SOPRASLIVELLAMENTO
DEL SEGMENTO ST
INTERPRETAZIONE DELL’ECG
Prof. Enrico Congedo
Anno Accademico 2008-2009
ECG
CAUSE DEL SEGMENTO ST ELEVATO (1)
• Infarto Miocardico Acuto
• Aneurisma ventricolare sinistro
• Angina variante, vasospastica,
Prinzmetal
• Ipertrofia ventricolare sinistra
• Blocco di branca sinistro
• Pericardite acuta
• Ripolarizzazione precoce benigna
ECG
CAUSE DEL SEGMENTO ST ELEVATO (2)
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Miocardite virale
Sindrome di Brugada
Embolia polmonare
Trasposizione corretta delle grandi arterie
Pneumotorace spontaneo
Cardioversione transtoracica
Sindrome di Wolff-Parkinson-White
Iperkaliemia
Emorragia intracranica subaracnoidea, stroke.
Sdr di Takotsubo (Broken heart syndrome)
ST elevato nelle derivazioni inferiori con inversione dell’onda T.
Sono visibili onde T iperacute da V2-V4, con ST elevato in
paziente con intenso dolore toracico da poche ore. Aumento degli
enzimi di miocardiocitolisi (TnI e mioglobina).
Paziente precedente dopo PTCA della Discendente Anteriore
Persistente ST elevato in una paziente sottoposta a ricanalizzazione
dell’arteria discendente anteriore nelle prime ore (<3) dall’inizio di
intenso dolore toracico. Il reperto può essere consistente con un
rimodellamento ventricolare sx e possibile evoluzione aneurismatica.
ST ELEVATO: IPERTROFIA SX
Segmento ST elevato nelle derivazioni V1-V3 in paziente uomo
di 40 anni affetto da insufficienza aortica rilevante. Il
tracciato mostra ipertrofia ventricolare sx con aspetto da
“strain” o sovraccarico diastolico estremo.
SOPRASLIVELLAMENTO ST
TRANSITORIO
ANGINA VARIANTE. Paziente
con severa coronaropatia
trivasale, documentata alla
coronarografia. E’ visibile io
A, un marcato
sopraslivellamento ST nelle
derivazioni D2, D3, aVF e da
V3-V6, con reciproca
depressione del segmento ST
in aVR, aVL. Si osserva
inoltre l’incremento
dell’onda R nelle stesse
derivazioni, in assenza
dell’onda S, con il risultato
di un marcato elevazione del
segmento ST, che simula il
potenziale monofasico di
membrana. In B,
registrazione del tracciato
20 min dopo risoluzione del
dolore toracico.
SOPRASLIVELLAMENTO ST DA SEVERA
DISIONIA
Corrente di lesione
causata da
iperkaliemia in
paziente diabetico
con ketoacidosi,
livello K 6.9 mEq/L.
Diffuso, marcato
sopraslivellamento
ST (potenziale
d’azione monofasico).
Il tracciato del
23/10/73 venne
registrato dopo
correzione dello
squilibrio
elettrolitico.
SOPRASLIVELLAMENTO ST DA
PERICARDITE
Paziente di anni 19 con pericardite idiopatica acuta.
E’ visibile il segmento ST elevato nelle derivazioni
inferiori e precordiali sinistre. Si osserva inoltre il
segmento PR depresso meglio visibile in D2, aVF e da V3V6.
ST ELEVATO: RIPOLARIZZAZIONE
PRECOCE, VARIANTE NORMALE
Diffuso segmento ST elevato (variante normale). Il
tracciato è di un uomo di 20 anni in buona salute.
SEGMENTO ST ELEVATO BENIGNO
Prominenti onde T in uomo di 31 anni in buona salute. Si
osserva inoltre segmento ST elevato nelle derivazioni
precordiali. I reperti potrebbero essere interpretati
erroneamente come segni di lesione miocardica e di ischemia
oppure pericardite acuta.
ST ELEVATO IN TOSSICODIPENDENTE
Il tracciato mostra ST elevato in D2 e meglio visibile nelle derivazioni
precordiali. In un giovane “cocaine abuser”. Gli enzimi di miocardiocitolisi
risultavano normali. Le alterazioni del tratto ST potrebbero essere dovute a
spasmo coronarico. Meno probabile l’ipotesi di pericardite o di
ripolarizzazione precoce.
SEGMENTO ST ELEVATO
NELL’EMBOLIA POLMONARE
Embolia polmonare
acuta, che simula un
IMA inferiore. Paziente
giunto in ospedale per
sincope e shock. In A è
visibile un blocco di
branca dx, onde Q in
D3, con ST elevato in
D2, D3, aVF ed
depresso ST in D1
aVL, V4-V6. Fu posta
diagnosi erronea di
IMA; una TC spirale
toracica rilevò un
ampio difetto di
perfusione. Gli enzimi
miocardici seriali non
erano consistenti con
l’IMA. In B il tracciato
può considerarsi nei
limiti di norma.
ST ELEVATO ed EMORRAGIA
CEREBRALE
L’ECG mostra un marcato ST elevato da V1-V5. Il reperto potrebbe essere
consistente con un IMA antero-laterale. La TC del cranio mostra un
ematoma nella regione temporo-frontale-parietale: la diagnosi è pertanto
di Ictus Emorragico. Due meccanismi potrebbero spiegare i cambiamenti
ECG: stimolazione neurale autonomica da parte del ipotalmo oppure
elevati livelli di catecolamine circolanti e conseguente danno
cardomiocitico.
ST ELEVATO: Causa Cerebrale
Diffuso segmento ST elevato, risultante da un incidente cerebrovascolare.
Si osservano inoltre le onde T invertite nelle derivazioni da V2-V6 ed
allungamento del QT, reperti atipici per pericardite acuta. Il segmento ST
appare nella norma ne tracciato del giorno successivo. L’autopsia rilevò
una emorragia bilaterale cerebrale, cerebellare e pontina. Nessuna
evidenza di pericardite o di IMA.
ST ELEVATO IN UNA CARDIOPATIA CONGENITA
Paziente donna affetta da trasposizione corretta delle
grandi arterie; si osserva la marcata deviazione assiale
sx, la presenza di QS da V1-V3 (pattern
pseudoinfartuale) e il segmento ST elevato da V1-V3.
ST ELEVATO: Sindrome di BRUGADA
La S. di Brugada, familiare, colpisce particolarmente i giovani
uomini ed è caratterizzata da blocco di branca dx ed ST
elevato nelle derivazioni precordiali dx. Vi è un’alta incidenza
di morte dovuta a tachiaritmie ventricolari.
ST ELEVATO: SDR DI TAKOTSUBO
(“BROKEN HEART SYNDROME”)
Fig. A, D, E: ventricolografie di pazienti con la sdr. di TAKOTSUBO
(con “ballooning apicale” caratteristico) che colpisce particolarmente
le donne in postmenopausa, e si scaturisce da un forte stress emotivo
(broken heart). Durante la fase acuta mimica perfettamente una SCA
nell’ECG, ma mancano le lesioni coronariche ostruttive
nell’angiografia coronarica.
Fig. B, C: Takotsubo; il vaso giapponese per pescare le piovre.
ECG a 12-derivazioni che mostra elevazioni del segmento ST e
inversioni della onda U nelle derivazioni precordiali, tipiche della
cardiomiopatia di Takotsubo.
Metzl MD et al. (2006) A case of Takotsubo cardiomyopathy mimicking an acute coronary syndrome
Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3: 53–56 doi:10.1038/ncpcardio0414
Ventricolografia sx del paziente mostra “ballooning” mediale,
distale ed apicale, con una contrazzione vigorosa del segmento
basale.
Metzl MD et al. (2006) A case of Takotsubo cardiomyopathy mimicking an acute coronary syndrome
Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3: 53–56 doi:10.1038/ncpcardio0414
REGRESSIONE-SDR TAKOTSUBO
a. ECG in fase
acuta: onda Q
in D1, D2,
aVL,V3-V6. ST
elevato in D1D3, aVL, aVF,
V2-V6
b. 2 settimane
dopo le onde Q
vaghe in D1,
aVL e non di
notano più in
V3-V6. Onda T
negativa in
D1, D2, aVL,
aVF, e V2-V6.
REGRESSIONE-SDR TAKOTSUBO
La PET di un paziente durante il periodo acuto e dopo 1 mese nel
periodo subacuto. Si può notare la regressione della riserva
coronarica (test di dipiridamolo) e il miglioramento della
contrattilità ventricolare.
REGRESSIONE-SDR TAKOTSUBO
Ventricolografia in una Sdr di Takotsubo
(“ballooning” del segmento apicale).
Ventricolografia dello stesso paziente
3 mesi dopo (nota la scomparsa del
“ballooning” del segmento apicale).
CONCLUSIONI
• L’ECG di superficie a 12 derivazioni può indicare
cambiamenti patologici prima che possano essere
diagnosticate variazioni strutturali del cuore
• La registrazione dell’ECG è stata di grande valore
per generazioni diverse, e continua a fornire
informazioni vitali
• Il metodo ingegnoso di Einthoven dovrebbe
continuare a dare importante e attendibile
sorgente di informazioni
• L’ECG è ancora il miglior amico del
CARDIOLOGO.