Depressione e demenza oppure demenza e
depressione?
Renzo Rozzini (Brescia)
Affetti e cognitività
• Nel vecchio con cognitività integra (il ricordo, la nostalgia)
• Nelle fasi iniziali e in quelle intermedie della demenza (il
deficit di memoria che fa soffrire, la depressione e la
demenza)
• Nelle fasi terminali (ciò che resta della capacità di sentire e
della capacità di relazione)
Affetti e cognitività
• Nel vecchio con cognitività integra (il ricordo, la nostalgia)
• Nelle fasi iniziali e in quelle intermedie della demenza (il
deficit di memoria che fa soffrire, la depressione e la
demenza)
• Nelle fasi terminali (ciò che resta della capacità di sentire e
della capacità di relazione)
124.
Un vecchio non disperato è un grande sapiente – o un grande
stupido.
La depressione che ho incontrato
• La depressione dell’ammalato cronico, del disabile;
• Associata alla malattia grave (i.e. il cancro). Aumenta col tempo la soglia della
sofferenza? O aumenta la disperazione silenziosa;
• La depressione del caregiver;
• Il depressione legata della decrepitezza senile (ogni cosa è un problema;
vengono meno le cose che davano piacere, diventa difficile ciò che era
normale; si vorrebbe, ma non si può più)(la sofferenza legata al ricordo);
• La sofferenza di chi sta perdendo la memoria;
• La depressione caratterologica (verso la quale si fatica a provare
compassione);
• La sofferenza della perdita: del coniuge, del figlio, degli amici.
• La vergogna per la separazione dei figli.
• La sofferenza dell’adulto che si separa (l’abbandono); la sofferenza della
solitudine.
• La sofferenza causata dalla malvagità umana (di fronte alle prove delle
crudeltà raccapriccianti che gli uomini sono capaci di commettere ai danni di
altri esseri umani).
Nostalgìa
Nostalgìa s. f. [comp. del gr. νόστος «ritorno» e -algia (v. algia)]. – Desiderio
acuto di tornare a vivere in un luogo che è stato di soggiorno abituale e che
ora è lontano: soffrire di n.; in quei ballabili remoti, scritti su vecchi rigidi
dischi, s’annida il grumo indistinto della n. e della gelosia: di quanto si
vorrebbe richiamare in vita e non si può, e di quanto invano si vorrebbe non
fosse stato (Salvatore Mannuzzu); avere, sentire, provare la n. (una grande,
profonda, intensa, acuta, struggente n.) del proprio paese, della patria,
della casa, della famiglia. Quando assume forma patologica si chiama
nostomania (v.). Per estens., stato d’animo melanconico, causato dal
desiderio di persona lontana (o non più in vita) o di cosa non più posseduta,
dal rimpianto di condizioni ormai passate, dall’aspirazione a uno stato
diverso dall’attuale che si configura comunque lontano: n. degli amici,
dell’affetto materno; n. della giovinezza lontana; n. dei tempi passati.
“La nostalgia, propria degli Svizzeri (e, per quanto io ho appreso
dalla bocca di un generale che l’aveva esperimentata, anche dei
cittadini di alcune contrade della Westfalia e della Pomerania), la
quale li coglie quand’essi sono sospinti in altri paesi, è l’effetto
dell’aspirazione, suscitata dal ritorno delle immagini delle
serenità e delle compagnie giovanili, vero quei luoghi, dove essi
godevano le gioie semplici della vita; ma essi poi, dopo la visita a
quei luoghi , si trovano molto delusi dalla loro aspettativa, e così
anche guariti; ritengono che ciò sia perché colà tutto si è
profondamente alterato, ma in verità è perché non vi ritrovano
più la propria giovinezza” (I.K. 1798)
La sofferenza di genere
38.
Amare ancora l’amore ed essere dei cessi di vecchiezza non
è né comico né atroce (si è fatta là sopra della stupidissima
letteratura). Non c’è nessun male se la natura sogna
mandorli fioriti a novembre, che sorprendono chi passa.
228.
La vecchiaia maschile, una comunità smisurata d’infelici in Occidente, è un dramma dell’amore
che deve rimanere e volersi puramente immaginario per non precipitare in eventi di umiliazione,
di squallore, disprezzo di sé, in superflue aggiunte di irosa insofferenza, di superflua sconsolatezza.
In tre soli versi in cui passa e si travasa nell’ascoltante un’emozione realmente senza limiti, Miguel
Hernández (morto giovanissimo, voce castigliana inaudita) accenna a un accadimento taurino di
stupore:
Bajo su frente trágica y tremenda,
un toro solo en la ribera llora
olvidando que es toro y masculino.
Al di sotto di quella sua fronte tragica e tremenda
un toro sulla riva piange
dimenticando di essere toro e maschio.
(El rayo que no cesa, 26)
Eccolo là. Il toro che non molesta più nessuno, che non dà più cornate, che senza un atto di pietà
andrà ai macelli in periferie ai confini dell’elettricità, il toro che la lidia non ha voluto, che non dà
più niente (neppure per l’obbrobrio dell’inseminazione artificiale gli resterebbe una goccia nella
sua condizione solitaria) – e che cosa succede al di sotto di quella «fronte tragica e tremenda» ?
una colata di assurde lacrime, un oblio insensato del suo essere «toro e mascolino», una
orgogliosa vergogna, un’onta fiera di essere stato e aver tanto patito per disperdersi nel Mai Più…
Affetti e cognitività
• Nel vecchio con cognitività integra (il ricordo, la nostalgia)
• Nelle fasi iniziali e in quelle intermedie della demenza (il
deficit di memoria che fa soffrire, la depressione e la
demenza)
• Nelle fasi terminali (ciò che resta della capacità di sentire e
della capacità di relazione)
La memoria vissuta è la memoria emozionale, la memoria
come luogo di esperienze interiori e di emozioni provate
nel passato, e riattualizzate nel presente; e non ha nulla a
che fare con la memoria calcolante: con la memoria dei
nomi, dei numeri, degli eventi obiettivi che si sono
succeduti nel tempo, con la memoria geometrica e
geografica (E.B., 2009)
Ieri notte, quando stavo finalmente per prendere sonno,
mi son reso conto di non ricordarmi come di chiama il coso
per tirare su la minestra. Ma tu pensa. L’avrò usato un
milione di volte. Lo vedevo come se ce l’avessi davanti agli
occhi. Ma quel cazzo di nome, niente. Non avevo nessuna
voglia di alzarmi dal letto e di mettermi a scartabellare fra
i libri di cucina che Miriam ha lasciato qui, anche perché mi
avrebbe ricordato qualcos’altro, e cioè che se se ne è
andata la colpa è solo mia.
……
Cazzo, cazzo, cazzo. Sono saltato giù dal letto, mi sono
buttato addosso quello straccio di vestaglia da cui non
riesco a liberarmi perché è un regalo di Miriam e ho
ciabattato fino in cucina. Frugando nei cassetti ho tirato
fuori gli utensili chiamandoli uno a uno con il loro nome:
cavatappi, frullino, schiaccianoci, pelapatate, colino
misurino, apriscatole, spatola… e, appeso a un gancio alla
parete, eccolo lì, l’accidente per versare la minestra, come
cavolo si chiama?
Nella malinconia non è incrinata la memoria calcolante, la
memoria dei numeri e dei luoghi, che non ha bisogno del
futuro al fine di realizzarsi, ma è modificata in misura più, o
meno, profonda la memoria vissuta dalla quale i ricordi non
si distaccano, e non rinascono, se non con ali di piombo.
Cosa avviene, invece, nel franare della memoria calcolante,
della memoria dei numeri e dei nomi, dei luoghi e degli
eventi vicini e lontani?
Affetti e cognitività
Problema clinico, culturale e relazionale, la demenza (come ogni
patologia) si declina in un caso unico per ciascun paziente, che
richiede un presa in carico personalizzata (un rapporto), in
sintonia con la storia individuale.
Non sono possibili generalizzazioni.
Depressione ed ansia: fattori di rischio e/o manifestazioni
prodromiche della demenza
Figure 1 Kaplan-Meier survival curve of time to incidence of dementia by recurrence of depressive
symptoms (DS) Results are based on Cox proportional hazards model and log-rank test for trend.
Dotson V M et al. Neurology 2010;75:27-34
Figure 2 Kaplan-Meier survival curve of time to incidence of mild cognitive impairment (MCI) by recurrence
of depressive symptoms (DS) Results are based on Cox proportional hazards model and log-rank test for
trend.
Dotson V M et al. Neurology 2010;75:27-34
Temporal course of depressive symptoms during the
development of Alzheimer disease
Wilson, R.S., Hoganson, G.M., Rajan, K.B., Barnes, L.L., Mendes de Leon, C.F., Evans, D.A
Neurology: 2010, 75: 21-26
Depressive symptoms and risk of dementia: The
Framingham Heart Study
Saczynski, J.S., Beiser, A.. Seshadri, S., Auerbach, S., Wolf, P.A., Au, R.
Neurology: 2010, 75: 35-41
Loneliness but not depressive symptoms is independently
related to conversion to dementia in MCI
Rozzini L. et al. 2008 NEUROLOGY
Loneliness but not depressive symptoms is independently
related to conversion to dementia in MCI
We should also consider that fourteen MCI patients
convert to non Alzheimer dementias, supporting the
hypothesis that loneliness is not directly related with
Alzheimer pathological mechanisms and that it might
somehow compromise neural system broadly underlying
cognition and memory, thereby making lonely individuals
more vulnerable to the effect of age related
neuropathology.
Rozzini L. et al. 2008 NEUROLOGY
Currently, there are 4 tenable possibilities.
1. Direct causal hypothesis: severe and repeated major depression may directly cause
cognitive impairment via a glucocorticoid (GC) pathway. According to this model,
depression leads to excessive secretion of GCs that in turn induce excessive
secretion of excitotoxic amino acids; additionally, GC may have adverse effects on
neurotrophic factors. These processes may culminate in hippocampal atrophy.
Depression may also directly cause cognitive impairment in the elderly via the
vascular depression hypothesis. This theory posits that a combination of late-life
depression and cerebrovascular factors (e.g., white matter hyperintensity) may lead
to cognitive impairment. If the direct causal hypothesis were true, then treatment of
depression may lead to primary prevention of dementia/MCI. However, to date,
there are no adequate data to support this mechanism.
2. Reverse causality hypothesis: depression is an emotional response to an evolving
cognitive impairment.
3. Confounding hypothesis: AD neurodegenerative pathology causes both the
depression and the cognitive impairment. There are 3 criteria that need to be met at
the same time in order to clearly identify a confounder: first, to identify the
association of interest; second, to establish that the confounder is noncausally or
causally associated with the exposure of interest; third, the confounder is causally
associated with the outcome of interest. Age is a classic confounder. AD pathology
(e.g., plaques and tangles) is another potential confounder.
4. Interaction hypothesis: there is a synergistic interaction between depression and a
biologic factor to lead to incident dementia/MCI.
Neurology 2010;75:12–14
The confounding hypothesis linking depression and dementia/mild cognitive impairment (MCI)
Confounding is 1 of the 4 possible mechanisms linking depression and dementia/MCI. The association of
interest is between depression (exposure of interest) and dementia/MCI (outcome of interest), the potential
confounder is Alzheimer disease (AD) pathology (plaques and tangles).
Neurology 2010;75:12–14
The association between late-life depression and cognitive impairment
does not appear to be spurious.
However, there is insufficient evidence at present to support the
hypothesis that depression has a direct causal relationship with
subsequent dementia.
Only a future mechanism of disease study with a biologic marker for
depression can clearly identify which of the 4 hypotheses is most pertinent
in explaining the link between depression and dementia/MCI.
Neurology 2010;75:12–14
Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;27: 390-8.
Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;27:390-8.
Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;27:390-8.
Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;27:390-8.
Affetti e cognitività
• Nel vecchio con cognitività integra (il ricordo, la nostalgia)
• Nelle fasi iniziali e in quelle intermedie della demenza (il
deficit di memoria che fa soffrire, la depressione e la
demenza)
• Nelle fasi terminali (ciò che resta della capacità di sentire e
della capacità di relazione)
A quale stadio di declino cognitivo i pazienti non sono più in grado di esprimere un
giudizio sulla propria qualità della vita?
Il paziente affetto da demenza modifica le modalità di comunicazione fin dalle fasi iniziali
della malattia. La comprensione del mondo esterno diviene sempre più difficile fino a
farsi quasi impossibile: il paziente è un estraneo in un mondo totalmente nuovo, in
perenne cambiamento, si sente impossibilitato a trovare un qualsiasi punto di riferimento
(se non in ciò che è più profondamente radicato nella memoria e negli affetti). La
definizione "qualitativa" di ciò che è esterno (e quindi estraneo) al paziente può assumere
un valore positivo solo quando è legato al vissuto della persona (alle abitudini, ai ricordi
più remoti, alle sensazioni più profonde); è quindi estremamente difficile utilizzare un
criterio oggettivo per giudicare la qualità dell'ambiente (inteso in senso ampio: spazio
vitale, relazioni, attività) di un soggetto con demenza. Le modalità di espressione del
paziente si modificano anch'esse grandemente con l'evolvere della demenza. Perde
progressivamente di significato la comunicazione verbale, per assumere a modalità
comunicativa privilegiata (e poi unica) quella non verbale (il corpo, i gesti, i
comportamenti). L'espressione della soggettività del paziente (ed anche il suo giudizio sul
valore del suo esistere, sulla qualità del mondo in cui vive) non è mai riducibile alla
risposta verbale (quando questa è possibile), ma va compresa sulla base dei
comportamenti della persona.
Affetti e cognitività
Come cambia la vita emozionale nelle fasi avanzate della malattia? è la
“desertificazione dei sentimenti, o galleggiano isole di emozionalità ostinata,
e ribelle alle dissolvenze della memoria e alle tempeste inarrestabili
dell’oblio?”
Interesse verso il paziente affetto da demenza (verso la malattia oltre che
verso la persona; l’interesse ha bisogno di essere alimentato).
Il rapporto con il paziente affetto da decadimento cognitivo richiede
interesse: l’altro mi interessa, mi emoziona, mi piace, mi preoccupa, mi
tormenta (perché mi sono reso conto che è un essere che sente, vuole,
ragiona) indipendentemente da…
Affetti e cognitività
Sentire l’altro. Il rendersi conto.
Rapporto sempre meno biunivoco (nel rapporto con il paziente
cognitivamente compromesso l’empatia è sempre più
sbilanciata verso il mondo dell’altro).
Affetti e cognitività
La regressione tende ad eliminare le relazioni interpersonali
evolute, per accentrarsi sui bisogni fondamentali e sui rapporti
diretti e di dipendenza (perdita delle capacità di interazione
acquisite).
L’aspetto affettivo assume anch’esso aspetti regressivi
(indifferenza, dipendenza).
Affetti e cognitività
Poca ricerca, molta esperienza clinica:
-I malati gravi quando vedono avvicinarsi i medici o gli
infermieri cessano i loro comportamenti fastidiosi;
-quando ottengono ciò che hanno richiesto ossessivamente,
sono più distraibili e possono essere riportati facilmente ad uno
stato di tranquillità;
-I malati gravi non riconoscono i famigliari, nè i medici o gli
infermieri, ma, da questo punto di vista, si osserva un
riconoscimento, per così dire, di "presenza”.
-Normalmente non vengono riconosciuti i ruoli, ma c'è un senso
di rispetto e di sottomissione ai caregiver.
337.
Mi si manifesta una delle verità possibili che contiene l’oracolo di Edom in
Isaia, 21, 12, letto alla lettera: Viene il mattino e anche la notte… Le ore in
vecchiaia scorrono via veloci, quanto più lenti i passi, in corrispondenza con
Espero, che brilla fin dall’aurora (nel verso italiano: «Ed è subito sera»).
Mentre termini di vestirti, ripulirti, nutrirti un poco che il sole è già alto, la
sera arriva è notte, con le sue ore di pena interminabili, che ti fanno
sospirare il giorno. Le porte della morte ardono spalancate. L’oracolo non
ha mentito: se viene il giorno, anche la notte viene. Forse non ne siamo mai
usciti.