettivo è quello di facilitare la
comprensione di testi scientifici in
lingua inglese e rendere operativa
l’attività di tipo comunicativo,
migliorando le capacità di
comprensione, espressione, pronuncia,
il vocabolario e la grammatica
attraverso simulazioni di contesti
di vita sociale e lavorativa.
Sono previsti test preliminari di
ingresso per determinare le conoscenze
linguistiche preesistenti e stabilire
il livello di partenza, nonché test
intermedi di valutazione seguiti da
una relazione finale riguardante il
grado di apprendimento al fine di
acquisire gli opportuni crediti.
I corsi avranno la durata di sei mesi
con lezioni settimanali di un’ora e
mezza, per un totale di 36 ore.
L’inizio dei corsi, che saranno
totalmente gratuiti e riservati a
non più di 30 iscritti all’Ordine,
è previsto nel marzo 2013.
Al momento dell’apertura delle
iscrizioni, che verrà comunicata
attraverso il sito, accederanno i primi
trenta che ne faranno domanda.
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
61
Notizie più dettagliate verranno
inserite nel primo bollettino del 2013.
Orientativamente a questa prima
edizione ne faranno seguito ulteriori.
Alberto Scanni
Coordinatore Commissione
Aggiornamento Professionale e Forma
CONCORSO LETTERARIO
L’ospite inatteso
Davide Volpi
Presentiamo il racconto quarto classificato
al Concorso Letterario indetto dal nostro Ordine
O
ggi è una giornata
molto calda.
Sento il profumo della
salsedine mentre le onde tiepide del
mare cristallino mi cullano ed odo in
lontananza il rilassante fruscio delle
palme in movimento; ad un certo
punto però vengo strattonato verso il
fondo, non riesco a restare a galla ed
inizio inesorabilmente ad affondare.
Una sensazione di terrore mi assale
mentre l’acqua salata incomincia
ad entrarmi nelle narici ed io non
posso risalire verso la superficie.
Affondo sempre di più,inizio a
provare fame d’aria mentre i polmoni
mi si inondano e la testa comincia a
ruotare all’impazzata; poi la vista mi
si annebbia , perdo coscienza e… mi
risveglio, sudato, palpitante, nel mio
letto del reparto oncologico. Tutta la
realtà mi torna alla mente.
Ho un cancro.
Non è semplice descrivere cosa si
può provare quando t’informano che
ti rimangono sei mesi, al massimo un
anno di vita, a causa di una neoplasia
avanzata alla testa del pancreas e per
di più a cinquant’anni. Migliaia di
sensazioni e sentimenti t’invadono
all’improvviso, incredulità, rabbia,
paura;poi tutto tace, dentro ed
attorno a te e si viene riempiti da
un silenzio profondo ed aggressivo,
come di lontananza.
Sì, perché all’inizio, oltre alla rabbia
della sconfitta prospettata, mi
sono sentito solo, proprio come un
appestato. Gli amici ed i parenti
hanno allontanato i loro sguardi,
nel timore d’incontrare il mio ed
i dialoghi si sono ridotti quasi a
zero, perché evidentemente non
esistevano le parole per comunicare
l’incomunicabile.
E Dio, dove era finito??? Appeso ad
un muro o dentro un libro sacro?
Poi rivedevo mia moglie, lo sguardo
stanco, il suo piccolo sorriso sulle
labbra; mi accarezzava, dolce, ed
allora ritrovavo e ritrovo tutt’ora
così il mio Dio, anche se sono
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
62
ancora convinto che la sofferenza,
quella vera, non è fatta per essere
sopportata da noi poveri mortali,
almeno se siamo soli.
Devo aggiungere però che questa
mio stato, di malato terminale, mi ha
permesso di riscoprire situazioni e
sentimenti di cui precedentemente
avevo sentito solo l’aroma, ma che
non avevo mai gustato a pieno. Non
avete mai provato a soffermarvi sul
profumo del pane appena sfornato,
quello tipico delle prime ore della
giornata e che diffonde nell’aria
delle strade del vostro quartiere?
Scommetto che non avete mai notato
quel misto di croccante e tostato che
si mescola alla dolce fragranza delle
brioches ripiene. La mia attenzione
per le piccole cose è diventata tale
che ora sono in grado di distinguere
il tipo di pane che il mio panettiere
ha da poco sfornato, se francesino
o michetta, biove o pugliese… E poi
c’è il canto degli uccelli del parco,
dove mi reco a riposare e pensare…
CONCORSO LETTERARIO
Se uno si soffermasse, si renderebbe
conto della variabilità di toni e di
frequenze sonore che si irradiano
attorno a noi, creando semplici
melodie che toccano il cuore…
Infatti anche questo sto iniziando
a capire, che cioè non basta
sentire con l’udito, ma serve
anche ascoltare con attenzione
ed assorbire le vibrazioni acustiche
da cui si viene colpiti, perché
queste abbiamo effetto in noi e
tutto ciò vale anche nel rapporto
con le persone che conosciamo.
Quanto poco ho dato retta a mia
moglie ed ai miei amici, nel mio
orgoglioso tentativo di far conoscere
me stesso, senza il vero desiderio
di ascoltare gli altri… mi rendo ora
conto di quanto bene mi avrebbe fatto
starmene in silenzio ed assorbire i
pensieri espressi in parole di chi mi
stava accanto, invece di sopprimere
ogni opinione che non fosse la mia.
Per questa nuova visione della vita
devo ringraziare sinceramente il
mio medico di fiducia, che oltre ad
alleviare con grande professionalità
la mia sofferenza fisica, mi ha da
subito trattato come un uomo e
mi ha insegnato ad affrontare con
coraggio la dura realtà…
Ho ancora un ricordo vivido del
nostro primo incontro. Mentre io
esprimevo con timore la mia angoscia
del dolore e della morte, egli se
ne stava in silenzio, guardandomi
negli occhi e partecipando con
lieve e tranquilla tristezza della mia
situazione; poi quando terminai
di parlare, il silenzio continuò
ancora qualche secondo, come se
il medico volesse far depositare in
sé i miei pensieri e quindi mi disse:
«non tema il dolore, perché
possediamo tutte le armi per
sconfiggerlo… Insieme poi
potremo affrontare la sue paure
e da ora non dovrà sentirsi più
solo, perché avrà accanto un
altro uomo che, seppure per
esperienza indiretta, conosce
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
63
ciò che lei prova e facendo tutto
il possibile l’accompagnerà in
questa dura esperienza di vita…».
Queste poche parole mi regalarono
un prolungato momento di pace
interiore e pensai che forse,la
medicina non poteva essere solo un
lavoro, ma anche una coraggiosa
disponibilità verso tutti gli esseri
umani, una predisposizione del
cuore e della mente prima di tutto a
partecipare delle sofferenze altrui e
solo in secondo luogo a sconfiggerle
con tutti i mezzi a disposizione…
Così ora, ho imparato a convivere
con il mio cancro, che immagino
come un ospite inatteso, inopportuno,
ma che senza di me non può vivere,
che dipende totalmente dalla mia
semplice esistenza. La mia morte
porterà alla sua morte e mentre dopo
di lui resterà solo il duro ricordo del
male recato, io continuerò ad esistere
come l’uomo che ha avuto il coraggio
di affrontarlo e di guardarlo negli
occhi, fino alla fine…
n
FINESTRA SULL’ODONTOIATRIA
L’emergenza in studio
Spesso i colleghi ci chiedono come si devono comportare in
uno studio odontoiatrico relativamente alle emergenze, anche
in termini di autotutela in caso di controlli da parte dell’ASL.
Riportiamo di seguito il sunto della relazione tenuta dal dott.
Gianmaria Paolillo, specialista in anestesiologia e rianimazione,
in occasione del convegno “Il paziente a rischio e le emergenze
in odontoiatria” organizzato da ANDI a Milano lo scorso giugno
L
a gestione di un’emergenza
nello studio odontoiatrico
pone il sanitario nella
necessità di affrontare con rapidità e
decisione situazioni che, per la loro rarità
e relativa imprevedibilità, richiedono una
solida preparazione di base alle manovre
di assistenza delle funzioni vitali e la
disponibilità immediata di quel minimo
di attrezzatura indispensabile per un
primo, ma importantissimo, soccorso.
È quindi estremamente importante che
tutto il personale dello studio sia già
allenato alla modalità di intervento in
caso di emergenza e che l’attrezzatura
necessaria sia sempre immediatamente
disponibile e mantenuta in perfetta
efficienza. Se è vero che l’incidenza delle
emergenze in uno studio odontoiatrico
è relativamente bassa, è certamente
vero che tale incidenza è destinata ad
aumentare a causa della richiesta di
cure di elevata qualità anche da parte di
pazienti sempre più anziani e quindi con
un’incidenza più elevata di comobilità.
È estremamente importante prevenire
il verificarsi di queste situazioni,
mediante l’individuazione accurata dei
pazienti più a rischio, con un’attenta
valutazione preoperatoria. Se ritenuto
utile, è decisamente auspicabile un
contatto con il medico curante per
una più precisa quantizzazione del
rischi, un’ottimizzazione della terapia
e l’eventuale sospensione di alcuni
farmaci, oppure l’eventuale modifica
della somministrazione di altri. Tutto ciò è
necessario anche per una valutazione del
rapporto rischio/benefici, permettendo
al paziente di esprimere un corretto
consenso informato sul programma di
cure propostogli. È altresì necessario
avere presenti le emergenze mediche
più comuni, sia legate a patologie
preesistenti sia dovute ai farmaci assunti
o alle manovre specifiche effettuate
nello studio odontoiatrico, nonché i
motivi fisiopatologici che spiegano quali
sono le alterazioni nervose, ormonali,
cardiovascolari e respiratorie che possono
determinare lo scompensarsi in maniera
acuta e potenzialmente pericolosa
di una patologia cronica di per sé
sostanzialmente stabile, in occasione di un
intervento, anche considerato modesto
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
64
dal curante. È inoltre molto importante la
conoscenza delle manovre di “Basic Life
Support”, soprattutto in considerazione
del fatto che i primi interventi rianimatori
devono assolutamente essere effettuati da
chi è presente sul luogo dell’emergenza
e che la loro efficacia è determinante
per il successo o meno del successivo
intervento più specialistico (“Advanced
Life Support”). In merito all’obbligatorietà
o meno di tenere, all’interno dello
studio, farmaci e dispositivi specifici per
fronteggiare un’eventuale emergenza,
a mio parere l’essenziale è disporre
di un “carrello delle emergenze”,
sempre pronto e mantenuto in ordine
ed efficienza, con ciò che ritengo
assolutamente indispensabile (Pallone
Ambu con maschere facciali, bombola
di ossigeno, cannule di Mayo) e che
tutto il personale presente nello studio
sia in grado di effettuare le manovre di
assistenza delle funzioni vitali.
Qualora si ritenesse utile avere a
disposizione dei medicinali, sarà
necessario munirsi di aghi cannula 20
e 22 G e, personalmente, mi limiterei
a dotarmi dei farmaci strettamente
relativi alle emergenze più comuni, nello
specifico, nifedipina, adrenalina, atropina
solfato, isosorbide dinitrato, etilefrina,
lidocaina cloridrato, metilprednisolone
sodio succ., diazepam.
n
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