Dispositivo WATCHMAN™
per la chiusura dell’auricola atriale sinistra (LAA)
Domande frequenti
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I.
Dispositivo WATCHMAN™i per la chiusura dell’appendice atriale sinistra
(LAA) e per la riduzione del rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione
atriale
1. Che cos’è WATCHMAN™?
Il dispositivo WATCHMAN™ per la chiusura dell’auricola sinistra (LAA) è una
soluzione minimamente invasiva che aiuta a ridurre il rischio di ictus nei pazienti con
FA non valvolare.ii [Si prega di fare riferimento alle note per la differenza tra FA
valvolare e non valvolare] Il dispositivo è stato progettato per essere impiantato in
maniera permanente nella porzione distale dell’ostio (apertura) della LAA. Il
dispositivo consiste in una struttura autoespandibile in nichel e titanio (nitinolo) con
uncini per il fissaggio e una copertura di tessuto in PET, progettata per impedire ai
trombi di fuoriuscire dall’appendice atriale sinistra del cuore. L’auricola è una tasca
delle dimensioni di un pollice nella parte sinistra del cuore, nota come la fonte
principale della formazione degli emboli responsabili per l’ictus nei pazienti con
fibrillazione atriale.1
2. Che cos’è la fibrillazione atriale (FA) e quante persone ne sono affette?
La fibrillazione atriale (FA) è la forma più comune di aritmia, ossia un problema di
frequenza del ritmo cardiaco. Durante un’aritmia, il cuore può battere troppo
velocemente, troppo lentamente o in maniera irregolare. La FA si verifica se i segnali
elettrici rapidi e caotici provocano la fibrillazione delle due camere superiori del cuore,
gli atri. Sebbene la FA non sia potenzialmente letale, si tratta di una patologia grave
che talvolta richiede un trattamento d’urgenza e può portare a complicazioni, tra cui
l’ictus e lo scompenso cardiaco.2
In Europa, circa sei milioni di persone sono affetti da FA3, 4, con circa l’1-2% della
popolazione generale colpita dalla patologia.5 In Italia, l’1% della popolazione
generale è colpito da FA, in altre parole circa 600mila persone6. La FA è fortemente
correlata all’età e colpisce il 4% dei soggetti di età superiore ai 60 anni e l’8% dei
soggetti di età superiore agli 80 (in Italia quest’ultima percentuale si attesta intorno al
9%7). Circa il 25% dei soggetti di età pari o superiore ai 40 anni svilupperà FA nel
corso della vita.8
i
Nota: negli Stati Uniti, WATCHMAN™ è limitato dalla legge federale a un uso investigativo. Non è
disponibile in commercio negli Stati Uniti.
ii
La FA valvolare si verifica nei pazienti che hanno evidenze o anamnesi di malattia reumatica della
valvola mitrale o una protesi valvolare. Invece, il termine FA non valvolare riguarda tutte le altre forme di
FA e di conseguenza si verifica nei pazienti che non hanno malattia reumatica della valvola mitrale, protesi
valvolare cardiaca o non sono stati sottoposti a intervento di riparazione della valvola mitrale.
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3. Perché i pazienti con FA sono a maggior rischio di sviluppare un ictus?
Nella fibrillazione atriale, il cuore non si contrae con la forza con la quale dovrebbe.
Questo può provocare una concentrazione di sangue nel cuore con conseguente
formazione di coaguli. Quando i coaguli di sangue si spostano, possono avanzare
fino al cervello, dove possono essere intrappolati in un’arteria cerebrale ristretta,
bloccando così la circolazione e provocando un ictus. Si stima che la FA sia
responsabile del 15% di tutti gli ictus,9, 10, 11 e del 20% di tutti gli ictus ischemici.12 Gli
ictus correlati a FA sono associati ad esiti più scarsi rispetto agli ictus non correlati a
FA, così come a livelli più elevati di morbidità e a costi più elevati di ospedalizzazione
rispetto ad altre forme di ictus.13, 14
4. Chi è idoneo all’impianto di WATCHMAN™?
Nell’agosto 2012, il dispositivo WATCHMAN™ ha ricevuto in Europa l’approvazione
per un uso più esteso, grazie ai risultati ottenuti dallo studio ASAP, che ha dimostrato
una riduzione del 77% degli ictus ischemici in pazienti con FA ad alto rischio e
controindicati al warfarin.15 Questa estensione offre un trattamento alternativo ai
pazienti affetti da FA, sia per quelli tolleranti alla terapia anticoagulante orale sia per
coloro che sono controindicati. Di conseguenza, i benefici della terapia con
dispositivo si estendono a una più vasta popolazione, in particolare, a coloro che
sono più soggetti di altri a un alto rischio di ictus. La procedura di chiusura della LAA
ha lo scopo di ridurre il rischio di sviluppare ictus ischemico e tromboembolia
sistemica attraverso la chiusura permanente dell’auricola sinistra impedendo la
migrazione degli emboli nel cervello.16, 17, 18
5. Come funzione il dispositivo WATCHMAN™?
L’impianto del dispositivo WATCHMAN™ è volto alla riduzione del rischio di ictus
ischemico e tromboembolia sistemica in pazienti affetti da FA. Il dispositivo è stato
disegnato per chiudere l’auricola sinistra in maniera permanente, essendo
quest’ultima la fonte degli emboli causa di ictus. La procedura impedisce la
migrazione degli emboli nel cervello. Ad oggi, più di 3mila pazienti si sono sottoposti
alla procedura di chiusura della LAA attraverso il dispositivo WATCHMAN™.
6. Che cosa indicano le attuali linee guida della European Society of Cardiology
(ESC) in merito alle procedure di chiusure della LAA?
Il recente aggiornamento delle linee guida: “Guidelines for Management of Patients
with Atrial Fibrillation” emanato dalla Società Europea di Cardiologia (ESC)
raccomanda la procedura di chiusura della LAA in classe IIb, livello di evidenza b, per
pazienti ad alto rischio di ictus e controindicati alla terapia anticoagulante a lungo
termine, sulla base delle evidenze cliniche esistenti, come quelle provenienti dallo
studio PROTECT AF. Già la versione precedente delle linee guida suggeriva che la
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chiusura della LAA avrebbe consentito una riduzione del numero di ictus in pazienti
con FA19.
7. Come funziona la procedura di impianto di WATCHMAN™?
Il dispositivo WATCHMAN™ viene impiantato tramite accesso femorale con approccio
transettale, mediante un sistema di posizionamento basato sul cateterismo. Il
dispositivo WATCHMAN™ viene posizionato nella porzione distale dell’ostio (apertura)
dell’auricola sinistra per chiuderla in maniera permanente. L’impianto è guidato dalla
fluoroscopia e dall’ecocardiografia transesofagea (TEE)iii per verificarne il posizionamento
corretto e la stabilità. È una procedura minimamente invasiva che dura circa un’ora
ed è eseguita in anestesia totale.
Dopo l’intervento, i pazienti sono ospedalizzati per 24 ore e dovrebbero continuare ad
assumere warfarin e 81mg di aspirina per un minimo di 45 giorni (INR tra 2.0 e 3.0).
45 giorni dopo l’impianto, viene eseguito una TEE per un’ulteriore valutazione del
dispositivo. I medici potranno poi decidere di sospendere la terapia a base di warfarin
per ogni singolo caso. [Si prega di fare riferimento alle noteiv e alle istruzioni per
l’uso di WATCHMAN™ per informazioni più dettagliate]. I pazienti controindicati
alla terapia anticoagulante oppure che non assumono più warfarin dovrebbero
continuare il trattamento con clopidrogrel 75mg e una dose giornaliera di aspirina per
adulti per sei mesi dalla data dell’impianto e dovrebbero continuare ad assumere
un’aspirina per adulti a vita.
8. Quali eventi avversi possono essere associati a WATCHMAN™?
Così come con altre procedure, vi possono essere rischi associati all’impianto di
Watchman. La complicazione più frequente è il versamento pericardico. Prima di
impiantare il dispositivo WATCHMAN™, l’operatore deve completare un training
mirato a migliorare la tecnica di impianto e a ridurre gli eventi avversi che potrebbero
verificarsi in sala operatoria.
iii
iv
Chiamata anche TOE.
Informazioni dettagliate sulla fase postoperatoria:
a. I pazienti dovrebbero continuare ad assumere warfarin e 81mg di aspirina per un minimo di 45
giorni post-impianto (INR 2.0-3.0). A 45 giorni si valuta il dispositivo WATCHMAN mediante TEE.
La sospensione del warfarin è a discrezione del medico. I pazienti che non assumono più
warfarin dovrebbero cominciare il trattamento con clopidrogrel 75mg e una dose giornaliera per
adulti di aspirina per sei mesi dall’impianto e dovrebbero assumere un’aspirina per adulti a vita.
b. A 45 giorni valutare il dispositivo WATCHMAN mediante TEE.
o Confermare l’assenza di un trombo intracardiaco
o Eseguire una valutazione mediante color Doppler che include il limite del dispositivo/della LAA
ai seguenti angoli approssimativi della TEE (0°, 45°, 90°e 135°). Misurare l’eventuale gettito
residuo attorno al dispositivo se necessario.
c. Prescrivere una profilassi per l’endocardite appropriata per 6 mesi dopo l’impianto del dispositivo.
La decisione di continuare la profilassi per l’endocardite oltre i 6 mesi è a discrezione del medico.
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9. La chiusura della LAA con WATCHMAN™ è una procedura difficile da
eseguire?
No, si tratta comunque di una procedura complessa che richiede un training
approfondito da parte del medico responsabile dell’impianto ed il relativo processo di
certificazione. Supportato da training appropriato, il trattamento si dimostra essere
sicuro ed efficace in tutti i pazienti con FA non valvolare a rischio di ictus sia per quelli
idonei alla terapia con warfarin, sia per coloro che siano controindicati.
Per la formazione degli specialisti che in futuro intendono effettuare al meglio la
procedura con WATCHMAN™, Boston Scientific ha sviluppato un programma di
formazione unico e approfondito - superiore ad altri corsi di formazione offerti per altri
dispositivi attualmente in commercio - suddiviso in tre fasi.
Il programma di formazione include corsi online, training diretto mediante corsi
virtuali e casi paziente presso uno dei 15 centri di formazione professionale esistenti
in Europa, laddove necessario.
10. In quali Paesi WATCHMAN™ è attualmente disponibile?
Il dispositivo WATCHMAN™ per la chiusura della LAA è adesso disponibile in 30
Paesi di tutto il mondo, incluso i maggiori Paesi europei. Il dispositivo ha ricevuto la
marcatura CE nel 2005 ed è stato commercializzato al di fuori degli Stati Uniti nel
2009. Negli Stati Uniti, il dispositivo WATCHMAN™ è in fase di sperimentazione, è
limitato dalla legge federale a un uso esclusivamente investigativo e non è
attualmente disponibile in commercio.
II.
Dati clinici per WATCHMAN™
11. Il dispositivo WATCHMAN™ è stato clinicamente testato?
Il dispositivo WATCHMAN™ è il dispositivo per la chiusura della LAA più studiato al
mondo, con più di 4.000 anni paziente a supporto della sua sicurezza ed efficacia.
È l’unico dispositivo per la chiusura della LAA ad essere supportato da diversi studi
registrativi e da un ampio studio clinico, multicentrico, prospettico e randomizzato con
risultati pubblicati (PROTECT AF)20 nonché da un secondo registro, Continued
Access Registry (CAP)21e più recentemente da un registro prospettico, ASAP (ASA
Plavix Registry)22.
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12. Quali sono gli studi principali per il dispositivo WATCHMAN™?
Il dispositivo WATCHMAN™ è stato investigato nell’ambito di tre studi pivotali che
hanno tutti conseguito i loro endpoint primari: lo studio PROTECT AF, il Continued
Access Registry (CAP) e il registro ASAP. Un quarto studio – PREVAIL – è
attualmente in corso, dopo aver completato, nel giugno 2012, l’arruolamento di 407
pazienti in 42 centri. Lo studio prevede un follow-up di sei mesi e ha lo scopo di
confrontare il dispositivo WATCHMAN™ con warfarin in pazienti con FA eleggibili alla
terapia con warfarin a lungo termine. Il follow-up di sei mesi è parametro prioritario
richiesto dalla FDA (Food and Drug Administration) negli Stati Uniti.
13. Che cos’hanno dimostrato gli studi PROTECT AF e CAP?
Lo studio sul dispositivo WATCHMAN™ per la chiusura della LAA, Embolic
PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation (PROTECT AF), ha dimostrato la non
inferiorità del dispositivo WATCHMAN™ rispetto al warfarin e ha dimostrato una
riduzione del rischio relativo pari al 38% per la misurazione combinata di ictus, morte
cardiovascolare ed embolia sistemica rispetto alla terapia a lungo termine con
warfarin in 707 pazienti randomizzati.23 Inoltre, lo studio ha dimostrato una riduzione
del rischio relativo pari al 29% per tutte le forme di ictus.
Successivamente allo studio pivotale PROTECT AF, WATCHMAN™ è stato studiato
in un registro non randomizzato su pazienti sottoposti all’impianto di WATCHMAN™
il registro continuativo CAP (Continued Access Registry). Nonostante non fosse
randomizzato, questo studio aveva gli stessi criteri di inclusione ed esclusione,
protocollo di procedura/trattamento ed endpoint clinici dello studio PROTECT AF.
Il CAP ha dimostrato una riduzione significativa (32%) dei versamenti pericardici evento avverso più comune nel gruppo trattato con il dispositivo WATCHMAN™ dovuta all’acquisizione di maggiore dimestichezza con la procedura da parte dello
specialista impiantatore.
14. Quali nuovi dati clinici sono disponibili per WATCHMAN™?
Nel corso del congresso Heart Rythm Society (HRS) del 2012 tenutosi a Boston,
sono stati presentati per la prima volta i risultati del registro ASAP (ASpirin And
Plavix®), uno studio di fattibilità non randomizzato.24 Lo studio è disegnato per
determinare la sicurezza e l’efficacia del trattamento con il dispositivo WATCHMAN™
per i pazienti con fibrillazione atriale che sono controindicati alla terapia anticoagulante
orale a lungo termine con warfarin. Il registro prospettico ASAP ha comparato
pazienti affetti da fibrillazione atriale impiantati con WATCHMAN e quelli in
trattamento con aspirina. Il registro ha dimostrato una riduzione del rischio di ictus
ischemico del 77% nei pazienti impiantati con WATCHMAN.
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L’impianto è stato eseguito con successo in un totale di 142 pazienti, equivalente al
94,7% (numero totale di pazienti arruolati: 150).
15. Com’è stato disegnato lo studio ASAP?
In totale, in questo registro condotto in quattro centri europei sono stati arruolati 150
pazienti con FA controindicati alla terapia a lungo termine con warfarin (punteggio
medio CHADS2: 2.8). Questi pazienti presentavano un’anamnesi di tendenze ad
emorragie o sanguinamenti o un’ipersensibilità al warfarin. La terapia a base di
antiaggreganti piastrinici post-intervento includeva l’assunzione di clopidogrel per sei
mesi; e in più l’assunzione a vita di aspirina invece di warfarin. I pazienti sono stati
seguiti per più di un anno dopo, a 3, 6, 12, 18 e 24 mesi. È stato eseguito un TEE a 3
e 12 mesi per verificare il corretto posizionamento del dispositivo e la chiusura della
LAA.
16. Vi sono in programma studi aggiuntivi su WATCHMAN™?
Sì. Nello studio di follow-up a PROTECT AF, il dispositivo WATCHMAN™ è
attualmente in fase di valutazione in un secondo studio clinico. Lo studio Prospective
Randomised EVAluation of the WATCHMAN™ LAA Closure Device In Patients with
Atrial Fibrillation Versus Long Term warfarin Therapy (PREVAIL) avrebbe incluso un
massimo di 400 pazienti randomizzati e 75 pazienti roll-in in circa 50 siti negli Stati
Uniti. Gli endpoint primari di efficacia sono gli stessi dello studio PROTECT AF(ictus
ischemico ed emorragico, embolia sistemica e morte cardiovascolare). In giugno
2012 si è concluso l’arruolamento di 407 pazienti in 42 centri.
17. Qual è l’impatto di WATCHMAN™ sulla qualità di vita dei pazienti?
Il dispositivo WATCHMAN™ può aiutare a migliorare la qualità di vita dei
pazienti affetti da FA. I dati provenienti dalla valutazione del Quality of Life
(QOL) nello studio pivotale PROTECT AF ha mostrato che i pazienti con FA non
valvolare impiantati con il dispositivo WATCHMAN™ per la chiusura della LAA
hanno migliorato la loro qualità di vita a 12 mesi rispetto ai pazienti trattati con
warfarin, Il QOL è stato valutato in un sottogruppo di 527 pazienti al basale e a
12 mesi. Sono stati valutati sia gli aspetti di salute fisica che psichica e si è
verificato un significativo miglioramento nel punteggio fisico e una diminuzione
delle limitazioni a livello psicologico.25
Contatti per i media
Alessandra Gelera
Health Economics & Public Affairs
Boston Scientific Italia
+39 334 6516381 (mobile)
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Bibliografia
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