Allegato A1
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DA LIBERO PROFESSIONISTA
SINGOLO O ASSOCIATO
Spett.
Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C. Besta
Via Celoria, 11
20133, Milano
Oggetto: procedura aperta per l’affidamento dei servizi di ingegneria ed architettura per la
definizione del progetto “ADEGUAMENTI SICUREZZA e UMANIZZAZIONE DEGENZA”
presso la sede principale di Via Celoria 11 della Fondazione I.R.C.C.S. Istituto Neurologico
C. Besta .
Il sottoscritto ……………………………………………………………………………………………………………
nato a ………………………………………………… (……………….) il …………………………………………..
codice fiscale personale ………………………………………………………………………………………………
IN QUALITÀ DI LIBERO PROFESIONISTA SINGOLO/ASSOCIATO1
denominato ……………………………………… codice attività …………………………………………………..
2
codice fiscale ………………………………............ partita IVA ……………………………………………………
con sede legale in …………………….………………………..(……………………) ……………………………..
3
telefono ………………………telefax ………………….. e-mail ……………………………………………………
4
5
6
sede amministrativa in……. …………………………. …………………………………………………. ………….
telefono ………………………….. telefax ……………………….. e-mail …………………………. ………………
4
5
Sede operativa in……. …………………………. ………………………………………………………………….. .
6
telefono ………………………….. telefax ……………………….. e-mail …………………………. ……………..
ISCRITTO
4
all’albo ……………………………………… della ………………………………………………………………….
dal ………………………………………. con il numero …………………………………………………………….;
5
all’INPS con matricola ……………………………………………………………….. nella sede competente di
4
5
6
…….. ………………………………….. ………………………………………………………….
1
Cancellare la voce che non interessa
Indicare il codice relativo alla classificazione ATECO delle attività economiche
3
Indicare l’indirizzo
4
Indicare la categoria professionale di appartenenza
5
Compilare se del caso
2
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Allegato A1
9
all’INAIL con matricola ………………………………………………….. nella sede competente di………………
4
5
…….. ………………………………….. ……………………………………………………………………………....
6
CHIEDE
di partecipare alla gara a procedura aperta di cui all’oggetto come libero professionista singolo/associato ai
sensi dell’art. 90, comma 1, lettera d), del decreto legislativo (dlgs) n. 163/2006
AUTORIZZA
l’invio delle comunicazioni di legge da parte di codesta Società, ai sensi dell’art. 79, comma 5-bis, del dlgs n.
6
163/2006, al numero di fax della propria sede ………………………………………………………………………
DICHIARA
ai sensi degli articoli 47 e 77-bis del decreto del Presidente della Repubblica (dpr) n. 445/2000 e successive
modificazioni (esmi), consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 dello stesso D.p.r. per le
ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
1. con riferimento alle disposizioni relative alle lettere di cui all’art. 38, comma 1, del D. Lgs. n. 163/2006:
1.1.
lett. a): che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e
che nei riguardi dello stesso non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali
situazioni;
1.2.
lett. b): che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle
misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge (l) 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle
cause ostative previste dall’art. 10 della l 31 maggio 1965, n. 575;
1.3.
lett. c): che nei propri confronti (barrare la casella interessata):
□ non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale
di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai
sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della
Comunità - quali i reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode,
riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE n. 2004/18
- che incidono sulla moralità professionale;
□ sono stati pronunciati “sentenza di condanna passata in giudicato” / “decreto penale di
condanna divenuto irrevocabile” / “sentenza di applicazione della pena su richiesta (art. 444
7
cpp)” emessi in data …………………………………………………………per violazione della
normativa…………………………………………………………..in
materia
di
……………………………………………………………………………..e che “è stata concessa la
riabilitazione” / “ha ottenuto il beneficio della non menzione” / “il reato è estinto ai sensi dell’art.
8
445 cpp”;
1.4.
lett. d): che, qualora ricorra la condizione, non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto
all’articolo 17 della l 19 marzo 1990, n. 55;
1.5.
lett. e): che non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di
sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso
dell’Osservatorio dei contratti pubblici;
1.6.
lett. f): che non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni
6
Indicare se sede legale o amministrativa o operativa.
Cancellare le voci che non interessano
8
Cancellare le voci che non interessano
7
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Allegato A1
affidate da Coup srl né ha commesso un errore grave nell’esercizio della sua attività
professionale;
1.7.
lett. g): che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è
stabilita;
1.8.
lett. h): che non ha reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando in questione,
false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle
procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso
dell’Osservatorio dei contratti pubblici;
1.9.
lett. i): che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di
contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui
è stabilita;
1.10. lett. m): che non gli è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c),
del dlgs 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la
pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del
decreto legge (dl) 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, in l 4 agosto 2006, n. 248;
1.11. lett. m-ter): che a suo carico non ricorre la circostanza secondo la quale, anche in assenza di un
procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste
- pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale
aggravati ai sensi dell’art. 7 del dl 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, in l 12
luglio 1991, n. 203 - non risulti aver denunciato i fatti all’Autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i
casi previsti dall’art. 4, comma 1, della l 24 novembre 1981, n. 689;
1.12.
lett. m-quater) (barrare la casella interessata):
che non si trova, rispetto ad altro partecipante alla presente procedura di affidamento, in una
situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di
fatto, tale per cui le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale;
che si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. con il/i seguente/i
partecipante/i alla presente procedura di affidamento ma ha formulato autonomamente
l’offerta, così come dimostrato dai documenti prodotti in separata busta chiusa recante la
dicitura “D - Situazione di controllo”:
1.
………………………………………………………………………………..
2.
………………………………………………………………………………..
3.
………………………………………………………………………………..
9
7
7
2. che, con riferimento alle norme disciplinanti il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della l 12 marzo 1999,
n. 68 o analoga norma, ove esistente, dello Stato di residenza dell’operatore economico straniero
(barrare la casella interessata):
9
è in regola con tali norme;
non è tenuto al rispetto di tali norme, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15;
….................................................................................................................................
10
Indicare ragione sociale e partita IVA del concorrente con cui si trova in situazione di controllo.
Indicare eventuale altra situazione.
10
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Allegato A1
3. che, con riferimento alla L. n. 383/2001 o analoga norma, ove esistente, dello Stato di residenza
dell’operatore economico straniero, non si è avvalso di piani individuali di emersione del lavoro
sommerso ovvero che si è avvalso di tali piani ma che il periodo di emersione si è concluso;
4. che, con riferimento dell’art. 36-bis del dl 4 luglio 2006, n. 223 convertito, con modificazioni, in l 4 agosto
2006, n. 248, non è stato oggetto dei provvedimenti interdittivi di cui alla circolare del Ministero delle
infrastrutture n. 1733 del 3 novembre 2006 emanata in applicazione della stessa norma;
5. che, non è soggetto alle cause di esclusione dalle procedure di appalto di cui all’art. 41del D. Lgs. n.
198/2006 (Codice delle pari opportunità tra uomo e donna ex art. 6 della l n. 246/2005) ed all’art. 44 del
dlgs n. 286/1998 (Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla
condizione dello straniero);
6. che garantisce l’osservanza degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
7. che non incorre nei divieti di cui all’art. 51, commi 1 e 2, del dpr n. 554/1999;
8. che, con riferimento al requisito di capacità economica e finanziaria, ha conseguito, nei migliori cinque
esercizi finanziari del decennio precedente alla data di invio del bando, un fatturato globale nominale per
servizi
attinenti
all’ingegneria
ed
all’architettura
di
€
……………………………………………………………………………………………………………………...;
9. che, con riferimento ai requisiti di capacità tecnica ha effettuato negli ultimi dieci anni antecedenti la data
di invio del bando:
9.1. servizi di progettazione e coordinamento alla sicurezza in fase di progettazione per gli importi
11
aggiornati di opere di seguito indicati per ciascuna categoria:
a) classe I, categoria d (opere edili) o categoria c)
per i soli ospedali
€ ………………………….…;
b) classe I, categoria g (opere strutturali)
€ ………………………….…;
c) classe III, categoria a (impianti idrico-sanitari)
€ ………………………….…;
d) classe III, categoria b (impianti meccanici)
€ ………………………...… ;
e) classe III, categoria c (impianti elettrici ed elettrici speciali)
€ …………………… ..……;
9.2. due servizi di progettazione e coordinamento alla sicurezza in fase di progettazione per gli importi
15
aggiornati di opere di seguito indicati per ciascuna categoria di cui alla sezione II.2.1 del bando
medesimo:
a) classe I, categoria d (opere edili) o categoria c)
per i soli ospedali
€ ……………………...……;
b) classe I, categoria g (opere strutturali)
€ ……………………………;
c) classe III, categoria a (impianti idrico-sanitari)
€ ……………………………;
d) classe III, categoria b (impianti meccanici)
€ ……………………………;
e) classe III, categoria c (impianti elettrici ed elettrici speciali)
€ ……………………………;
10. che, con riferimento al gruppo di progettazione si impegna ad assegnare la responsabilità di ciascuna
funzione, ad almeno i seguenti professionisti:
10.1. architetto, capo progetto e direttore del gruppo con competenza ed esperienza di “coordinamento
di prestazioni specialistiche”
sig. ……………………………………………………… nato il ………………………..
iscritto all’albo degli architetti di ……………………………………………………..
dal
…………………………………….. con il numero …………………………………;
10.2. ingegnere con competenza ed esperienza di “progettazione, calcolo e direzione operativa di
impianti idrico-sanitari”:
sig. ……………………………………………………… nato il ………………………..
iscritto all’albo degli ingegneri di ……………………………………………………..
11
Gli importi sono aggiornati sulla base delle variazioni “accertate dall’ISTAT”.
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Allegato A1
dal …………………………………….. con il numero …………………………………;
10.3
ingegnere con competenza ed esperienza di “progettazione, calcolo e direzione operativa di
impianti meccanici”:
sig. ……………………………………………………… nato il ………………………..
iscritto all’albo degli ingegneri di ……………………………………………………..
dal …………………………………….. con il numero …………………………………;
10.4. ingegnere con competenza ed esperienza di “progettazione, calcolo e direzione operativa di
impianti elettrici ed elettrici speciali”:
sig. ……………………………………………………… nato il ………………………..
iscritto all’albo degli ingegneri di ……………………………………………………..
dal …………………………………….. con il numero …………………………………;
10.5. ingegnere con competenza ed esperienza di “coordinamento della sicurezza in fase progettuale
dei lavori”:
sig. ……………………………………………………… nato il ………………………..
iscritto all’albo degli ingegneri di ……………………………………………………..
dal …………………………………….. con il numero …………………………………;
11. che ha preso piena cognizione della natura e dell’entità dei servizi oggetto del bando e di tutte le
circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
12. che accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nel documento
preliminare di progettazione, nel bando e nel disciplinare di gara, nel capitolato d’oneri e nei relativi
allegati;
13. che ha tenuto conto di tutto quanto sopra nella formulazione dell’offerta;
14. che acconsente al trattamento dei dati personali alle condizioni riportate nel disciplinare di gara;
16. che consente alla Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C. Besta di effettuare ogni idoneo controllo per
accertare la veridicità delle dichiarazioni sostitutive fornite;
17. che, in caso di aggiudicazione si impegna a consegnare alla Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C.
Besta tutta la documentazione per la formalizzazione dell’incarico ed a sottoscrivere il capitolato d’oneri
entro rispettivamente 15 e 60 giorni decorrenti dal ricevimento via fax della comunicazione di
aggiudicazione e di richiesta della documentazione, pena la revoca dell’incarico e l’aggiudicazione al
secondo classificato;
ALLEGA
18. copia del proprio valido documento d’identità;
19. n. ……. dichiarazioni di impegno dei professionisti responsabili di ciascuna funzione nel gruppo di
progettazione
Data ……………………………….
Firma
………………………………………
Pag. 5 a 5
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Allegato A2
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DA SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI O
SOCIETA’ D’INGEGNERIA O PRESTATORI ESTERI DI SERVIZI DI
INGEGNERIA ED ARCHITETTURA O CONSORZI STABILI DI SOCIETA’
DI PROFESSIONISTI E DI SOCIETA’ D’INGEGNERIA.1
Spett.
Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C. Besta
Via Celoria, 11
20133, Milano
Oggetto: procedura aperta per l’affidamento dei servizi di ingegneria ed architettura per la
definizione del progetto “ADEGUAMENTI SICUREZZA e UMANIZZAZIONE DEGENZA”
presso la sede principale di Via Celoria 11 della Fondazione I.R.C.C.S. Istituto Neurologico
C. Besta .
Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………………………….
2
nato a …………………………………(……………………….... ) il ……………………........................................
codice fiscale personale ………………………………………………………………………………………………
3
in qualità di ……………………………………………………………… dell’operatore economico denominato
…………………………………………………………………………………………..codice attività ……………….
4
………………………………………………….. codice fiscale ………………………………................................
partita IVA …………………………………..
con sedi
5
6
legale in …………………….. …………………………. ……………………………………………………….......
7
telefono ………………………….……….. telefax ……………………….. e-mail ………………………………….
4
5
amministrativa in………………………. …………………………. ………………………………………………….
6
telefono ………………………….. telefax ……………………….. e-mail ……………………………….………….
4
5
operativa in…………………….…. …………………………. ………………………………………………………..
6
1
Da compilarsi da ciascun professionista responsabile nell’ambito del gruppo di progettazione
Indicare provincia o stato estero
3
Indicare “legale rappresentante” o “procuratore”; in quest’ultimo caso produrre l’originale o la copia autentica della
procura.
4
Indicare il codice relativo alla classificazione ATECO delle attività economiche. .
5
Indicare il codice di avviamento postale (CAP)
6
Indicare il comune e tra parentesi la provincia
7
Indicare l’indirizzo
2
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Allegato A2
telefono ………………………….. telefax ……………………….. e-mail …………………………….…………….
iscritto
all’INPS con matricola …………………………………………………… nella sede competente di
4
5
6
…….. ………………………………….. ………………………………………………………….
all’INAIL con matricola ………………………………………………….. nella sede competente di
4
5
6
…….. ………………………………….. ………………………………………………………….
CHIEDE
di
partecipare
alla
gara
a
procedura
aperta
di
cui
all’oggetto
in
qualità
di
………………………………………………………………………………………………………………………..……
8
9
ai sensi dell’art. 90, comma 1, lettera …. , del decreto legislativo (dlgs) n. 163/2006
AUTORIZZA
l’invio delle comunicazioni di legge da parte di codesta Fondazione, ai sensi dell’art. 79, comma 5-bis, del D.
Lgs. n. 163/2006, al numero di fax della propria sede ………………………………………………..………….;
10
DICHIARA
ai sensi degli articoli 47 e 77-bis del decreto del Presidente della Repubblica (dpr) n. 445/2000 e successive
modificazioni (esmi), consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 dello stesso dpr per le ipotesi
di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
CHE L’OPERATORE ECONOMICO CHE RAPPRESENTA
1. con riferimento alle disposizioni relative alle lettere di cui all’art. 38, comma 1, del D. Lgs. n. 163/2006,
eccezion fatta per quelle corrispondenti alle lettere b), c) ed m-ter), in ordine alle quali rinvia alle allegate
dichiarazioni personali redatte e sottoscritte da ciascuno dei soggetti interessati:
1.1. lett. a): non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei
riguardi dello stesso non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
1.2. lett. d): qualora ricorra la condizione, non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto
all’articolo 17 della legge (l) 19 marzo 1990, n. 55;
1.3. lett. e): non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza
e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso
dell’Osservatorio dei contratti pubblici;
1.4. lett. f): non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate
dalla Committente né ha commesso un errore grave nell’esercizio della sua attività professionale;
1.5. lett. g): non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è
8
Indicare “societa’ di professionisti” (lett. e) o “societa’ d’ingegneria” (lett. f) o “prestatori esteri di servizi di
ingegneria ed architettura” (lett. f-bis) o “consorzi stabili di societa’ di professionisti e di societa’ d’ingegneria” (lett. h).
9
Indicare in quale delle categorie dell’articolo citato si trova il concorrente
10
Indicare se sede legale o amministrativa o operativa.
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Allegato A2
stabilita;
1.6. lett. h): non ha reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando cui si concorre, false
dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di
gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti
pubblici;
1.7. lett. i): non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate alle norme in materia di
contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è
stabilita;
1.8. lett. m): non gli è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del dlgs
8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica
amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del decreto
legge (dl) 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, in l 4 agosto 2006, n. 248;
1.9. lett. m-quater) (barrare la casella interessata):
non si trova, rispetto ad altro partecipante alla presente procedura di affidamento, in una
situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di
fatto, tale per cui le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale;
si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 C.C. con il/i seguente/i partecipante/i
alla presente procedura di affidamento ma ha formulato autonomamente l’offerta, così come
dimostrato dai documenti prodotti in separata busta chiusa recante la dicitura “D - Situazione di
controllo”:
11
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
7
3...………………………………………………………………………………………
7
2. con riferimento alle norme disciplinanti il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della l 12 marzo 1999, n. 68
o analoga norma, ove esistente, dello Stato di residenza dell’operatore economico straniero (barrare la
casella interessata):
è in regola con tali norme;
non è tenuto al rispetto di tali norme, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15;
….................................................................................................................................
12
3. con riferimento alla l n. 383/2001 o analoga norma, ove esistente, dello Stato di residenza dell’operatore
economico straniero, non si è avvalso di piani individuali di emersione del lavoro sommerso ovvero che
si è avvalso di tali piani ma che il periodo di emersione si è concluso;
4. con riferimento dell’art. 36-bis del dl 4 luglio 2006, n. 223 convertito, con modificazioni, in legge 4 agosto
2006, n. 248, non è stato oggetto dei provvedimenti interdittivi di cui alla circolare del Ministero delle
infrastrutture n. 1733 del 3 novembre 2006 emanata in applicazione della stessa norma;
5. non è soggetto alle cause di esclusione dalle procedure di appalto di cui all’art. 41del dlgs n. 198/2006
(Codice delle pari opportunità tra uomo e donna ex art. 6 della l n. 246/2005) ed all’art. 44 del dlgs n.
286/1998 (Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla
condizione dello straniero);
11
12
Indicare ragione sociale e partita IVA del concorrente con cui si trova in situazione di controllo.
Indicare eventuale altra situazione.
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Allegato A2
6. garantisce l’osservanza degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
7. con riferimento al requisito di capacità economica e finanziaria, ha conseguito, nei migliori cinque
esercizi finanziari del decennio precedente alla data di invio del bando, un fatturato globale nominale per
servizi attinenti all’ingegneria ed all’architettura di € ………………………………..;
8. con riferimento ai requisiti di capacità tecnica ha effettuato negli ultimi dieci anni antecedenti la data di
invio del bando:
8.1. servizi di progettazione e/o direzione lavori per gli importi aggiornati
per ciascuna categoria:
a) classe I, categoria d (opere edili)
o categoria c)
per i soli ospedali
b) classe I, categoria g (opere strutturali)
c) classe III, categoria a (impianti idrico-sanitari)
d) classe III, categoria b (impianti meccanici)
e) classe III, categoria c (impianti elettrici ed elettrici speciali)
13
di opere di seguito indicati
€ …………………;
€ …………………;
€ …………………;
€ …………………;
€ …………………;
12
8.2. due servizi di progettazione e/o direzione lavori per gli importi aggiornati di opere di seguito
indicati per ciascuna categoria:
a) classe I, categoria d (opere edili)
o categoria c)
per i soli ospedali
€ …………………;
b) classe I, categoria g (opere strutturali)
€ …………………;
c) classe III, categoria a (impianti idrico-sanitari)
€ …………………;
d) classe III, categoria b (impianti meccanici)
€ …………………;
e) classe III, categoria c (impianti elettrici ed elettrici speciali)
€ …………………;
10. con riferimento al gruppo di progettazione, si impegna ad assegnare la responsabilità di ciascuna
funzione, ad almeno i seguenti professionisti :
10.1. architetto, capo progetto e direttore del gruppo con competenza ed esperienza di “coordinamento
di prestazioni specialistiche” e di “progettazione e direzione lavori di edilizia ospedaliera”:
sig. ……………………………………………………… nato il ………………………..
iscritto all’albo degli architetti di ……………………………………………………..
dal
…………………………………….. con il numero …………………………………;
10.2. ingegnere con competenza ed esperienza di “progettazione, calcolo e direzione operativa di
impianti idrico-sanitari”:
sig. ……………………………………………………… nato il ………………………..
iscritto all’albo degli ingegneri di ……………………………………………………..
dal …………………………………….. con il numero …………………………………;
10.3. ingegnere con competenza ed esperienza di “progettazione, calcolo e direzione operativa di
impianti meccanici”:
sig. ……………………………………………………… nato il ………………………..
iscritto all’albo degli ingegneri di ……………………………………………………..
dal …………………………………….. con il numero …………………………………;
10.4. ingegnere con competenza ed esperienza di “progettazione, calcolo e direzione operativa di
impianti elettrici ed elettrici speciali”:
sig. ……………………………………………………… nato il ………………………..
iscritto all’albo degli ingegneri di ……………………………………………………..
dal …………………………………….. con il numero …………………………………;
13
Gli importi sono aggiornati sulla base delle variazioni “accertate dall’ISTAT “.
Pag. 4 a 5
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Allegato A2
10.5. ingegnere con competenza ed esperienza di “coordinamento della sicurezza in fase progettuale
ed esecutiva dei lavori”:
sig. ……………………………………………………… nato il ………………………..
iscritto all’albo degli ingegneri di ……………………………………………………..
dal …………………………………….. con il numero …………………………………;
11. ha preso piena cognizione della natura e dell’entità dei servizi oggetto del bando e di tutte le circostanze
generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
12. accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nel documento preliminare di
progettazione, nel bando e nel disciplinare di gara, nel capitolato d’oneri e nei relativi allegati;
13. ha tenuto conto di tutto quanto sopra nella formulazione dell’offerta;
14. acconsente al trattamento dei dati personali alle condizioni riportate nel disciplinare di gara;
15. acconsente alla Fondazione di effettuare ogni idoneo controllo per accertare la veridicità delle
dichiarazioni sostitutive fornite;
14
16. intende concorrere per il seguente operatore economico consorziato denominato
……………………………………………………………………………………………………….
3
……………………………………. codice attività …………………………………………………
codice fiscale ………………………………............ partita IVA …………………………………..
con sedi
4
5
6
legale in ……. …………………………. …………………………………………………………
telefono ………………………….. telefax ……………………….. e-mail ………………………….
4
5
6
amministrativa in……. …………………………. ………………………………………………….
telefono ………………………….. telefax ……………………….. e-mail ………………………….
4
5
6
operativa in……. …………………………. ………………………………………………………..
telefono ………………………….. telefax ……………………….. e-mail ………………………….
16. in caso di aggiudicazione si impegna a consegnare alla Fondazione tutta la documentazione per la
formalizzazione dell’incarico ed a sottoscrivere il capitolato d’oneri entro rispettivamente 15 e 60 giorni
decorrenti dal ricevimento via fax della comunicazione della aggiudicazione definitiva, pena la revoca
dell’incarico e l’aggiudicazione al secondo classificato;
ALLEGA
17. copia del proprio valido documento d’identità;
18. n. ……. dichiarazioni personali con riferimento alle disposizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettere b), c)
ed m-ter), del dlgs n. 163/2006 (Allegato A2.1)
19. n. ……. dichiarazioni di impegno dei professionisti responsabili di ciascuna funzione nel gruppo di
progettazione
Data ……………………………….
Firma
………………………………..
14
Da compilare soltanto da consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria che intenda candidare
alla prestazione dei servizi un proprio consorziato.
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DGR3385_SIC_DISCIPLINARE_ALL_2_rev03
Allegato A2.1
DICHIARAZIONE PERSONALE CON RIFERIMENTO ALLE DISPOSIZIONI
DI CUI ALL’ART. 38, comma 1 lett. b, c ed m-ter del D. Lgs. n. 163/2006
Spett.
Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C. Besta
Via Celoria, 11
20133, Milano
Oggetto: procedura aperta per l’affidamento dei servizi di ingegneria ed architettura per la
definizione del progetto “ADEGUAMENTI SICUREZZA e UMANIZZAZIONE DEGENZA”
presso la sede principale di Via Celoria 11 della Fondazione I.R.C.C.S. Istituto Neurologico
C. Besta .
Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………..
1
nato a …………………………………(……………………….... ) il ……………………...............
codice fiscale personale ……………………………………………………………………………….
2
in qualità di ……………………………………………………………... dell’operatore economico
denominato …………………………………………………………………………………………..
DICHIARA
ai sensi degli articoli 47 e 77-bis del decreto del Presidente della Repubblica (dpr) n. 445/2000 e successive
modificazioni (esmi), consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 dello stesso dpr per le ipotesi
di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
1. con riferimento all’art. 38, comma 1, lettera b), del dlgs n. 163/2006, che nei propri confronti non è
pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della
legge (l) 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della l 31 maggio
1965, n. 575;
2. con riferimento all’art. 38, comma 1, lettera c), del dlgs n. 163/2006, che nei propri confronti (barrare la
casella interessata):
□ non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di
condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi
dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità
- quali i reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali
definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE n. 2004/18 - che incidono sulla
moralità professionale;
□ sono stati pronunciati “sentenza di condanna passata in giudicato” / “decreto penale di condanna
3
divenuto irrevocabile” / “sentenza di applicazione della pena su richiesta (art. 444 cpp)” emessi in
data …………………………………………………………………………
per violazione della normativa…………………………………………………………………
in materia di …………………………………………………………………………………...
e che “è stata concessa la riabilitazione” / “ha ottenuto il beneficio della non menzione” / “il reato è
4
estinto ai sensi dell’art. 445 cpp”;
1
Indicare provincia o stato estero
Indicare “legale rappresentante” o “socio” o “socio accomandatario” o “direttore tecnico” o altra carica da specificare.
3
Cancellare le voci che non interessano
2
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DGR3385_SIC_DISCIPLINARE_ALL_2.1_rev03
Allegato A2.1
3. con riferimento all’art. 38, comma 1, lettera m-ter), del dlgs n. 163/2006, che a suo carico non ricorre la
circostanza secondo la quale, anche in assenza di un procedimento per l’applicazione di una misura di
prevenzione o di una causa ostativa ivi previste - pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli
artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del dl 13 maggio 1991, n. 152, convertito,
con modificazioni, in l 12 luglio 1991, n. 203 - non risulti aver denunciato i fatti all’Autorità giudiziaria,
salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della l 24 novembre 1981, n. 689;
ALLEGA
1. copia del proprio valido documento d’identità.
Data ……………………………….
Firma
………………………………….
4
Cancellare le voci che non interessano
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DGR3385_SIC_DISCIPLINARE_ALL_2.1_rev03
Allegato A3
DICHIARAZIONE D’IMPEGNO DEI RESPOSABILI DEL GRUPPO DI
PROGETTAZIONE1
Spett.
Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C. Besta
Via Celoria, 11
20133, Milano
Oggetto: procedura aperta per l’affidamento dei servizi di ingegneria ed architettura per la
definizione del progetto “ADEGUAMENTI SICUREZZA e UMANIZZAZIONE DEGENZA”
presso la sede principale di Via Celoria 11 della Fondazione I.R.C.C.S. Istituto Neurologico
C. Besta .
Il sottoscritto ……………………………………………………………………………………………………………..
2
nato a …………………………………(……………………….... ) il……………………...........................................
codice fiscale personale ………………………………………………………………………………………………..
DICHIARA
ai sensi degli articoli 47 e 77-bis del decreto del Presidente della Repubblica (dpr) n. 445/2000 e successive
modificazioni (esmi), consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 dello stesso dpr per le ipotesi
di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
IN QUALITA’ DI PROFESSIONISTA RESPONSABILE NELL’AMBITO DEL GRUPPO DI
PROGETTAZIONE
1. di essere iscritto all’albo professionale degli …………………………….di ……………………………….….
dal …………………………………………. con il numero …………………………………….…………………;
2. di impegnarsi ad assumere, nell’ipotesi di aggiudicazione dei servizi in argomento all’operatore
economico …………..………………………………………., la responsabilità della funzione di
3
…………………………………………………………………………………………………………………………;
3. di aver maturato competenza ed esperienza partecipando alle seguenti realizzazioni:
3.1. denominazione ………………………………………………………………………………………………..;
a) committente …………………………………………………………………………………………..……;
b) funzione svolta ……………………………………………………………………………………………..;
c) periodo di svolgimento da ……………………………….…… a ………………………………………;
d) dimensione fisica (unità di misura e quantità) ………………………………..………………………;
3.2. denominazione ………………………………………………………….……………………………………..;
a) committente …………………………………………………………………..……………………………;
b) funzione svolta ……………………………………………………………..……………………………..;
c) periodo di svolgimento da ………………………………………. a ……………………………………;
d) dimensione fisica (unità di misura e quantità) ………………………………………………..………;
1
Da compilarsi da ciascun professionista responsabile nell’ambito del gruppo di progettazione
Indicare provincia o stato estero
3
Indicare una delle funzioni presenti nel disciplinare di gara
2
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DGR3385_SIC_DISCIPLINARE_ALL_3_rev03
Allegato A3
3.3. denominazione …………………………………………………………………………………………….…..;
a) committente ………………………………………………………………………………………….……;
b) funzione svolta ……………………………………………………………………………………..……..;
c) periodo di svolgimento da ……………………… a ……………………………………………………;
d) dimensione fisica (unità di misura e quantità) ………………………………………….……………;
ALLEGA
4. copia del proprio valido documento d’identità;
Data ……………………………….
Firma
……….………………………………
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DGR3385_SIC_DISCIPLINARE_ALL_3_rev03
Allegato A4
DICHIARAZIONE DI IMPEGNO ALLA COSTITUZIONE DI UN
RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI OPERATORI ECONOMICI.1
Spett.
Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C. Besta
Via Celoria, 11
20133, Milano
Oggetto: procedura aperta per l’affidamento dei servizi di ingegneria ed architettura per la
definizione del progetto “ADEGUAMENTI SICUREZZA e UMANIZZAZIONE DEGENZA”
presso la sede principale di Via Celoria 11 della Fondazione I.R.C.C.S. Istituto Neurologico
C. Besta .
I sottoscritti:
1. …………………………………………………….in qualità di ………………………………….
2
………………………… dell’operatore economico ……………………………………………..
denominato …………………………… codice fiscale/partita IVA …………………………….;
2. …………………………………………………….in qualità di ………………………………….
1
………………………… dell’operatore economico ……………………………………………..
denominato …………………………… codice fiscale/partita IVA …………………………….;
3. …………………………………………………….in qualità di ………………………………….
1
………………………… dell’operatore economico ……………………………………………..
denominato …………………………… codice fiscale/partita IVA …………………………….;
4. …………………………………………………….in qualità di ………………………………….
1
………………………… dell’operatore economico ……………………………………………..
denominato …………………………… codice fiscale/partita IVA …………………………….;
SI IMPEGNANO IN CASO DI AGGIUDICAZIONE
a) a costituirsi in raggruppamento temporaneo di operatori economici ai sensi dell’art. 37 del D. Lgs. n.
163/2006;
1
Da compilarsi da ciascun professionista responsabile nell’ambito del gruppo di progettazione
Indicare “legale rappresentante” o “procuratore”; in quest’ultimo caso produrre l’originale o la copia autentica della
procura.
2
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DGR3385_SIC_DISCIPLINARE_ALL_4_rev03
Allegato A4
b) a
conferire mandato
collettivo
speciale
con
rappresentanza
all’operatore
economico
……………………………………………………………… di cui al precedente punto ……………, qualificato
mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti;
c) a svolgere, ciascun operatore, le seguenti parti del servizio:
c.1) operatore economico di cui al precedente punto 1. …………………………………………..
…….…………………………………………………………………………………………..;
c.2) operatore economico di cui al precedente punto 2. …………………………………………..
…….…………………………………………………………………………………………..;
c.3) operatore economico di cui al precedente punto 3. …………………………………………..
…….…………………………………………………………………………………………..;
c.4) operatore economico di cui al precedente punto 4. …………………………………………..
…….…………………………………………………………………………………………..;
d) a coinvolgere quale giovane professionista abilitato da meno di 5 anni all’esercizio della professione, il
sig.
………………………………………………………
iscritto
all’albo
professionale
degli
……………………………….
di
…………………………………………………...
dal
…………………………………………. con il numero ……………………………………;
ALLEGANO
1. n. ….. domande di partecipazione alla gara corredate dei relativi allegati.
Data ……………………………….
Firme
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
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DGR3385_SIC_DISCIPLINARE_ALL_4_rev03
CODICE ETICO DEGLI APPALTI REGIONALI
Articolo 1
Ambito di applicazione
1. Il Codice etico degli appalti regionali regola i comportamenti dei concorrenti e aggiudicatari di
lavori, servizi e forniture e loro subappaltatori e sub affidatari e dei dipendenti della Giunta e
degli enti e società del Sistema Regionale di cui all’All.A1 L.R. n. 30/2006, nell’ambito delle
procedure di affidamento e gestione degli appalti.
2. Esso stabilisce la reciproca e formale obbligazione tra le Amministrazioni aggiudicatrici
individuate al comma 1, i concorrenti e gli aggiudicatari, di improntare i propri comportamenti
ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza, nonché l’espresso impegno anticorruzione di non
offrire, accettare o richiedere somme di denaro o qualsiasi altra ricompensa, vantaggio o
beneficio.
3. Il Codice etico costituisce parte integrante dei contratti stipulati da RL e dagli enti e società del
Sistema Regionale di cui all’All.A1 L.R. n. 30/2006. L’espressa accettazione dello stesso
costituisce condizione di ammissione alle procedure di gara ed alle procedure negoziate di
importo non inferiore ad € 20.000,00, nonché per l’iscrizione all’Albo Fornitori. Tale condizione
deve essere esplicitamente prevista nei bandi di gara e nelle lettere d’invito.
4. Una copia del Codice etico, sottoscritta per accettazione dal legale rappresentante
dell’operatore economico concorrente, deve essere consegnata unitamente alla
documentazione amministrativa richiesta ai fini sia della procedura di affidamento, sia
dell’iscrizione all’Albo. Per i consorzi o raggruppamenti temporanei l’obbligo riguarda tutti i
consorziati o partecipanti al raggruppamento.
Articolo 2
Mancata allegazione
1. La mancata consegna di copia del Codice sottoscritta per accettazione dal legale
rappresentante dell’operatore economico concorrente, non iscritto all’Albo Fornitori della
stazione appaltante dell’Amministrazione aggiudicatrice, comporta l’esclusione dalla procedura
di affidamento.
Articolo 3
Obblighi del concorrente e dell’aggiudicatario
1. Il concorrente:
1.1 si obbliga a non ricorrere ad alcuna mediazione o altra opera di terzi finalizzata
all’aggiudicazione e/o gestione del contratto;
1.2 dichiara di non avere influenzato il procedimento amministrativo diretto a stabilire il
contenuto del bando o di altro atto equipollente al fine di condizionare le modalità di
scelta del contraente da parte dell’Amministrazione aggiudicatrice e di non aver
corrisposto né promesso di corrispondere ad alcuno - e s’impegna a non corrispondere né
promettere di corrispondere ad alcuno - direttamente o tramite terzi, ivi compresi i
soggetti collegati o controllati, somme di denaro o altra utilità finalizzate a facilitare
l’aggiudicazione e/o gestione del contratto;
1.3 dichiara, con riferimento alla procedura (specificare estremi identificativi della procedura,
ovvero specificare l’Amministrazione aggiudicatrice al cui albo fornitori si chiede di essere
iscritti), di non avere in corso né di avere praticato intese e/o pratiche restrittive della
concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa vigente , ivi inclusi gli artt. 101 e
segg. del Trattato FUE e gli artt. 2 e segg. della l. 287/1990, e che l’offerta è stata
predisposta nel pieno rispetto della predetta normativa;
1.4 si impegna a segnalare all’Amministrazione aggiudicatrice qualsiasi illecito tentativo da
parte di terzi di turbare, o distorcere le fasi di svolgimento della procedura di affidamento
e/o l’esecuzione del contratto;
1.5 si impegna a segnalare all’Amministrazione aggiudicatrice qualsiasi illecita richiesta o
pretesa da parte dei dipendenti dell’amministrazione o di chiunque possa influenzare le
decisioni relative alla procedura di affidamento o all’esecuzione del contratto;
1.6 si impegna, qualora i fatti di cui precedenti punti 1.4 e 1.5 costituiscano reato, a sporgere
denuncia all’Autorità giudiziaria o alla polizia giudiziaria;
1.7 si impegna a rendere noti, su richiesta dell’Amministrazione aggiudicatrice, tutti i
pagamenti eseguiti e riguardanti il contratto assegnato;
1.8 si impegna, oltre a quanto previsto dalla legge per i subappalti, ad acquisire con le stesse
modalità e gli stessi adempimenti previsti in materia di subappalto, preventiva
autorizzazione da parte dell’Amministrazione aggiudicatrice, anche per i subaffidamenti
relativi alle seguenti categorie :
A. trasporto di materiale a discarica;
B. fornitura e/o trasporto terra;
C. fornitura e/o trasporto calcestruzzo;
D. fornitura e/o trasporto di bitume;
E. smaltimento rifiuti;
F. noli a caldo e a freddo di macchinari;
G. forniture di ferro lavorato;
H. servizi di guardiania dei cantieri.
2. Nelle fasi successive all’aggiudicazione, gli obblighi si intendono riferiti all’aggiudicatario il quale
avrà l’onere di pretenderne il rispetto anche dai propri subappaltatori e sub affidatari. La
violazione del Codice etico da parte dei subappaltatori e/o dei sub affidatari costituisce, nei casi
più gravi, causa di risoluzione del contratto a norma dell’art. 1456 del codice civile.
Articolo 4
Obblighi dell’Amministrazione aggiudicatrice
1. L’Amministrazione aggiudicatrice:
1.1 si impegna a pubblicare sul proprio sito internet le seguenti informazioni relative alle
procedure di affidamento con procedura aperta o ristretta o negoziata con pubblicazione
del bando di gara: dopo lo svolgimento della prima seduta pubblica, l’elenco dei
concorrenti che hanno presentato offerta; dopo l’aggiudicazione definitiva, l’avviso sui
risultati della procedura di affidamento ex art. 13 D.Lgs. 163/2006. Con riferimento alle
procedure negoziate senza pubblicazione del bando di cui all’artico 57, comma 6 d.lgs
163/06 ed ai cottimi fiduciari, la pubblicazione riguarda gli operatori economici invitati,
quelli che hanno presentato offerta e l’operatore al quale l’appalto viene affidato;
1.2 si obbliga ad attivare i procedimenti disciplinari nei confronti del personale a vario titolo
intervenuto nel procedimento di affidamento e nell’esecuzione del contratto in caso di
violazione dei principi di lealtà, trasparenza e correttezza e, specificamente, di violazione
dell’impegno di non offrire, accettare o richiedere somme di denaro o qualsiasi altra
ricompensa, vantaggio o beneficio.
Articolo 5
Violazione del Codice etico
1. La violazione da parte del concorrente e dell’aggiudicatario di uno degli impegni previsti
dall’articolo 3 comporta:
A. l’esclusione dalla procedura di affidamento e l’incameramento della cauzione
provvisoria ovvero, qualora la violazione sia riscontrata in un momento successivo
all’aggiudicazione, l’applicazione di una penale dall’1% al 5% del valore del
contratto;
B. nei casi più gravi, la revoca dell’aggiudicazione, la risoluzione di diritto del contratto
ai sensi e per gli effetti dell’art. 1456 del codice civile e l’incameramento della
cauzione definitiva. L’Amministrazione aggiudicatrice può non avvalersi della
risoluzione del contratto qualora la ritenga pregiudizievole agli interessi pubblici,
quali indicati dall’art. 121, comma 2 D.Lgs. 104/2010. È fatto salvo in ogni caso
l’eventuale diritto al risarcimento del danno;
C. l’Amministrazione aggiudicatrice, per il tramite degli uffici della Giunta regionale,
segnala, ai soggetti di cui di cui all’All.A1 L.R. n. 30/2006, l’operatore economico che
abbia violato uno degli impegni previsti dall’articolo 3. La Giunta, gli enti e le società
del Sistema Regionale tengono conto della segnalazione ricevuta ai fini delle
valutazioni relative all’esclusione degli operatori economici dalle procedure di
affidamento previste dall’articolo 38, comma 1, lett. F D.Lgs. 163/06.
2. La violazione è dichiarata in esito ad un procedimento di verifica in cui venga garantito
adeguato contradditorio con l’operatore economico interessato.
Articolo 6
Efficacia del Codice etico
1. Il presente Codice etico degli Appalti Regionali, in relazione alla procedura di affidamento
(specificare estremi identificativi dell’appalto), dispiega i suoi effetti fino alla completa
esecuzione del contratto.