Istituto MEME associato a Université Européenne Jean Monnet A.I.S.B.L. Bruxelles La musicoterapia come produzione spontanea del suono Training musicoterapico vocale in soggetto con impianto cocleare Scuola di Specializzazione: Musicoterapia Relatore: Monica Maccaferri Corelatore: Dott.ssa Roberta Frison Contesto di Project Work: Centro musicoterapico Tesista specializzando: Anna Rossi Anno di corso: Secondo Modena, 12-05-2007 Anno accademico 2006-2007 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 INDICE GENERALE Premessa.................................................................................................... 3 Introduzione............................................................................................... 4 Sordità........................................................................................................ 7 1 L'organizzazione funzionale dell'orecchio ................................... 1.1 L'orecchio esterno ........................................................... 1.2 L'orecchio medio ............................................................ 1.3 L'orecchio interno ........................................................... 1.4 Cosa succede a livello cerebrale ..................................... 1.5 Capacità e percezione uditiva ......................................... 7 8 9 10 13 14 2 Il deficit sensoriale uditivo ........................................................... 2.1 Sordità: generalità ed eziologia ....................................... 2.2 Classificazione sulla base della profondità ..................... 2.3 Classificazione sulla base anatomofisiologica ................ 2.4 Classificazione in base all'eziologia ................................ 16 17 17 18 21 3 Audiometria .................................................................................. 3.1 Audiometria soggettiva ................................................... 3.2 Natura acustica dei suoni utilizzati ................................. 3.3 Metodo usati per i test audiometrici ................................ 3.4 Test di condizionamento ................................................. 3.5 Audiometria oggettiva ................................................... 23 24 24 25 26 28 4 Riabilitazione della sordità ........................................................... 4.1 Udibilità dei segnali ........................................................ 4.2 Procedure di protesizzazione .......................................... 4.3 Classificazione ................................................................ 4.4 Vantaggi e difficoltà nella protesizzazione .................... 29 30 32 33 35 5 Impianto cocleare ......................................................................... 5.1 Struttura .......................................................................... 5.2 Funzionamento ............................................................... 5.3 Prestazioni ...................................................................... 5.4 Il team multidisciplinare ................................................. 5.5 Valutazione pre-impianto ............................................... 5.6 Il mappaggio ................................................................... 38 38 40 41 43 45 48 1 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 6 La musicoterapia nei soggetti audiolesi ......................................... 6.1 La musicoterapia e ipoacusia .......................................... 49 49 Project work .............................................................................................. Introduzione .............................................................................. Descrizione del paziente ........................................................... Obiettivi del test ........................................................................ Elaborazione dei test ................................................................. Setting ....................................................................................... Test di discriminazione sull'altezza ......................................... Test di discriminazione sull'intensità ....................................... Test di discriminazione sulla durata ........................................ Test di discriminazione sul timbro .......................................... Programma riabilitativo ........................................................... Conclusioni dei test .................................................................. 52 53 57 59 59 66 67 70 73 76 79 80 Bibliografia .............................................................................. 81 2 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 PREMESSA La seguente tesi tratta la sordità in ambito musicoterapico. Ho deciso di affrontare questo tema per il legame paradossale esistente tra musica e sordità. Nella prima parte viene illustrata la sordità a livello clinico seguita da interventi musicoterapici mentre nella seconda parte viene elaborato un programma di verifica con trattamento su una ragazza di 26 anni con impianto cocleare. Il seguente project work tratta l'esperienza di tirocinio di musicoterpia che ho svolto presso Centro Comunale di musicoterapia (Massimo Uboldi) situato in piccolo comune in provincia di Reggio nell'Emilia. Ho iniziato questa esperienza non avendo molte basi teoriche solo la lettura di alcuni libri quali: − − “l'impianto cocleare” manuale operativo di A. De Filippis. “Musicoterapia e sordità infantile” di M. Maccaferri. Durante i sette mesi di tirocinio sono stata seguita da una musicoterapeuta che mi ha fatto conoscere i metodi, attraverso i quali ho potuto stilare una sorta di programma riabilitativo efficace rivolto a soggetti iupoacusici con impianto cocleare. L'obiettivo che mi ero posta era quello di dare utili informazioni per poter calcolare al meglio il range dinamico elettrico (mappaggio) del suddetto impianto cocleare. Durante il susseguirsi delle varie sedute mi sono resa conto quanto è difficile ottenere risultati evidenti sui soggetti impiantati in fase adolescenziale o adulta. Infatti i soggetti ipoacusici danno poca attenzione ai suoni o ai rumori che li circondano, alla propria voce. Oltre alla menomazione fisica in ambito musicoterapico bisogna anche lavorare sui blocchi psicologici di questa persone in modo da inserirli al meglio nella società. Affrontare il problema della sordità con risultati evidenti richiede molto tempo e pazienza sia da parte del musicoterapeuta che dal soggetto in trattamento. Infatti la riabilitazione del soggetto con impianto cocleare, da parte del musicotarepeuta richiede grande perizia, intuizione, costante aggiornamento, profonda conoscenza del soggetto in trattamento e collaborazione permanente con i componenti del team multidisciplinare per assicurare all'impiantato una qualità di vita migliore. 3 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 INTRODUZIONE L'ipoacusia rappresenta il deficit sensoriale più frequente nelle specie umana. E' stato calcolato che circa un bambino su ottocento nati vivi e' affetto da grave ipoacusia neurosensoriale e che più del 60% della popolazione con età maggiore di 70 anni presenta un'ipoacusia che interferisce a tal punto con la comprensione del linguaggio da richiedere la protesizzazione. Recenti dati statistici riportano in Italia un'incidenza annua alla nascita di bambini ipoacusici pari a 214 (156 pre-linguali profonde e bilaterali e 58 post-linguali, progressive e bilaterali e 58 post-linguali, progressive e profonde). E' noto come la funzione uditiva con l'età, anche in assenza di patologie otologiche, o di esposizione lavorativa a rumore, va incontro a un progressivo deterioramento, essenzialmente causato da due fattori sinergici: da una parte il fisiologico invecchiamento dell' apparato uditivo la cosiddetta “presbiacusia”, dall'altra la “socioacusia”, termine coniato da Glorig, con cui voleva intendere la perdita uditiva legata a esposizione a rumore non professionale, inevitabilmente connessa con le caratteristiche dell'ambiente quotidiano. Si stima che la sordità può essere considerata una vera e propria malattia sociale. Uno studio americano condotto nel 2000 ha mostrato che il costo sociale medio di un individuo affetto da ipoacusia profonda, calcolato per tutta la durata della vita è negli USA di circa $ 297000, e supera il milione di dollari per gli individui con ipoacusie pre-linguale. E' stato calcolato che nei soli Stati Uniti si spenderanno 4,6 miliardi di dollari solamente per i soggetti colpiti da ipoacusia nel 1998. Il tema della sordità tratta un ambito in cui la ricerca interdisciplinare trova la sua massima espressione e in cui il progetto terapeutico “globale” diventa una realtà imprescindibile se si vuole rispettare il bambino nella sua individualità. Un ambito cioè in cui le diverse “operatività” devono contribuire alla comprensione e risoluzione dei variegati e complessi meccanismi che vengono attivati dalla condizione del deficit uditivo. Mi sembra particolarmente importante sottolineare questo aspetto, perché in ambito clinico vi è una forma di autoesclusione da parte degli specialisti rispetto a questo tema. Come se la sordità riguardasse unicamente l'ambito l'ORL-foniatrico e logopedico, e solo marginalmente o in seconda battuta fosse di competenza psicologica, pedagogica, 4 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 psichiatrica, genetica, chirurgica, ecc. La precocità e la qualità della diagnosi hanno modificato negli anni i quadri prognostici e hanno favorito il superamento di alcuni pregiudizi che hanno pesantemente gravato sull'evoluzione psichica del bambino sordo. Ipotizzare per esempio, una causa genetica della sordità del bambino comportava nel passato una forma di disonore per la famiglia, mentre oggi rappresenta una “marcia in più” per il bambino vengono riconosciute maggiori potenzialmente strutturali che garantiscono il raggiungimento di adeguate acquisizioni cognitive e le aperture ad ulteriori possibilità terapeutiche con l'impianto cocleare e la futura terapia genetica. Nella cultura occidentale “l'intendere” in senso acustico è stato spesso trascurato a vantaggio dell' “intendere in senso logico-intellettuale. Spesso il “sentire” corporeo ed emozionale, è rimasto subordinato al “comprendere”. “Di quale segreto si tratta quando propriamente si ascolta, cioè quando ci si sforza di captare o sorprendere la sonorità, più che il messaggio”? E' proprio questo straordinario “segreto” connesso al suono e alla musica a rappresentare l'oggetto d' indagine del breve ma denso saggio del filosofo contemporaneo Jean-Luc Nancy, intitolato “All'ascolto”, pubblicato da Raffaello Cortina (2004). Il titolo, nella traduzione italiana a cura di Enrica Lisciani Petrini, ricalca l'espressione francese “a' l'écout” piuttosto che impiegare quella italiana più “esatta”, “in ascolto”, per custodirne la sua forza polisemica e dinamica. L' ascolto di una musica, di una voce, ci pone in contatto con parti arcaiche e con una emozionalità intensa, corporea, non ancora intaccata e filtrata dalla dimensione intellettiva. Il mondo sonoro che ci avvolge, prima di essere rappresentato e pensato viene “sentito”, percepito sensorialmente e vissuto nel “teatro del corpo”. E' sulla voce umana che Nancy punta il dito fin dalle sue prime pagine. La vocalità umana innesca infatti con immediatezza nel qui ed ora una sorta di auto-presentazione e auto-affermazione di una soggettività che contatta l'altro, in tutta la sua fisicità e in tutte le sue tonalità affettive e libera ciò che Nancy chiama “un sentire che è sempre un risentire, cioè un sentir-si-sentire: o meglio, se si preferisce, il sentire o è soggetto, o non sente. Ma forse è sul registro sonoro che questa struttura riflessa si espone con maggiore evidenza, e comunque, si propone come struttura aperta, spaziata e spaziante e al tempo stesso come incrocio mescolanza, effetto di copertura 5 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 del rinvio del sensibile al sensato, e agli altri sensi”. L'anima sonora della parola restituisce al linguaggio verbale la sua originale “risonanza” materica e affettiva che si schiude al mondo delle relazioni. L'enfasi non è più centrata sull' “oggetto suono” ma su “io” in relazione a quell'oggetto. L' “io-corpo”, in quanto struttura di relazioni con il mondo, rappresenta per Nancy, il punto originario di ogni esperienza. Il timbro rappresenta il primo correlato dell'ascolto. Esso permette di distinguere e identificare la fonte del suono prodotto ed ha a che fare con la forma e la materia della fonte sonora. Ritmo e timbro, custodendo al loro interno la possibilità melodica e armonica, disegnano, per il filosofo, la matrice costitutiva della risonanza che richiama il nostro orecchio all'ascolto. Nancy ci mette in guardia dalla “fuga dal sonoro”, in un mondo che investe sempre maggiormente nelle immagini, con una crescente emarginazione dell'udito, togliendo la possibilità di immaginare volti, luoghi, colori e paesaggi dell'interiorità. Meno ci porremmo “all'ascolto”, tanto più diventeremmo incapaci di ascoltare. Quali conseguenze per l'integrità dell'uomo? Il testo di Nancy costituisce una vera e propria rivendicazione della centralità dell'esperienza sonora nella nostra vita: essa “trascina via la forma” e dunque evoca già di per sé una visione mobile, non ferma delle cose. Una visione nella quale essere all'ascolto del suono significa, per l'essere umano, “agire” e non “subire”. L'ascolto implica quindi una dimensione creativa direttamente collegata con il mondo dell'intuizione, dell'immaginazione, delle metafore, della fantasia. Una direzione di lavoro e di ricerca, quella del filosofo francese, che è stata aperta dalle audaci sperimentazioni artistiche avviate a partire dai primi del Novecento. Non sempre in modo agevole si snoda il filo del discorso nel testo di Nancy, che percorre diverse piste di indagine appartenenti ad un'articolata mappa di pensieri e di riflessioni “in libertà”, ma che si offre generoso alla curiosità e all'interesse di che si occupa di arte, di musica e di relazione di aiuto che implicano l'uso dei linguaggi espressivi quali quello vocale o sonoro-musicale. 6 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 LA SORDITÀ 1 L'ORGANIZZAZIONE FUNZIONALE DELL'ORECCHIO Se gli organismi animali sono capolavori di ingegneria fisiologica, l'organo uditivo è fra essi il capolavoro dei capolavori. L'udito è una delle funzioni più importanti per la comunicazione e la sua diminuzione o perdita comporta notevoli limitazioni comunicative che hanno da sempre stimolato lo sviluppo di rimedi e cure più o meno efficaci. La cura della sordità non può per altro prescindere dalla sua conoscenza. È opportuno innanzitutto stabilire una precisa terminologia della sordità. Il termine sordità è alquanto generico e con esso si definiscono tutti i deficit uditivi qualunque sia la loro eziologia, il loro grado e la loro tipologia. In generale si intende con questo termine l'incapacità di utilizzare il suono per la comunicazione e\o la comprensione (Adriana De Filippis). Nell'uomo l'organo dell'udito si divide anatomicamente in tre parti: orecchio esterno – orecchio medio – orecchio interno. Grazie a tante ricerche effettuate, fin dagli anni '20, sul sistema uditivo prenatale, si è potuto rilevare come le strutture dell'orecchio interno siano già complete a tre mesi di gestazione, dal quarto mese i recettori cocleari sono funzionanti e, dal settimo mese, sono maturate anche le strutture dell'orecchio medio ed esterno. Tramite ricerche psicoaudiologiche condotte negli anni '70, è stato rilevato che durante i primi cinque mesi di gravidanza le informazioni acustiche sono già convogliate dalla madre ai figli; la madre diventa in grado, quindi, di adattare i figli al rumore e alle varie stimolazioni acustiche (Cherubino, 1981). Si è inoltre scoperto che, alla nascita, tutte le cavità dell'orecchio medio, compreso l'antro e le cellule mastoidee, esistono come entità anatomiche ma è solo allora che la reazione di queste cavità permette loro di acquisire una individualità funzionale ( Cherubino, 1982). Consideriamo il tragitto effettuato dall'onda sonora dall'orecchio esterno all'orecchio interno 7 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 passando per l'orecchio medio e osserviamo se l'onda musicale e l'onda della parola sono trattate nello stesso modo. 1.1 L'orecchio esterno L'orecchio esterno fa capo al padiglione auricolare, fatto di tessuto cartilaggineo, la cui funzione è quella di localizzare e raccogliere i suoni e di concentrarli nel meato uditivo, attraverso il cui condotto che è lungo circa 25 cm, la stimolazione acustica arriva alla membrana timpanica al di là della quale si trovano l'orecchio medio e quello interno. Data la forma e le dimensioni del padiglione auricolare la concentrazione delle onde sonore inviate nel condotto equivale ad un'amplificazione di circa 20 decibel, corrispondenti ad un aumento di potenza di 100 volte (Righini, 1987). Si può certamente sentire anche senza avere il padiglione, ma è anche vero che la nostra capacità di recepire il suono e la sua provenienza dalla fonte sonora (destra, sinistra, davanti, dietro) incontra delle difficoltà. Infatti i padiglioni sono dei pannelli acustici, pannelli morbidi che assorbono una parte dell'energia sonora che ricevono, respingono un'altra parte ne guidano un'altra verso il condotto. Il condotto, a sua volta, permette alle vibrazioni di arrivare al timpano; esso costituisce la prima camera di risonanza. Alcune frequenze vengono modificate conformemente al funzionamento dei risuonatori: è un risuonatore tutta la cavità, tutto il volume delimitato dalle pareti e nel quale può nascere, transitare o fermarsi un'onda sonora. La materia e la forma del risuonatore non sono neutre, perché ogni risuonatore ha la sua frequenza o la sua banda di frequenza così che i suoni che arrivano al risuonatore e le cui frequenze coincideranno con le frequenze dello stesso saranno modificati nel timbro e nell'intensità (Kelly, 1998; Carré, 1997). Nello spazio il condotto presenta una banda di frequenze propria che ha come conseguenza l'amplificazione di due delle frequenze medie comprese tra 2 KHz e 5 KHz; questo significa che il timpano riceverà più forti le tonalità medie piuttosto che le gravi o le acute. In questo contesto acustico i suoni musicali di frequenze medie e gravi hanno le loro prime armoniche rafforzate (fino a 5 KHz) in rapporto alle armoniche superiori, il che conferma come i suoni strumentali di frequenze medie appaiono all'ascolto più riccamente timbrati dei suoni più acuti. I suoni della parola, inoltre, sono eccetto nel caso di voci particolarmente 8 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 gravi, privilegiati dalle amplificazioni di frequenze medie (Carré, 1997). 1.2 L'orecchio medio L a membrana timpanica, che sul lato esterno è soggetta alla pressione dell'ambiente, trova il suo equilibrio tramite una pressione di analogo valore che agisce sul lato interno, il quale comunica con la cavità boccale mediante un condotto detto tromba di Eustachio. In questo modo la membrana timpanica è libera di vibrare anche quando la stimolazione è ridotta a valori minimi, ossia quando è sollecitata da un moto vibratorio che, sui 1000 periodi, può agire con una pressione di soli 10 Watts (W. Soglia di udibilità ) “Righini, 1987”. Perché non abbia ostacoli nel passare, nel qual caso perderebbe una parte importante della sua energia, i movimenti della membrana si trasmettono in modo continuo ad una catena di ossicini minuscoli detti martello, incudine e staffa, facenti parte dell'orecchio medio. Queste piccole strutture ossee entrano in vibrazione quando arriva l'onda e fanno da ponte tra il timpano e la finestra ovale. Questi ossicini sono legati tra loro per mezzo dell'articolazione e il funzionamento della catena dipende in gran parte dai muscoli che vi sono annessi. Questi muscoli hanno la funzione di ancoraggio dell'insieme della catena di protezione dell'orecchio interno (se la catena riceve suoni violenti, i muscoli diminuiscono la quantità di energia trasmessa ai liquidi labirintici) e di accomodamento (attraverso la loro contrazione sinergica, i soni deboli vengono annientati e i suoni forti diminuiti) (Kelly,1998). L'effetto della trasmissione delle vibrazioni sonore attraverso la catena ossiculare consiste in un aumento di pressione considerevole: il timpano, piccola membrana di 10mm è 30 volte più grande della finestra ovale, quindi la pressione per arrivare in modo corretto deve diventare trenta volte più forte sulla finestra ovale. Questo aumento è dovuto al ruolo di leve che gioca la catena di ossicini e soprattutto al rapporto della superficie del timpano e quella della finestra ovale, determinando una focalizzazione della pressione. Il sistema ossiculare, per ciò che riguarda il linguaggio, può aiutare a sentire e a non sentire; in caso di rifiuto ad ascoltare, infatti, l'individuo ha la capacità di allentare la muscolatura e di trovarsi anche nella situazione di percezione che lo accomuna agli audiolesi. Ma i suoni 9 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 musicali, per la loro vasta gamma frequenziale pervengono nella maggior parte a livello dell'orecchio medio (Carré, 1997). 1.3 L'orecchio interno Nell'orecchio interno si trova la coclea formata da una parte esterna ed una interna, piena di liquido chiamato endolinfa, la quale riceve le sollecitazioni portate dall'orecchio medio localizzando la ricezione delle frequenze gravi all'apice e quelle acute alle basse con tutte le situazioni intermedie. La membrana che forma il pavimento del dotto interno prende il nome di membrana basilare e porta i ricettori uditivi detti cellule ciliate. Queste sono localizzate nell'organo del Corti e hanno il compito di trasdurre l'energia meccanica in altra forma di energia (di natura elettrica), che stimola le fibre del nervo acustico composto da circa 30.000 neuroni che portano l'informazione alla corteccia cerebrale, dove si ha la conversione in suono (Righini, 1987). Le cellule ciliate oltre ad avere l'elemento di ingresso alla loro estremità apicale, possiedono anche una serie di strutture specializzate per la liberazione di neurotrasmettitore alla loro estremità basale. A questo livello le cellule sono in contatto con gli assoni che danno origine al nervo acustico. La depolarizzazione delle cellule ciliate determina la liberazione di neurotrasmettitore a livello della loro superficie basale, che eccita le terminazioni periferiche del neurone sensitivo, e l'insorgenza di potenziali d'azioni negli assoni del nervo acustico. Quindi, una prima codificazione dei segnali acustici avviene a livello delle sinapsi interposte fra le cellule ciliate e le fibre del nervo acustico. Impiegando il solo codice digitale fornito dalla frequenza di scarica dei potenziali d'azione, le fibre del nervo segnalano un profilo dello stimolo uditivo che comprendo lo spettro delle frequenze che vi sono contenute, i rapporti di tempo o di fase che intercorrono fra le diverse bande di frequenza e le rispettive ampiezze (Kelly, 1998). Intercorre una precisa relazione fra il sito della coclea innervato da una fibra e la requenza caratteristica della fibra stessa. Di conseguenza, ogni fibra fornisce la propria miglior risposta solo a una banda molto ristretta di frequenze anche se la maggior parte delle fibre vengono eccitate, in qualche misura, da una gamma molto vasta di frequenze. 10 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 Le diverse frequenze acustiche eccitano cellule ciliate diverse, localizzate in zone diverse della coclea e le cellule ciliate localizzate nei punti dove l'oscillazione è massima sono anche quelle che vengono maggiormente eccitate. Inoltre, le cellule ciliate presenti nelle diverse zone della membrana basilare non sono identiche fra loro ma differiscono, le une dalle altre, per le loro proprietà meccaniche. A causa di queste differenze nella loro struttura, ogni cellula ciliata possiede una risonanza meccanica particolare, accoppiata, a sua volta, alla sua risonanza elettrica (determinata dalle caratteristiche elettriche della membrana cellulare). L'interazione di queste diverse risonanze sintonizza le singole cellule ciliate ad una determinata frequenza (Kelly,1998). 11 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 12 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 1.4 Cosa succede a livello cerebrale A livello cerebrale le afferenze provenienti dalle due orecchie vengono combinate insieme da vie ascendenti che attraversano, a diverse riprese, la linea mediana. Le vie uditive operano la separazione delle informazioni che riguardano il tempo di arrivo dei segnali e la loro intensità relativa, che sono gli elementi binaurali su cui si basa il sistema che analizza la provenienza dei suoni nello spazio. Queste informazioni vengono trasportate in vie diverse, disposte in parallelo, fino alla corteccia uditiva, dove vengono mappate le caratteristiche relative al tempo di arrivo, all'intensità e alla frequenza dei segnali acustici (Kelly, 1998; Carré, 1997). Le differenze che intercorrono fra le singole aree della corteccia uditiva riflettono la difficoltà dei compiti che stanno alla base della percezione dei suoni di elevata complessità. Anche nella corteccia uditiva, come in altre aree del cervello, singole aree funzionali agiscono in modo da scomporre i suoni del linguaggio nei loro componenti elementari in modo da creare la percezione della localizzazione, dell'intensità e del timbro dei suoni stessi. La musica è, all'inizio, colta nel suo insieme dai meccanismi dell'emisfero destro dove si attivano le fonti dell'emozione, ma l'esecuzione musicale, che necessità di una produzione sequenziale motoria molto sviluppata della voce e della mano è in modo prevalente sotto controllo dell'emisfero sinistro (Carré, 1997). Sembra inoltre, in base a osservazioni realizzate con la tomografia, che il canto sia rappresentato bilateralmente: da una parte la pronuncia delle parole e la loro comprensione sono controllate in modo prioritario dall'emisfero sinistro e dall'altra, l'espressione melodica e il timbro lo sono dall'emisfero destro perché è questo che codifica, decodifica e ricodifica ciò che non è verbale. La sintesi dei dati attuali nell'ambito neurologico permette quindi di dire che l'emisfero sinistro è 13 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 quello più analitico: controlla compiti di ordine temporo-sequenziale, il linguaggio, la motricità, il controllo dell'esecuzione e il giudizio. L'emisfero destro invece è più olistico ed è deputato a compiti di ordini viso-spaziale, all'analisi della musica senza ritmo, all'interpretazione musicale, all'improvvisazione e quindi alla creatività e alla componente affettiva degli stati di coscienza (Carré, 1997). 1.5 Capacità e percezione uditiva Per poter iniziare un progetto di musicoterapia, si deve tener presente che la capacità uditiva ovvero la funzione di trasformazione dell'energia acustica in segnali nervosi che ha luogo a livello dell'apparato periferico, è uguale per tutti gli individui e per tutte le popolazioni, è presente fin dalla nascita e si espleta automaticamente alla sola condizione di essere esercitata. Invece, la percezione uditiva, che è l'insieme delle funzioni che hanno luogo lungo le vie sensoriali centrali e cioè dagli apparati periferici esclusi, è diversa nelle differenti popolazioni e nei distinti individui. Questa capacità di interpretare le informazione che provengono dall'udito, si sviluppa dopo la nascita, con un massimo di evoluzione fra i 14 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 tre e gli otto anni, in modi molto differenziati a seconda delle necessità e delle abitudini individuali e di gruppo, delle singole esperienze e dei rapporti educativi (Drosera & Dupadi, 1989). Negli ipoacusici la percezione uditiva in senso stretto non esiste sebbene un'interpretazione degli stimoli acustici sia ottenibile per via vibro-tattile, tanto che ogni suono o rumore presenta una componente vibratoria. La percezione è un processo psicologico assolutamente indispensabile poiché senza di esso non esisterebbero memorie pensiero ne apprendimento. Non ci sono modalità di trasmissione e di trasformazione di messaggi che provengono dagli organi sensoriali; ciò che noi realizziamo è la loro proiezione sugli oggetti del mondo esterno e, questa, è la sola fase cosciente dell'intero processo (Drosera et al., 1989). Lo stesso corpo umano, inoltre, funziona come una grande cassa di risonanza, dove le frequenze più gravi entrano in risonanza con le ossa più lunghe e la membrana diaframmatica, mentre, con le frequenze più acute, si sale come risonanza anche nel corpo: cassa toracica, cavità della gola e della scatola cranica (i cosiddetti “suoni di testa”). La mancanza di residui dell'apparato uditivo non impedisce quindi l'intenzione all'ascolto, poiché le onde sonore raggiungono il corpo in un modo complesso che coinvolge corpo e orecchie senza soluzioni di continuità nella totalità delle tre dimensioni, in base a leggi armoniche dei suoni e dei risuonatori (Righini, 1987; Cremaschi -Trovesi 1991). Ogni ricezione genera energia, emozioni che trovano un punto di sfogo nella comunicazione, nel generarsi della parola. È per questo che la parola prima di essere voce è ascolto. 15 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 2 IL DEFICIT SENSORIALE UDITIVO L'esistenza di un deficit sensoriale uditivo priva il bambino di una fonte di informazioni che, normalmente, gli permette di scoprire il mondo in un interazione circolare lungamente ripetuta prima di essere dominata e interiorizzata. L'assenza del ritorno visivo uditivo abituale rende non valido tutto un canale comunicativo. Secondo Oskar Schindler (1989), professore di foniatria all'Università di Torino, “gli organi sensoriali sono di importanza vitale per l'organismo poiché permettono la sopravvivenza dell'individuo e della specie”. Si può affermare, però, che il ruolo dei cinque sensi non è uguale per la sopravvivenza della specie e che il grado di importanza di questo ruolo è evoluto nella storia; solo la vista, tra i cinque sensi, sembra essere sempre stata essenziale per la nostra sopravvivenza, mentre gli altri quattro sensi si sono indeboliti nel corso delle generazioni e dell'evoluzione della società umana, tanto è vero che ora si organizzano corsi per imparare a sentire, gustare, toccare e ascoltare. L'educazione uditiva è molto carente nelle famiglie e nella scuola poiché si pensa che questo senso non abbia bisogno di essere esercitato al di fuori del contesto musicale. In realtà, nonostante tutte le informazioni tecniche e le conoscenze di cui si dispone attualmente, rimane ancora una grande confusione tra sentire e ascoltare e si ignora sempre ciò che il 16 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 sordo sente male e ciò che l'udente ascolta male, così come alla fine degli anni 90 si trovano ancora individui ritenuti sordi che non lo sono e altri che sentono male senza il loro deficit di percezione sia mai stato considerato (Drosera et al., 1989). Occorre quindi illustrare le cause della sordità per avere un quadro più completo della situazione. 2.1 Sordità: generalità ed eziologia “Il bambino ipoacusico è quello la cui acuità uditiva non è sufficiente a permettergli di imparare la sua lingua di partecipare alle normali attività della sua età, di seguire con profitto l'insegnamento scolastico generale” (defienizione dell'OMS) La sordità può essere definita in funzione della profondità, della sua natura o della sua eziologia. 2.2 Classificazione sulla base della profondità Questa classificazione è stabilita nella zona di conversazione tra i 500 ed i 2000 cicli/s per il migliore orecchio. • Sordità totale o cofosi: deficit superiore a 85db • Ipoacusia profonda: deficit da 60 a 85 db • Ipoacusia lieve:deficit da 40 a60 db; è possibile l'acquisizione del linguaggio, ma articolazione e voce sono difettose. • Sordastro:deficit inferiore a 40db; il linguaggio si sviluppa. Esistono a volte alterazioni articolatorie. In base alla suddivisione del deficit rispetto alla frequenza si possono anche distinguere: • curve di pendenza in cui il deficit colpisce soprattutto i toni alti; • curve orizzontali in cui il deficit è identico qualunque sia la frequenza; 17 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 • curve a U in cui il deficit riguarda una banda di frequenza che può o no colpire la zona di conversazione (De Ajuriaguerra& Marcelli, 1984; Cremaschi Trovesi, 1991; Carrè, 1997; Ambrosetti& Del Bo, 2002). 2.3 Classificazione sulla base anatomofisiologica Sordità di trasmissione: sono le più frequenti, la conduzione ossea è normale, la percezione della parola non è troppo alterata. Le sordità di trasmissione sono essenzialmente legate a dei disturbi del funzionamento della tromba di Eustachio, a un danno del rinofaringe o ad una infezione cronica dell' orecchio medio (De Ajuriaguerra et al,; 1984; Ambrosetti et al.,2002). Ostruzione tubarica L'ostruzione tubarica che determina una cattiva aerazione della cassa del timpano è la causa più frequente di ipoacusia nel bambino. Questa ipoacusia è moderata ed è oggetto di un trattamento medico o chirurgico che permette una restituzione della funzione uditiva (ablazione delle vegetazioni, massaggio tubarico, trattamento della patologia nasale, insuflazione). Ad uno stadio più evoluto si può osservare un'otite seria la cui tabella clinica è dominata dalla sordità. Infezione dell'orecchio medio L 'otite acuta determina solo una sordità transitoria, tranne quando diventa cronica. La paracentesi permette di dar solievo al bambino praticando un'incisione nel timpano; i liquidi purulenti possono allora uscire. Le paracentesi mettono meno in pericolo l'integrità del timpano piuttosto che le rotture spontanee sotto la pressione della massa purulenta (Carrè, 1997).Si possono distinguere vari tipi di danni uditivi cronici: 1. l'otorrea tubarica: le secrezioni mucose della tromba di Eustacchio e del cavo scorrono dal condotto uditivo esterno, attraverso una perforazione del timpano, conseguenza di un'otite acuta mal curata o particolarmente necrotizzante. La sordità 18 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 in quel caso è più grave. 2. L'otite colesteomatosa ha un aspetto molto specifico: il colesteoma erode l'osso che lo circonda, provocando così delle complicazioni talora gravi, tra cui spesso il danneggiamento del labirinto. Questi diversi danni all'orecchio medio necessitano di un trattamento medico e chirurgico i cui risultati sono più o meno soddisfacenti secondo i casi. La funzione uditiva non può essere sempre ristabilita e, a volte, bisogna prendere in considerazione l'uso di una protesi acustica. Esistono ugualmente delle malformazioni congenite dell'orecchio medio ed esterno. Nel caso di sordità di trasmissione, le incidenze sul linguaggio sono generalmente minime, ad eccezione delle deficienze uditive superiori a 50 db e apparse molto presto. La percentuale di bambini affetti da sordità di trasmissione durante il periodo scolastico è di circa il 3% ( Carrè, 1997). Sordità di percezione Queste sordità corrispondono ad un danno dell'orecchio interno o delle vie nervose; la percezione della parola è molto deformata, le difficoltà dell'apprendimento fonetico sono notevoli. Sono isolate o associate alle precedenti (De Ajuriaguerra et al., 1984). In quasi tutti i casi si constatano dei disturbi del linguaggio, tanta più gravi quanto più il deficit uditivo è profondo, precoce, o la lesione sia centrale. Circa lo 0,5% dei bambini in età scolare sono affetti da sordità di percezione a diversi gradi. Il miglioramento della qualità dell'udito è molto raro nei casi di sordità acquisite; mentre si osservano peggioramenti progressivi della sordità nei casi di sordità familiari ma anche nel caso di danni di diversa origine (Carré, 1997; Ambrosetti et al.,2002). Nella sordità di percezione si distinguono: 1. sordità ereditarie Rappresentano il 20% dei casi e numerose eziologie sconosciute appartengono a 19 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 questo gruppo. Alcune di esse si possono constatare dalla nascita Le sordità degenerative, al contrario, appaiono più o meno tardi dopo la nascita e si aggravano progressivamente. La sordità genetica può essere associata ad altri disturbi sensoriali, motori o mentali. 2. Sordità acquisite sordità di origine prenatale: la rosolia : quando sopraggiunge tra la settima e la decima settimana di gravidanza, determina una sordità di percezione causata dall'arresto dello sviluppo della coclea. Il deficit generalmente è grave e può essere accompagnato da altri danni, soprattutto cardiaci e oculari. La toxoplasmosi : contratta dalla madre in periodo di gestazione, può determinare una sordità che può essere o meno associata ad altre trasformazioni. L'incompatibilità sanguinea può provocare un danno cocleare nella misura in cui essa si complica ittero nucleare. Gli incidenti di incompatibilità sanguinea sono regrediti in questi ultimi anni grazie ai progressi della prevenzione e della terapia medica. sordità di origine neonatale: L'anossia neonatale può causare lesioni uditive; Ugualmente la nascita prematura Un trauma ostetrico. sordità di origine post-natale: 20 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 Alcune malattie infettive, come la meningite e le encefaliti; Delle affezioni da virus: neutropi ed in particolare le reazioni meningee parotitiche che determinano delle sordità colpendo il neurolabirinto; in questo caso è colpito un solo orecchio; Delle terapie farmacologiche tossiche per l'orecchio: come la streptomicina, la canamicina, la gentamicina, il chinino, in particolare quando vengono somministrate a lungo e in grandi quantità; Traumi con frattura della piramide Danni metabolici: come il mexedema o il diabete infantile (Ambrosetti et al., 2002). Alterazioni dell'identificazione abituali nelle sordità di ricezione, possono però esistere anche separatamente. Alterazioni dell'integrazione uditiva o della simbolizzazione di origine centrale (De Ajuriaguerra et al., 1984). 2.4 Classificazione in base all'eziologia z Origine genetica (50%): congenita e generativa. z Origine prenatale: embriopatia (ad esempio rosolia) o fetopatia. z Origine neonatale: prematuranza, sofferenza perinatale (20%). z Acquisita durante l'infanzia: cause infettive (meningiti), tossiche (strettomicina), traumatiche (frattura della rocca). Resta un'importante percentuale da causa sconosciuta, circa il 36% (De Ajuriaguerra et al., 1984). Il problema posto dal bambino sordo è, in gran parte, condizionato dall'acquisizione o no del 21 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 linguaggio parlato e scritto. La sordità totale priva il bambino di qualsiasi informazione acustica e rende, di conseguenza, qualsiasi emissione sonora priva di valore; così si vede come il balbettio dei primi 2-3 masi sparisca del tutto verso i 5-6 mesi. Questa deprivazione sensoriale spiega le deviazioni del processo maturativo, deviazioni rinforzate per la frequente inadeguatezza tra modalità privilegiata di interazione del bambino sordo e la risposta del suo ambiente. Bisogna anche considerare il momento della comparsa della sordità: fin dalla nascita o prima della comparsa del linguaggio o dopo la comparsa del linguaggio, dove il problema diventa quello di preservare ciò che è già stato acquisito su questo piano (Ambrosetti et al.,2002). Come si può dedurre dalla breve trattazione precedente, la diagnosi della sindrome genetica è particolarmente importante per diversi motivi. Si potrà conoscere la prognosi di quella condizione; si potrà seguire un ben preciso percorso clinico-assistenziale con protocolli mirati, rivolti alla prevenzione delle principali complicanze; si potranno dare informazioni sul meccanismo di trasmissione ereditaria, sul rischio di ricorrenza e sulle possibilità di diagnosi prenatale. Comunque, nonostante i notevoli progressi che la genetica ha fatto negli ultimi anni, il riconoscimento precoce (soprattutto in epoca neonatale) di una sindrome genetica non è sempre agevole, anche per gli specialisti. Ciò può essere dovuto, per esempio, all'assenza, all'epoca dell'osservazione, di tutti i segni clinici caratteristici di quella sindrome, oppure alla loro variabilità di espressione. E quindi, pur con l'utilizzo di tutti gli attuali strumenti clinici e laboratoristici, non sempre si può giungere subito a una diagnosi di certezza. A questo proposito va ribadito che è sempre meglio non fare diagnosi piuttosto che etichettare comunque (Selicorni,1998). Non è tanto importante avere una diagnosi, quanto che la diagnosi sia certa e inoppugnabile. Se la diagnosi non è raggiungibile, sarà necessario che il medico genetista riveda periodicamente il bambino (follow-up), per individuare eventuali nuovi segni clinici non evidenti alla prima osservazione o per utilizzare nuovi test genetici resi disponibili nel frattempo. Nel contempo la persona con sindrome genetica ha bisogno di un approccio multidisciplinare: del genetista medico, del pediatra di base, di altri specialisti medici (otorino, oculista, cardiologo, neuropsichiatra ecc...), della chirurgia (plastica, ricostruttiva, 22 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 ortopedica), dell'abilitazione (logopedisti, psicomotricisti), di operatori della vita quotidiana (insegnanti, assistenti sociali). In quest'opera vi è l'esigenza fortissima di coordinare i diversi interventi. Ciascuno dovrebbe aggiornarsi sulle ultime conoscenze di quella sindrome e sullo stato attuale di salute psicofisica della persona cercando di costruire un circuito di mutuo scambio. Va infine ribadito che la rivoluzione della genetica molecolare degli ultimi anni è tuttora in corso. Essa, finora, ha contribuito a chiarire meglio l'eziologia e i meccanismi patogenetici di molte sindromi, offrendo nuove possibilità di diagnosi presintomatiche e prenatali, e ponendo le basi per la messa a punto di approcci terapeutici innovativi. 3 AUDIOMETRIA E' difficile misurare l'udito nel bambino poiché sono necessarie la volontà e la partecipazione del soggetto. L'80% dei bambini con meno di un anno non rispondono agli stimoli sonori: tuttavia questo non significa che otto bimbi su dieci sono sordi. Otto bambini su dieci non provano la necessità di manifestare che essi hanno sentito il suono che è stato emesso per provocare la loro reazione. Ecco perchè è difficile fare una diagnosi precoce della sordità (Carrè, 1997). A partire dai due anni si usano degli audiometri, che sono generatori di frequenza che mettono dei suoni puri, il che significa che spesso l'udito viene testato con dei suoni che abitualmente non si sentono quasi mai. Il nostro ambiente sonoro, infatti, è costituito principalmente da rumori, voci parlate, voci cantate, suoni strumentali e molto raramente da suoni puri (giochi elettronici, generatori). Per ottenere una corretta misurazione dell'udito valutando la situazione uditiva quotidiana dell'individuo, converrebbe quindi usare tre tipi di misure corrispondenti alle tre categorie acustiche, alle nostre tre condizioni di vita sonora: misura dei suoni complessi delle curve periodiche; misura dei suoni puri. Questa audiometria tuttavia può essere qualificata come soggettiva, poiché il soggetto può sentire o comunque non manifestare nulla, qualunque sia la natura acustica del suono 23 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 proposto. L'audiometria realizzata senza che la volontà del soggetto interferisca è chiamata audiometria oggettiva ma vi si ricorre poco, dal momento che la sua tecnica è molto delicata (Carrè). 3.1 Audiometria soggettiva In genere, questi sono i metodi più semplici e la loro precisione è in genere sufficiente, ma non necessitano della partecipazione del bambino e quindi di una grande esperienza dell'esaminatore per la loro realizzazione e interpretazione. 3.2 Natura acustica dei suoni utilizzati z Suoni puri Il generatore di frequenze emette dei suoni puri alle frequenze 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 hertz. Si determina per ogni frequenza la sogli di udibilità minimale, ovvero la soglia d'intensità alla quale si percepisce la frequenza. Si può in seguito tracciare una curva audiometrica che esprimerà il livello uditivo di un orecchio normale. Se il soggetto non mostra di sentire il suono pervenuto al suo orecchio destro o sinistro, l'operatore aumenterà l'intensità della frequenza testata di 10 decibel. Se il soggetto reagisce, sarà acquisito che sulla frequenza testata il soggetto soffre di una perdita di 10 decibel, dal momento che, in rapporto alla soglia normale, gli sono necessari 10 decibel in più (Carré, 1997). z Bande strette di rumore bianco Nei test i suoni puri sono talvolta rimpiazzati da bande strette di rumore bianco di cui si può facilmente modificare l'intensità. 24 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 z Suoni complessi Ognuno di questi suoni è costituito dalla sua frequenza fondamentale arricchita di vibrazioni, dette secondarie, chiamate armoniche del tono fondamentale. z Materiale vocale Tutti gli adulti ed i bambini, in grado di fornire delle risposte ad uno stimolo verbale, vengono sottoposti alle prove uditive. per esempio per quanto riguarda i bimbi si possono chiamare per nome dandogli ordini semplici. Per quanto riguarda il linguaggio, le prove vocali (test di immagini, ripetizione di parole) completano l'esame. Esse saranno usate per la taratura della protesi acustica e la valutazione dei progressi del bimbo (Carré). 3.3 Metodi usati per i test audiometrici - La scelta del metodo dipende principalmente dall'età del bambino testato. - L'osservazione delle relazione e dei difetti. Come già stato detto, le reazioni del bimbo piccolo alle stimolazioni sonore sono rare. Si ammette che l'origine della reazione è uditiva se ogni altra stimolazione è eliminata e se la reazione è in relazione temporale certa con lo stimolo sonoro (Carrè 1997; Ambrosetti et al.,2002). Le risposte sono spesso occasionali e molte di esse appaiono solo quando i suoni sono intensi: - il riflesso cocleo-palpebrale (chiusura delle palpebre sincrona all'emissione del suono; - il riflesspo cocleo- muscolare generalizzato (contrazione muscolare diffusa o o reazione di sobbalzo); - reazioni cefaliche audiotrope o audiofughe; 25 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 - movimenti lenti della membrana e delle estremità; - modificazione del ritmo cardiaco e respiratorio; - modificazioni del comportamento (reazioni di arresto, di smorfie, di sorrisi di movimenti di suzione). In questo contesto i suoni utilizzati sono, secondo l'ordine di quantità di reazioni provocate,i suoni complessi, i suoni puri ed infine le bande strette di rumore bianco. L' intensità è al di sopra del normale e si constata che le reazioni diminuiscono progressivamente con la ripetizione degli stimoli.(Carrè, 1997). A partire dagli otto mesi si ottengono più facilmente delle reazioni con degli stimoli sonori la cui intensità è vicina alla sogli normale: si può osservare il riflesso di orientamento (il bimbo gira la testa verso la fonte sonora) ed ottenere una curva audiometrica approssimativa dell'udito del bimbo. La precisione di questi esami, eventualmente ripetuti, in casi di dubbi, è di circa 30-40 dB; tali metodiche sono sufficienti per la loro utilizzazione come metodi di dèpistage. 3.4 Test di condizionamento Questi test sono stati creati per ottenere soglie precise, ma esigono la partecipazione volontaria del bambino. Si tratta di instaurare un condizionamento con il suono, la risposta che lo segue e la ricompensa che la risposta stessa ottiene. z Riflesso di orientamento condizionato (R.O.C.) Si tratta di instaurare un riflesso di orientamento spaziale verso una sorgente allo stesso tempo sonora e visiva. Il bambino è seduto davanti ad un teatrino con due sorgenti sonore e due immagini laterali la qui illuminazione avviene subito dopo lo stimolo sonoro; il bimbo è condizionato a girarsi verso il suono, movimento ricompensato con la visione dell'immagine luminosa. Riducendo l'intensità del suono si riesce a determinare una soglia audiometrica attendibile (Ambrosetti, Del Bo,2002). Questo metodo dà dei risultati utilizzabili nei soggetti da uno a tre anni; bisogna però stare attenti affinché l'assenza di reazione non sia sistematicamente interpretata come sospetto di 26 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 sordità (Carrè, 1997). z Metodo del peep-show (o Play Audiometry) questo metodo richiede una partecipazione del bimbo ancora più attiva poiché il soggetto viene condizionato, alla percezione del suono, a premere un pulsante che comanda la comparsa dell'immagine luminosa o l'attivazione di un giocattolo meccanico. Questa metodica permette di ottenere delle soglie molto vicine alle soglie reali nei bimbi dai tre ai sei anni. Permette anche di testare le due orecchie separatamente. z Audiometria tonale Si applica ai bambini di cinque-sei anni. Un suono puro, la cui frequenza va dai 125 hertz agli 8000 hertz, è trasmesso attraverso la cuffia che porta il bambino. Si è precedentemente convenuto con il bimbo sulla maniera in cui egli segnalerà che ha sentito il suono a destra o a sinistra. Dunque con questo test si può valutare l'udito di ogni orecchio in suoni puri e stabilire una curva delle soglie di udibilità per ogni orecchio. z Audiometria vocale Può essere eseguita in un bambino che abbia già una acquisizione del linguaggio. Il suo principale interesse pratico è quello che permette, meglio di un suono puro, di attrarre l'attenzione del bambino, sia che si domandi di mostrare su una tavoletta un'immagine corrispondente alla parola che ha sentito, sia che egli la ripeta semplicemente. Il secondo interesse di questa metodica è che permette di assicurare non solo la percezione uditiva ma anche la sua comprensione, elemento che può essere alterato solo in caso di sordità centrale (Carrè, 1997). Esistono molte prove in questo campo le più diffuse sono: − test di parole con indicazioni di immagini, nei quali il soggetto deve far corrispondere un'immagine o un oggetto alle parole udite. 27 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 − le ripetizioni di parole: si dicono delle parole al bambino, di dieci in dieci. Si modifica l'intensità durante il corso del test; ad ogni livello di intensità si nota la percentuale di ripetizioni corrette delle liste di parole che sono state sottoposte al bimbo. Si costituisce così una curva di intelligibilità delle parole. L'audiometria vocale completa quella tonale testando un contesto reale di percezione e non artificiale come con il materiale dei suoni puri. z Acumetria Studia la percezione della voce o dei suoni puri in corso dell'esame clinico. E' raro che il bambino dell'età di due anni e mezzo - 3 anni, poco cooperante, non sia possibile ottenere una risposta alla proposta sussurrata di avere una caramella; un po' di esperienza permette quindi di fare un dèpistage uditivo con poca spesa. Nei bambini più grandi l'acumetria con i diapason permette di praticare il test di Weber, che consiste nel poggiare un diapason vibrante di frequenza grave al vertice. La percezione del suono viene lateralizzata dall'orecchio ipoacusico in caso di sordità di trasmissione e dal lato dell'orecchio sano in caso di sordità di percezione. Questo test può essere eseguito se si conosce il fenomeno della lateralizzazione. 3.5 Audiometria oggettiva Impedenzometria Questa misurazione oggettiva dell'udito nei diversi aspetti si realizza grazie a due prove: - la timpanometria: permette di provare l'elasticità del timpano in risposta alla pressione prodotta sul condotto uditivo esterno. L'impedenza del timpano è ritenuta normale quando la curva forma una “V” al contrario (Carrè, 1997; Ambrosetti et al., 2002). - la misurazione del riflesso: si provoca questo riflesso emettendo un suono di forte intensità, di circa 80 decibel al di sopra della soglia. Questo test permette di verificare lo stato della catena degli ossicini e l'assenza di liquido nella cassa del 28 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 timpano. Elettroencefalografia (o Audiometria a risposte evocate). Questo metodo consiste nel rilevare sulla corteccia i potenziali uditivi evocati, per testare la funzione uditiva. Si tratta di estrarre dei ritmi dell'elettroencefalogramma, con una media elettronica, provocando le risposte corticali con uno stimolo uditivo determinato. Attualmente la risposta è ben conosciuta; la latenza e l'ampiezza sono le sue caratteristiche principali. Se questo esame permette di confermare alcune diagnosi difficili per i bambini particolarmente poco cooperanti, esso non è sempre affidabile, soprattutto nel caso di soggetti molto piccoli. Nella maggior parte dei casi, l'audiometria elettroencefalografia non è sufficiente da sola per confermare la diagnosi; deve entrare nel quadro di un esame completo (Carrè, 1997). 4 La riabilitazione della sordità Nella cura delle patologie audiologiche va tenuto presente che non in tutte le situazione possibile ottenere una completa restituzione integrale della funzione uditiva mediante la terapia medica e/o chirurgica: secondo alcune immagini tale percentuale ammonterebbe addirittura al 60% dei casi di ipoacusia insorta per le più varie cause. In questi casi la tecnologia ha superato il problema eziopatogenico mediante l'uso di protesi acustiche che non si limitano più alle semplici amplificazioni dei suoni, ma aiutano le persone a vivere la vita che desiderano con il residuo uditivo che hanno (Gordin, 2003). E' percio evidente l'importanza di una diagnosi precoce e dell'altrettanto precocissima proteizzazione, anche a pochi mesi di vita, al fine di poter inserire al più presto il bambino nel mondo dei suoni così da fargli ottenere un'acquisizione del linguaggio adeguata. Negli ultimi trent'anni si è andata accumulando una notevole conoscenza sulla protesizzazione nei bambini, tuttavia l'intero procedimento è ancora spesso fonte di errori. Ciò accade perchè nei bambini sono disponibili solo pochi dati audiometrici. Un altro problema riguarda quale sia il livello di loudness preferito dai bambini: è probabile (Nozza, Rassmann et al, 1991) che anche i bambini normoudenti abbiano bisogno di livelli sonori 29 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 più elevati per effettuare prestazioni di discriminazione comparabili a quelle degli adulti. Inoltre è poco noto se i bambini con sordità pre-verbale e in bambini che hanno già acquisito il linguaggio le protesi debbano essere regolate con differenti risposte in frequenza. L'utilizzo di protesi acustiche a tecnologia evoluta e il miglioramento delle conoscenze della fisiopatologia delle sordità neurosensoriali hanno ampliato gli obiettivi della protesizzazione. In particolare, una protesi acustica dovrebbe assicurare non solo l'udibilità dei segnali, ma anche un elevata qualità del suono amplificato, una appropriata e sufficiente rappresentazione delle caratteristiche delle protesi acustiche dei segnali vocali e una riduzione delle interferenze da rumore ambientale. 4.1 Udibilità dei segnali Mettere a confronto sull'audiogramma il profilo spettrale del parlato a normale intensità e i possibili livelli di perdita uditiva aiuta a spiegare la perdita di informazione subita dagli ipoacusici. Va ricordato che, rispetto alle consonanti, le vocali hanno di norma una intensità maggiore e per lo più sono caratterizzate da bande spettrali più definite in frequenza. Per il riconoscimento di alcuni fenomeni consonantici, (per esempio fricative e sibilanti) risulta importante l'udibilità delle alte frequenze. Il riconoscimento dei fonemi, oltre che dal livello della perdita uditiva media per le frequenze centrali (0,5-1-2khz), tipicamente utilizzato per classificare i gradi di ipoacusia, è influenzato quindi dalla configurazione di soglia, piatta, in salita o in discesa. E' inoltre da considerare che, probabilmente, nei primi stadi di acquisizione del linguaggio è importante la percezione delle frequenze gravi, le quali veicolano informazioni prosodiche che il bambino usa quando inizia a vocalizzare in modo intonato (Khule Meltzoff,1996). L'effetto di una protesizzazione è allora in relazione alla quantità di informazione spettrale contenuta nel parlato che può essere amplificata al di sopra della soglia uditiva (Blamej e Sarant, 2001). 30 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 31 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 4.2 Procedure di protesizzazione Tipicamente la protesizzazione è un procedimento complesso solitamente suddiviso in quattro tempi: - nosi - applicazione - verifica - validazione Il primo tempo comprende tutti gli accertamenti clinici e strumenti per definire la diagnosi di sordità che avviene per lo più con tecniche elettrofisiologiche (ABR, potenziali evocati del tronco, EcochG: elettrococleografia). Poiché queste tecniche applicano stimoli transitori, con una intensità massima corrispondente a 90-95 dB HL e una specificità in frequenza limitata a 1-4 KHz, esse non danno un'informazione sull'esistenza di residui uditivi oltre 90 dB HL, né sulla sogli delle frequenze gravi. Il secondo tempo è essenzialmente tecnico, essendo eseguito dall'audioprotesista, e comprende la selezione della protesi, l'adattamento fisico all'orecchio (costruzione della chiocciola, sistema di accoppiamento), la regolazione individuale della protesi. Una volta iniziato il programma di riabilitazione, dovrebbero essere raccolti, attraverso tecniche audiometriche comportamentali (allenamento acustico, audiometria gioco, audiometria a risposte condizionate), altri dati riguardo la soglia uditiva, che dovrebbero essere via via applicati per aggiustare al meglio la protesizzazione. Il terzo tempo della protesizzazione riguarda la verifica dell'efficienza del guadagno protesico. Anche questo tempo può essere abbastanza prolungato e richiedere, accanto all'audioprotesista, l'intervento del riabilitatore. Tecnicamente la verifica si basa, oltre che sul rilievo del guadagno in situ (Seewald,1995), sul rilievo del guadagno funzionale, utilizzando tecniche audiometriche comportamentali. Il quarto tempo include la raccolta di un complesso di informazioni riguardanti le modifiche comportamentali, di apprendimento, di sviluppo del linguaggio e di interazione sociale che si sono verificate in seguito alla protesizzazione. Ciascun modello di protesi ha i sui vantaggi e i suoi difetti e, nella valutazione del tipo di 32 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 protesi da prescrivere, l Otorinolaringoiatra/Audiologo non può prescindere dal contatto con il paziente, non solo in termini di guadagno protesico e confort uditivo, ma anche in termini di accettabilità estetica e possibilità economiche. Questi fattori contribuiscono, così, a creare un'area di interazione tra la salute del paziente e lo specialista Otorinolaringoiatra /Audiologo che è chiamato ad avere il compito di porre la corretta indicazione sul tipo e le caratteristiche della protesi, e anche quello di seguire il paziente per consentirei migliori risultati riabilitativi in collaborazione con l'Audioprotesista e la logopedista (Casale et al., 2002). In base alla perdita uditiva e alla forma dell'orecchio, l'audioprotesista è in grado di stabilire il tipo di apparecchio più indicato. Ogni protesi si compone schematicamente in almeno quattro componenti fondamentali: z trasduttore (microfono o bobina telefonica), z batterie z ricevitore z amplificatore e circuiti di controllo. Qui la protesi trasforma il segnale sonoro in energia elettrica che, successivamente, viene trasformata in segnale sonoro. 4.3 Classificazione In base alla via di trasmissione del suono amplificato, le protesi possono essere suddivise in protesi per via aerea e protesi per via ossea (Casale et al., 2002). In rapporto alla posizione possono essere distinte in: z “Protesi a scatola o apparecchi da tasca” Utilizzati all'origine delle protesi, questi dispositivi (cassetta più cordoni ecornetti acustici esterni) sono utili se si desidera un'amplificazione più 33 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 intensa di quelli retroauricolari o quando questa è controindicata, oppure prima che venganoapplicate le protesi retroauricolari (nel soggetto riconosciuto sordo da poco). z Protesi ad “occhiale” (per via aerea, per via ossea) Si tratta dell'inserimento dei componenti elettronici nelle stanghette degli occhiali, soprattutto per un effetto estetico. Essi possono essere usati, per esempio, in caso di sordità di trasmissione, o meglio in caso di cofosidi un orecchio, sistemando in un lato della stanghetta un microfono collegato con l'amplificatore nell'altra stanghetta e l'auricolare destinato all'orecchio (Bjorner, 2003). z Protesi retroauricolari (BTE) Utilizzate nel 60% delle protesi realizzate attualmente, essi si adattano bene, grazie alla regolazione personalizzata, ai diversi gradi ed aspetti di deficit uditivi. Il suono viene convogliato nel canale attraverso un tubicino in un raccordo all'interno dell'orecchio. L'amplificatore è anche dotato di correttori della curva di risposta e di un dispositivo di riduzione automatico del guadagno acustico per permettere la regolazione individuale della dinamica dell'amplificazione (Carrè, 1997). Le condizioni di questa riduzione sono determinate dall'ambiente sonoro della persona interessata così come dalle sue performance di discriminazione uditiva. Questi apparecchi offrono una maggiore amplificazione rispetto ad altri modelli grazie alle maggiori dimensioni dell'amplificatore e della batteria. z Protesi intra-auricolare (ITE) A causa delle dimensioni maggiori, gli apparecchi ITE sono molto più facili da maneggiare possono offrire un maggior numero di funzionalità, per esempio il riconoscimento direzionale che agevola la comprensione del parlato in situazioni rumorose, e la telebobina, un sistema particolarmente indicato per l'ascolto diretto dell'apparecchio TV/radio o al cinema/teatro, ecc... Questi apparecchi sono indicati per perdite uditive sino a gravi (Bjorner, 2003). z Protesi endoauricolari (CIC e ITC) 34 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 E' una famiglia molto eterogenea, comprendendo protesi che, essendo di dimensioni estremamente ridotte (CIC), possono essere inserite profondamente nel condotto uditivo interno risultando pressoché invisibili. Esse possono esse usate solo se il condotto uditivo è sufficientemente ampio e, poiché fanno uso di batterie di dimensioni di dimensioni molto ridotte richiedono anche una buona manualità. Questi apparecchi sono indicati per perdite uditive medie. Ci sono poi altre protesi (ITC) che sono appena più grandi dei CIC. Anch'essi vengono inseriti in profondità nel canale e sono molto discreti. Fanno uso di batterie leggermente più grandi, più facili da maneggiare e da sostituire. Questi apparecchi sono indicati per perdite uditive sino a medio gravi ( Casale et al., 2002; Bjorner, 2003;). Come regola generale, minori sono le dimensioni dell'apparecchio acustico e minore è il guadagno, sicché le protesi a inserzione profonda nel canale sono riservate alle ipoacusie di entità medio- lieve. La protesi acustica, in generale, permette di sentire meglio la parola ma, nello stesso tempo, amplifica l'ambiente sonoro spesso costituito da suoni gravi, i quali coprono quelli acuti utili all'intelligibilità della parola. Esistono alcuni metodi per la riduzione del rumore quali, ad esempio, il sistema di riduzione automatica del rumore, il sistema H.F (collegamento ad alta frequenza),i collegamenti a raggi infrarossi e il collegamento induttivo (Carrè, 1997). Un discorso a parte meritano le protesi digitali che, sfruttano la capacità dei microprocessori, sono programmabili via software e, perciò, non richiedono circuiti analogici per processare i suoni. Ciò si traduce in una riduzione degli spazi e una maggiore versatilità dello stesso apparecchio sia in differenti tipi di ipoacusia sia in differenti situazioni ambientali, anche le più difficili come cocktail party, aereo, ecc... (Biorner, 2003). 4.4 Vantaggi e difficoltà della protesizzazione Il bambino protesizzato deve essere periodicamente sottoposto a controlli funzionali audiometrici per valutare il comportamento della soglia del tempo; gli eventuali rari 35 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 peggioramento (nell'ordine circa dello 0,5) sono imputabili a fattori patologici intercorrenti come processi virali, intossicazioni, cattivo uso dei farmaci o tossici, ecc... Se in un soggetto già portatore di una grave lesione a livello dell'apparato uditivo non si sfruttano con la massima prontezza i pochi residui uditivi esistenti, si ha un ulteriore e irrecuperabile deterioramento della funzione acustica (Del Bo, Cippone & De Filippis, 1998). Inoltre, si è visto che più il bambino è piccolo e più accetta la protesi. L'intolleranza immediata può essere in genere superata in pochi giorni; a questa fase iniziale ne segue una seconda nella quale è il bambino stesso che desidera l'ausilio protesico, tanto è vero che è lui stesso a chiedere la protesi appena si sveglia al mattino, e spesso segnala possibili guasti o, comunque, l'eventuale mancato funzionamento. In molti casi è più difficile fare accettare il concetto della protesizzazione ad alcuni genitori che non al bambino stesso. Problemi psicologici di intolleranza da parte del bambino piccolo non ne esistono; questi si possono manifestare qualora la protesizzazione si faccia dopo i 4/5 anni. Nel periodo di vita compreso tra i 6 e i 12 anni si incontrano considerevoli difficoltà e reazioni psicologiche anche gravi. A queste età, però, nel caso di sordità profonde, è inutile insistere poiché le condizioni del linguaggio sono già spesso totalmente deteriorate che anche l'uso della protesi non può portare che a risultati di esiguo conto (Bianco di Castelbianco, Morgantini, Sommaruga & Vichi, 2002). Solitamente il tipo di protesi viene sostituita con un'altra dopo uno o due anni dall'inizio della protesizzazione stessa; ciò si basa sulla constatazione di un apparente miglioramento della soglia uditiva delle frequenze in precedenza presenti e nella comparsa di frequenze che prima non esistevano affatto. La constatazione di tale giustificazione potrebbe risiedere nella maturazione del sistema nervoso verificatasi col tempo o nel miglioramento dell'attività funzionale o nel recupero di gruppi neurosensoriali dell'orecchio interno sottoposti continuamente a stimoli acustici(Del Bo et al., 1988). poiché il tempo utile all'acquisizione del linguaggio è compreso in quel periodo che va dalla nascita fino all'età di 3 anni e poiché, spesso, l'agente patogeno responsabile della sordità grave agisce o prima o durante la nascita o nei primi 2 anni di vita, è indispensabile che si faccia una diagnosi precoce, che deve essere situata nel tempo il più vicino possibile al momento nel quale ha agito l'evento responsabile della sordità. Occorre poi una valutazione 36 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 esatta del deficit uditivo cosicché si può applicare una precoce protesizzazione usando protesi acustiche opportune, ben scelte in rapporto al tipo di sordità, da portarsi sempre lungo tutto l'arco della giornata. Dopo di che è necessaria un'immediata rieducazione ai suoni e alla parola, grazie all'intervento integrato della musicoterapia e della logopedia. La collaborazione massima dei genitori nel processo di recupero del bambino è fondamentale, così come il mantenimento e l'immissione del bambino in un ambiente di normoudenti coetanei. Quando il bambino ipoacusico viene inserito negli asili e nelle scuole dei bambini udenti, occorre cercare di ottenere la comprensione e la collaborazione degli insegnanti (Del Bo et al., 1988). Non bisogna però disconoscere che esistono difficoltà all'attuazione di questi punti. I motivi sono i seguenti: z le difficoltà o l'impossibilità che numerose famiglie possono avere nel raggiungere gli eventuali “Centri” di diagnosi e di recupero; ciò soprattutto, per notevoli distanze o per l'impossibilità economica dalla famiglia stessa z La difficoltà ad ottenere la collaborazione delle famiglie per motivi diversi quali, ad esempio, l'analfabetismo, la scarsa cultura dei genitori, l'assenza di volontà dei genitori stessi, l'impossibilità materiale di seguire il bambino affetto da sordità a causa dell'attività lavorativa o il numero esagerato di figli da accudire. z È estremamente difficile riuscire a stabilire una diagnosi precoce, anche perché il dépistage proposto alla nascita è di non facile esecuzione per carenza di personale qualificato e per insufficienze organizzative; z Non esiste oggi in Italia un numero sufficiente di personale tecnico capace di impostare una rieducazione efficace; z Alcuni sostengono che il bambino, spesso, non è in grado di sopportare la protesi; questa, anzi, può turbare il suo normale sviluppo psichico. In realtà si è dimostrato che più precocemente questa viene applicata e più è desiderata dal bambino poiché egli si rende conto della sua utilità nell'indagine che egli compie sul mondo che lo circonda. z La protesi acustica, poi, oggi è eccessivamente costosa e poiché le protesi 37 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 spesso devono essere due, la spesa va raddoppiata. I contributi degli Enti di assistenza sono estremamente scarsi, tali da non influire in modo sensibile sull'onere finanziario (Del Bo et al., 1998). 5 L'impianto cocleare L impianto cocleare è un orecchio artificiale elettronico in grado di ripristinare la percezione uditiva nel sordo profondo. Definito come “coclea artificiale” o “orecchio bionico” è uno strumento che si sostituisce alla coclea patologica inviando direttamente al nervo acustico linguaggio e rumori ambientali. Così facendo si comporta come una vera e propria coclea, che ha funzione di filtro acustico e di trasduzione del messaggio sonoro. Primo esempio di organo artificiale impiantabile, nasce, negli anni '70, dalla brillante osservazione di W. House sul fatto che la stimolazione elettrica in prossimità del nervo acustico, in sordi profondi, evocasse una sensazione psicoacustica uditiva. Da quell'epoca pionieristica a oggi un gran numero di pazienti impiantati testimoniano il successo di questo sistema elettronico che conduce il sordo profondo nel mondo dei suoni. 5.1 Struttura L'impianto cocleare è costruito da due parti: la prima, esterna, è il processore del linguaggio, che raccoglie i suoni dell'ambiente e li elabora per inviarli successivamente alla seconda, interna, ricevitore/stimolatore, che stimola elettronicamente il nervo acustico. La porzione esterna viene collocata sul padiglione auricolare (microfono/processore del linguaggio retroauricolare/vano delle batterie) e si collega con una antenna alla porzione interna mediante accoppiamento magnetico transcutaneo. La porzione interna (ricevitore/stimolatore e array) viene inserita chirurgicamente nell'osso temporale, impiantando nella coclea gli elettrodi stimolanti, laddove si può ottenere il massimo contatto con le fibre residue del nervo acustico. 38 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 Porzione esterna Dopo anni di utilizzo di processori a scatola, il processore del linguaggio è oggi miniaturizzato e nella maggior parte dei pazienti è in versione retroauricolare. In questo caso la porzione esterna dell'impianto cocleare è piuttosto simile alla protesi acustica convenzionale e viene posizionata sul padiglione auricolare, ancorata con apposite curvette in plastica, adattabili alle dimensioni anatomiche del paziente. L'insieme alloggia il microfono alloggia il microfono,che dovrà raccogliere i suoni dell'ambiente, il processore del linguaggio, il vano batterie, l'antenna di comunicazione con la parte interna. Il microfono è generalmente anteriore, regolabile; capta i suoni ambientali e li invia al processore del linguaggio. Questa porzione è la vera coclea artificiale, in quanto sede della codifica dei suoni e delle strategie di stimolazione. Esso è un raffinato computer miniaturizzato che viene programmato (mappaggio) per poter guidare la porzione interna nel suo lavoro di stimolo alle fibre nervose. E' il processore del linguaggio, quindi, il “regista” dell'impianto cocleare, che impartisce alla porzione interna gli ordini necessari per ottenere la percezione dei suoni. Nei primi anni di vita dell'impianto cocleare il processore del linguaggio si configurava come una scatola, da tenere in tasca o ancorata alla cintura, collegata al microfono e all'antenna retroauricolari con un cavo. Attualmente a questa versione piuttosto ingombrante si preferisce il processore retroauricolare, molto più conveniente sul piano ergonomico e del tutto equiparabile nei risultati. Fanno eccezione i pazienti in età infantile, per i quali è ancora ben proponibile il processore a scatola, meglio protetto da traumi accidentali nel gioco e soprattutto una perdita involontaria. Al processore esterno è unito il vano batterie, monouso o ricaricabili, che talvolta può essere separato o ancorato al collo della camicia. Completa la porzione esterna dell'impianto cocleare l'antenna di collegamento con la parte interna. Essa si accoppia al ricevitore interno per adesione magnetica al cuoio capelluto. Lo strato del lembo cutaneo interposto non impedisce lo scambio di informazioni tra due settori e il rinvio sul terreno delle direttive di funzionamento e per induzione elettromagnetica la porzione interna dell'impianto cocleare differisce nelle diverse tipologie per le caratteristiche specifiche si rimanda alle schede tecniche di ciascuna casa costruttrice appendice. 39 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 La porzione esterna dell'impianto cocleare viene rimossa nelle ore notturne e in situazioni particolari lasciando piena libertà al paziente di svolgere attività di acqua doccia attività in piscina ecc. Porzione interna La porzione interna viene inserita nell'osso temporale con un intervento chirurgico si crea l'alloggiamento per il ricevitore/stimolatore nella superficie ossea nella regione retroauricolare il filo porta elettrodi nella coclea, studiato in modo da avvicinare gli elettrodi stimolanti il più possibile alle fibre del nervo acustico che risiedono abitualmente nel modiolo cocleare. Il ricevitore/stimolatore è costituito da un'insieme di circuiti elettronici, protetti da un contenitore in titanio o in ceramica, che corrispondono alle direttive operative inviate dal processore del linguaggio. Esso ha forma e dimensioni lievemente variabili a seconda della tipologia di impianto . 5.2 Funzionamento Il suono sia esso rappresentato da rumori ambientali o da linguaggio parlato viene captato dal microfono e inviato al processore del linguaggio. Qui viene elaborato in modo appropriato (strategia di stimolazione), seguendo anche le informazioni ottenute al mappaggio per essere poi inviato come messaggio elettrico alla porzione interna. Il ricevitore/stimolatore lo raccoglie e lo invia ai singoli elettrodi intracocleari stimolando le fibre del nervo acustico per contiguità. La coclea, allora, sarà utilizzata come contenitore per gli elettrodi, permettendo di avvicinarli il più possibile alle fibre del nervo, rispettando una disposizione tonotopica. Da qui in poi il messaggio uditivo proseguirà lungo la via acustica centrale, fino ai centri corticali di elaborazione del segnare e verrà percepito dal paziente. Il segnale acustico, quindi, viene convertito in segnale elettrico; normalmente questo è un 40 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 compito di squisita competenza della coclea e, in caso di malattie che abbiano pesantemente deteriorato l'attività cocleare, l'impianto cocleare può subentrare a pieno diritto con il titolo di coclea artificiale. La stimolazione elettrica delle fibre nervose può avvenire con stimolazione bipolare, e cioè tra due elettrodi vicini tra loro, oppure monopolare, utilizzando un elettrodo stimolante e un elettrodo di riferimento, distante. La stimolazione bipolare, tra due elettrodi congiunti,tra due elettrodi intervallati da uno o più elettrodi dormienti, è una configurazione che ha lo scopo di mantenere la stimolazione il più puntiforme possibile; in questo modo però i livelli di corrente necessari per evocare la sensazione uditiva nel paziente devono essere piuttosto alti, secondo il razionale che correla in modo direttamente proporzionale la loudness al prodotto tra spazio stimolato e ampiezza della corrente stimolante. La stimolazione monopolare, con elettrodo di riferimento costituito da tutti gli altri elettrodi assommati o con elettrodi di riferimento, permette di utilizzare livelli di corrente più bassi, generando però flussi di corrente più diffusa. La strategia di stimolazione è il codice con cui verrà interpretato il messaggio sonoro. Viene elaborata dal processore ed è caratteristica di ciascuna tipologia di impianto. Viene grossolanamente divisa in strategie analogiche, che veicolano il segnale in ingresso, in modo analogico, inviando un segnale completo e pieno, e strategie digitali, dove il messaggio acustico viene scomposto in modo digitale, veicolando al nervo le informazioni fondamentali del segnale. La strategia di stimolazione viene scelta in sede di mappaggio, unitamente alla registrazione del range dinamico elettrico personale del paziente. 5.3 Prestazioni La prestazione fondamentale dell'impianto cocleare è quella di riportare la soglia uditiva del paziente, affetto da sordità profonda, nel campo spettrale del parlato. La soglia audiometrica in campo libero del paziente, si collocherà nell'ambito dei 30 – 35 dB HL e, quel che più conta, per tutto il range di frequenze dai 500 ai 4000 Hz e oltre. Questo livello di percezione uditiva è impensabile con l'amplificazione protesica convenzionale, soprattutto per quel che riguarda il settore dei toni acuti, che sono per altro fondamentali per il riconoscimento delle 41 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 consonanti e, in senso più ampio, del linguaggio parlato. Esso costituisce, quindi, un nuovo “filtro cocleare artificiale” che ha lo scopo di fornire sufficiente input uditivo, in modo che l'abilitazione uditiva dei centri superiori possa progredire in modo quanto più possibile fisiologico. La strategia di codifica utilizzata dallo strumento è pensata per veicolare informazioni utili soprattutto alla percezione del linguaggio. Il successo di questa abilitazione uditiva dipenderà pertanto dal livello della percezione, campo in cui l'impianto cocleare ha buon gioco, e dalla appropriata maturazione delle vie uditive centrali, forgiata da questo nuovo “sentire”. L'impianto cocleare ha lo scopo di ricostruire la funzione percettiva, d'organo o di apparato, addirittura, in caso di impianto binaurale, per favorire lo sviluppo della integrazione uditiva centrale e successivamente lo sviluppo del linguaggio. Quale che sia la condizione di partenza (paziente sordo congenito, senza deficit associati, in età infantile, oppure paziente sordo profondo congenito, con eventuali deficit associati, in età scolare, oppure paziente sordo profondo postverbale) l'impianto subirà maggiore input uditivo, particolarmente apprezzato per toni acuti, dove la protesizzazione acustica tradizionale, non avrebbe dato medesimo risultato. La capacità comunicativa globale del paziente, beneficerà senz'altro del nuovo strumento ma risentirà parimenti della condizione di partenza. Ecco quindi che la rappresentazione audiometrica della nuova capacità uditiva con impianto cocleare non potrà essere privata del quadro clinico generale del paziente per definire prognosi, trattamento abilitativo e successo ottenuto. La prestazione dell'impianto cocleare sarà assai diversa,quindi, a seconda della tipologia del paziente e vedrà: ● abilitazione uditiva e sviluppo del linguaggio quasi normali nei pazienti dotati di buone risorse integrative centrali (per esempio il sordo puro in età infantile); ● riconquista del riconoscimento e comprensione del linguaggio parlato quasi normali nei sordi postverbali; ● migliore percezione dei suoni (rumori ambientali/linguaggio)senza poter affrancarsi dalla lettura labiale in altre situazioni, con un impatto diverso nella 42 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 vita di questi soggetti e delle loro famiglie. 5.4 Il team multidisciplinare Nella realtà attuale è praticamente impossibile pensare di svolgere qualunque lavoro scientifico individualmente. Il lavoro d' èquipe mette a confronto discipline diverse che interagiscono tra loro, permette scambio, integrazione, valutazioni obiettive, conoscenza completa del paziente e programmazione adeguata per un recupero corretto. Nel caso dell'impianto cocleare il team multidisciplinare è composto da: 1. audiologo o otorino laringoiatra esperto di audiologia; 2. specialista di counselling; 3. neuropsichiatra; 4. tecnico del mappaggio o persona esperta in mappaggio; 5. logopedista; 6. audiometrista. Perché il team funzioni bene è necessario che i suoni componenti siano ben affiatati, ugualmente competenti, legati da reciproca stima, ma soprattutto che siano modesti e che nessuno cerchi di prevaricare gli altri. Ognuno deve svolgere il proprio lavoro al momento opportuno, senza interferire con quello altrui; in caso contrario, si instaurano attriti che compromettono l'equilibrio dell'equipe stessa; chi ne subisce le conseguenze è il paziente (Mazzola e De Filippis, 1995). Queste figure hanno ciascuna un ruolo ben preciso: 1. il medico specialista di audiologia visita il paziente, prende atto degli esami praticati audiometrici, impedenzometrici, del test al promontorio atto a valutare la conducibilità del nervo, dei test neuropsichiatrici, logopedici; inoltre organizza 43 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 incontri con i genitori, è l'artificiere dell'intervento chirurgico; 2. lo specialista de counselling, che non è obbligatoriamente uno psicologo, organizza incontri con i familiari prima della selezione, durante gli esami e prima dell'intervento; 3. il neuropsichatra è una figura determinante del team poiché valuta sul piano neuropsichiatrico il paziente e la famiglia somministrando batterie di test mirati; 4. il tecnico, o la persona esperta nel mappaggio, sia in stretto contatto con il logopedista. Lo scambio continuo con il logopedista sulle risposte che il bambino dà con l'impianto cocleare, l'osservazione delle difficoltà che incontra nella discriminazione e nel riconoscimento facilitando l'evoluzione della terapia e il continuo miglioramento delle abilità uditive. A volte si rende necessario modificare il mappaggio, abbastanza spesso occorre cambiare parti esterne che sono soggette a logoramento: a questo proposito bisogna sottolineare l'importanza di praticare frequenti controlli dell'impianto; prima di imputare al bambino scarsa attenzione o interesse, è indispensabile verificare il buon funzionamento delle parti esterne e interne dell'impianto cocleare; 5. il logopedista è l'esponente del team che meglio conosce il bambino e la famiglia, sa come comportarsi con loro, come parlare, spiegargli i problemi, ascoltarli e cercare di risolverli con gli altri componenti dell'equipe. Per essere all'altezza di un compito così importante, deve essere profondamente preparato, aggiornarsi sulle novità in tema di impianto cocleare, stimolare, proporre al gruppo soluzioni che gli sembrino adatte nei momenti più difficili. Mai dovrà essere superficiale. 6. L'audiometrista pratica al bambino l'esame audiometrico della prima diagnosi fino al momento dell'impianto e l'esame tonale all'attivazione degli elettrodi. I componenti dell'equipe si incontrano regolarmente per fare il punto della situazione, soprattutto dopo il folow-up periodici che si praticano a 1,6,12,18,24,36 mesi 44 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 dall'attivazione degli elettrodi. Ogniqualvolta si verifica un problema interviene lo specialista di competenza che lo affronta e ne discute in gruppo per meglio risolverlo. 5.5 Valutazione pre-impianto Nell'ambito della complessa valutazione globale del paziente in vista dell'intervento di impianto cocleare, l'indagine audiologica deve mettere in evidenza la capacità udiotiva attuale, con eventuali asimmetrie tra i due lati, il guadagno protesico, la sede di lesione (cocleare o retrococleare). Il paziente viene sottoposto ad una batteria di test, che differiscono per fasce d'età, che delineeranno la performance uditiva del paziente. Il paziente viene esaminato con: z audiometria tonale (cuffia o campo libero) z audiometria vocale z impedenzometria z metodiche obiettive z test al promontorio Audiometria tonale Il dato audiometrico tonale è il dato fondamentale nella valutazione pre-operatoria. Si determinerà la soglia uditiva tonale, in cuffia o in campo libero, con la collaborazione del paziente, mettendo in evidenza eventuali asimmetrie sulla sogli uditiva. Audiometria vocale IL candidato all'impianto cocleare è generalmente incapace di percepire e riconoscere materiale vocale, per definizione. Le prove vocali hanno particolare spazio in caso di buon guadagno protesico, proprio per quantizzare il grado di deficit comunicativo con la protesi acustica tradizionale. 45 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 Impedenzometria L'impedenzometria definisce la performance dell'apparato di trasmissione e ci permette di mettere in evidenza patologie che possono inficiare la valutazione audiometrica, come, particolarmente nella popolazione infantile, condizioni transitorie di otite sieromucosa con versamento della cassa timpanica. Metodiche obiettive Una corretta valutazione audiologica è di fondamentale importanza nei soggetti candidati a impianto cocleare, in particolar modo in età pediatrica. L'impianto cocleare viene proposto nelle sordità totali o profonde, o meglio in tutte quelle ipoacusie che non hanno ottenuto un beneficio apprezzabile dalla riabilitazione protesica convenzionale. Esso costituisce un vero e proprio sostituto del recettore uditivo e può essere utilizzato solo a patto che la sede della lesione sia a livello cocleare e che il primo neurone, le cui fibre formano il nervo acustico, siano indenne da lesioni che impediscano la trasmissione del segnale elettrico. In quest'ottica acquista particolare importanza la stimolazione elettrica del promontorio con lo studio delle risposte EABR, che offre la possibilità di stimolare elettronicamente il nervo acustico, mimando in qualche modo ciò che accade con l'impianto cocleare. L'obiettivo del test è quello di determinare se il ganglio spirale, così come le fibre dell'8° nervo, sia ancora vitale, per verificare la possibilità da parte del paziente impiantato di trasdurre le stimolazioni elettriche generate dagli elettrodi in percezioni uditive nonostante l'assenza di cellule recettoriali attive a livello dell'organo dei Corti. Possiamo quindi dire che, nei soggetti candidati all'impianto cocleare, i potenziali evocati uditivi sono di estrema importanza sia per verificare la presenza di un'indicazione che per prevedere i risultati dopo l'intervento. La valutazione pre-operatoria del paziente candidato a impianto cocleare comporta solitamente l'esecuzione di ABR, EcochG e stimolazione elettrica del promontorio. ABR (potenziali evocativi del tronco encefalico) L'esame viene condotto partendo da un'intensità di stimolazione di circa 60-70-dB HL, 46 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 procedendo con decrementi (in caso di risposta presente) o incrementi di 10 dB, se la risposta è assente, fino a determinare la soglia elettrofisiologica. L'onda 1 presenta in genere una latenza di circa 1,5 ms e l'onda 5 di circa 5,5 ms a una intensità di stimolazione di 70 dB nel giovane adulto normoudente. Le latenze aumentano e le ampiezze delle onde riducono al decrescere dell'intensità dello stimolo. Per la definizione della soglia audiometrica, il parametro più attendibile è rappresentato dall'onda 5 che è il potenziale più resistente al decremento di intensità dello stimolo sonoro. Nei soggetti normali la soglia ABR dell'onda 5 si colloca intorno ai 10dB HL. Per la sua grande affidabilità e sensibilità, per il fatto di non essere un esame non traumatico e di non essere influenzato dalla anestesia, l'ABR rappresenta la metodica di elezione nella diagnosi e nella caratterizzazione delle ipoacusie, soprattutto in età pediatrica. Elettrococleografia (EcochG) con questo termine si definisce la registrazione dell'attività elettrica delle strutture cocleari e neurali (primo neurone delle vie acustiche) in risposta ad una stimolazione acustica di adeguata intensità. Stimolazione promontioriale Si differenzia dalle metodiche precedentemente descritte in quanto la stimolazione utilizza per evocare il potenziale uditivo non è di tipo acustico (suono) ma è costituita da un impulso elettrico. Dal punto di vista pratico, la stimolazione promontoriale si esegue utilizzando un elettrodo attivo ad ago oppure un elettrodo a pallina che viene posizionato sul promontorio, nelle vicinanze della finestra rotonde,attraverso la via transtimpanica. Valutazione introoperatoria Le metodiche elettrofisiologiche a risposte evocate hanno come unico obiettivo la verifica dell'integrità del nervo acustico in sede preoperatoria, ma si spingono verso obiettivi più ambiziosi, come la valutazione del corretto funzionamento dell'impianto cocleare e delle vie acustiche durante l'intervento. I potenziali evocati, inoltre, sono in grado di fornire tutta una serie di informazioni utili per 47 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 il mappaggio dell'impianto cocleare in modo da poter eseguire tale operazione in maniera indipendente dalle risposte soggettive del paziente. 5.6 Il mappaggio La preparazione del mappaggio è un fase molto importante affinché, al momento dell'attivazione, l'operatore possa calcolare il range dinamico elettrico del paziente con accuratezza. Nel caso del bambino sordo esso consiste nel far scoprire l'esistenza di un mondo sonoro, così che quando sarà il momento dell'accettazione dell'impianto cocleare il bambino avrà già in parte scoperto il mondo sonoro. Il soggetto adulto pre-verbale, se ha seguito negli anni precedenti una corretta terapia e ha continuato a portare la protesi acustica fino al momento dell'impianto, non ha bisogno di una preparazione particolare. Di solito i soggetti sono in grado di discriminare l'assenza o presenza di un suono. La grossa difficoltà che questi soggetti hanno è quella di staccarsi dal raccordo di come sentivano prima e di abituarsi a ascoltare il suono che parte dall'orecchio e non più dal pensiero. Se poi sono pazienti che da anni non utilizzano più le protesi , perché non ne traevano più alcun beneficio, è bene che le immettano e comincino gli esercizi sulla detenzione e discriminazione del suono, per quanto consentito dalle protesi. Secondo quanto riferito dai soggetti impiantati, grazie all'intervento si possono percepire quasi tutti i suoni e i rumori dell'ambiente circostante. Inizialmente i suoni potranno essere tutti simili tra loro ma col tempo, l'allenamento e l'esperienza, essi si faranno più chiari. L'impianto aiuta anche a controllare la propria voce, adattandone il volume anche a seconda del rumore ambientale, ma non si hanno ottimi risultati per quanto riguarda il timbro e la melodia: in molti casi è di aiuto la musicoterapia, grazie alla quale pian piano, è possibile imparare a distinguere le varie voci, maschili e femminili. Nella conversazione , soprattutto in un ambiente rumoroso, è necessario l'aiuto visivo. Con l'aiuto del solo impianto non è possibile capire da quale parte viene il suono, a meno che il soggetto non abbia anche una protesi acustica nell'orecchio controlaterale poiché, per individuare la sorgente sonora, è necessario avere un udito bilaterale. 48 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 Il soggetto sordo, tolto dall'isolamento, riacquista fiducia, autostima, autonomia e desiderio di comunicare (Casale, 2002). 6 La musicoterapia nei soggetti audiolesi Nel soggetto audioleso se non si prendono provvedimenti al più presto , il linguaggio può essere assente o limitato a scarsi suoni labiali o informi, e poco comprensibili, senza un apparente significato. La percezione acustica scarsa, spesso limitata alla sola percezione vibrotattile, compromette la capacità di ascolto e quindi la detenzione, la discriminazione, l'identificazione dello stimolo sonoro-verbale, il riconoscimento e la comprensione del mappaggio. Ha molta importanza la puntualizzazione della postura articolatoria, la modalità di produzione e il molto allenamento. Il timbro della voce è spesso compromesso, la risonanza è molte volte nasale, la frequenza fondamentale è troppo alta, o al contrario, troppo bassa (De Filippis,1997). L'organizzazione dei processi mentali più elevati comprende non solo entità psicologiche quali la conoscenza, il pensiero, la creatività la capacità di risolvere i problemi e la concettualizzazione, ma anche l'attività motoria, la percezione, l'immaginazione, la memoria, l'attenzione, l'apprendimento e gli altri atti sociali comunicativi. Le conseguenze riportate più di frequente nei soggetti audiolesi riportati a livello sociale ed emotivo solo la solitudine, l'isolamento, la scarsa qualità della vita lavorativa, la depressione e l'impulsività. 6.1 Musicoterapia e ipoacusia Nella realtà come è possibile mettere un bambino sordo in condizione di ascoltare? Quali sono le esigenze di un bambino sordo che impara ad ascoltare? Come si impara ad ascoltare con gli apparecchi acustici? É solo il soggetto stesso che può dirlo e lo fa non con le parole ma con tutto se stesso. 49 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 Si tratta cioè della comunicazione non verbale che è talmente diretta che dice ciò che le parole tanta volte non possono dire. La musicoterapia, proprio perché ha luogo in un contesto non verbale ma di interazione con il terapeuta, consente l'invio di messaggi che sembrerebbero difficili e complicati, ma che in realtà sono facilmente compresi. Con gli audiolesi sembrerebbe paradossale l'uso di questa tecnica perché il loro sistema di percezione uditiva è deficitario. Ma ci sono altri sistemi capaci di percepire il suono: il sistema di percezione interna, il sistema tattile, il sistema visivo (Cremaschi Trovesi, 1991). Quindi i suoni e le loro vibrazioni sono elementi terapeutici molto importanti per il recupero del sordo perché le onde prodotte dai corpi in vibrazione e trasmesse per mezzo dell'aria possono arrivare ad essere percepite attraverso la pelle, i muscoli, le ossa, il sistema nervoso con il quale il sordo capta gli elementi quali il ritmo, l'accentazione, l'altezza, l'intensità, la durata. Tutto questo porta l'audioleso ad aprirsi al mondo e a prendere coscienza di ciò che lo circonda consentendogli uno sviluppo migliore. Bisogna tener conto anche delle protesi uditive che sono un aiuto molto prezioso in quanto, amplificando le frequenze acute, rendono disponibile una gamma maggiore di suoni percepibili. É importante che il musicoterapeuta conosca la diagnosi e il grado di carenza uditiva di ogni paziente, come anche il residuo uditivo e la capacità potenziale delle protesi uditive. Il principio di base da cui deve partire il musicoterapeuta è che il suono viene percepito da un sistema globale di percezione e che, quindi, lo sforzo di comunicazione sarà diretto verso questa totalità e non solo verso un sistema determinato. Per lo più, oltre che uno strumento di percezione, il paziente è anche un sistema di emissione e, dunque, lo strumento pi+ù importante sarà il suo corpo e quello del musicoterapeuta. Al paziente sarà possibile percuotere, sentire, toccare strumenti; questo gli permetterà di arricchirsi con i ritmi organizzati e le variazioni di altezza (i suoni gravi si percepiscono più facilmente di quelli acuti) (Cremaschi Trovesi, 1991). É comunque necessario che il terapeuta superi i limiti dello strumento e che possa ottenere e creare nuove possibilità con ciascuno di essi. É molto importante tenere ben presente che occorre partire dal paziente, da ciò che riesce a darci; con i sordi, ancora più che con gli altri il movimento sarà il primo approccio. 50 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 Egli impara ad ascoltare seguendo il suo modo di essere scegliendo e selezionando i timbri sonori e agendo scegliendo uno strumento fra tanti. L'ascolto di ogni timbro sonoro che il paziente manipola è esaltato dall'improvvisazione musicale e ritmica, asse portante degli interventi di musicoterapia per i soggetti sordi. Perché un soggetto ipoacusico impari ad ascoltare occorre trasmettergli il desiderio di appropriarsi del suono. Questo obiettivo viene raggiunto con una buona dose di pazienza e costanza. Infatti nel 70 per cento dei casi, c'è un lungo periodo di latenza tra l'ascolto e la produzione; il 40 per cento del lavoro di musicoterapia è di esplorazione e questo spiega i lunghi tempi di attesa in cui nulla sembra succedere o evolversi per poi avere improvvisamente un escalation dei risultati. Un importante collaborazione che si sta diffondendo è quella dei musicoterapisti con i logopedisti e i fisioterapisti. Così varie esperienze ben documentate hanno dimostrato come la musicoterapia sia molto utile per sviluppare alcuni prerequisiti del linguaggio, come la vocalizzazione, la discriminazione timbrica, l'intonazione, non che la capacità di attenzione e concentrazione, la capacità di attesa, l'alternanza dei turni. Inoltre la musica facendo leva sulla curiosità e sul piacere contribuisce in modo potente a mantenere la motivazione e l'interesse del soggetto, superando la sua ansia da prestazione e la sua noia. I un soggetto audioleso prelinguale e postlinguale la contemporanea somministrazione della musicoterapia e della logopedia facilita la comparsa del linguaggio orale e ne migliora la prosodica. Tra le due discipline però ci sono alcune differenze: nella musicoterapia è molto importante come il soggetto si comporta davanti ad una cosa che non conosce poiché su questo si può lavorare con l'improvvisazione dando impronte diverse alla seduta a seconda delle caratteristiche del soggetto, il suo stato d'animo e la sua voglia di collaborare; in logopedia, invece, si decide a priori cosa verrà fatto nel corso delle sedute. 51 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 Project - Work PREMESSA GENERALE Elaborazione di 4 test uditivi legati alla somministrazione dei parametri grammaticali e musicali in M. (nata l' 08/09/1981, affetta da ipoacusia neurosensoriale bilaterale con impianto cocleare), che in data 20 novembre inizia, per sua volontà, a partecipare ad una serie di incontri di musicoterapia atti a migliorare i tratti soprasegmentali del linguaggio verbale. . 52 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 INTRODUZIONE M. è stata inviata dalla logopedista con il desiderio di migliorare la sua voce che all'ascolto risulta essere piuttosto sgradevole data la scarsa qualità dei tratti soprasegmentali. Dopo tre sedute in cui ho cercato di capire e di informarmi sulle problematiche di M., in accordo con la musicoterapeuta ho deciso di verificare al meglio cosa sapevo della sordità di M., quali erano e quali sono le difficoltà e le differenze che M. incontra nella vita quotidiana dopo le varie protesizzazioni, attraverso una intervista. La serie di domande che seguono riguardano la storia personale di M., che , data la delicatezza degli argomenti affrontati, può decidere di non rispondere oppure non inserire alcune parti nell'elaborazione dell'intervista. L'obiettivo è quello di trovare informazioni utili che, come vedremo a seguito dell'intervista, si andranno ad aggiungere a quelle ricavate da una serie di quattro test svolti nei cinque mesi successivi per l'individuazione di un programma riabilitativo eseguito seduta dopo seduta. Dati i lunghi tempi di stesura dei test e il livello migliorativo di M. al momento, però, non è possibile concludere il trattamento. L'intervista si svolge all'interno della stanza di musicoterapia dove nel mezzo io, Monica (musicoterapeuta) ed M. siamo sedute a triangolo. Qui di seguito elenco le domande rivolte ad M. con le relative risposte. 1 “Quando ti sei accorta di essere sorda?” “Io non mi sono accorta di essere sorda, a tre anni se ne sono accorti i miei genitori perché non parlavo più dopo un periodo in cui ho avuti febbri alte e i medici non capivano quale fosse la causa “ 2 “Quali sono i ricordi musicali della tua infanzia?” “Non ricordo nulla, ricordo soltanto la campanella di S. Lucia legata ad una tradizione in cui i genitori nella notte di S. Lucia suonano una campanella per 53 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 annunciare l'arrivo dei regali che essa porta. Tutto ciò risale alla prima protesizzazione.” 3 “Qualcuno cantava per te?” “Non mi ricordo.” 4 “C'era musica in casa tua?” “No, ma il mio udito era fortemente stimolato da numerose persone che ruotavano intorno alla mia vita” 5 “Che ricordo hai della protesi?” “Nessuno” 6 “Cosa ricordi degli esercizi di logopedia?” “Ricordo le immagini ma non i suoni uditi” 7 “C'erano dei giochi con la musica nelle sedute logopediche?” “La logopedista mi faceva sentire vari suoni di strumenti musicali come tamburelli, maracas,... ma giochi no” 8 ”In quegli anni, a scuola, come riuscivi a comunicare con i coetanei?” “Parlando” 9 “Quali difficoltà ricordi, se ce ne sono state, legate alla sordità a scuola?” “Dovevo leggere il labbiale; ricordo maggiori difficoltà nella lingua straniera, soprattutto il francese” 10 “Che ricordo hai dell'intervento e della riabilitazione dell'impianto cocleare?” “Dopo l'intervento piangevo perché non sentivo nulla, poi, dopo il primo mappaggio, tenevo l'impianto sempre spento perché sentivo una grande confusione” 54 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 11 “Sei stata sufficientemente informata su cosa comportava l'intervento?” “Poco, solo che correvo qualche rischio ma il mio desiderio era quello di sentire di più” 12 “Che differenze hai notato a livello di ascolto tra la protesi e l'impianto?” “Con la protesi i suoni che sentivo erano pochi, con l'impianto i suoni uditi sono aumentati a livello quantitativo ma la qualità è arrivata con il tempo dopo i vari trattamenti di logopedia” 13 “Chi ti ha inviato alle sedute di musicoterapia?” “La logopedista” 14 “Sapevi cosa andavi a fare?” “No” 15 “Avevi delle prospettive?” “Volevo migliorare la mia voce” 16 “So che Monica è venuta con te ad un mappaggio, mi spieghi i motivi?” “Credo per vedere come funziona il mio mappaggio e cercare di capire come sviluppare un trattamento musicoterapico sulla base delle mie richieste” 17 “Che ruolo ha la musica nella tua vita da 0 a 5?” “Tre, perché ho altri interessi , alla musica ho sempre dato poca importanza” 18 “Quando ascolti la radio,è più semplice discriminare un timbro vocale o strumentale, se lo hai mai fatto?” “Quello degli strumenti” 19 “Quando le emozioni incidono sulla tua voce, questa cambia?” 55 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 “Si” 20 “Sei soddisfatta non della qualità ma dell'uso della tua voce?” “Non ho mai pensato alla mia voce, ma vorrei essere maggiormente convincente nei rapporti sociali” 21 “Cosa ti aspetti di ottenere dagli incontri di musicoterapia?” “Dei miglioramenti, anche se ci vorrà molto tempo” 22 “Quali problemi ti dà l'impianto cocleare nelle relazioni con gli altri?” “Nessuno” 23 “È cambiato il tuo modo di ascoltare dopo la musicoterapia ?” “Si, sto più attenta” 24 “Quanto ascolti la tua voce da 0 a 5?” “Prima di partecipare alle sedute di musicoterapia molto poco, adesso sto cercando di capire come è” 25 “Quanto ti piace la tua voce da 0 a 5?” “0” 56 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 DESCRIZIONE DEL PAZIENTE All’età di 3 anni a seguito di iperessia si rileva una ipoacusia neurosensoriale bilaterale pantonale a destra e in caduta sugli acuti a sinistra. Il 3/12/1984 M. viene ricoverata per eseguire indagini sui potenziali del tronco e per applicare un adeguata protesi dato il risultato dei test acustici in cui viene rilevata la mancanza di potenziali uditivi ABR bilaterali alla massima stimolazione (85dbHz bilaterale). Ad M. viene così installata una protesi (Phonak pper modello pper). In data 11/12/1985 emerge uno scarso rendimento protesico a sinistra e per questo le viene sostituita la protesi (Amplifon modello Superfront pper). Nel 1989 per una elevata distorsione ad M. viene sostituita nuovamente la protesi (Phonak modello Superfront pper). Dati gli scarsi risultati protesici nel 1994 M. viene sottoposta all'applicazione di un impianto cocleare (17° in Italia) presso l'Ospedale Maggiore di Milano (marca Aurion, modello MXM). Fin dalla prima proteizazione M. è stata sottoposta una terapia logopedica con i seguenti obiettivi: 1_ sviluppo delle abilità uditive 2_ maturazione cognitiva e metacognitiva L'11/02/2004 M. è stata sottoposta a un secondo intervento, presso l'ospedale Maggiore di Milano, dove le è stato espiantato il primo impianto cocleare sostituito da uno più moderno, (marca Coclear, modello Cleus). Il nuovo impianto cocleare ha permesso ad M. di migliorare ulteriormente le seguenti abilità legate allo sviluppo del linguaggio verbale: • percezione e riconoscimento dei rumori ambientali • ascolto in ambiente rumoroso • riconoscimento dei suoni linguistici • articolazione del linguaggi espressivo • comprensione del linguaggio verbale 57 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 Il linguaggio in comprensione di M. dimostrava aver raggiunto buoni risultati, ma le potenzialità timbriche vocali risultavano limitate tanto da creare una voce piuttosto sgradevole all'ascolto. Nel novembre del 2006 M. è stata inviata dalla logopedista, a un trattamento di musicoterapia, per migliorare _ attraverso un lavoro specifico _ i tratti soprasegmentali del linguaggio parlato. Da qui ha inizio il nostro lavoro di musicoterapia. Da segnalare che M., già dal primo incontro, si presenta come una ragazza consapevole e motivata e, dopo aver chiarito gli obiettivi del lavoro che si andava a fare M., alla richiesta specifica da parte della musicoterapauta riguardo gli obiettivi che si prefiggeva di raggiungere, ha risposto testualmente “Mi piacerebbe arrivare a discutere la tesi di laurea con una voce migliore.” A sei mesi dal trattamento musicoterapico è nata una collaborazione con il tecnico che si occupa del mappaggio dell'impianto cocleare di M. in modo da definirne al meglio la resa. STRUTTURA DEL PROGRAMMA RIABILITATIVO INDIVIDUALE: 1_ Verificare l'efficienza del sussidio uditivo prima di iniziare qualsiasi esercizio; 2_ Stabilire la metodica riabilitativa più adatta per il singolo 3_ Porsi degli obiettivi a breve termine, identificando quali funzioni devono essere allenate in via prioritaria; 4_ Monitorare l'andamento e i progressi riabilitativi; 5_Riconoscere il momento in cui è necessario aumentare il grado di difficoltà dell'allenamento uditivo; 6_ Determinare il momento in cui è necessario modificare la mappa cocleare; 7_ Stabilire quando il training può ritenersi concluso. 58 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 OBIETTIVO DEL TEST Verificare la capacità di M. di discriminare suoni diversi in termini di altezza, intensità, durata e timbro per migliorare la resa del mappaggio dell'impianto cocleare e stabilire quale percorso musicoterapico intraprendere. Per fare ciò è necessario lavorare anche sull'autoascolto, esercizio che M. ha sempre rifiutato tanto da parlare solo con le persone a lei più vicine. ELABORAZIONE DEI TEST Cinque sono le tappe evolutive lega all'analisi che il sistema uditivo effettua sulla parola: Detenzione: si prefigge come obiettivo principale quello di valutare la presenza/assenza di te sensazioni uditive e quindi la funzionalità della protesi o dell'impianto. Discriminazione: si prefigge come obiettivo quello di verificare se il paziente è in grado di discriminare gli aspetti segmentali e/o sopra segmentali del linguaggio verbale, secondo parametri prefissati. La prova di discriminazione fornisce, inoltre, informazioni particolarmente utili per la stesura di un programma mirato ad allenare questa specifica abilità uditiva, facendo convergere gli sforzi riabilitativi sugli aspetti segmentali e/o soprasegmentali nei quali si sono evidenziate le difficoltà. Il materiale da utilizzare si differenzia a seconda dell'età del soggetto, al quale viene chiesto di segnalare se le due alternative proposte sono uguali o differenti. In termini musicali, discriminare significa analizzare un suono, dopo averlo udito in termini di frequenza, intensità, durata e timbro, A un livello superiore l’abilità può essere 59 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 perfezionata per poterlo distinguere da altri suoni contemporaneamente presenti (orecchio armonico). Identificazione: Dal punto di vista del linguaggio verbale ha come obiettivo quello di verificare se il soggetto riesce ad identificare le parole correttamente o se ne percepisce soltanto la struttura prosodica. In termini musicali significa inserire un suono in una categoria già nota. (es) Comprensione: integrare il suono a livello del sistema nervoso centrale con altre informazioni udite e non. Il rendimento di questo subtest riflette in generale l'abilità comunicativa finale, che non è limitata alle sole performance uditive. Riproduzione: capacità di riprodurre il suono udito. I quattro test elaborati prendono in esame solo la capacità discriminativa; il livello di detezione non viene valutato data l'alta comprensione del linguaggio verbale di M. Le performances del paziente sulle varie tappe sono influenzate da due funzioni: attenzione e memoria. L'attenzione viene distinta in riflessa e selettiva; quella riflessa è mediata dalla sostanza reticolare e mantiene l'udente in costante allerta attivando i meccanismi di difesa per la sopravvivenza, come pure quella selettiva che, però, si situa ad un livello gerarchico più alto poiché permette di isolare il messaggio sonoro da un contesto di rumore ed è quindi sfruttata non solo per bisogni primari, ma anche per fini comunicativi meno vitali come la capacità di isolare la voce dello speaker in condizioni di ascolto multiplo. La memoria, il cui ruolo è fondamentale in tutte le sue fasi uditive, coinvolge quella a breve termine, nel livello discriminativo e quello a lungo termine negli altri due. Le performance del paziente sono inoltre influenzate dal materiale proposto, dal modo di somministrazione se in quiete o nel rumore, dalla dinamica di somministrazione Importante è ricordare che i test uditivi vengono somministrati in diverse condizioni di ascolto e cioè senza l'aiuto della lettura labiale e con la presenza o meno di rumore di fondo. In sede riabilitativa, questi dati forniscono utili informazioni per la stesura di un programma 60 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 di allenamento uditivo, condotto per gradi di difficoltà partendo dalle abilità di base acquisite. − Durante la somministrazione dei test: • il soggetto deve ascoltare il suono fino alla fine; • i rimanenti parametri del suono devono rimanere invariati • considerare l'importanza del transito d'attacco per il risultato del test • rapporto semantico tra le varie altezze Le prove descritte nelle pagine seguenti sono raggruppate in 4 test che formano lo schema di valutazione del livello discriminativo. Questi test sono legati ai quattro parametri che compongono il suono: Altezza: A livello fisico è la frequenza delle vibrazioni: maggiore è la frequenza, tanto è più alto il suono e viceversa. In altre parole si può dire che l'altezza di un suono è quella sensazione uditiva che viene determinata dal numero di oscillazioni che un corpo messo in vibrazione emette nell'unità di tempo. A livello musicale, con questo termine, ci si riferisce al posizionamento di un suono in rapporto all'acuto o al grave. La gamma udibile viene più convenzionalmente suddivisa in regioni sonore chiamate ottave, le quali corrispondono ad intervalli d'altezze fra due suoni, il più acuto dei quali ha frequenza doppia rispetto al primo. Possiamo di solito udire da 20 a 15000 cicli al secondo (Hz). 61 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 Altezza a livello fisico 62 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 Intensità: a livello fisico è la forza con cui l'oscillazione si propaga, si misura in decibel (Db) ed è espressa con l'altezza geometrica del periodo: maggiore è l'altezza più intenso è il suono e viceversa. A livello musicale dipende dalla quantità di eccitazione che una perturbazione determina nel corpo vibrante e dalla presenza di eventuali dispositivi di amplificazione sonora, siano essi acustici come nel caso delle casse armoniche, o elettromagnetici. Agli estremi della scala la soglia minima uditiva è 0 Db e la soglia massima del dolore è 130 Db. Le più comuni indicazioni d'intensità nella scrittura musicale sono: ppp (più che pianissimo), pp (pianissimo), p(piano), mp (mezzo piano), mf (mezzo forte), f (forte), ff (fortissimo), fff (più che fortissimo). 63 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 Intensità a livello fisico a = intensità a = intensità intensità a livello musicale 64 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 Durata: Dal punto di vista fisico e di misurazione l'elemento della durata riguarda il tempo di permanenza di un suono. La risposta uditiva a livello della sensazione, dipende anche dalla durata dello stimolo che se troppo breve non consente alla vibrazione di raggiungere il suo normale regime di risposta. Nel processo fenomenico che lega l'oggettività del suono alla soggettività dell'ascolto incontriamo due componenti dinamici molto simili tra loro, uno di natura fisica e l'altro di natura fisiologica. Si tratta dei transitori d'attacco e di estinzione del suono e del tempo d'integrazione per la sensazione uditiva. Entrambi prendono causa dalle leggi della meccanica, secondo cui qualsiasi meccanismo esige un certo tempo, sia pur brevissimo, affinché il sistema passi dallo stato di riposo a quello del normale regime del funzionamento: così è per le vibrazioni della sorgente sonora e così pure per le parti mobili dell'organo uditivo. I suoni di lunga durata ovviamente produrranno un tempo più lento di quelli di breve durata. A livello fisiologico e musicale possiamo connettere la durata al movimento del tempo nella musica: lo stato della musica è dato momento per momento ciò che si esprime vive quando si muove nel tempo. Questa dipendenza del tempo contribuisce a rendere un suono musicale. Timbro: A livello fisico dipende dalla composizione armonica delle vibrazioni, vale a dire dal numero, dall'ordine e dalla intensità con cui si associano le armoniche generate dall'onda fondamentale. A livello musicale viene descritto come colore del suono; il timbro dipende anche dalla qualità dell'attacco del suono, dalla durata del suono transitorio e dal transitorio d'estinzione. Il timbro risente pure dell'altezza e della intensità del suono. 65 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 E' un parametro difficile da classificare, da annotare , da trasmettere; è interessante , ai fini dell'operatività musicoterapica, la classificazione proposta da Dogana (1984), che indica le seguenti componenti del timbro come le principali: _ la componente esplosiva, che caratterizza suoni secchi, decisi, brevi ,come quelli emessi dalla percussione o dalla rottura di corpi duri; _ la componente risonante, tipica dei suoni che rimbombano, echeggiano e si prolungano, spesso emessi da corpi cavi; _ la componente vibrante, che si trova nei rumori dovuti a eccitamenti sonori ritmici e ripetuti, come quelli del raschiare, grattare, ecc... _ la componente liquida, che caratterizza suoni di tipo fluido e molle come quelli emessi da fonti idro-aeree; _ la componente sibilante, tipica dei suoni percepiti come penetranti e taglienti. SETTING All'interno della stanza dove vengono svolti i test troviamo strumenti usati nella musicoterapia come strumentario Orff, lettore CD, pianoforte a coda e percussioni M. è posta in modo che l'ascolto risulti stereofonico, con le spalle rivolte al pianoforte. STRUMENTI DEL TEST - voce del terapeuta - voce del tirocinante - voce di M. - registratore digitale - pianoforte a coda - 2 jembè 66 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 TEST DI DISCRIMINAZIONE SULL'ALTEZZA (DH) La prova consiste nel far ascoltare ad M. due suoni consecutivi emessi da un pianoforte a coda. La scelta di questo strumento è data dall'ampiezza delle sue frequenze, (da 32,7 Hz a 15804 Hz). Ottave 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Do 32,7 65,4 130,8 262 523 1046 2093 4186 8372 Do # o Re b 34,6 69,3 138,6 277 554 1109 2217 4435 8870 Re 36,7 73,4 146,8 294 588 1175 2349 4699 9397 Re # o Mi b 38,9 77,8 155,6 311 622 1244 2489 4978 9956 Mi 41,2 82,4 164,8 330 659 1318 2637 5274 10546 Fa 43,6 87,3 174,6 349 698 1397 2793 5588 11175 Fa # o Sol b 46,2 92,5 185 370 740 1480 2960 5920 11840 Sol 49 98 196 392 784 1568 3136 6272 12544 Sol # o La b 51,9 103,8 207,6 415 831 1661 3322 6645 13290 La 55 110 220 440 880 1760 3520 7040 14080 La # o Si b 58,3 116,5 233 446 932 1865 3720 7459 14917 Si 61,7 123,5 246,9 494 988 1976 3951 7902 17804 Tavola delle frequenze (Hz) Il test è composto da due prove: DH1 DH2 DH1 consiste nel far ascoltare ad M. due suoni consecutivi diversi di altezza, emessi dal pianoforte a coda: se è il primo suono ad essere discriminato come il più acuto, M. dovrà alzare la mano destra se è il secondo la mano sinistra. 67 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 DH2 Consiste nel fare ascoltare ad M. due suoni consecutivi diversi di altezza tra loro, emessi dal pianoforte a coda discriminando. Se è il primo suono ad essere discriminato come il più grave M. dovrà alzare la mano destra, se è il secondo la mano sinistra. Nella prova DH2 vengono somministrati suoni nella medesima successione delle singole coppie, ma con altezze invertite dalla prova DH1, questo per verificare al meglio il livello discriminativo di M. DH1 Dati due suoni dire quale dei due è il più acuto attraverso la seguente prova 68 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 DH2 Somministrati due suoni dire quale è il più acuto alzando la mano destra se è il primo e la mano sinistra se è il secondo. 69 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 RISULTATI E OSSERVAZIONI Dal risultato delle due prove del test si può notare che le risposte errate (5 su 10) riguardano le singole fasi, delle suddette prove, dove la prima nota è più grave della seconda. TEST DI DISCRIMINAZIONE SULL'INTENSITÀ Il test è composto da 2 prove: DI1 DI2 la prima (DI1) consiste nel fare ascoltare ad M. due suoni consecutivi emessi da un pianoforte a coda differenti per intensità; la seconda (DI2) è una verifica della prima dove i suoni sono invertiti. Per verificare il livello d'intensità del suono emesso utilizziamo un fonometro che è un dispositivo elettronico studiato per monitorare in tempo reale la situazione di intensità di un determinato strumento in un ambiente. L'unità di misura su cui è tarato questo strumento è il decibel (dB). Tabella di alcuni suoni ambientali espressi in dB 70 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 DI1 Dati due suoni dire quale dei due è meno intenso alzando la mano destra se è il primo e la sinistra se è il secondo. 71 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 DI2 Dati due suoni dire quale dei due è il meno intenso alzando la mano destra se è il primo suono, la sinistra se è il secondo. 72 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 OSSERVAZIONI Dal risultato delle due prove del test (6 risposte errate su 20) è emersa una notevole difficoltà nel riconoscimento dei suoni con intensità inferiore ai 50 dB. TEST DI DISCRIMINAZIONE SULLA DURATA Il test è composto da due prove: DD1 DD2 La prova DD1 consiste nel far ascoltare ad M. due suoni consecutivi emessi da un pianoforte a coda con durata differente. La prova DD2 è strutturata in modo inverso rispetto alla prima, per effettuare una verifica sulla prova precedente. Per misurare al meglio la durata del suono si utilizza un metronomo in cuffia all'esecutore del suono, in modo che M. non abbia un punto di riferimento, settato a 80 bpm (battiti per minuto) con tempo 4\4. 73 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 DD1 Dati due suoni dire quale dei due ha durata minore alzando la mano destra se il suono è il primo e la mano sinistra se il suono è il secondo. 74 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 DD2 Dati due suoni dire quale dei due ha durata minore alzando la mano destra se il suono è il primo e la mano sinistra se il suono è il secondo. 75 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 OSSERVAZIONI M. ha dimostrato di discriminare in modo corretto i suoni sulla base della durata rispondendo esattamente a tutte le prove. TEST DI DISCRIMINAZIONE SUL TIMBRO Il test è formato da due prove denominate DT1 e DT2. Data la difficoltà tecnica di riprodurre timbri differenti per mancanza di strumenti musicali, in questo test usiamo il lettore cd con un compact-disc in cui vi sono incisi svariati timbri di strumenti musicali con i parametri di intensità, durata e altezza invariati. Prenderemo in esame come ascolto i seguenti strumenti: Pianoforte Chitarra Sassofono tenore Oboe Flauto Clarinetto Viola Tromba Corno indicato con indicato con indicato con indicato con indicato con indicato con indicato con indicato con indicato con P CH S O F CL V T CO Ad inizio test è necessario che M. ascolti il suono del pianoforte registrato, per poi discriminarlo da altri tipi di suoni. Nella prima prova (DT1) M. ascolterà due suoni e dovrà dire quale dei due è il pianoforte alzando la mano destra se è il primo e la mano sinistra se è il secondo. Nella seconda prova (DT2) M. dovrà eseguire lo stesso lavoro della prova DT1 come verifica, in quanto i suoni saranno emessi al contrario, ma con la stessa successione delle somministrazioni. 76 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 DT1 Dati due suoni dire quale è il pianoforte, alzando la mano destra se è il primo e la mano sinistra se è il secondo. 77 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 DT2 Dati due suoni dire quale di questi è il pianoforte alzando la mano destra se è il primo e la mano sinistra s è il secondo 78 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 OSSERVAZIONI M. ha dimostrato di non essere in grado di discriminare in termini di timbro un suono da un altro sbagliando 16 risposte sulle 20 prove componenti il test. PROGRAMMA RIABILITATIVO Dati i risultati dei test è stato effettuato un programma riabilitativo per ogni parametro musicale su cui verranno impostate le varie sedute di musicoterapia. Esercizi sull'altezza: z z z z z improvvisare con il gesto-suono tradurre graficamente suoni acuti suoni gravi collocare sul pentagramma nell'ordine di ascolto suoni acuti e suoni gravi improvvisare con la voce su due\tre suoni intonare correttamente Esercizi sul ritmo: z z z z mantenere la velocità variando l'intensità sviluppare la capacità di ascolto e controllo dei movimenti prendere coscienza dei ritmi verbali memorizzare una sequenza ritmica Esercizi sull'intensità: z z riprodurre i suoni rappresentati graficamente rappresentare graficamente l'intensità Esercizi sul timbro: z z z sperimentare le possibilità timbriche di strumenti diversi riconoscere timbri come segnali per favorire lo spostamento spaziale conoscere e riconoscer le possibilità timbriche degli strumenti musicali Esercizi per la voce: z z z riconoscere la fonte sonora (voce diretta – voce registrata) essere in grado di riconoscere una melodia ascendente o discendente utilizzando il gesto prendere coscienza della corrispondenza tra voce ed emissione di fiato (continuo, 79 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 z z discontinuo) e del ruolo del diaframma nel controllo della voce improvvisazione vocale individuale e di gruppo intonare correttamente semplici frammenti melodici CONCLUSIONI DEI TEST Dai test si nota come l'attuale mappaggio dell'impianto cocleare abbia una carenza su frequenze gravi e una soglia di guadagno bassa. Questo permette di dare una prima linea da poter seguire per migliorare il range dinamico elettrico (mappaggio) dell'impianto cocleare di M. anche se i tempi necessari, per questo tipo di lavoro, sono molto lunghi e richiedono una particolare attenzione sulle attività svolte sia da parte del musicoterapeuta che del soggetto in questione. Grazie al lavoro svolto sulla discriminazione dei suoni uditi e il tipo di esercizi vocali eseguiti, M. è in grado di riconoscere i parametri musicali del suono; oltre a ciò ha iniziato a mettere in discussione la propria voce facendola ascoltare ad una cantante lirica. Rispetto ai primi incontri di musicoterapia, alla proposta delle attività da svolgere, all'interno della seduta, M., si mostra più impegnata, consapevole e critica nei confronti della sua voce. Queste penso siano le basi fondamentali per poter migliorare i tratti soprasegmentali di M. Questa esperienza di tirocinio mi ha permesso di capire come un soggetto sordo possa essere messo in condizione di ascoltare, quali esigenze necessita per poterlo fare e come può ascoltare con gli apparecchi acustici. Questi punti sono fondamentali per effettuare un progetto di musicoterapia durante il quale solo il soggetto è in grado veramente di verificare l'efficacia del trattamento. Il musicoterapeuta deve essere perspicace nel cogliere non solo il linguaggio verbale ma anche quello non verbale su cui la musica ha un potere incredibile consentendo l'invio di messaggi che sarebbero difficili e complicati ma che in realtà sono facilmente compresi e i risultati possono essere di estrema importanza per risolvere problematiche non solo psichiche ma fisiche. Il panorama delle opportunità offerte della musicoterapia è estremamente ampio e variegato e tale tecnica può quindi essere applicata con modalità diverse a diversi soggetti. La sinergia di figure diverse, musicista, mappatore, logopedista, medico chirurgo, con formazioni culturali, competenze e punti di vista diversi, per il suo più ampio respiro, risulta vincente nelle fasi progettuali, operative ed analitiche della sperimentazione, permettendo di trattare e valutare poi i risultati della musicoterapia in modo oggettivamente più ampio. Il percorso è ancora molto lungo e la consapevolezza di essere in una fase ancora sperimentale non può che costituire un ulteriore stimolo a perseguirlo con sempre maggior passione. 80 ISTITUTO MEME S.R.L. MODENA ASSOCIATO UNIVERSITÉ EUROPÉENNE JEAN MONET A.I.S.B.L. BRUXELLES ANNA ROSSI – SST IN MUSICOTERAPIA – SECONDO ANNO –A.A. 2006/07 BIBLIOGRAFIA − ”L'impianto cocleare” manuale operativo di A. De Filippis. − “La musica come intervento terapeutico nei trattamenti medici: ricerche ed applicazioni cliniche” di Jayne Stanley. − Dispensa “laboratorio vocale” di Marina Mungai. − “Lineamenti di musicoterapia” di PierLuigi Postacchini, Andrea Ricciotti e Massimo Borghesi. − “Sordità: verso uno scambio comunicativo” di Federico Bianchi Di Castelbianco. − “Il percorso logopedico ottimale nell'educazione-rieducazione nel bambino sordo”di Bronte. − “L'ipoacusia neurosensoriale” di M. Casale, F. Greca, F. La Manna, A. Miele, F. Salvinelli. − “Lessico di acustica e tecnica musicale” Pietro Righini. 81