Facoltà di Medicina
Corso di Laurea
Scienze Ostetriche
Neonato Pretermine
Dott.ssa Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA
Capacità di vita
autonoma
MORTE INTRAUTERINA
morte neonatale
ABORTO
PARTO
PREMATURO
Maria Serenella Pignotti
sopravvivenza
Epoca gestazionale al parto
37 settimane
10%
85%
Maria Serenella Pignotti
42 settimane
5%
Frequenza relativa della
prematurità
EPOCA DI PARTO
%
> 37.0 settimane
90
tra 32.0-36.6
8,3
< 32.0
1,7
Maria Serenella Pignotti
Prematurità = malattia pervasiva
• Il nascer prematuro, più che una malattia, è
una condizione con ripercussioni in tutti gli
organi ed apparati, per tutta la vita.
• Le conseguenze possono essere immediate, e
successive fino ad interessare la vita adulta
• Molte malattie dell’adulto gettano le loro basi
nella prematurità.
Maria Serenella Pignotti
Conseguenze del parto prematuro
Maria Serenella Pignotti
Parto prematuro spontaneo
• Definizione: parto < 37.0 settimane
• Spontaneo / provocato
• Frequenza: 10-12% dei parti (< 32 settimane 2%)
• Eziologia: eterogenea (idiopatico, infezioni, gravidanze multiple,
polidramnios, anomalie uterine, altre)
• Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale
• Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici
• Prevenzione: astensione lavoro, riposo, cerchiaggio cervicale, screening
ecografico
Maria Serenella Pignotti
Prevenzione del parto prematuro
• Riduzione attività lavorativa nelle categorie a
rischio
• Stili di vita adeguati
• Cerchiaggio cervicale
• Progesterone vaginale
Maria Serenella Pignotti
Neonato pretermine
in base all’età gestazionale
Neonato di età
gestazionale
inferiore alle 37
settimane
complete
(< 37.0)
Maria Serenella Pignotti
• Neonato di basso peso
LBW < 2500 g
• Neonato di peso molto basso
VLBW < 1500 g
• Neonato di peso molto molto
basso
VVLBW < 1000 g
• Neonato di peso estremamente
basso
ELBW < 750 g
Maria Serenella Pignotti
Se si considera il peso
alla nascita
• Neonato AGA
(appropriate for gestational age)
peso compreso tra 10-90°centile
• Neonato SGA
(small for gestational age)
peso inferiore al 10°centile
• Neonato LGA
(large for gestational age)
peso superiore al 90°centile
Se si considera il peso
all’’età
in rapporto all
età
gestazionale
Maria Serenella Pignotti
Neonato di basso peso
Il basso peso alla nascita può esser dovuto a:
ritardo di accrescimento intrauterino - SGA (<
del 10°centile)
gestazione più breve - Pretermine (circa
2/3 dei neonati di basso peso)
entrambi i fattori
Maria Serenella Pignotti
• LBW
• VLBW
• VVLBW
5-10% di tutti i neonati
2-3% di tutti i neonati
< 1% di tutti i neonati
Maria Serenella Pignotti
Pretermine
Neonato di età
gestazionale inferiore
alle 37 settimane
complete
(259 gg)
Maria Serenella Pignotti
Definizioni internazionali
•Pretermine
•Late Preterm
•Medium preterm
•Very Preterm
•Extremely preterm
Maria Serenella Pignotti
< o = 36.6
34.0→36.6
< 33.6
< 32.0
< 28.0
1.
2.
3.
4.
5.
Travaglio spontaneo
Rottura delle membrane
Gravidanze multiple
Gestosi
Incompetenza
cervicale/malformazioni uterine
6. Emorragie antepartum
7. IURG
Incidenza dei nati pretermine = 5-7% (12%) dei nati vivi
In aumento rispetto al passato per:
-gravidanze multiple (indotte)
-riproduzione assistita
-interventi ostetrici
-aumento della sopravvivenza
Maria Serenella Pignotti
Organizzazione dei servizi di assistenza al
neonato
Efficienza
Nella
organizzazione
Accesso
equo
Efficacia
clinica
Maria Serenella Pignotti
• Il livello di cure è inversamente
proporzionale all’EG ed al p.n.
Livelli di cure
Special care= nutrizione a
gavage, mantenimento della
temperatura, monitoraggio
respiratorio
High dependency care=
monitoraggio continuo,
ossigeno, nutrizione
parenterale
Livello 3
Intensive care= IMV,
totalità di servizi
surfactant, supporto di altri
organi
Livello 2
Cure intensive brevi
Cure di alta specialità
Livello 1
Cure speciali
Maria Serenella
Pignottie stabilizzazione
Rianimazione
Trasporto
neonatale
>= 32 EG o con pn > 1500 g hanno
solo
bisogno di cure speciali per
iniziare la alimentazione orale
raggiungere il peso per essere
dimessi
Le nursery possono essere solo servizi
di cure transizionali per permettere
alle madri di stare coi loro figli ed
allattare
I neonati meno maturi o più malati
possono aver bisogno di cure
subintensive per giorni o settimane
(trattamenti con O2 per lievi RDS o
TPN)
Pochi pretermine hanno necessità di
TIN, sono quello 0,5% nato prima
delle 30-32 EG
(IMV per RDS grave, supporto Maria Serenella Pignotti
emodinamico)
Parto pretermine
Spontaneo
1. inizio delle contrazioni
rottura delle membrane
Indotto
vaginale o cesareo
Per indicazioni materne
( ipertensione progressiva, incompetenza
cervicale….)
Per indicazioni fetali
(stress fetale, infezioni, scarsa crescita,
oligoidramnios)
Maria Serenella Pignotti
Cause
• Inizio spontaneo del travaglio (50%)
• Rottura spontanea delle membrane (30%)
• Iatrogena (cause materne o fetali)
Maria Serenella Pignotti
Fattori di rischio materni per parto
prematuro
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
malattie acute o croniche
età < 16, > 35
razza nera
peso materno troppo basso o incremento incongruo
livello socio-economico
malnutrizione
attività fisica
abuso di alcool o stupefacenti
fumo di tabacco
soggiorno ad alte altitudini (> 1500 m)
Maria Serenella Pignotti
Fattori di rischio ostetrici per parto
prematuro
• Parità
• Gravidanza multipla
• Anamnesi positiva per
aborti e parti pretermine
• Poli-oligoidramnios
• Malformazioni uterine
• Miomi
• Incompetenza della
cervice uterina
• Patologia placentare
• PROM
• Travaglio pretermine
• Infezioni
Maria Serenella Pignotti
Fattori di rischio fetali per parto
prematuro
•
•
•
•
•
Sesso femminile
Sofferenza fetale
Anomalie fetali
Eritroblastosi
Gemellarità
Maria Serenella Pignotti
Valutazione della
circonferenza
addominale
CTG
cardiotocogramma
Argomenti ostetrici nella nascita pretermine
Prevenzione: tocolitici
trattamento antibiotico
cerchiaggio
Valutazione
della
circonferenza
addominale
Doppler dell’arteria
ombelicale
Doppler dell’arteria
cerebrale media
Maria Serenella Pignotti
Decisione del tempo e tipo
Di parto
Benessere fetale
Disponibilità della TIN
Età gestazionale
Desideri dei genitori
Condizioni materne
Maria Serenella Pignotti
Steroidi prenatali
• Unico intervento prenatale che
si è dimostrato valido nella
prevenzione della mortalità e
della morbosità del bambino
pretermine
• Inducono PC forse attraverso
una stimolazione all’atrofia
neuronale
• Indicato un unico corso tra le
24 e le 34 settimane EG
Maria Serenella Pignotti
Rianimazione del
pretermine
e del neonato di basso
peso
Maria Serenella Pignotti
Infant born at the threshold of
viability
• La prognosi
complessiva al di
sotto delle 26 EG
rimane estremamente
scarsa
Se la rianimazione non
ha successo, o se
non si intende farla
cure
compassionevoli
•
•
•
•
Calore
Dignità
Contatto umano
Sollievo dal dolore
Maria Serenella Pignotti
Extremely immature
infant
“Infant of uncertain
viability”
Ogni nato vivo con
una età gestazionale
tra le 22 e le 25
settimane, di peso
compreso tra i 400
ed i 600 grammi
Kraybill 2003
Maria Serenella Pignotti
vivibilità
à
La zona di incerta vivibilit
The zone of uncertain viability
It can be defined as the zone
below which long term survival
is presently impossible and
above which, given appropriate
intensive care, survival is
reasonably possible, although
not assured.
At present, this zone is
between 22-25 weeks of
gestation
(400-600 g)
Maria Serenella Pignotti
Colstoe K. et al: “The Epicure study: Outcomes to discharge from hospital for
Colstoe K. et al: “The Epicure study: Outcomes to discharge from
infants born at the threshold of viability”
viability
hospital for infants born at the threshold of viability”
viability
Pediatrics 2000, 106, 4:659-671
Pediatrics 2000, 106, 4:659-671
Wood NS
et al:
“Neurologic
andand
developmental
disability
extremely
Wood
NS et
al: “Neurologic
developmental
disabilityafter
after extrem
ely preterm birth”
birth
preterm birth”
birth
N Engl J Med 2000;343:378-4
Engl J Med 2000;343:378-4
Marlow N et al: “Neurologic and Developmental disability
At six years of age after extremely preterm birth.
birth
N Engl J Med 2005,352(1):9-17
Maria Serenella Pignotti
Colstoe K. et al: “The Epicure study: Outcomes to discharge
from hospital for infants born at the threshold of viability”
viability
Pediatrics 2000, 106, 4:659-671
Wood NS et al: “Neurologic and developmental disability
after extremely preterm birth”
birth
N Engl J Med 2000;343:378-4
• Tutti i nati tra le
20-25 EG
• tra marzo e
dicembre ‘95
• in tutti i 276 punti
nascita della GB
Maria Serenella Pignotti
Destino delle gravidanze tra le 20 e le
25 EG
morti in
sala
9%
nati morti
71%
Maria Serenella Pignotti
morti in
TIN
12%
dimessi
8%
Outcome a 30 mesi di età corretta
handicap
severi
23%
sani
49%
handicap
esclusi morti
1%
2%
Maria Serenella Pignotti
25%
Outcome più comune per le gravidanze che
terminano tra le 20 e le 25 EG ⇒ nato
morto o la morte prima dell’ammissione
in TIN
70%
• morti prima della dimissione 12%
dimissione
• muore prima dei 2 1/2 anni
1%
8%
• tra i sopravvissuti
1/2 ha handicap (50% gravi)
1/2 è sano (=3%)
Maria Serenella Pignotti
100%
80%
60%
40%
20%
EG
25
EG
24
EG
23
20
-2
2
EG
0%
sopravvivenza alla dimissione
mortalità in sala parto
segni Vitali alla nascita
Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
Principali problematiche
La prematurità estrema
compromette gravemente
lo sviluppo anatomofunzionale di tutti gli
organi
Maria Serenella Pignotti
Il trasporto protetto neonatale
Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
• Stabilizzare prima di partire
• Minimizzare le perdite di
calore
• Equipaggiamento completo
• Comunicazione e
documentazione
• Sicurezza dello staff
Maria Serenella Pignotti
Indicazioni al trasferimento antenatale
ad centro di III° livello
Minaccia di parto pretermine <32 sett
Gravidanza gemellare <34 sett
Grave IUGR <34 sett
Anomalie congenite fetali
Gravi incompatibilità di gruppo sanguigno/RH
Idrope fetale
Grave oligo o polidramnios
Preeclampsia grave o HELLP syndrome
Malattie metaboliche fetali
Gravi malattie materne (nefropatie, grave ipertensione, diabete,ecc.)
Società Italiana di Medicina Perinatale: Requisiti e raccomandazioni per l'assistenza perinatale” 3a ed. SEE
Firenze, 1999.
Maria Serenella Pignotti
Condizioni che richiedono il trasferimento
ad un centro di III° livello
• Patologia respiratoria con necessità di assistenza
ventilatoria
• Basso peso alla nascita <1500 g e/o età gestazionale <
32 settimane
• Patologia chirurgica, con necessità di cure intensive
• Compromissione delle funzioni vitali che richieda
interventi diagnostici o terapeutici invasivi e/o complessi
• Sindrome ipossico-ischemica di II-III grado
• Necessità di particolari indagini strumentali
Maria Serenella Pignotti
TRASPORTO IN UTERO
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
Travaglio in stato avanzato
Distacco di placenta eo sanguinamento imponente
Crisi eclamptica a rischio di convulsioni
Pericolo immediato di vita per la madre o il neonato
Migliore prognosi per il neonato, ma peggiore per la madre
Dolaney-Black et al., 1989
Alta incidenza di complicanze ostetriche durante il T.I.U.
Ryan et al., 1989
Elliot et al 1996
Maria Serenella Pignotti
Termoregolazione
• Scarsi depositi
• Ridotta capacità di
assumere nutrienti
• Alto rapporto superficie
cutanea/massa corporea
• Sottigliezza epidermide
• Scarso tessuto
sottocutaneo
• Necessità di manovre
assistenziali complesse
• Presenza di problemi
polmonari e
cardiocircolatori
Maria Serenella Pignotti
STABILIZZAZIONE TERMICA
John Zahorsky, M.D.
St.Louis, 1905
“The extreme susceptibility of the
premature
infant
to
atmospheric
changes in temperature make the
problem of the heat supply one of the
most important in their care”
Maria Serenella Pignotti
Termoregolazione
• Necessità di ambiente
termicamente neutro,
in cui i processi di
produzione e
dispersione di calore
e quindi lo stress
metabolico ed il
consumo di ossigeno
sono ridotti al minimo
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni
respiratorie
Deficit di surfactant
Malattia delle membrane
ialine = incidenza inversamente
proporzionale alla EG (profilassi alla
madre con bentelan)
Apnea
Perdite di Aria
extraalveolari
Malattia polmonare
cronica
Maria Serenella Pignotti
Patogenesi della RDS
Fattori di rischio
•Sesso maschile
•Razza bianca
•Diabete materno
•Asfissia perinatale
•Ipotermia
•Gravidanze multifetali
•Taglio cesareo
Surfactant : complessa mistura di fosfolipidi e proteine che riduce la
tensione superficiale e mantiene la stabilità alveolare.
La produzione comincia dalle 22-24 EG, ma è raggiunta intorno alle 30-32.
È matura dalle 34 EG.
Clinica
Peggioramento delle condizioni respiratorie.
Dispnea, tachipnea, rientramenti toracici, ipossiemia, ipercapnia, acidosi.
Se non trattato, il piccolo si affatica e presenta apnea, fino all’esaurimento.
Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
Prevenzione:
Steroidi antenatali
40% mortalità, RDS, HIV
Terapia:
Surfactant esogeno endotracheale.
40% mortalità
30% al 65% del rischio di pneumotorace
Ventilazione meccanica
Scopo trattare l’ipossiemia e l’ipercapnia
minimizzando il trauma polmonare e la tossicità
da ossigeno
Pressione positiva continua
Pressione positiva costante di fine espirazione
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni a lungo termine
Malattia polmonare cronica
(displasia broncopolmonare)
“necessità di supporto ventilatorio o di
ossigeno a 36 settimane EG”
Rischio proporzionale alla gravità della
prematurità, alla durata della IMV e della
O2 terapia
Maria Serenella Pignotti
Raccolte aeree extra-alveolari
Aria in spazi cui
non dovrebbe
stare :
•
•
•
•
•
•
Interstizio polmonare
Pericardio
Pleura
Sottocutaneo
Peritoneo
scroto
•
•
•
•
Enfisema interstiziale
Pneumopericardio
Pneumotorace
Enfisema interstiziale
del collo
• Pneumoperitoneo
• Pneumoscroto
Maria Serenella Pignotti
pneumopericardio
Enfisema interstiziale
pneumotorace
Maria Serenella Pignotti
Attrezzatura
Maria Serenella Pignotti
Doppia bottiglia
Boulau
Bottiglia singola con
valvola (unidirezionale) ad acqua.
Al paziente
Aspirazione continua a pressione controllata..
Pescaggio
2-3 cmH2O
Maria Serenella Pignotti
Pleurevac
Maria Serenella Pignotti
5° spazio intercostale
Emitorace sollevato
Maria Serenella Pignotti
Linea ascellare media
Infiltrazione di anestetico locale
Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
Retinopatia
della
prematurità
Lesione retinica che colpisce i neonati
Al di sotto delle 32 EG o dei 1500 g, è dovuta
al danno da ossigeno sulla retina immatura
che causa una crescita tortuosa ed anomala
dei piccoli vasi retinici immaturi, che poi
vanno incontro a riassorbimento con fibrosi e
retrazione che può portare a distacco di
retina e cecità
Maria Serenella Pignotti
Stadio I
Stadio II
Maria Serenella Pignotti
Stadio III
Stadio IV
Maria Serenella Pignotti
Stadio V
Maria Serenella Pignotti
ROP Plus Disease
Dilatazione e tortuosità dei vasi
retinici posteriori
Maria Serenella Pignotti
Danno uditivo
• Circa il 3% dei
pretermine al di sotto
delle 28 EG richiede
un aiuto
• Molti altri hanno
deficit più lievi
• Etiologia
multifattoriale
Difficoltà scolastiche
> del 50% dei pretermine < 28 EG ha bisogno di sostegno
scolastico
QI una media di 10 punti più basso rispetto ai nati a termine
Difficoltà di apprendimento (matematica e lettura)
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni
Neurologiche
Emorragia
endocranica
Leucomalacia
periventricolare
Retinopatia della
prematurità
Deficit sensoriali
Maria Serenella Pignotti
Leucomalacia
periventricolare
lesione della sostanza bianca
periventricolare usualmente
bilaterale e simmetrica,
caratterizzata da necrosi,
riassorbimento, evoluzione
cistica – tipica del pretermine
Danno ipossico ischemico
Diverso per ogni età gestazionale
Nel neonato a termine tende alla
corteccia
Nel pretermine agli strati più bassi
dell’encefalo
Emorragia cerebrale
+++ periventricolare
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni
Cardiache
pervietà del dotto arterioso
ipotensione arteriosa
Renali
Bassa capacità di filtrazione e concentrazione
Grandi perdite insensibili
Grandi richieste di acqua ed elettroliti
Vita media dei farmaci prolungata
Gastrointestinali
Incoordinazione respiro/deglutizione
fino a 34-36 EG
Intolleranza alimentare
Funzione epatica immatura
enterocolite necrotizzante (NEC)
Maria Serenella Pignotti
Infezioni
neonatali
Attuale prima causa di
morte
Precoci = (spesso) a
contagio verticale
Tardive = a contagio
orizzontale
Sepsi
nosocomiali
Da germi opportunisti
Prevenzione
Maria Serenella Pignotti Lavaggio delle mani
Problemi nutrizionali
Danno da stravaso
Trombosi della vena
cava inferiore
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni anticipate
alterazioni dell’equilibrio
idroelettrolitico
iperbilirubinemia (ittero)
anemia
ipo-iperglicemia
metabolismo dei farmaci
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni anticipate
anemia
retinopatia della
prematurità
osteopenia
cute
SIDS
Maria Serenella Pignotti
Enterocolite necrotizzante - NEC
• Infiammazione
di tutto o parte
dell’intestino che
può condurre a
perforazione
della parete e
morte.
Complicanze
frequenti
• Stenosi e
perforazioni
• Altissima mortalità
• Altissima incidenza di reliquati (stomie,
necessità di ricanalizzazioni, stenosi
successive)
Maria Serenella Pignotti
NEC
Clinica
Prevenzione
• Frequenti ristagni gastrici
(alimentari, biliari,
ematici)
• Vomiti
• Pianto, irritabilità, torpore
• Dolore alla palpazione
• Addome teso, verdastro
• Segni della sepsi
• Graduale alimentazione per
os
• Prevenzione delle infezioni
• Attenzione alle asfissie
Terapia
• Sospensione alimentazione
• Antibiotici
• Supporto funzioni vitali
Maria Serenella Pignotti
Cardiopatie congenite
CHD
0.70-1% dei nati vivi
CHD critica
3‰ dei nati vivi;
50% sintomatici nelle prime 2 sett
spesso in modo drammatico
Ecocardiografia fetale
diagnosi nel 23,4% - 40,4%
Dipende da:
Tipo di cardiopatia (più probabile nelle CC complesse)
Abilità dell’operatore: 5,3% se non specializzato
55% se ecografista esperto
Maria Serenella Pignotti
Problemi
nutrizionali
Danno da stravaso
Trombosi della vena
cava inferiore
Maria Serenella Pignotti
LA NUTRIZI0NE SI EFFETTUA
ATTRAVERSO 2 METODI
NUTRIZIONE ENTERALE
(tubo gastroenterico)
NUTRIZIONE PARENTERALE
(direttamente nel torrente circolatorio)
Maria Serenella Pignotti
L’alimentazione può
essere
• Enterale
(attraverso il tubo
digerente)
• Parenterale
(per via infusiva)
Maria Serenella Pignotti
• Per le elevate complicanze il periodo di
NPT deve essere il più breve possibile,
soprattutto nel neonato
• Il passaggio ad alimentazione
parenterale parziale, via via inserendo
dosi di alimento per os, è graduale e
progressivo fino alla sospensione della
infusione.
Maria Serenella Pignotti
Alimentazione per via enterale
• Può essere per os
(al seno, al biberon, con tazzina)
• Può essere gastrica
(con tubo naso-gastrico o oro-gastrico –gavage-,
con stomia gastrica)
• Può essere duodenale o digiunale
(con tubo oro- o naso-d. o stomia)
Maria Serenella Pignotti
Alimentazione a gavage nel
neonato
• Viene comunemente
utilizzata tutte le volte
che sia controindicata
o impossibile
l’alimentazione per os.
• Sondini di varie misure
inseriti facilmente dal
naso o dalla bocca fino
allo stomaco e fissati
• Generalmente sostituiti
una volta al giorno
• Soprattutto nel pretermine
fino al peso di 1400
grammi circa e/o 32
settimane
• Nel neonato a termine fin
tanto che il riflesso
suzione/deglutizione non si
sia assestato.
• Permettono di accudire
facilmente il bambino e
sono ben tollerati
• Anche le mamme imparano
a cambiarli
Maria Serenella Pignotti
Alimentazione a gavage nel
neonato pretermine
Maria Serenella Pignotti
Alimentazione parenterale
• Si tratta di infondere per via venosa
alimenti e nutrienti che il bambino utilizza
per il proprio metabolismo
Può essere Totale (per bocca non viene
somministrato assolutamente niente)
o parziale (si accompagna ad una quota di
calorie somministrate per bocca)
Maria Serenella Pignotti
Indicazioni: tutte le volte
che l’alimentazione per
bocca è assolutamente
controindicata:
problemi addominali,
interventi chirurgici,
ventilazione meccanica
Maria Serenella Pignotti
• E’ una delle conquiste dello scorso secolo
• Ha contribuito ad un aumento drammatico della
sopravvivenza
• E’ gravata da complicanze rilevanti quando utilizzata a
lungo (ittero, sofferenza epatica, calcolosi)
• Necessita di un grosso vaso per l’elevata osmolarità
delle soluzioni
• Il cateterismo di un grosso vaso ha altre pesanti
complicazioni (infettive e meccaniche)
• La preparazione delle soluzioni deve avvenire in
ambiente sterile generalmente in strutture centralizzate
Maria Serenella Pignotti
NUTRIZIONE
PARENTERALE
quando la via enterale non sia utilizzabile o
non consenta, da sola, un apporto
nutrizionale sufficiente
Maria Serenella Pignotti
Vie venose d’infusione
In relazione al calibro del vaso venoso nel quale è
posizionato l’apice del catetere, e di conseguenza al flusso
ematico, si distingue
•
•
•
Via venosa periferica
Via venosa intermedia
Via venosa centrale
Maria Serenella Pignotti
nutrizione parenterale per via
venosa periferica
in
bambini in buone o
discrete
condizioni
nutrizionali che si trovino
nell’impossibilità
di
alimentarsi
per
via
enterale per un periodo
limitato di tempo
Non è possibile utilizzare
soluzioni concentrate ⇒ è
difficile fornire un apporto
nutrizionale ottimale sia
sotto il profilo calorico sia
sotto quello proteico
in pazienti che necessitino
di brevi periodi di digiuno.
Maria Serenella Pignotti
Posizionamento intermedio del catetere
venoso
• introduzione di cateteri
endovenosi per via
percutanea anche senza
preciso posizionamento
dell’apice
• garantire un apporto
nutrizionale immediato
anche se incompleto
Maria Serenella Pignotti
Posizionamento centrale del catetere
venoso
Quando:
• le necessità nutrizionali siano
di lunga durata
• quando necessità di elevato
apporto energetico
• in assenza di un insufficiente
corredo venoso periferico
Maria Serenella Pignotti
Le pompe
La somministrazione regolare e controllata delle miscele
nutrizionali è garantita dalle pompe infusionali.
Il controllo del flusso può avvenire mediante conta
elettronica delle gocce o mediante controllo del volume
dell’infuso.
Le pompe per uso neonatale sono molto precise per
volumi ridotti
Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
La Nutrizione Enterale in Pediatria
NUTRIZIONE
ENTERALE
ruolo di prima scelta
Maria Serenella Pignotti
• più fisiologica rispetto alla
via parenterale
• conserva le naturali
sequenze metaboliche
intestinali ed epatiche
• evita i rischi e le difficoltà al
mantenimento di una
nutrizione parenterale
protratta
• facilita il ritorno ad una dieta
normale
• per via gastrica o
digiunale
• per sonda nasogastroenterica o per
stomia
• a flusso continuo (su 24
ore o notturno)
• o intermittente (pasti
frazionati)
• con diete
Maria Serenella Pignotti
Sonda nasogastrica
Maria Serenella Pignotti
PEG
Maria Serenella Pignotti
Alimentazione Gastrica con
Percutaneous
endoscopic
gastrostomy
PEG
se si prevede una lunga durata
nei bambini con disturbi
deglutizione di vario tipo
Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni anticipate
alterazioni dell’equilibrio
idroelettrolitico
iperbilirubinemia (ittero)
anemia
ipo-iperglicemia
metabolismo dei farmaci
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni anticipate
anemia
osteopenia
Problemi cutanei
SIDS
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni
Neurologiche
Emorragia
endocranica
Leucomalacia
periventricolare
Deficit sensoriali
Maria Serenella Pignotti
Leucomalacia
periventricolare
lesione della sostanza bianca
periventricolare usualmente
bilaterale e simmetrica,
caratterizzata da necrosi,
riassorbimento, evoluzione
cistica – tipica del pretermine
Danno ipossico ischemico
Diverso per ogni età gestazionale
Nel neonato a termine tende alla
corteccia
Nel pretermine agli strati più bassi
dell’encefalo
Emorragia cerebrale
+++ periventricolare
Maria Serenella Pignotti
Prognosi
Sopravvivenza
aumentata negli ultimi 50
anni dal 4% (VLBW
1950) al
• 50% a 24 settimane
• 80% a 28 settimane
• 97% a 32 settimane
Maria Serenella Pignotti
Fattori confondenti delle statistiche
1
Esiguità del n° assoluto rispetto ai nati vivi
2
Difficoltà di valutazione negli studi retrospettivi
per lo sviluppo continuo di tecnologie, farmacologia e
tecniche di assistenza
Mancanza di omogeneità tra istituti di cura
3
4
Mancata annotazione o non esecuzione di strategie
antenatali o neonatali immediate
5
% di sopravvivenza riferite a popolazioni sempre
diverse: gravidanze, nati vivi, ammessi in TIN, dimessi
dalle TIN
6
% di sopravvivenza raramente corrette per fattori
giudicati significativi per la sopravvivenza come steroidi
antenatali, outborn/inborn, gemellarità…
Differenze di atteggiamento terapeutico tra i vari
7
paesi
Maria Serenella Pignotti
sequele
Handicap maggiori: paralisi
cerebrale, ritardo mentale,
deficit sensoriali, epilessia
Handicap minori: disfunzioni
cerebrali minime relative a
linguaggio, apprendimento,
attenzione, comportamento
ROP
CLD
Ritardo di crescita
Aumentata morbosità ed
ospedalizzazione
Maria Serenella Pignotti
Prevenzione
• Prevenire la nascita
pretermine
individuare le
gravidanze a rischio
• Prevenire i problemi
della prematurità
profilassi antepartum
profilassi assistenziale
prevenzione del danno
neurologico
Maria Serenella Pignotti
…OK!!!
OK!!!
Alla prossima……………
prossima……………
Maria Serenella Pignotti