Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).
La Sindrome di Pendred
Il quadro clinico noto come Sindrome di Pendred, fu descritto nel 1896 da un medico inglese, Vaughan Pendred, il
quale, per la prima volta, riportò il caso di una famiglia irlandese con due sorelle (su dieci figli) affette da sordomutismo congenito e gozzo tirodeo, non attribuibili in alcun modo a fattori acquisiti o ambientali. Sebbene il Dr. Pendred intuì l’ereditarietà della sindrome, soltanto nel 1956 fu chiara la modalità di trasmissione autosomica recessiva del fenotipo. Due anni più tardi, si attribuì il gozzo tiroideo a difetti di organificazione dello iodio a livello tiroideo
con conseguente deficit di sintesi di tiroxina. Nel 1967 e nel 1978 vennero riportati i primi casi di associazione di
malformazioni dell’orecchio interno con la Sindrome di Pendred, nell’ordine: malformazione tipo Mondini e dilatazione dell’acquedotto vestibolare, quest’ultima si rivelò poi essere di gran lunga più comune e frequente.
Epidemiologia
La sindrome di Pendred ha un’incidenza di circa 9 (con variazioni da 1 a 10) affetti ogni 100000 nuovi nati. La patologia, ad oggi non curabile, non compromette la vita del paziente, né tanto meno le sue capacità riproduttive, per
cui la prevalenza è nettamente superiore. Si ritiene, ad oggi, che circa il 5% (dall’1 all’8%) delle ipoacusie congenite
sia attribuibile alla Sindrome di Pendred.
Fenotipo
Il classico quadro, così come lo descrisse Pendred, include ipoacusia neurosensoriale congenita, o comunque ad insorgenza precoce, e gozzo tiroideo. Successivamente questi criteri si sono affinati in base alle più recenti acquisizioni scientifiche. L’ipoacusia, anche se prevalentemente neurosensoriale, può presentare delle componenti trasmissive, avere un’insorgenza più tardiva, essere fluttuante e progressiva; solitamente è di grado profondo con localizzazione prevalente sulle alte frequenze determinando un audiogramma in discesa sulle frequenze acute. Anche
il termine gozzo ha subito precisazioni e sfumature: in realtà possono essere semplici disfunzioni tiroidee, anche
senza aumento di volume, almeno negli stadi iniziali, inoltre l’insorgenza dei disordini tiroidei può essere molto tardiva, anche se, in realtà, minime alterazioni, evidenziabili con test particolari, sono rilevabili fin dai primi anni di vita
e, se presenti, risultano praticamente patognomoniche. Non necessariamente il gozzo della Sindrome di Pendred
deve comportare ipo- o iper- funzionalità della ghiandola tiroidea.
A questi criteri imprescindibili per fare diagnosi (ipoacusia neurosensoriale e disfunzione tiroidea) si sono via via
aggiunti segni e sintomi più o meno significativi e frequenti: ad esempio la vertigine può caratterizzare la sintomatologia di questi pazienti, soprattutto prima dei dieci anni. Le indagini neuroradiologiche hanno definito meglio il
quadro riconoscendo nell’EVA (Enlarged Vestibular Aqueduct), l’acquedotto vestibolare allargato, la più comune
malformazione dell’orecchio interno, che in più dell’80% dei casi si associa a Sindrome di Pendred. Recenti studi riportano anche disordini della funzione renale. Riassumendo, il fenotipo di Sindrome di Pendred è caratterizzato da:
ipoacusia neurosensoriale e disfunzione tiroidea. Può essere accompagnato da vertigini, EVA (prevalentemente bilaterale) e disordini della funzionalità renale (solitamente sub-clinici), evidenziabili solo con esami specifici.
Aspetti genetici
Nel 1996, fu identificata una regione del braccio lungo del cromosoma 7 (7q31) potenzialmente responsabile della
Sindrome di Pendred (PS). Dopo un solo anno, nel 1997, fu identificato il gene responsabile e denominato PDS, nome poi corretto più tardi in SLC26A4. La proteina prodotta da questo gene (di 21 esoni) è costituita da 780 aminoacidi ed è denominata pendrina. Inizialmente si riteneva che la proteina fosse un trasportatore di solfati, ma nel
1999 fu chiarito che il ruolo della pendrina era quello di trasportare soluti a carica negativa, in particolare cloro (Cl-)
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).
e iodio (I-). Negli stessi anni veniva identificata un’altra forma di ipoacusia congenita detta DFNB4 (da DeaFNess,
sordità), il cui locus genico coincideva con il gene SLC26A4. Gli studiosi, di lì a poco tempo, ritennero che si trattava
sempre dello stesso gene coinvolto, ma in grado di dare due forme cliniche diverse: la forma sindromica di Pendred
e quella non sindromica, chiamata allora DFNB4. I pazienti affetti dalla forma non sindromica differiscono da quelli
affetti dalla forma sindromica per l’assenza di disordini della tiroide e tanto più del gozzo. Tuttavia possono presentare profili audiometrici simili, vertigini ed EVA, rendendoli di fatto identici, fino all’eventuale, sempre possibile,
aumento di volume della ghiandola tiroidea.
Negli stessi anni in cui si chiariva il ruolo del gene SLC26A4, si faceva sempre più forte l’associazione tra mutazioni
dello stesso gene e le malformazioni dell’orecchio interno, prima fra tutte la dilatazione dell’acquedotto vestibolare, mono o bilaterale. Tale associazione divenne talmente frequente ed evidente che gli studiosi iniziarono a classificare i pazienti in base alla presenza o meno di EVA. Alcuni definirono EVA-Syndrome la condizione del paziente
con acquedotto vestibolare allargato e ipoacusia 0 (zero) mutazioni del gene SLC26A4; riservando la diagnosi di Sindrome di Pendred a quei pazienti con 2 (due) mutazioni del gene SLC26A4. Già altri però in precedenza, avevano
usato il termine di non-syndromic EVA, quasi come sinonimo di DFNB4, per distinguere la forma sindromica (di
Pendred), da quella non sindromica, accompagnata da EVA, ritenendo di fatto questa malformazione l’elemento
comune (oltre ovviamente all’ipoacusia): questi pazienti possono avere 1 (una) o 0 (zero) mutazioni del gene
SLC26A4. Questa nomenclatura sta generando non poca confusione perché chiama condizioni sovrapponibili (se
non identiche) con termini diversi: di fatto ad oggi, potreste incorrere in tutti questi termini (EVA-Syndrome, NonSyndromic EVA, DFNB4), senza di fatto fare riferimento a condizioni diverse tra loro. Non da ultimo va tenuto presente che la forma non sindromica DFNB4 è da molti considerata come una forma lieve oppure come uno stadio
intermedio della più complessa e grave forma sindromica.
Benché l’EVA non sia unicamente associato alla Sindrome di Pendred o a mutazioni del gene SLC26A4, questo connubio è attualmente così consolidato che molti autori ritengono che si possa fare diagnosi di Sindrome di Pendred
solo in presenza di acquedotto vestibolare allargato (bilaterale) e solo in presenza di due mutazioni (su entrambi gli
alleli) del gene SLC26A4. Questa griglia diagnostica così rigida si scontra ovviamente con la descrizione storica di
Pendred, che ovviamente non si poteva avvalere né di indagini genetiche, né di indagini neuroradiologiche, e con il
significato stesso della parola sindrome, che etimologicamente non fa alcun riferimento alla causa dei sintomi, che
per altro possono essere determinati anche da diverse malattie (quindi diversi geni coinvolti, ad esempio). Al fine di
definire meglio la Sindrome di Pendred senza però escludere tutta una serie di condizioni, geneticamente e biochimicamente diverse, ma molto simili sul piano clinico, fu coniato il termine di Pseudo-Pendred per riferirsi a tutte
quelle malattie analoghe, ma non riconducibili a mutazioni del gene SLC26A4, in grado di esprimere un fenotipo simile alla Sindrome di Pendred, fino anche alla positività al test del perclorato, seguendo però meccanismi fisiopatologici del tutto diversi.
SLC26A4. Per convenzione, tutti i geni umani vengono indicati con lettere in corsivo e maiuscole. La sigla del gene
responsabile della Sindrome di Pendred e delle forme non sindromiche viene da un sistema di nomenclatura piuttosto complesso e sostituisce di fatto altri nomi del gene, come PDS, sigla che in alcuni articoli sta invece per Sindrome di Pendred, altrimenti (e più correttamente) indicata con PS.
I SoLute Carrier (trasportatori di soluti) sono proteine di trasporto di membrana; ne esistono circa 300 differenti tra
loro, detti members (membri) raggruppati in 51 famiglie in base alle caratteristiche biochimiche e molecolari. I soluti che possono essere trasportati dalle diverse proteine sono estremamente variabili e vanno dagli ioni ammonio
agli ioni del ferro, dal cloro allo iodio. Ogni gene (o proteina che viene tradotta dal suo gene) è stato nominato partendo dalla base SLCnXm.
SLC abbiamo visto che sta per SoLute Carrier (secondo altre fonti SLC viene da Solute Linked Carrier) e dà
un’indicazione sommaria della funzione della proteina o del gene che la codifica; la lettera n identifica invece la famiglia di appartenenza (da 1 a 51), che nel caso della pendrina è 26; la lettera X (che può essere A,B,C, ecc.) indica
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).
la sottofamiglia di appartenenza (A nel nostro caso) ed infine m (numeri interi 1,2 ,3, 4, ecc.) identifica il “membro”
della famiglia (la nostra proteina) a cui facciamo riferimento e con specifiche funzioni (4 nel caso del gene
SLC26A4).
Il gene SLC26A4, costituito da 21 esoni, porta quindi alla formazione di una proteina, detta Pendrina, di 780 aminoacidi, localizzata nella membrana cellulare (detta pertanto transmembrana) con la specifica funzione di trasportare soluti con carica negativa e nella fattispecie iodio (I-), cloro (Cl-) e bicarbonato (HCO3-); è detta anche trasportatore cloro/iodio sodio-indipendente e fa parte della famiglia 26 che ha il nome più generico di “scambiatori anionici multifunzione”. Il gene, localizzato sul braccio lungo del cromosoma 7 (7q21-34), pur essendo presente nel DNA
di tutte le cellule, non è espresso ovunque, cioè la pendrina non si trova in tutte le cellule dell’organismo (Fig.1).
FIG. 1 – Localizzazione del gene SLC26A4 sul cromosoma 7.
In particolare la pendrina è presente a livello di: tiroide, rene, muscoli scheletrici, cervello e polmone. Nella coclea
(fig. 2 da http://hereditaryhearingloss.org/main.aspx?c=.HHH&n=87162), la pendrina è presente nelle membrane
delle cellule di Deiters, di Claudius, del legamento spirale, del ganglio spirale e del solco esterno. Ma la pendrina
trova anche espressione nel vestibolo e nel sacco endolinfatico. Ora che conosciamo un po’ meglio la funzione e la
localizzazione della pendrina nel nostro organismo, possiamo ben immaginare come mutazioni del gene, con conseguente formazione di proteine patologiche, possano condurre ad ipoacusia, gozzo, disordini dell’equilibrio, dilatazione dell’acquedotto vestibolare e del sacco endolinfatico. La relazione esistente tra gene, proteina e funzione è
schematizzata nella fig. 3: qualsiasi alterazione, in qualsiasi punto di questa relazione può avere conseguenze sul
piano clinico. Quando analizziamo le cause delle malattie genetiche (come appunto è la Sindrome di Pendred) solitamente ci riferiamo ad alterazioni del gene o comunque del DNA, con possibili ripercussioni sulla proteina e quindi
sulla sua funzione, ma non bisogna dimenticare che l’evento patologico può avvenire a qualsiasi livello: mRNA,
formazione della proteina, trasporto nel sito di azione, blocco delle funzioni da parte di altre molecole.
FIG. 2 – Nella coclea la pendrina è presente nella membrane cellulari del ganglio spirale, del legamento spirale, delle cellule di Claudius, di Deiters e del solco esterno. Legenda: 1. Inner hair cell; 2. Outer hair cell; 3. Interdental cells; 4. Inner sulcus cells; 5. Inner pillar cells; 6. Outer pillar
cells; 7. Deiter’s cells; 8. Hensen cells; 9. Claudius cells; 10. Spiral ligament; 11. Spiral limbus; 12. Stria vascularis; 13. Spiral ganglion;
14. Auditory nerve; 15. Reissner’s membrane; 16. Tectorial membrane; 17. Basilar membrane; 18. External sulcus cells; 19. Spiral prominence; 20. Bony spiral lamina; 21. Reticular lamina; 22. Between IDC and TM; 23. Scala vestibuli; 24. Scala media; 25. Scala tympani.
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).
funzione
Proteina di Trasporto di ioni carichi negativamente I- , Cl-, HCO3(tiroide, orecchio interno, rene)
gene
SLC26A4
proteina
Pendrina
Biologia Molecolare
FIG. 3 – Rapporti tra gene, proteina e funzione nella Sindrome di Pendred.
A livello della tiroide, la pendrina, svolge un’importante funzione nel trasporto dello ione ioduro (I-) dalle cellule follicolari alla colloide, dove lo ione verrà ossidato e coniugato per formare molecole di Tiroxina (T 4) e Triiodiotironina
(T3) che successivamente verranno riportate nelle cellule follicolari per essere liberate nel circolo sanguigno (fig. 4).
FIG. 4 – Schema della funzione della pendrina a livello della membrana apicale delle cellule follicolari della tiroide.
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Thyroid_hormone_synthesis.png
Da
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Nell’orecchio interno la funzione della pendrina è differente: prima di tutto, non trasporta iodio, ma attua uno
scambio tra ione cloro (Cl-) e ione bicarbonato (HCO3-); secondo, questo scambio non porta alla formazione di ormoni, ma semplicemente mantiene/regola l’equilibrio elettrolitico dei liquidi endolinfatici. Una funzione simile ha
la pendrina nel rene, ma come spesso accade tra questi due organi (che presentano numerose analogie in termini
di espressione e funzione proteica) la direzione dello scambio è diametralmente opposta. Ciò ovviamente in relazione alle diverse necessità e funzioni dei due organi (Fig. 5, da “Life-threatening metabolic alkalosis in Pendred
syndrome” Kandasamy et al., 2011).
FIG. 5 – Diverse funzioni della pendrina nei principali organi dove è espressa; notare che cambiano le molecole interessate e la direzione degli
scambi, anche se la localizzazione è sempre apicale ed endoluminale. Immagine tratta da “Lifethreatening metabolic alkalosis in Pendred syndrome” Kandasamy et al., 2011).
La pendrina, come detto si dispone, dopo essere stata sintetizzata, tra il bilayer fosfolipidico della membrana cellulare,
con
12
domini
transmembrana
(Fig.
6
da
http://www.healthcare.uiowa.edu/labs/pendredandbor/slcListed.htm). Le mutazioni del DNA possono sostituire
aminoacidi o interrompere la catena aminoacidica a qualsiasi livello. Sebbene mutazioni più gravi, nel senso di mutazioni in grado di compromettere maggiormente la funzione della proteina, siano possibili, non è stato possibile
finora fare una valutazione prognostica o stabilire una correlazione clinica basandosi esclusivamente sul tipo di mutazione; per questo motivo ad oggi è preferibile basarsi sul numero di mutazioni, in parole povere sulla quantità e
non sulla qualità delle mutazioni. Secondo questo principio è possibile schematizzare quanto segue: in assenza di
mutazioni (M0), la prognosi è meno grave e la clinica meno evidente, nel caso di 1 mutazione (M1), la prognosi e la
clinica presentano gravità intermedia, in caso di due mutazioni (M2) la clinica e la prognosi sono più sfavorevoli e
solo in quest’ultimo caso si dovrebbe prospettare al paziente la possibilità (visto che non necessariamente la sindrome si manifesta in maniera completa al momento dell’indagine genetica) di sviluppare la Sindrome di Pendred.
Tuttavia le cose non sono sempre così schematizzabili: a volte anche pazienti con una mutazione possono sviluppare la Sindrome o avere un acquedotto vestibolare allargato bilaterale. Per spiegare questi eventi, i genetisti hanno
pensato al coinvolgimento di altri geni in grado di regolare l’attività della pendrina: i geni ad oggi presi in considerazione per le forme “atipiche” sono il gene FOXI1 (5q35.1) ed il gene KCNJ10 (1q23.2). Nella tabella che segue (Tab. I
da http://hereditaryhearingloss.org/main.aspx?c=.HHH&n=86567) sono brevemente ricapitolati i geni potenzialmente coinvolti nella sindrome di Pendred o in quadri clinici del tutto sovrapponibili.
Locus
PDS
PDS
PDS
Location
7q21-34
5q35.1
1q23.2
Gene
SLC26A4
FOXI1
KCNJ10
References
Everett et al., 1997
Yang et al., 2007
Yang et al., 2009
Tab. I – Geni potenzialmente coinvolti nella sindrome di Pendred; come potete notare il nome designato per il locus genico è lo stesso per i tre
differenti geni.
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).
FIG. 6 – Rappresentazione schematica dei domini transmembrana della pendrina, con la localizzazione (a livello proteico) degli effetti delle mutazioni geniche (a livello del DNA).
FOXI1. Il gene FOXI1 (da FORKHEAD BOX I 1) localizzato sul braccio lungo del cromosoma 5, non trova espressione
diretta a livello cocleare, ma ha l’importantissima funzione di permettere la trascrizione del gene SLC26A4 (e quindi
la sintesi della pendrina); quindi mutazioni a carico del gene FOXI1, o di quella regione non tradotta del gene
SLC26A4 che si lega al prodotto del gene FOXI1 per promuovere la trascrizione genica, possono avere conseguenze
sul piano clinico. Esperimenti condotti sui topi hanno dimostrato che mutazioni del gene FOXI1 determinano dilatazione dell’acquedotto vestibolare, ipoacusia e dilatazione dei follicoli tiroidei. L’articolo di riferimento è senz’altro
quello di Yang et al. 2007. Questo articolo, molto interessante e pubblicato sulla rivista The American Journal of
Human Genetics, spiega chiaramente come e perché il gene FOXI1 è implicato nella riduzione dell’attività della
pendrina, con conseguente alterazione del passaggio di ioni a livello renale, cocleare e tiroideo. Vediamo alcuni
passaggi.
Although recessive mutations in the anion transporter gene SLC26A4 are known to be responsible for Pendred syndrome (PS) and nonsyndromic hearing loss
associated with enlarged vestibular aqueduct (EVA), also known as “DFNB4,” a large percentage of patients with this phenotype lack mutations in the SLC26A4
coding region in one or both alleles.
Gli autori partono dalla premessa che molti dei pazienti con acquedotto vestibolare allargato, Sindrome di Pendred
o DFNB4, non presentano mutazioni nell’intera regione codificante del gene SLC26A4. Quindi riferiscono di aver
identificato, in una regione non tradotta del gene SLC26A4, un elemento regolatore, cioè una porzione di DNA al
quale altre proteine (prodotte dalla trascrizione/traduzione di altri geni) possono legarsi regolando in senso positivo o negativo, la trascrizione del DNA; tale regolazione può avvenire anche a livello dell’RNA messaggero, attraverso la stabilizzazione dell’mRNA (più è stabile e più volte lo stesso filamento può essere tradotto in proteina), oppure
attraverso il blocco dell’mRNA (l’RNA messaggero non si avvia alla traduzione).
We have identified and characterized a key transcriptional regulatory element in the SLC26A4 promoter that binds FOXI1, a transcriptional activator of
SLC26A4. In nine patients with PS or nonsyndromic EVA, a novel c. -103TC mutation in this regulatory element interferes with FOXI1 binding and completely
abolishes FOXI1-mediated transcriptional activation. We have also identified six patients with mutations in FOXI1 that compromise its ability to activate
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).
SLC26A4 transcription. In one family, the EVA phenotype segregates in a double-heterozygous mode in the affected individual who carries single mutations in
both SLC26A4 and FOXI1. This finding is consistent with our observation that EVA occurs in the Slc26a4+/5; Foxi1+/5 double-heterozygous mouse mutant.
A supporto delle loro affermazioni riportano i casi di diversi pazienti affetti sia da mutazioni del gene SLC26A4 che
cadono proprio all’interno di questo elemento regolatore, non tradotto e quindi normalmente non individuato dalle normali analisi genetiche, che impedisce il legame con il fattore regolatore FOXI1, sia da mutazioni del gene
FOXI1, che quindi non è più in grado di svolgere la sua funzione di promotore della trascrizione del gene SLC26A4.
Infine i dati vengono validati da esperimenti su topi mutanti: ricreando una condizione di doppia eterozigosi
(Slc26a4 +/- e Foxi1 +/-) si ottengono alterazioni analoghe a quelle dell’uomo, ad esempio la dilatazione
dell’acquedotto vestibolare. Dalla prima tabella dell’articolo (che vedete riportata qui di seguito e che per non fare
confusione con le altre tabelle identificheremo come figura 7), si evince chiaramente come molti paziente clinicamente inquadrati come affetti da Sindrome di Pendred o Non-Syndromic EVA (DFNB4) non presentano mutazioni
del gene SLC26A4. Dall’articolo non è ben chiaro come questi pazienti siano stati clinicamente inquadrati e quali di
questi (Sindrome di Pendred o DFNB4) non hanno mutazioni del gene SLC26A4, in ogni caso questi dati entrano in
chiaro contrasto con chi vorrebbe che la diagnosi di Sindrome di Pendred fosse posta solo per quei pazienti con 2
mutazioni del gene SLC26A4.
FIG. 7 – Nella tabella sono riportati, senza una chiara distinzione, pazienti/famiglie per i/le quali è stata diagnosticata la Sindrome di Pendred (PS) o
DFNB4. Come vedete per molti di loro non è stato possibile identificare alcuna
mutazione del gene SLC26A4.
Gli autori spiegano poi come si è arrivati a ipotizzare e identificare un elemento regolatore del gene SLC26A4.
To study additional genetic causes of this disease, we first searched for mutations in the noncoding region of SLC26A4 by screening its promoter. Three highly
homologous regions in the 5-kb upstream sequence of SLC26A4 were found by comparing human and mouse genomes. Mutation screening of these regions
revealed a TC single nucleotide change 103 bp upstream of the SLC26A4 translation start in nine families with PS or nonsyndromic EVA. This c. -103TC
mutation is within an evolutionarily conserved nucleotide among many mammalian species (fig. 1A) and was not seen in 100 unrelated controls with normal
hearing.
Poi illustrano i metodi impiegati per ricreare il modello animale sperimentale e analizzare gli effetti di FOXI1 su
SLC26A4. Non è ben chiaro come siano arrivati a correlare FOXI1 a SLC26A4, anche se scorrendo la bibliografia c’è
un lavoro che è incentrato proprio sulla relazione tra FOXI1 e SLC26A4: Hulander M, Kiernan AE, Blomqvist SR, Carlsson P, Samuelsson EJ, Johansson BR, Steel KP, Enerback S (2003) - Lack of pendrin expression leads to deafness
and expansion of the endolymphatic compartment in inner ears of Foxi1 null mutant mice. Development
130:2013–2025.
La figura che segue, inserita nell’articolo, chiarisce gli aspetti istologici relativi al genetipo (fig. 8).
FIG. 8 – La figura dimostra come sul piano istologico, una singola
mutazione del gene Slc26a4, non è in grado di determinare dilatazione dell’acquedotto vestibolare. Se però è presente un’altra mutazione sul gene Foxi1 (condizione detta di eterozigosi doppia) ecco
che la dilatazione dell’acquedotto vestibolare è presente. È importante notare che anche la presenza di una sola mutazione del gene
Foxi1, non è sufficiente, da sola, a determinare la dilatazione
dell’acquedotto vestibolare.
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).
Passiamo ora alla discussione dell’articolo, che vale la pena riportare per intero, sia perché riassume molto bene
tutto il lavoro sia perché permette di comprendere a pieno l’originalità e l’importanza della pubblicazione.
Our work shows that the transcriptional machinery that controls SLC26A4 expression is involved in the PS-EVA disease spectrum. This finding is consistent with
reports by several investigators noting that many patients with a PS-EVA phenotype lack mutations in either one or both alleles of SLC26A4. Our database of
429 deaf probands given clinical diagnoses of PS or nonsyndromic EVA represents the largest study to date to confirm this observation (table 1). In only 39% of
multiplex families and 11% of simplex families did we identify two SLC26A4 mutations; in 42% and 71% of multiplex and simplex families, respectively, no mutations were identified. These differences between groups suggest the involvement of environmental factors but are also consistent with other possibilities,
including (1) the presence of large deletions in SLC26A4 that are not recognized by our screening methodology; (2) mutations in the noncoding regions of
SLC26A4, such as intronic cryptic splicing or promoter mutations; or (3) mutations in other genes that contribute in trans to cause a PS-EVA phenotype. Our
current PCR-based mutation-screening method does not distinguish hemizygosity from homozygosity at the genomic DNA level, making detection of large deletions challenging. To address this problem, we completed real-time PCR or SNP genotyping in a group of patients (np35) and failed to identify any large deletions (data not shown). To address the second hypothesis, we completed a detailed study of the promoter region of SLC26A4 and identified a cis-regulatory
element critical for SLC26A4 expression. This element is a binding target for the transcription factor FOXI1 and is required for FOXI1-mediated transcriptional
activation of SLC26A4. A mutation within this cis-element, c. -103TC, completely abolishes this activation and was present in 9 of 429 patients, consistent
with this mutation having a disease-causing role in the PS-EVA phenotype. Although we failed to identify a second SLC26A4 mutation in these families, it is not
uncommon to detect a single disease-causing SLC26A4 mutation presumably in combination with a yet-to-be-identified mutation either in cis or in trans. Although other studies have described large genomic deletions 5’ to POU3F4 (MIM 300039) and GJB2 (MIM 121011) that may contain regulatory elements causally associated with nonsyndromic deafness at the DFN3 and DFNB1 loci, respectively, our work is the first to identify a specific cis-regulatory element of a
deafness-related gene and to reveal its role in the pathogenesis of nonsyndromic hearing loss. The FOXI1-binding cis-element we discovered has a unique
head-to-head structure, with FBS1 and FBS2 orientated in opposite directions. Both binding sites and this specific orientation are required for FOXI1-mediated
transcriptional activation (fig. 2). Two recent promoter-reporter studies have shown that Foxi1 also activates transcription of two other ion transporter
genes—Slc4a9 (MIM 610207; GenBank accession number NC_000084.4) encoding AE4, an HCO3-/Cl- exchanger in the type B intercalated cells of the renal collecting-duct epithelium, and Atp6v1b1 (MIM 192132; GenBank accession number NC_000072.4) encoding the B1 subunit of the vacuolar H+-ATPase proton
pump in the apical pole of narrow and clear cells of the epididymis. Interestingly, adjacent to the reported Foxi1-binding cis-elements of both genes, we observed a second putative Foxi1-binding site that matches the FOXI1 consensus binding sequence and is in the opposite orientation. We hypothesize that this
unique head-to-head arrangement is a conserved FOXI1 binding motif to enable FOXI1 dimers to interact in a specific protein-DNA complex structure. In support of this hypothesis, high-resolution structural studies show that FOXP2 (MIM 605317), another forkhead box-containing transcription factor, dimerizes
though subdomain-swapping interfaces within the forkhead DNA-binding domain to bind to multiple DNA sites. Consistent with our third hypothesis, that mutations in other genes may contribute in trans to a PS-EVA phenotype, we identified five FOXI1 mutations in six patients that compromise the transcriptionalactivation ability of FOXI1. These data are the first to link mutations in FOXI1 to PS-EVA in humans, although mice homozygous for the targeted deletion of
Foxi1 have a phenotype that includes cochlear dysplasia and EVA. Also included in the Foxi1-/- mouse phenotype are male infertility and distal renal tubular
acidosis, two abnormalities not yet reported in humans with PS or EVA.
On the basis of our results, we propose a dosage-dependent model for the pathogenesis of PS and nonsyndromic EVA that involves not only SLC26A4 but also
its transcriptional control machinery. Mutations in the SLC26A4 promoter in cis and the transcription factor FOXI1 in trans, when combined with conventional
SLC26A4 mutations or possibly other yet-to-be-identified mutations, reduce gene expression levels to below the threshold required for normal inner ear
and/or thyroid function, leading to a disease phenotype. Notably, in none of the six patients with FOXI1 mutations was there a family history of hearing impairment, which supports the recessive or double heterozygous nature of these mutations. Although mutations in many transcription factors—including EYA1
(MIM 601653) and SIX1 (MIM 601205) in branchio-oto-renal syndrome (BOR [MIM 113650]), EYA4 (MIM 603550) in DFNA10 (MIM 601316), POU4F3 (MIM
602460) in DFNA15 (MIM 602459), POU3F4 in DFN3 (MIM 304400), GRHL2 (MIM 608576) in DFNA28 (MIM 608641), and PAX3 (MIM 606597), MITF (MIM
156845), SNAI2 (MIM 602150), and SOX10 (MIM 602229) in Waardenburg syndrome types I–IV (WS1 [MIM 277580], WS2A [MIM 193510],WS3 [MIM 148820],
and WS4 [MIM 277580])—lead to nonsyndromic or syndromic hearing impairment, to date, no specific downstream target genes have been found among
those pathogenic pathways (Hereditary Hearing Loss Homepage). Our work is the first to link a transcription factor to its specific downstream gene in the
pathogenesis of deafness. Another interesting discovery resulting from this study is a family in which the disease phenotype shows a doubleheterozygous inheritance pattern, with the affected child carrying single SLC26A4 and FOXI1 mutations. Although other inheritance patterns, such as FOXI1 compound heterozygosity with a second yet-to-be-identified FOXI1 mutation, cannot be completely excluded, the pathogenicity of the double-heterozygous genotype is supported by several facts. First, the Slc26a4+/-; Foxi1+/- mouse mutant has a similar phenotype; second, the FOXI1 G258E mutation reduces transcription of
SLC26A4 in vitro ; third, the SLC26A4 E29Q mutation has been reported previously in families segregating PS-EVA in association with other SLC26A4 mutations;
fourth, both the affected and the unaffected child have identical SLC26A4 genotypes, which is consistent with the presence of additional genetic mutations in
the affected child; and, fifth, neither of these mutations has been reported in screens of 500 chromosomes. To our knowledge, this example of digenic inheritance is the first to be verified as a cause of human deafness. Other studies have proposed a possible digenic role for two adjacent gap-junction genes, GJB2
and GJB6, in nonsyndromic deafness at the DFNB1 locus, on the basis of reports of two large deletions that include the 5’ end of GJB6 and segregate with hearing loss when present in trans with a recessive mutation in GJB2. A recent study, however, shows that these deletions prevent expression of both GJB2 and
GJB6, suggesting that the deafness is caused by loss of a yet-to-be-identified upstream cis-regulatory element of GJB2, as opposed to loss of GJB6 expression.
As a model of double heterozygosity in which mutations in a transcription factor and its downstream target gene combine to produce to a disease phenotype,
this finding implies that PS-EVA is a complex disease. Most genetic disorders for which causative genes have been identified are monogenic, and little is known
about how genetic factors interact to lead to polygenic disorders. This bigenic disease model at the transcriptional-control level presents a novel oligogenic
disease mechanism, which may guide gene-discovery efforts targeting complex diseases after one or a few genes have been implicated. A dosage-dependent
model based on transcriptional control also may explain some of the phenotypic variability that is common in complex diseases, especially those diseases in
which multiple tissues and organs are affected. Finally, our finding may provide new therapeutic targets by which to manipulate gene expression and the disease phenotype.
Certo molto cose rimangono da chiarire, in primo luogo come sia possibile che il coinvolgimento di altri geni non
determini l’insorgenza di altri sintomi.
KCNJ10. Il gene KCNJ10 (da POTASSIUM CHANNEL, INWARDLY RECTIFYING, SUBFAMILY J, MEMBER 10) localizzato
sul braccio lungo del cromosoma 1, è ampiamente espresso a livello cocleare, renale, cutaneo e gangliare nel sistema nervoso. La proteina prodotta funge da canale per il potassio ed è quindi importante per la regolazione del
potenziale endococleare e del potenziale d’azione in genere. A livello renale svolge un ruolo importante
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).
nell’equilibrio elettrolitico. Mutazioni a carico di questo gene possono portare, in prima istanza, alla SeSAME Syndrome (dai termini inglesi SEizures, Sensorineural deafness, Ataxia, Mental retardation, Electrolyte imbalance), detta anche EAST Syndrome (da Epilepsy, Ataxia, Sensorineural deafness and Tubulopathy). Ma in presenza di singole
mutazioni, combinate con altrettante singole mutazioni (eterozigosi doppia o mutazioni digeniche) del gene
SLC26A4, si vengono a creare le condizioni patologiche clinicamente simili alla Sindrome di Pendred/DFNB4: ipoacusia e acquedotto vestibolare allargato.
Il canale del potassio formato dalla proteina ottenuta dal gene KCJN10 tende a favorire l’ingresso nella cellula dello
ione potassio (K+). A livello della stria vascolare però, per la particolare composizione biochimica dell’endolinfa,
probabilmente la funzione principale è quella di favorire l’ingresso del potassio nello spazio endolinfatico.
Anche in questo caso il lavoro di riferimento è di Yang et al., del 2009. Vediamo alcune parti dell’articolo pubblicato
sempre sulla rivista The American Journal of Human Genetics.
Mutations in SLC26A4 cause nonsyndromic hearing loss associated with an enlarged vestibular aqueduct (EVA, also known as DFNB4) and Pendred syndrome
(PS), the most common type of autosomal-recessive syndromic deafness. In many patients with an EVA/PS phenotype, mutation screening of SLC26A4 fails to
identify two disease-causing allele variants. That a sizable fraction of patient s carry only one SLC26A4 mutation suggests that EVA/PS is a complex disease involving other genetic factors. Here, we showthat mutations in the inwardly rectifyingKþ channel geneKCNJ10 are associated withnonsyndromic hearing loss in
carriers of SLC26A4mutations withanEVA/PS phenotype. In probands from two families, we identified double heterozygosity in affected individuals.
L’impostazione è simile al precedente lavoro: la premessa spiega il perché del lavoro, poi viene sviluppata
un’ipotesi, sostenuta dalle conoscenze scientifiche ed infine l’ipotesi viene validata da modelli animali sperimentali
e da dati clinici e genetici su famiglie affette, anche se il numero questa volta è davvero esiguo.
In this study, on the basis of work demonstrating that loss of Kcnj10 protein expression is a key event in the etiology of deafness in Slc26a4-/- mice, we hypothesized that genetic factors affecting expression of functional KCNJ10 channels might also contribute to penetrance of hearing loss in EVA/PS patients.
Il coinvolgimento del gene KCNJ10 è però del tutto diverso da quello ipotizzato per FOXI1: prima di tutto non è diretto e in secondo luogo sarebbero mutazioni della Pendrina ad influenzare l’attività del gene KCNJ10.
The mechanism for the reduction of Kcnj10 protein expression in Slc26a4+/- mice is not understood. Previous studies have suggested that maintenance of
normal endolymphatic K+ concentration in Slc26a4-/-mice leads to free-radical stress in the stria vascularis and that this freeradical stress causes loss of strial
Kcnj10 and thereby loss of the endocochlear potential.
Anche questa volta non è chiaro come mai il coinvolgimento di altri geni non sia accompagnato da altre manifestazioni cliniche, anzi, queste sembrerebbero limitarsi all’ipoacusia e alla dilatazione dell’acquedotto vestibolare.
Aspetti neuroradiologici.
Abbiamo più volte parlato di acquedotto vestibolare allargato (EVA), vediamo ora di capire più esattamente di cosa
stiamo parlando. Sebbene moltissimi studi siano stati condotti su animali e sull’uomo (post-mortem) per arrivare ad
una definizione istologica di dilatazione dell’acquedotto vestibolare, soprattutto con l’obiettivo di stabilire una correlazione genotipo/fenotipo (mutazioni geniche/aspetti istopatologici), nella pratica clinica la diagnosi di acquedotto vestibolare allargato è squisitamente neuroradiologica. Cioè, a farla breve, quello che accade nella maggior parte
dei centri specializzati, è quanto segue:
1) Il paziente si reca a visita (o è accompagnato dai genitori in caso di minore) per ipoacusia o sospetta ipoacusia, solitamente dopo altri esami (otoemissioni, ABR, esame audiometrico comportamentale o tonale)
oppure dopo valutazione di altri specialisti (pediatra, logopedista, neuropsichiatra).
2) La prima cosa da fare nel centro specializzato è confermare il sospetto di ipoacusia e descrivere meglio
l’ipoacusia (tipo, entità, evoluzione, ecc.) cercando nel frattempo di stabilire/identificare/presumere le possibili cause.
3) Se l’anamnesi e la valutazione audiologica lasciano propendere per una forma geneticamente determinata,
il primo esame da fare rimane sempre la ricerca di mutazioni del gene GJB2 (connessina 26); nel frattempo
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).
4)
5)
6)
7)
si programmerà anche una TC orecchio ed una RMN encefalo, orecchio, APC (angolo ponto-cerebellare)
che, nel minore (sotto i 10 anni), può essere fatta anche senza mezzo di contrasto, nella ragionevole supposizione che possibili lesioni retrococleari siano molto rare a quell’età o siano state escluse da un’accurata
anamnesi.
A questo punto il referto della TC e della RMN, indipendentemente dal fatto che voi abbiate o non abbiate
sospettato la presenza di una dilatazione dell’acquedotto vestibolare, saranno dirimenti: in presenza di un
acquedotto vestibolare allargato bilaterale, si procederà alla ricerca di mutazioni del gene SLC26A4 ed
eventualmente ad ecografia della tiroide con esami emetochimici (TSH, FT3, FT4).
Rimane il dubbio se effettuare l’indagine genetica o la valutazione della funzionalità tiroidea, prima o dopo
il test al perclorato; il test al perclorato è un test molto utile ed è praticamente diagnostico per sindrome di
Pendred o Pseudo-Pendred, pur conservando una percentuale del 5 % di falsi negativi; questo test però
non gode dei favori di molti medici perché prevede l’uso di isotopi radioattivi. A detta di molti endocrinologi, soprattutto se usato l’isotopo radioattivo giusto, tali remore sono solo pregiudiziali e non hanno nessuna
conseguenza sul piano clinico. Quindi solo in presenza di test al perclorato positivo si procederà alle indagini genetiche, solitamente da campione ematico (prelievo di sangue venoso periferico).
Bisogna considerare che gli audiologi più esperti preferiscono sospettare in base alla storia clinica e alla valutazione audiologica strumentale (ad esempio, progressione, fluttuazione, componente trasmissiva) la
presenza di acquedotto vestibolare allargato ed avviare subito tutte le procedure necessarie ad una diagnosi definitiva (TC, RMN, indagini genetiche, eco-tiroide e funzionalità tiroidea, eco-rene e funzionalità renale); sebbene non si possa non ammettere che in questo modo aumentano gli esami richiesti ed è più facile imbattersi in falsi positivi, di contro non si può ignorare la possibilità di una diagnosi molto precoce con
indubbi vantaggi per il paziente (soprattutto se inferiore ai 2 anni ed in attesa di impianto cocleare), tenendo presente che un’indagine genetica del gene SLC26A4 può impiegare alcuni mesi, con un costo per il servizio sanitario nazionale di alcune migliaia di euro (da 1000 a 4000 euro circa).
Ultima considerazione: sarebbe molto utile che l’audiologo fosse in grado di leggere ed interpretare direttamente le immagini di TC e RMN perché spesso i neuroradiologi, soprattutto se non adeguatamente instradati dalla clinica, possono omettere la diagnosi di EVA, con conseguenze molto importanti per il paziente. Per cui è molto importante essere certi di effettuare l’esame di TC e RMN in strutture adeguate sia sul
piano tecnico/strumentale sia sul piano delle competenze.
Ma torniamo ora al nodo del paragrafo: EVA (enlarged vestibular acqueduct, acquedotto vestibolare allargato).
È la malformazione più comune dell’orecchio interno, responsabile di ipoacusia (anche improvvisa in caso di
piccoli traumi cranici), secondo una serie di meccanismi tutti potenzialmente validi, ma nessuno definitivamente dimostrato. Come già detto, la diagnosi nella pratica clinica può essere fatta solo con indagini neuroradiologiche (TC e/o RMN). Nella figura 9, potete vedere, nei quattro riquadri, le immagini di TC e RMN di un paziente
normale e di un paziente con acquedotto vestibolare allargato (bilaterale). Quali sono i criteri diagnostici? Il più
diffuso, stabilisce che un acquedotto vestibolare si definisce allargato quando il suo diametro, a metà del suo
percorso, è superiore a 1,5 mm. Ricordate che l’acquedotto vestibolare allargato può essere anche monolaterale e che non necessariamente accompagna solo la Sindrome di Pendred. L’EVA può essere presente in pazienti
con Sindrome BOR, Sindrome di Waardenburg e Sindrome di Down, che comunque presentano altre caratteristiche cliniche che ne permettono una facile distinzione. Infine, ricordate che l’EVA può essere presente insieme ad altre malformazioni dell’orecchio interno che possono complicare l’inquadramento audiologico e il piano
terapeutico. La più comune malformazione che si può trovare in associazione all’EVA è la malformazione di
Mondini, che consiste in una chiocciola meno sviluppata (un giro e mezzo invece dei normali due giri e mezzo).
Secondo i dati disponibili dalla letteratura scientifica, il 7 % circa dei pazienti ipoacusici ha l’acquedotto vestibolare allargato (dall0 0,6% al 13 %). C’è una lieve prevalenza nel sesso femminile con un rapporto M:F di 2:3.
Quando dividiamo i pazienti in base al quadro clinico, notiamo che la prevalenza dell’EVA sale fino al 65% nei
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).
pazienti con forme fluttuanti/progressive (dal 18% al 65%). L’EVA è causato dal prematuro arresto, durante lo
sviluppo embrionale/fetale, di una o più componenti dell’orecchio interno, intorno alla 7^ settimana di gestazione.
Non è possibile stabilire, dall’entità del “danno” morfologico, l’entità dell’ipoacusia che lo accompagna: possono esserci pazienti con malformazioni più evidenti, ma con perdite uditive meno gravi. Di solito però c’è una
correlazione morfologica tra le orecchie dello stesso paziente e cioè il lato audiologico peggiore corrisponde al
lato morfologicamente più compromesso.
A
TC orecchio: EVA BILATERALE
FIG. 9 - Nella figura potete vedere le immagini di TC e RMN di
uno stesso paziente con acquedotto vestibolare allargato bilaterale (A e C); per confronto sono
anche riportate le TC e RMN di
pazienti diversi senza EVA (B e
D).
B
TC orecchio: NORMALE
C
RMN orecchio: EVA BILATERALE
D
RMN orecchio: NORMALE
Ipoacusia.
L’ipoacusia da mutazioni del gene SLC26A4, da EVA (Enlarged Vestibular Aqueduct) o da Sindrome di Pendred,
DFNB4, EVA –Syndrome o Non-Syndromic EVA, è prevalentemente neurosensoriale e congenita. Ma presenta alcune caratteristiche che la distinguono da altre geneticamente determinate, come l’ipoacusia da mutazioni del gene
GJB2. Prima di tutto, l’ipoacusia può non essere congenita, può inoltre essere fluttuante e progressiva, con una
modesta componente trasmissiva, soprattutto nella fasi di esordio e localizzata sulle basse frequenze. Tutto ciò
rende difficile la diagnosi ed un’adeguata riabilitazione. L’entità della perdita uditiva è solitamente di grado severoprofondo, tale da richiedere l’intervento di impianto cocleare, ma non sono rare condizioni con perdite uditive lievi
o moderate, che sono perfettamente riabilitate con una semplice protesi acustica per via aerea. Nella figura 10 vedete un esempio di audiogramma tonale di un paziente con EVA e mutazioni del gene SLC26A4.
Diagnosi
Da quanto detto finora, sarà chiaro che per la diagnosi definitiva di Sindrome di Pendred sono necessari:
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).
1) Valutazione audiologica con esami (OAEs, ABR, Impedenzometria, COR, ASSR, audiometria tonale e vocale,
quando possibile);
2) TC e/o RMN dell’orecchio;
3) Studio della funzionalità tiroidea ed esame ecografico;
4) Studio della funzionalità renale ed esame ecografico (anche se raramente si hanno anomalie);
5) Test al perclorato;
6) Indagini genetiche (sequenziamento completo, incluse le regioni non tradotte del gene SLC26A4).
FIG. 10 – Audiometria tonale di un
paziente con EVA bilaterale e mutazioni del gene SLC26A4; è possibile notare l’andamento in discesa
delle soglie tonale e le componenti
trasmissive di destra e di sinistra,
localizzate sulle basse frequenze.
Alcuni esami vanno ripetuti periodicamente: ad esempio nelle fasi inziali è opportuno effettuare controlli audiometrici ogni 3-6 mesi; anche lo studio della funzionalità tiroidea andrebbe ripetuto una volta l’anno per trattare tempestivamente le disfunzioni. Non è necessario di solito ripetere TC/RMN, test al perclorato e le indagini genetiche,
ma non vi stupite se qualche medico ve ne farà richiesta, perché potrebbe non essere convinto della corretta esecuzione degli esami. In questo caso può essere presa in considerazione l’ipotesi di ripeterli, assicurandosi ovviamente questa volta di rispettare tutti i criteri di qualità.
Trattamento
Non è possibile ad oggi guarire dalle mutazioni del gene SLC26A4, dall’EVA o dalla Sindrome di Pendred, anche se
molti passi sta facendo la ricerca nell’ambito della terapia genica e delle cellule staminali. È possibile però contrastare in maniera efficace e tempestiva i sintomi, tanto da permettere al paziente una vita del tutto normale. Per
quanto riguarda l’ipoacusia, ovviamente, il trattamento è rappresentato dalla riabilitazione con protesi acustica o
con impianto cocleare. Per quanto riguarda i disordini della tiroide, qualora dovessero essere presenti, previa valutazione specialistica dell’endocrinologo, è solitamente sufficiente una terapia farmacologica cronica; in casi particolari si ricorre alla chirurgia.
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).
Diagnosi differenziale
Entrano in diagnosi differenziale con la Sindrome di Pendred tutte quelle condizioni che possono mimare segni e
sintomi, oppure tutte quelle altre malattie che possono essere accompagnate da acquedotto vestibolare allargato.
Sono appunto: la Sindrome BOR, la Sindrome di Waardenburg e la Sindrome di Down.
Esenzione ticket.
Ad oggi, per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) non esiste un codice di esenzione ticket specifico per la Sindrome
di Pendred o per le forme non sindromiche. In caso di ipoacusia congenita è possibile avvalersi però del codice 051,
che include in maniera molto generica “soggetti nati con condizioni di gravi deficit fisici, sensoriali e neuropsichici” (dal sito del Ministero della Salute della Repubblica Italiana).
Centri di riferimento nazionale, centri per la presa in carico e per la consulenza genetica.
Presa in carico esclusivamente medica, salvo diversa indicazione, quale CR (Centro di Riferimento):

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ABRUZZO
 CHIETI - Consulenza Dismorfologica - Policlinico Universitario di Chieti;
CALABRIA
 CATANZARO - Consulenza Dismorfologica - Azienda Ospedaliera Pugliese Ciaccio - Università "Magna Graecia" di Catanzaro;
CAMPANIA
 AVELLINO - Centro di riferimento per la dismorfologia - Azienda Ospedaliera San Giuseppe Moscati (CR);
 BENEVENTO - Centro di riferimento per la dismorfologia - A.O.R.N. "Gaetano Rummo" (CR);
 NAPOLI - Centro di riferimento per la dismorfologia - Azienda Ospedaliera "A. Cardarelli" (CR);
 NAPOLI - Centro di riferimento per la dismorfologia - Istituto di Genetica e Biofisica "Adriano Buzzati Traverso" – CNR
(CR);
 SALERNO - Consulenza Dismorfologica - Centro Zigote S.r.L.;
EMILIA ROMAGNA
 BOLOGNA - Centro di riferimento per la dismorfologia - Azienda Ospedaliera di Bologna - Policlinico S. Orsola-Malpighi
(CR);
 IMOLA - Centro di riferimento per la dismorfologia - AUSL di Imola (CR);
 PIEVESESTINA DI CESENA - Consulenza per la dismorfologia - AUSL Cesena;
 REGGIO EMILIA - Consulenza Dismorfologica - IRCCS Arcispedale Santa Maria Nuova;
FRIULI VENEZIA GIULIA
 TRIESTE - Consulenza Dismorfologica - IRCCS Burlo Garofolo - Istituto per l'Infanzia;
LAZIO
 ROMA - Consulenza Dismorfologica - Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini;
 ROMA - Consulenza Dismorfologica - IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù;
 ROMA - Consulenza Dismorfologica -Policlinico Umberto I;
 ROMA - Consulenza Dismorfologica - Policlinico Universitario "A. Gemelli";
LIGURIA
 GENOVA - Consulenza Dismorfologica - Istituto G. Gaslini - Ospedale Pediatrico IRCCS;
LOMBARDIA
 MILANO - Consulenza Dismorfologica - Fondazione IRCCS Ca' Granda, Ospedale Maggiore Policlinico;
 MILANO - Centro di riferimento per i difetti di crescita endocrinologici rari Fondazione San Raffaele del Monte Tabor
(CR);
 MILANO - Consulenza Dismorfologica - IRCCS Ospedale San Raffaele;
 MONZA - Centro di riferimento per la dismorfologia - Azienda Ospedaliera San Gerardo (CR);
PIEMONTE
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).


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



 TORINO - Consulenza Dismorfologica - Azienda Sanitaria Ospedaliera O.I.R.M. - S. Anna - Università di Torino;
 VERCELLI - Centro di riferimento per la dismorfologia - Ospedale S. Andrea - ASL VC (CR);
PUGLIA
 ACQUAVIVA DELLE FONTI - Consulenza Dismorfologica - Ospedale F. Miulli;
 SAN GIOVANNI ROTONDO - Consulenza Dismorfologica - IRCCS Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza;
SARDEGNA
 CAGLIARI - Consulenza Dismorfologica - Ospedale Regionale per le Microcitemie - ASL 8;
SICILIA
 CATANIA - Consulenza Dismorfologica - Presidio Ospedaliero Garibaldi-Nesima;
 PALERMO - Consulenza Dismorfologica - Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti "Villa Sofia-Cervello";
 RAGUSA - Consulenza Dismorfologica - Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa;
 TROINA - Centro di riferimento per la dismorfologia - IRCCS OASI Maria Santissima (CR);
TOSCANA
 FIRENZE - Consulenza Dismorfologica - Azienda Ospedaliera Universitaria Anna Meyer;
 FIRENZE - Consulenza Dismorfologica - Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi;
 PISA - Consulenza Dismorfologica - Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana - Ospedale S. Chiara;
 SIENA - Consulenza Dismorfologica - Azienda Ospedaliera Universitaria Senese;
 SIENA - Consulenza Dismorfologica - Policlinico "Le Scotte";
TRENTINO ALTO ADIGE
 TRENTO - Centro di riferimento per la dismorfologia - A.P.S.S. Provincia Autonoma di Trento (CR);
UMBRIA
 PERUGIA - Consulenza Dismorfologica - Azienda Ospedaliera "Monteluce Silvestrini";
VENETO
 BELLUNO - Consulenza Dismorfologica - Ospedale San Martino;
 DOLO - Consulenza Dismorfologica -Ospedale di Dolo - ULSS 13;
 PADOVA - Centro di riferimento per la dismorfologia - Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova (CR);
 PADOVA - Centro di riferimento per le sordità - Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova (CR).
Consulenza genetica:

ABRUZZO
 CHIETI - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per la fibrosi cistica e le malattie neuromuscolari - Policlinico
Universitario di Chieti;
 CALABRIA
 CATANZARO - Consulenza Genetica Specialistica per le emoglobinopatie e la fibrosi cistica -Azienda Ospedaliera Pugliese Ciaccio;
 CATANZARO - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per le malattie metaboliche, mitocondriali, ossee, cromosomiche, neurocutanee - Azienda Ospedaliera Pugliese Ciaccio - Università "Magna Graecia" di Catanzaro;
 REGGIO CALABRIA - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per la fibrosi cistica, le genodermatosi e la sordità Azienda Ospedaliera BMM;
 CAMPANIA
 AVELLINO - Consulenza Genetica -Azienda Ospedaliera San Giuseppe Moscati
 BENEVENTO - Consulenza Genetica -A.O.R.N. "Gaetano Rummo"
 NAPOLI - Consulenza Genetica - Azienda Ospedaliera "A. Cardarelli"
 NAPOLI - Consulenza Genetica Specialistica per l'anemia di Fanconi -P.S.I. "Elena d'Aosta"
 SALERNO - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per NF1 e 2, spina bifida, malattie neurodegenerative e sindrome dell'X fragile -Centro Zigote S.r.L.;
 EMILIA ROMAGNA
 FERRARA - Consulenza Genetica -Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara;
 IMOLA - Consulenza Genetica - AUSL di Imola;
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).

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
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
PARMA - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per la fibrosi cistica, NF1, emofilia, FMF, BRCA1 - Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma;
 PIEVESESTINA DI CESENA - Consulenza Genetica - AUSL Cesena;
 REGGIO EMILIA - Consulenza Genetica - IRCCS Arcispedale Santa Maria Nuova;
FRIULI VENEZIA GIULIA
 TRIESTE - Consulenza Genetica - IRCCS Burlo Garofolo - Istituto per l'Infanzia;
 UDINE - Consulenza Genetica - Azienda Ospedaliero-Universitaria "Santa Maria della Misericordia" di Udine;
LAZIO
 ROMA - Consulenza Genetica Specialistica per atassie con aprassia oculomotoria, atassia teleangiectasia, sindrome di
Nijmegen - A.O. S. Andrea
 ROMA - Consulenza Genetica -ASLRMA - Centro per la tutela della Salute della Donna e del Bambino;
 ROMA - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per FC, sindrome di Prader-Willi - Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini;
 ROMA - Consulenza Genetica Specialistica per le talassemie ed emoglobinopatie - Centro Studi Microcitemie di Roma;
 ROMA - Consulenza Genetica e Specialistica per le cardiopatie ereditarie - IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù;
 ROMA - Consulenza Genetica - Istituto di Diagnostica Clinica Proda;
 ROMA - Consulenza Genetica - Policlinico Umberto I;
 ROMA - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per anomalie degli arti, sindrome di Wolf-Hirshhorn e PraderWilli/Angelman - Policlinico Universitario "A. Gemelli";
LIGURIA
 GENOVA - Consulenza Genetica Specialistica per malattie neuromuscolari, NF, corea di Huntington, SLA, carcinoma
ereditario di mammella/ovaio e tumori ereditari - IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria S. Martino;
 GENOVA - Consulenza Genetica Specialistica per le malattie lisosomiali, i difetti del metabolismo dei carboidrati e la fibrodisplasia ossificante progressiva - Istituto G. Gaslini - Ospedale Pediatrico IRCCS;
 GENOVA - Consulenza Genetica Specialistica per le malattie genetiche della sostanza bianca - Istituto G. Gaslini Ospedale Pediatrico IRCCS;
 GENOVA - Consulenza Genetica Preconcezionale e Prenatale - Istituto G. Gaslini - Ospedale Pediatrico IRCCS;
 LA SPEZIA - Consulenza genetica (in particolare per rischio esposizione a fattori teratogeni ambientali) - P.O.S. Andrea;
LOMBARDIA
 BRESCIA - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per s. di Martin Bell, c. di Huntington, epidermolisi bollosa,
malattia di parkinson e patologie neurodegenerative - Università degli Studi di Brescia;
 CREMONA - Consulenza Genetica - Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Cremona;
 MILANO - Consulenza Genetica prenatale e postnatale per sindromi malformative - Fondazione IRCCS Ca' Granda,
Ospedale Maggiore Policlinico;
 MILANO - Consulenza Genetica - IRCCS Ospedale San Raffaele;
 MILANO - Consulenza Genetica Specialistica per disturbi movimento, malattie neurodegenerative, sindromi parkinsoniane rare - Istituti Clinici di Perfezionamento;
 PAVIA - Consulenza Genetica Specialistica per sindrome di Nijmegen e sindromi con instabilità cromosomica - Università degli Studi di Pavia;
 VARESE - Consulenza Genetica - A.O.U. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi - Università dell'Insubria;
MARCHE
 ANCONA - Consulenza Genetica Specialistica per le malattie pediatriche, metaboliche e le sindromi malformative Ospedali Riuniti "Umberto I - G.M. Lancisi - G. Salesi";
PIEMONTE
 TORINO - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per anomalie degli arti, displasie ectodermiche, malf. orofacciali, craniostenosi - Azienda Sanitaria Ospedaliera O.I.R.M. - S. Anna - Università di Torino;
PUGLIA
 ACQUAVIVA DELLE FONTI - Consulenza Genetica - Ospedale F. Miulli;
 BARI - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per i tumori ereditari gastroenterici - Azienda Ospedaliera Policlinico di Bari;
 SAN GIOVANNI ROTONDO - Consulenza Genetica - IRCCS Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza;
SARDEGNA
Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico, hanno solo scopo divulgativo/informativo, devono essere valutate da personale altamente specializzato e riflettono solo l’opinione di scrive (nota dell’autore, Dr. A. Castiglione).







CAGLIARI - Consulenza Genetica - Ospedale "R. Binaghi";
CAGLIARI -Consulenza Genetica Specialistica per la sindrome di Williams e la sindrome di Kabuki - Ospedale Regionale
per le Microcitemie - ASL 8;
 OZIERI - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per la fibrosi cistica e la sindrome di Martin Bell - Presidio Ospedaliero di Ozieri - ASL 1;
SICILIA
 CATANIA - Consulenza Genetica - Presidio Ospedaliero Garibaldi-Nesima;
 MESSINA - Consulenza Genetica - A.O.U. Policlinico "G. Martino";
 PALERMO - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per anomalie facciali, sindrome di Down, Prader-Willi e Turner - Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti "Villa Sofia-Cervello";
 RAGUSA - Consulenza Genetica -Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa;
 TROINA - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per s. di Martin Bell, Down, ATR-X e Prader-Willi, Williams e
del.22q11.2 - IRCCS OASI Maria Santissima;
TOSCANA
 FIRENZE - Consulenza Genetica - Azienda Ospedaliera Universitaria Anna Meyer;
 FIRENZE - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per NF, cancro ereditario di mammella e ovaio e cancro poliposico e non del colon - Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi;
 GROSSETO - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per la fibrosi cistica - Ospedale "La Misericordia";
 PISA - Consulenza Genetica - Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana - Ospedale S. Chiara;
 SIENA - Consulenza Genetica - Azienda Ospedaliera Universitaria Senese;
 SIENA - Consulenza Genetica - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per la sindrome di Alport, di Rett e di Cohen - Policlinico “Le Scotte”;
TRENTINO ALTO ADIGE
 TRENTO - Consulenza Genetica - A.P.S.S. Provincia Autonoma di Trento;
UMBRIA
 PERUGIA - Consulenza Genetica - Azienda Ospedaliera "Monteluce Silvestrini";
VENETO
 BASSANO DEL GRAPPA - Consulenza Genetica - Ospedale "San Bassiano";
 BELLUNO - Consulenza Genetica - Ospedale San Martino;
 COSTOZZA DI LONGARE - Consulenza Genetica -B.I.R.D. Foundation;
 DOLO - Consulenza Genetica - Ospedale di Dolo - ULSS 13;
 PADOVA - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per mal. mitocondriali, mal. metaboliche, deficit coenzima
Q10 - Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova;
 VERONA - Consulenza Genetica e Genetica Specialistica per fibrosi cistica, malattie polmonari rare e sindrome di
Shwachman-Diamond - Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona.