SCHEDA DI ISCRIZIONE
AL PERCORSO DI FORMAZIONE
M/903F/P03-F
Rev. 4
INVIARE LA SCHEDA DI ISCRIZIONE ALLA SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:
Chiara Drago - U.O.c Formazione
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Largo Brambilla 3 - 50134 Firenze (FI)
E-mail [email protected] Fax 055 7947393 Tel 055 7947395
TITOLO: Corso di Formazione avanzata in Risonanza Magnetica applicata alle nuove tecnologie
1 edizione: dal 22 settembre all’8 ottobre 2014
CAMPI OBBLIGATORI DA COMPILARE PER L’ACQUISIZIONE DEI CREDITI ECM
MATR.
COGNOME E NOME
PROFESSIONE
DISCIPLINA
CODICE FISCALE
AZIENDA/LIBERO PROF.
UNITÀ OPERATIVA /S.O.D.
per AOU Careggi: l’iscrizione è gratuita per 12 dipendenti ed è considerata aggiornamento facoltativo
per ASFirenze: l’iscrizione è gratuita per 6 dipendenti
per i partecipanti ESTERNI:
Quota d’iscrizione di € 200.00 + 2.00 di bollo
 Esente IVA Art. 14 comma 10 L. 537/93 (se Ente Pubblico)
 Esente IVA Art. 10 punto 20) DPR 633/72 (partecipante Privato a corso ECM)
 Iva 22% (per gli altri casi)
Modalità di pagamento:
• c/c bancario della Cassa di Risparmio di Firenze IBAN: IT 33E0616002832000000 361C01
• c/c postale n. 22755508
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Largo Brambilla, 3 – 50134 Firenze
specificare la causale.
compilare in stampatello
LA FATTURA DEVE ESSERE INTESTATA:
AL DIPENDENTE
oppure a:
 SI
 NO
RAGIONE SOCIALE (ENTE)
INDIRIZZO
CAP CITTA’
PARTITA IVA/CODICE FISCALE
INDIRIZZO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI
n.
VIA
CAP
E-MAIL
CITTA’
(PR)
TELEFONO
FAX
Per il trattamento dei dati personali in specifico si rimanda all’informativa pubblicata nel sito dell’AOU Careggi:
www.aou-careggi.toscana.it” nella sezione Eventi scientifici.
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - Sede legale: largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE
C.F. e P.I.: 04612750481 - tel. 055 794.111 (centralino) [email protected] - [email protected] - www.aou-careggi.toscana.it
U.O.c. Formazione NIC Pad n.3 - Largo Brambilla n.3 Tel. 055 794.9536 – Fax. 055 794.7393 – e-mail:[email protected]
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