Registro Toscano Difetti Congeniti
Cortona 2007
Il ginecologo ANMNESI FAMILIARE E PERSONALE
Ricovero per minaccia di parto pretermine a 30 settimane
“PAZIENTE FABICA”
Richiesta dieta appropriata - consultata lista dei farmaci controindicati
Hb 10.3 g/dl - VG 65.4 fl
ANAMNESI
Da piccola andava di nascosto a mangiare le fave nei campi
Effettuata profilassi con chinino prima di viaggio in Africa
Non repertati i risultati degli enzimi eritrocitari
CONDOTTA CLINICA
Richiesti enzimi eritrocitari: risultati nella norma
Richiesta elettroforesi Hb: TRAIT TALASSEMICO
Elettroforesi Hb nel marito: fortunatamente nelle norma
Liberalizzazione dieta
Gravidanza a 25 settimane; paziente di 34 anni
Hb 8.2 g/dl - VG 64.8 fl - sideremia 21 mcg/dl
Ernia jatale; pregressa ulcerazione antrale
“PORTATRICE DI TRAIT TALASSEMICO”
ANAMNESI
A 6 anni: Hb 12.7 g/dl
A 17 anni: Hb 9.9 g/dl - VG 50 fl - sideremia 20 mcg/dl
Richiesta elettroforesi Hb: non repertati i risultati
GESTIONE CLINICA
Richiesta elettroforesi Hb: risultati nella norma
Terapia marziale
Dopo 30 giorni: Hb 12.2 g/dl
Paziente proveniente dalle Filippine
1997: prima gravidanza, grave IUGR, TC pretermine
Nel corso della gravidanza, diagnosi di talassemia minor, variante E
2006: seconda gravidanza
A 22 settimane:
Paziente eterozigote per Hb E
Marito eterozigote per Hb E , portatore di alfa talassemia
Necessarie diverse settimane
per escludere completamente alfa talassemia nella paziente
7463
Autosomal dominant
polycystic kidney
10528
Twin pregnancy
Preeclampsia superimposed to
chronic hypertension
Twin 2: IUFD
CS at 32 weeks
Twin 1: alive & well
11823
34 w
Autosomal dominant
polycystic kidney
Sonography:
renal cysts
14210
Neonatal
death
Chronic
renal failure.
Histology:
policystic
kidneys
Sonography:
renal cysts
Prenatal sonography:
Hyperechogenic kidneys
ADPKD
33 w
12071
28 w
1332
Meckel Gruber syndrome
22 w
Multicystic
dysplastic
kidney
disease
10549
Ecocardiografia fetale
Indicazione :
FAMILIARITA’ PER CARDIOPATIE CONGENITE
(rischio di ricorrenza: 1- 4 %)
Il rischio di ricorrenza varia in funzione di:
TIPO DI LESIONE:
Soprattutto a rischio:
stenosi aortica, difetti di settazione, anomalie del situs
GRADO DI PARENTELA:
1 precedente figlio affetto: 1 – 4%
Aumenta fino a 3 – 4 volte per 2 figli affetti
Linee guida SIEOG 2006
Ecocardiografia fetale
Indicazione :
MALATTIE EREDITARIE
(rischio di ricorrenza: 25 – 50 %)
Sindromi che segregano con modalita’ mendeliana,
caratterizzate dalla presenza di difetti cardiaci congeniti
o dovuti a microdelezione.
Se non identificabili / escludibili con metodologie
píu’ precoci e sensibili (biologia molecolare)
o
Se caratterizzate da notevole variabilita’ di espressione
Linee guida SIEOG 2006
Registro Toscano Difetti Congeniti
Cortona 2007
Il ginecologo CARIOTIPO FETALE
Ecocardiografia fetale
Indicazione:
ANOMALIE CROMOSOMICHE FETALI
Alterazioni cromosomiche associate a
quadri sindromici (es: trisomia 21)
rischio 50 – 90 %
Alterazioni cromosomiche associate a
quadri fenotipici variabili (es: monosomia X)
rischio 15 - 20 %
Alterazioni cromosomiche non associabili a
precisi quadri fenotipici (es: traslocazioni bilanciate)
rischio < 2 %
Linee guida SIEOG 2006
46,XX/46,XX,r(19)
22 w
10856
Registro Toscano Difetti Congeniti
Cortona 2007
Il ginecologo - ecografista
REPERTI ECOGRAFICI PATOLOGICI
Trisomy 13
20 w
3786
Trisomy 18
20 w
14964
45,X0
12 w
11857
Trisomy 13
13 w
12101
Trisomy 21
15 w
47, XX, + 18
12 w
9943
S1727
47, XY,+18
14 w
12432
Atrioventricular septal defect
47,XX,+21
21 w
14826
Absent pulmonary valve syndrome
22q11 deletion
22 w
14835
20 w
14292
Thanatophoric dysplasia
21 w
14248
PRENATAL DIAGNOSIS OF SKELETAL DYSPLASIA
• There has been little improvement in accuracy of specific
diagnosis over the past years despite improvements in
sonographic technology.
Doray et al, 2000
• An attempt at a specific prenatal diagnosis is not always
justified given the limited information that can be obtained
from ultrasound.
Gaffney et al, 1998
• Three-dimensional ultrasound ?
• Three-dimensional helical computed tomography ?
• Molecular diagnosis
PRENATAL PREDICTION OF THE PROGNOSIS
OF SKELETAL DYSPLASIA
Correct prediction
Gaffney et al, 1998
Doray et al, 2000
91 % (32/35)
96 % (45/47)
20 w
14292
21 w
14248
Diagnosi ecografica di GRAVE DISPLASIA SCHELETRICA
Interruzione volontaria di gravidanza
Diagnosi anatomo-patologica: OSTEOGENESI IMPERFECTA DI TIPO II A
Cariotipo: 46 XY
CONSULENZA GENETICA:
·
Autosomica dominante nella maggior parte dei casi.
·
Forme letali in genere dovute a nuove mutazioni.
·
Rischio di ricorrenza intorno al 6% (mosaicismo germinale in uno dei genitori).
·
Diagnosi molecolare possibile se individuata la mutazione causale nel feto affetto
(NECESSARIO CONSERVARE UNA LINEA DI FIBROBLASTI).
·
In assenza di diagnosi molecolare, diagnosi ecografica.
Madre affetta da OSTEOGENESI IMPERFECTA DI TIPO I
(autosomica dominante, insorgenza tardiva)
·
·
Indicato monitoraggio ecografico?
Indicata diagnosi molecolare?
CONSULENZA GENETICA:
Non indicazioni alla diagnosi prenatale, data la lieve entita’ della patologia.
Registro Toscano Difetti Congeniti
Cortona 2007
Il ginecologo - ecografista
Ecografia e “MARCATORI DEBOLI”
MANAGEMENT OPTIONS for ISOLATED
echogenic intracardiac focus (EIF) and choroid plexus cyst (CPC)
- EIF: as bright as the adjacent ribs,
does not fade before the ribs when the intensity gain is reduced
- CPC: > 5 mm in maximun dimension
Emotive statements such as “there is a cyst in the brain”,
“there is a spot in the heart” are avoided.
1. Modify the previous risk by appropriate likelihood ratios:
- 2.8 times the background risk of trisomy 21 for an isolated EIF
- 9 times the background risk of trisomy 18 for an isolated CPC
2. Not report isolated EIF or CPC in low risk women,
provided that adequate views have been obtained of all structures
and in particular the fingers are seen to open and are not clenched.
Approach 2 is not paternalistic if one takes the view that
there is insufficient good evidence of a link with aneuploidy
on the basis of recent studies involving unselected and low-risk patients
Bethune, 2007
Trisomy 21
18 w
Maternal age : 31 years
RISK FOR TRISOMY 21
1 : 38 (Benacerraf 1994)
1 : 650 - 1 : 9964 (?) (Vintzileos & Egan, 1995)
1 : 536 (Nicolaides, 2003)
1 : 462 (Schluter & Pritchard, 2005)
1 : 357 (Benacerraf, 2005)
10331
46, XY,9p+
21 w
12870
Women with a single fetal marker of aneuploidy were notified
of the finding but were discouraged from pursuing amniocentesis.
Women carrying a fetus with 2 or more US markers were encouraged
to undergo genetic counseling and amniocentesis if desired
Patients who were informed of US markers for aneuploidy
and structural fetal malformations demonstrated
significatly increased ANXIETY levels compared to pre-test levels
33 % of women
with isolated markers for aneuploidy
underwent amniocentesis
Lee et al, 2007
HYPERECHOGENIC FETAL BOWEL
Pregnancy outcome and postnatal follow-up in 656 cases
Normal birth
447 (65.5%)
Multiple malformations
Chromosomal anomaly
Cystic fibrosis
Viral infection
47 (6.9 %)
24 (3.5 %)
20 (3.0 %)
19 (2.8 %)
Unexplained IUFD
Toxemia
IUGR
(1.9 %)
(1.2 %)
(4.1 %)
Premature birth
(6.2%)
Simon-Bouy et al; French Collaborative Group, 2003
18 w
12813
AF – AFP: 2.3 MoM
Discoloured amniotic fluid
28 w
FGR
15 w
Trisomy 21
9943
28 w
21 w
31 w
- Patient: ADPKD
- Patient and her father
operated upon for complications of
common duct stones.
- Mutation screening for cystic fibrosis
negative in both partners.
12801
Ileal
obstruction
33 w
13463
Chloride diarrhea
35 w
13759
Registro Toscano Difetti Congeniti
Cortona 2007
Il ginecologo - ecografista
DILEMMI ETICI
Ultrasound holds a special position
among prenatal tests
because many people report that seeing the fetus
is an emotionally rewarding experience.
Whatever their view about prenatal diagnosis, most expectant parents
accept ultrasound screening for purposes as … seeing the baby
and receiving general reassurance that the baby is intact and alive
Increasing number of women appear to become “trapped”
by a medical test procedure to which most of them consented
with expectations of a rewarding experience and expert reassurance
Getz & Kirkengen, 2003
Paziente di aa 29, pregressa tiroidectomia per carcinoma midollare, in terapia sostitutiva.
Partner di 31 anni, in terapia con tiroxina per nodulo tiroideo.
Familiarita’ per ATASSIA CEREBELLARE (zia, nonno e prozia per parte materna).
Gia’ effettuata amniocentesi (indicazione?)
CONSULENZA GENETICA
La forma di atassia cerebellare ricorrente nella famiglia e’ verosimilmente
dovuta ad una mutazione AUTOSOMICA DOMINANTE.
La paziente non presenta sintomi di malattia e pertanto il
RISCHIO DI RICORRENZA NELLA SUA PROLE E’ DA CONSIDERARSI TRASCURABILE.
Come in tutti i casi in cui non e’ possibile l’esecuzione
di diagnosi prenatale mediante villocentesi o amniocentesi,
abbiamo suggerito di monitorare la gravidanza in corso con ECOGRAFIE DI II LIVELLO.
Perche’ fare ecografie di II livello se il rischio di ricorrenza e’ trascurabile?
Ma se anche il rischio di ricorrenza fosse importante:
Esistono anomalie cerebellari ecograficamente riscontrabili
che consentano la diagnosi di atassia cerebellare?
Oppure
Esitono marcatori ecograficamente riscontrabili della patologia familiare
(la consulenza genetica non descrive anomalie strutturali)?