Università degli Studi di Trieste
UCO di Chirurgia Generale
Direttore: Prof. Nicolò de Manzini
Foto TRIESTE
Fast-Track: il razionale
Basi fisiopatologiche
Nicolò de Manzini, Biagio Casagranda,
Davide Cosola
XXII Congresso Nazionale SIFIPAC
Padova 2-4/4/2009
un po’ di storia….
Il termine “Fast Track Surgery” viene
codificato alla fine degli anni ’90 in
Danimarca
Henrik Kehlet
Protocollo di gestione perioperatoria del
paziente finalizzato ad una dimissione
precoce
Fast-Track
Rappresenta un approccio multimodale per ottimizzare le cure
perioperatorie
 Anestesisti
 Chirurghi
 Infermieri
 Nutrizionisti
 Fisioterapisti
 ADI
Wind et al: BJS 2006
Holte et al: J Am Coll Surg 2006
Kehlet et al: BJS 2000
Stress operatorio
Discomfort
Degenza
“Fast Track Surgery”
•
•
•
•
•
•
Chirurgia generale
Cardiochirurgia
Chirurgia urologica
Chirurgia ortopedica
Chirurgia pediatrica
Chirurgia ginecologica
ERAS
Enhanced Recovery After Surgery Study
Group
• N: Univ Tromsö / A Revhaug, K Lassen
• SCO: Univ Edinburgh/ K Fearon
• DE: Charité, Berlin / C Spies
• NL: Maastricht/ M vMeyenfeldt, C deJong
• S: Ersta/KI/ J Nygren, M Soop, J Hausel, O Ljungqvist
Fluidoterapia
Anestesia
peridurale
Profilassi TVP
No - premed
Informazioni
preoperatorie
Mobilizzazione
precoce
Remifentanyl
No prep colica
ERAS
Nutrizione
perioperatoria
No digiuno
Scelta delle vie
d’accesso
No SNG
Analgesia orale
Prevenzione
dell’ileo /
prokinetici
Rimozione precoce di
drenaggi e cateteri
J. Wind et al: Br J Surg 2006;93:800-809
H. Kehlet. Lancet 2008: 371: 791-793
Cosa si cerca di ottenere?
Ritorno precoce alle funzioni preoperatorie
• Funzioni gastrointestinali normali
– alimentazione
– alvo
• Controllo del dolore
• Mobilizzazione
• Riduzione delle complicanze
Ma funziona ?
Systematic review of enhanced recovery programmes in
colonic surgery
J. Wind, S.W. Polle, P.H.P. Fung Kon Jin et al.
British Journal of surgery 2006; 93: 800-809
Wind et all: Br J Surg 2006
Morbidità
….si, funziona!
Wind et all: Br J Surg 2006
….e allora come può funzionare ?
•
•
•
•
Filosofia
Approccio
Barriere
Implementazione
La filosofia
……un cambio radicale
Chirurgo
• Nessuna preparazione intestinale
• Rialimentazione precoce
• No drenaggi o catetere vescicale
• Riduzione della fluido-terapia
• Dimissioni precoci
Anestesista
• Nessuna premedicazione
• Precoce reintroduzione di
carboidrati
• Anestesia peri-durale
• Bilancio fluido-terapia
• Vasopressori
• No oppiodi
Evidence based medicine
L’approccio
Riduzione dell’ileo post-operatorio:
• Nessuna preparazione intestinale
• Ridotta fluido-terapia
• Rialimentazione precoce
• Rimozione di SNG precoce
• Rimozione di drenaggi o cateteri precocemente
• Controllo ottimale del dolore
• Mobilizzazione precoce
• Metabolismo del glucosio
Preparazione intestinale
Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery
with or without mechanical bowel preparation
K. Slim, E. Vicaut, Y. Panis and J. Chipponi
“… Subgroup analysis showed that anastomotic leakage was
significantly greater after bowel preparation with polyethylene
glycol (PEG) compared with no preparation, but not after
other types of preparation.
CONCLUSION: There is good evidence to suggest that
mechanical bowel preparation using PEG should be omitted
before elective colorectal surgery. Other bowel preparations
should be evaluated by further large randomized trials…”
Slim K. et al.: Br J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30
Preparazione intestinale
Non riduce il rischio di complicanze
Slim K et al: BJS 2004; 91, 1125-1130
Preparazione intestinale
N = 1454, OR 1.75 (1.05 – 2.70), p = 0.032
Incrementa il rischio di fistole anastomotiche
Slim K et al: BJS 2004; 91, 1125-1130
Preparazione intestinale
I problemi:
• Residuo liquido fecale (spillage)
• Disidratazione pre-operatoria
• Incremento del rischio di ipotensione durante l’anestesia
• Rischio di incrementare la fluido-terapia
• Alterazione morfologica del colon
– perdita di muco
– sfaldamento delle cellule dello strato superficiale
– infiltrato di cellule infiammatorie nella lamina propria
A. Mahajna et al: Dis Colon Rectum 2005; 48: 1626-1631
P. Bucher et al: Dis Colon Rectum 2005;49:109-112
K. Holte et al: Dis Colon Rectum 2004; 47, 1397-1402
L’anestesia e il controllo del
dolore
Fluido terapia nella FastTrack
K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons 2006
Lobo DN et al.: Lancet 2002
Il post-operatorio
•
•
•
•
Rimozione immediata del SNG
Rimozione precoce del catetere vescicale
Drenaggi addominali di routine sono nella chirurgia del retto
Analgesia post-operatoria
senza oppioidi
Migliore
dinamica respiratoria
Minor
incidenza
di
IVU
Minore incidenza di infezioni polmonari
Minor
discomfort
il paziente
Minor
discomfort
per ilper
paziente
Minor discomfort per il paziente
M. Junger et al.Transfusion Alternatives in
Transfusion Medicine 2007; 9: 66-77
JB. Carlisle et al. Cochrane Database Syst.
Rev. 2006
W. Schwenk et al. Int j Colorectal Dis 2008; 23:
93-99
Gogenur, HE. Et al .Ugeskr Laeger 2005; 167:
4272-4275
CA. Maurer et al. Recent Results Cancer Res.
2005;165: 196-204
A. Karliczek, et al. Colorectal Dis 2006; 8: 259265
J. Hammer, et al. Colorectal Dis 2008 ahead to
Ottimo controllo del dolore
Migliore compliance polmonare
Riduzione dell’ileo paralitico
Mobilizzazione precoce
Precoce rialimentazione orale
• Una dieta idrica può già essere prevista dopo
poche ore da una resezione colorettale
• Una precoce rialimentazione orale non causa
alterazioni a livello anastomotico
Review di 11 studi per un totale di 873 pz
• La precoce rialimentazione riduce
sia l’incidenza di infezioni che la
lunghezza del ricovero
• Non è associata ad un aumentato
rischio di deiscenza anastomotica
• Aumentato rischio di vomito se
non associata a PONV
Review di 15 studi per un totale di 1352 pz
SICURA
TOLLERATA
non aumenta il rischio di:
deiscenza anastomotica
polmoniti da aspirazione
occlusione intestinale
86% dei pazienti
Riduce l’ileo paralitico e i tempi di ricovero
Trattamento dell’iperglicemia in
terapia intensiva chirurgica
Trial randomizzato su 1548 pazienti trattati in ICU con un target di
glicemia tra 4.5-6.1 mM vs.>12mM
– Batteremia
46%
– Supporto ventilatorio
37%
– Insufficienza renale
41%
– Polineuropatia
44%
– Mortalità
34%
G van den Berghe, N Engl J Med 2001
Le barriere
• Coinvolgere differenti discipline e professioni
• Superare i preconcetti
• Spiegare ed informare
• Cambiare da una “buona pratica clinica” a una
“chiara evidenza clinica”
• Fare “gruppo”
Implementazione
Paziente
C
l
i
n
i
c
a
Chirurgia T
I Reparto
Preop
Casa
Anestesia
Ricovero
Audit delle complicanze e risultati
Conclusioni
• Non aspettarsi risultati immediati
• Per i cambiamenti occorre:
– Tempo
– Pazienza
– Verificare e controllare i risultati
Conclusioni
Le chiavi del successo sono:
• Protocolli basati sull’evidenza clinica
• Protocolli omogenei
• Verifica e controllo dei risultati
• Cambiare radicalmente le cure peri-operatorie
• Coinvolgere tutti gli specialisti e le strutture
Remare tutti nella stessa direzione
Grazie
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Traditional*
PO
PO
Day
D
2
D
1
PO
D
0
D
3
complete
hypocaloric
PO
C
on
tr
ol
Glucose (mmol/l)
Catetere peridurale e precoce
nutrizione orale
No insulin required
Casistica dicembre 2003 – dicembre 2008
Sede
Laparoscopia
Open
Tot
Colon destro
Emicolectomia destra
57
Emicolectomia destra
89
Trasverso
Resezione di trasverso
9
Resezione di trasverso
19
Colon
discendente
Sigma
Emicolectomia sinistra
24
Emicolectomia sinistra
14
Resezione colorettale
65
Resezione colorettale
30
Totale colon
Retto alto
Retto medio
Retto basso
Totale retto
Tumori sincroni
Poliposi
Totale
155
152
307
Resezione colorettale
55
Resezione colorettale
Resezione colorettale bassa
37
Resezione colorettale bassa 15
Resezione ultrabassa
Anastomosi coloanale
Amputazione
22
15
6
Resezione ultrabassa
Anastomosi coloanale
Amputazione
135
4
305
6
3
5
47
11
Proctocolectomia
18
5
Proctocolectomia
215
11
182
16
15
520
UCO Chirurgia Generale Ts
STUDIO RANDOMIZZATO
88 pazienti
01/01/2007-31/12/2008
Preparati con probiotici e
dieta regolata
UCO di Chirurgia Generale
91 pazienti
179 pazienti
Preparati con PEG
Probiotici e
dieta regolata
PEG
Ca. colon destro
20
17
Ca. colon trasverso
7
16
Ca. colon sinistro
7
17
Ca. sigma
19
18
Ca. retto
28
23
Malattia diverticolare
7
-
Totale
88
91
Preparazione
Causa
I nostri risultati “Fast Track”
VL (305)
Open (215)
Età
63aa (31-88)
73aa (42-94)
Durata intervento
130 min ± 20
175 min ±15
Tasso di fistole
9%
6%
Ileostomia
17%
10%
Complicanze chirurgiche
2%
3%
Complicanze mediche
2%
6%
Degenza
9 giorni ± 2,5
8 giorni ± 3
Mortalità
1%
2%
Riamissioni
1%
1%
UCO Chirurgia Generale Ts
Il nostro pre-operatorio
• Regime dietetico regolato + Probiotici / PEG
• Ingresso il giorno prima dell’intervento
• Profilassi TVP (eparina a basso peso molecolare + calze
antitrombo)
UCO Chirurgia Generale Ts
L’intervento chirurgico
•
•
•
•
•
•
Anestesia generale tradizionale
Restrizione dei fluidi
Profilassi antibiotica short
Chirurgia laparoscopica\ mini-invasiva
Catetere vescicale in sala operatoria
SNG solo se distensione gastrica e rimozione prima del
risveglio
UCO Chirurgia Generale Ts
Il nostro post-operatorio
•
•
•
•
Precoce mobilizzazione
Pompa ad infusione con Meperidina per 48h
Monitoraggio VAS ogni 3-6h
Rimozione catetere vescicale: 1° g. colon
2° g. retto
• Profilassi TVP: per 30 gg .
• Rialimentazione: d. liquida in 1° g.
d. solida in 2° g.
• Dimissione: in 6°-8° g.
UCO Chirurgia Generale Ts
Criteri di valutazione dello studio
End points primari:
- grado di contaminazione del campo operatorio
- distensione ileale e colica
- anastomosi
End points secondari:
- durata dell’ileo paralitico
- ripresa dell’alimentazione
- mortalità entro 30 giorni
UCO Chirurgia Generale Ts
Risultati
Dieta + probiotici
PEG
Accettazione/gradimento
9
3
Nausea
0
7%
Vomito
0
3%
Dolori addominali
0
17%
Dolori anali
0
0
N.B.: 3 pazienti preparati con PEG hanno mostrato sintomi
neurologici e contrazione della diuresi legati alla
disidratazione
UCO Chirurgia Generale Ts
Risultati
Dieta + probiotici
PEG
Residui fecali
52%
25%
Distensione ileale e colica
7%
20%
Anastomosi imperfetta
7%
11%
Ileo paralitico
1g
3g
Ripresa dell’alimentazione
1g
1g
0
0
Decessi entro 30 giorni
UCO Chirurgia Generale Ts
Risultati dello studio
• Il tipo di preparazione intestinale può modificare l’outcome
dell’intervento chirurgico
riduzione o assenza della distensione ileale e colica
assenza di spillage
miglior trofismo della mucosa colica
• Migliore accettazione e gradimento dei pazienti
UCO Chirurgia Generale Ts
Fast Track:
Conclusioni
•
•
•
•
•
•
•
•
Ottima tolleranza
Gestione pratica e sicura del paziente
Riduzione carico infermieristico
Mobilizzazione precoce e rapida alimentazione orale
Riduzione complicanze respiratorie e cardiologiche
Complicanze non influenzate dal protocollo
Riduzione costi
Degenza più breve ?
UCO Chirurgia Generale Ts
e allora i limiti ???
• Protocolli non “omogenei”
• Necessità di personale “dedicato”





anestesisti
chirurghi
infermieri
nutrizionisti
fisioterapisti
• Necessità di assistenza sul Territorio (ADI)
UCO Chirurgia Generale Ts
Wind et all: Br J Surg 2006
I “risultati” in letteratura
Kehlet
Basse
Badram
Delaney
Schwenk
Basse
Br J Surg
Ann Surg
Br J Surg
Br J Surg
Chirurg
Ann Surg
1999
2000
2000
2001
2004
2005
16
60
50
60
64
30
30
71 (41-91)
74 (33-94)
81 (70-93)
44.5 (13-70)
66 (74-31)
75 (57-90)
75 (58-85)
open
open
lap
open
lap+open
open
lap
anaesthesia
PD
PD
PD
Gastric tube
no
no
no
Solid food
24h
24h
24h
First stool
48h (93%)
48h (95%)
24h (58%)
2 (2-6)
3 (2-62)
2.5 (2-90)
Anast. leakage
0
2
readmission
0
2
n
age
Lap/open
Hospital stay
PD
PD
no
no
no
24h
24h
24h
48h (66%)
48h
48h
4.3 (1-6)
4 (4-5)
2 (2-5)
2 (2-20)
2
0
2
1
0
2
4
7
8
6