Seminari di Fisica in Radioterapia
Brachiterapia endovacitaria: evoluzione ed integrazione con altre modalità
IL TRATTAMENTO COMBINATO EBRT/BRT
PER IL CARCINOMA DELLA CERVICE
LOCALMENTE AVANZATO
Stefania Garelli – S. C. Fisica Medica
 Caratteristiche dei pazienti
 EBRT
 Target e OAR
 Tecniche a confronto
 BRT
 Target e OAR
 Pianificazione
Caratteristiche pazienti
Tumore della cervice localmente avanzato
• Stadio FIGO (2009) IIa-IIB-IIIA-IIIB-IVA
• Età < 80 anni
Per queste pazienti la sopravvivenza globale aumenta se la
radioterapia esterna è seguita da brachiterapia intracavitaria
con un aumento di controllo locale
• EBRT concomitante a trattamento chemioterapico con
Cisplatino
• BRT
Cosa vogliamo fare
• Aumentare la dose al target contenendo dose agli OAR
• Poter eseguire BRT
• Contenere la durata del trattamento
Centraggio
• CT di spessore 5 /2.5 mm da L2 al piccolo trocantere
• Retto vuoto
• Vescica piena con 100-200 cc di mezzo di contrasto
• Opacizzazione anse intestinali
T e OAR per EBRT
• Identificazione volumi T
• CTV-A: tumore macroscopico, includendo cervice, utero e
linfonodi (iliaci comuni, interni, esterni, presacrali e otturatori)
• CTV-B: volume ad alto rischio (parametri e/o linfonodi)
Simultaneously integrated boost (SIB)
• Identificazione volumi OAR
• Teste femorali
• Vescica
• Retto
• Small bowel
Frazionamento
• CTV-A:
45 Gy in 25 Frazioni – 180 cGy/Fr
• CTV-B (SIB): 57.5 Gy in 25 Frazioni – 230 cGy/Fr (malattia
macroscopica nei parametri e/o N positivi)
53.7 Gy in 25 Frazioni – 215 cGy/Fr
3D-Conformazionale
• CTV-A: Box
3D-Conformazionale
•CTV-B: AP/PA con schermatura centrale o sdoppiati
Tomoterapia – Contouring e prescrizione
• Contouring con TPS Eclipse
• PTV-A
• CTV-A + 0.5 cm
• Dose 45 Gy
• PTV-B (SIB)
• CTV-B + 0.5 cm
• Dose 57.5 Gy o 53.7 Gy
• Immagini CT con contorni trasferite al TPS Tomotherapy
Tomoterapia – Pianificazione
• Parametri per il calcolo dei beamlet
• field width: 2.5 cm (raro 5 cm)
• pitch: 0.287
• fine resolution mode
• modulazione: 2-3
• Dose OAR
• ALARA!!!! e poi valutazione con radioterapista, lavori
scientifici….
• Durata trattamento: 10 minuti
Tomoterapia – Risultati
Frazionamento: PTV-A 180 cGy x 25 Fr. – PTV-B 230 cGyx25 Fr.
Intestino
PTV-B
CTV-B
Retto
CTV-A
PTV-A
BRT
Tomoterapia – Risultati
Vescica
Femore
Femore
Tomoterapia – Valutazione
• Radioterapista
• Articoli
Tomoterapia – Casistica ad oggi
• 10 pazienti
• 8 trattatati
• 2 da iniziare con SIB parametri e linfonodi
• Frazionamento
• Tutti PTV-A 180 cGy x 25 Fr.
• 1 pz. PTV-B 215 cGy x 25 Fr.
• 7 pz. PTV-B 230 cGy x 25 Fr
• 2 pz. PTV-B e PTV-C 230 cGy x 25 Fr
• Tossicità
• 1 grado II diarrea e leucopenia
• nessuna interruzione trattamento
Standard IMRT
• Linac Varian
• TPS Eclipse
• Step & shoot
• Energia 6-15 MV
• 6-8 campi (configurazione preferita 15 MV, gantry 45, 90, 115,
180, 245, 280, 320)
Standard IMRT - Risultati
Volume di
“ottimizzazione”
Standard IMRT - Risultati
Tomoterapia - Standard IMRT
Standard IMRT
Tomoterapia
Tomoterapia - Standard IMRT
Standard IMRT
Tomoterapia
Tomoterapia - Standard IMRT - Target
Tomoterapia - Standard IMRT - Target
• Conformity analysis
• C.I. = V95%/VPTV
• Dose distribution
• H.I. = D95%/D5%
Migliore conformazione, confrontabile omogeneità
Tomoterapia - Standard IMRT - OAR
Entrambe le tecniche permettono sufficiente risparmio OAR
BRT
• Sistema Afterloading Nucletron a più canali
• Sorgente sigillata Ir-192 alto dose rate motorizzata
Fletcher CT/MR
BRT - Centraggio
• Tutte le sedute RM di spessore massimo 5 mm da L2 al
•
•
•
•
piccolo trocantere
Scansioni RM nei tre piani
Inserimento applicatore sotto guida ecografica in sedazione
Retto vuoto
Vescica riempita con soluzione fisiologica
No CT centraggio, TPS brachiterapia calcola in acqua
BRT – T e OAR
• HR CTV e IR CTV secondo le raccomandazioni GYN GEC-ESTRO
• HR CTV: cervice + eventuale malattia macroscopica
• IR CTV: HR CTV + malattia iniziale + eventuale margine
• OAR
• Vescica
• Retto
• Anse intestinali
• Frazionamento: 24 Gy/4 Fr. due volte a settimana
BRT – Pianificazione
• TPS Oncentra MasterPlan
• Ricostruzione cateteri
• Accensione sorgenti nella zona HR CTV
• Prescrizione su HR CTV
• Ottimizzazione geometrica
BRT – Volumi
OAR Vescica
HRV
IRV
OAR Retto
BRT – Ricostruzione
Punta catetere
centrale
BRT – Prescrizione e posizioni sorgente
Punti
prescrizione
dose su HR
CTV
Punti
attivazione
sorgente
BRT – Ottimizzazione
Ottimizzazione
grafica per
copertura T e
dose OAR
Controllo su
tutte le
sezioni RM
BRT – DVH
BRT – DVH
• HR-CTV
• D90% > 95 %
• IR-CTV
• D90% > 60 %
• Vescica
• D2cc ≤ 80%
• D1cc, D0.5cc, D0.1cc
• Retto
• D2cc ≤ 75%
• D1cc, D0.5cc, D0.1cc
• Intestino
• D2cc ≤ 75%
BRT – Conclusioni
• Incremento dose
• Buona conformazione anche con SIB
• Risparmio OAR
• SIB permette sovradosaggio nei parametri e linfonodi dove
si ha caduta di dose di BRT
• Durata 6 settimane
EBRT-BRT – In progress
• Sommare i trattamenti con software MIMvista (iniziando da
CT Tomo e CT Brachy-no CT-RM), ma
• deformazione dei volumi tra set-up brachy e tomo
EBRT-BRT – In progress
Tomo
Brachy
EBRT-BRT – In progress
Fusione automatica
EBRT-BRT – In progress
Fusione con un volume di riferimento - vescica
EBRT-BRT – In progress
Fusione con deformazione
EBRT-BRT – In progress
Contorni Tomo su CT Brachy con dose
EBRT-BRT – In progress
Somma distribuzioni