PROBLEMATICHE
POST OPERATORIE
nel paziente sottoposto ad
intervento di chirurgia
vascolare
Aspetti Infermieristici
Chiavari 03 novembre 2006
Chiavari 03 novembre 2006
Monitoraggio in UTIR
•
•
•
•
Generalmente i pazienti ricoverati in
rianimazione sono monitorati attraverso:
Catetere Venoso Centrale (giugulare o
succlavia o femorale) per valutare la pvc
Monitoraggio Invasivo della pressione
arteriosa
Cateterizzazione vescicale per valutazione
diuresi
Monitoraggio ECG, spO2, NiBp
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…il paziente sottoposto a chirurgia
vascolare sovente utilizza anche
• Monitoraggio Emodinamico ( Picco®)
• CRRT Continuous Renal Replacement
Therapies
• Recupero post operatorio delle perdite
ematiche
• …
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…ma ricordiamoci
Che nessuna strumentazione elettronica
potrà sostituire l’occhio vigile
dell’infermiere che deve porre attenzione a
tutti i segni che il paziente mostra.
Ad esempio nell’ambito della chirurgia
vascolare ricordiamo che nessuna
strumentazione ci segnala se un arto
diviene ischemico, si modifica il suo
colorito cutaneo, la sua temperatura…
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Il PiCCO ®
Permette una valutazione accurata dell’emodinamica
del paziente.
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Compito dell’infermiere è predisporre il
materiale occorrente e collaborare con
l’anestesista nella procedura di
inserimento dei cateteri e nella gestione
dello strumento.
E importante attuare le terapie prescritte
con rapidità e precisione.
Ma soprattutto ricordiamoci che
LAVORIAMO IN EQUIPE
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Utilità dello strumento
Fornisce in continuo:
• Gittata cardiaca
• Resistenze periferiche
• Frequenza cardiaca
• Pressione arteriosa…
Attraverso termodiluizioni che
vengono effettuate in maniera
intermittente:
• L’output cardiaco
• L’indice cardiaco funzionale….
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Attraverso un diagramma i dati
ottenuti vengono valutati nel loro
insieme ed il medico prescrive
eventuali variazioni della terapia
in atto
Quali ad esempio reintegro
volemico, emazie, aumento
inotropi….
Il materiale utilizzato è particolarmente costoso e
delicato.
Nostro compito è averne cura ed evitare danni
specialmente durante le procedure assistenziali
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Decision tree for hemodynamic / volumetric monitoring**
CI (l/min/m 2 )
R
E
S
U
L
T
S
T
H
E
R
A
P
Y
<3.0
2)
GEDI (ml/m
2)
ITBI
(ml/m
or
ELWI (ml/kg)
1.
2)
GEDI (ml/m
2)
ITBI
(ml/m
or
<700
<850
<700
<850
>700
>850
>700
>850
<10
>10
<10
>10
<10
>10
V+
V+!
Cat
Cat
Cat
V-
V+
V+!
V-
>700
>850
700-800
850-1000
>700
>850
700-800
850- 1000
>700
>850
700-800
850-1000
700-800
850- 1000
<10
<10
<10
<10
<10
>5.5
>30
>4.5
>25
>5.5
>30
T
+
2. Optimise to SVV (%) <10
A
R
G
CFI (1/min)
>4.5
E
GEF
(%)
>25
T
or
ELWI (ml/kg)*
>3.0
10
10
<10
<10
>10
<10
OK!
10
10
(slowly responding)
V += volume loading (! = cautiously)
V-= volume contraction
+
SVV only applicable in ventilated patients without cardiac
ythmia
arrh
**without
guarantee
Chiavari
03 novembre
2006
Cat = catecholamine / cardiovascular agents
*not available in USA
La CRRT
Continuous Renal Replacement Therapies
Le principali tecniche di cui si compone la
“C.R.R.T.” sono:
• SCUF - Slow Continuous Ultrafiltration”.
•
CVVH - Continuous Veno Venous Hemofiltration”.
Il filtro ad alta permeabilità produce preferibilmente in
modo spontaneo, una grande quantità di acqua
plasmatica (ultrafiltrato) che viene sostituita da liquido di
sostituzione (infusato) secondo un programma di
bilancio predefinito;
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• CVVHD - Continuous Veno Venous Hemodialysis.
La terapia prevede , il passaggio di liquido di dialisi in
sacche a flussi ridotti rispetto alla dialisi tradizionale per
garantire un trattamento dialitico continuo secondo il
principio diffusivo, senza avvalersi del fattore convettivo.
• CVVHDF - Continuous Veno Venous Hemodiafiltration.
Questa tecnica che prevede l’uso di emofiltri ad alta
permeabilità, si avvale sia del principio convettivo che
del principio diffusivo per la depurazione del sangue,
quindi all’infusato si aggiungerà anche l’uso del liquido di
dialisi che fluendo all’esterno delle membrane produrrà
una differenza di gradiente di concentrazione, in modo
da aumentare la clearance soprattutto delle piccole
molecole.
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Perché la CRRT ???
Sovente i pazienti sottoposti ad interventi di
chirurgia vascolare maggiore nell’immediato
postoperatorio sviluppano un’insufficenza renale
acuta che necessita di trattamento dialitico.
Tuttavia la dialisi intermittente è inadatta a
pazienti emodinamicamente instabili quali quelli
della rianimazione poiché richiede il sequestro di
volumi di sangue considerevoli; la CRRT
compensa questa necessità riducendo la
quantità di sangue sequestrata nel circuito
extracorporeo e permette un’adeguata
depurazione aumentando la durata del
trattamento.
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Il PrismaFlex
Gli infermieri della rianimazione si
occupano integralmente della
gestione della terapia dialitica
Montano il set sulla macchina,
eseguono il “priming” della stessa e,
su indicazione medica impostano i
flussi ed i setting idonei al
trattamento.
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Ci occupiamo inoltre del
• collegamento al paziente
• della gestione del
trattamento, con la
sostituzione delle sacche
• della sostituzione
periodica del set
• della restituzione del
sangue al paziente in caso
di sospensione del
trattamento…
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Recupero Post Operatorio
delle perdite ematiche
Metodica di nuova introduzione nella nostra
realtà operativa.
Il dispositivo viene connesso ai drenaggi
Chirurgici non appena ultimata la sutura
cutanea tramite l’apposito set seguendo le
modalità descritte nelle istruzioni per l’uso
fornite dal produttore.
Il dispositivo permette cicli ripetuti di
aspirazione e reinfusione.
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Vantaggi:
• Buon uso del sangue.
• Eliminazione del rischio di reazioni avverse
da trasfusione.
• Il sangue “recuperato” può essere reinfuso
direttamente al paziente senza che si
rendano necessarie manipolazioni e
soprattutto senza l’intervento di personale
specificamente addestrato.
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…ancora in sospeso
Ancora da affinare i tempi di trattamento e
l’introduzione di un protocollo condiviso tra
le varie strutture che utilizzano lo
strumento ed i medici del CT.
(raccomandazioni AABB - American
Association of Blood Bank “Il recupero
verrà protratto per un massimo di 6 ORE”)
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