Ospedale neuropsichiatrico
CORBERI Limbiate MB
Ambulatorio Odontoiatria Speciale
• Responsabile:
dr l. menozzi
• Odontoiatri:
dr.a F.Catti,dr.a S.Florean
dr.M.Frattini
• Infermieri:
A.Brun, C.Luinetti, G.Marcon,
M.Polini, L.Vitiello
dr.l.menozzi 2010
Ambulatorio Odontoiatria Speciale
• Considerazioni sul rischio clinico
• 1-la presenza di malattie lo
aumenta?
• 2-l’assunzione di farmaci lo
aumenta?
dr.l.menozzi 2010
Classificazione ASA
• Stilata nel 1941,usata dagli
anestesisti per classificare il
rischio chirurgico in relazione
allo stato di salute del paziente.
• Sono 5 classi di rischio,più una
valutazione sull’urgenza.
dr.l.menozzi 2010
WHO rischio in relazione
agli errori
• Nel 2006 suggerisce metodi di analisi
del rischio e di errore nel paziente
chirurgico:
• Errore attivo=fattore umano
• Errore passivo = modalità operative
generali
dr.l.menozzi 2010
WHO analisi rischio errori
• FMEA-FMEAC fealure Mode and
effect Criticaly Analisys
• IPR=indice di priorità di
rischio=probabilità,gravità,rilevabili
tà
• Stima del rischio=probabilità di
accadimento,:remoto,occasionale,pr
obabile,frequente
• Severità del
danno=nessuno,lieve,medio,grave,m
orte dr.l.menozzi 2010
dr.l.menozzi 2010
dr.l.menozzi 2010
dr.l.menozzi 2010
dr.l.menozzi 2010
dr.l.menozzi 2010
dr.l.menozzi 2010
dr.l.menozzi 2010
dr.l.menozzi 2010
dr.l.menozzi 2010
dr.l.menozzi 2010
Il rischio in questi
pazienti?
Hanno molte malattie,assumono
molti farmaci,sono cronici.
Hanno mal di denti,ascessi,ridotta o
nulla la masticazione, hanno bisogno
di cure,
dr.l.menozzi 2010
rischi
• Rischio di errori di performance
• Rischio di procedure carenti
• Rischio clinico relativo allo stato del
paziente
dr.l.menozzi 2010
rischio clinico in questi pazienti
•
•
•
•
Le malattie
I farmaci
Il disagio per il trasporto
Anomalie del ritmo quotidiano,del ciboterapie,persone,luoghi ecc
• La paura
• Il dolore
dr.l.menozzi 2010
Quale scelte hanno?
1- rimanere senza cure.
2- narcosi
3-sedazione cosciente
dr.l.menozzi 2010
?
• C’è una risposta migliore che minimizza i
rischi,sia efficace,appropriata,equa?
• Domanda aperta
• Risposte incerte
• Esperienze cliniche specifiche,poche e non
confrontabili.
dr.l.menozzi 2010
Perché la sedazione?
• Non c’è rapporto tra il
grading anestesiologico e
il grading chirurgico
• Ovvero sono pazienti
troppo
gravi
nella
classificazione ASA ed è
troppo
bassa
la
complessità chirurgica.
dr.l.menozzi 2010
Lo stato di compenso
se il paziente è compensato,
riguardo il rischio clinico,
con un adeguato protocollo,
può essere curato in
sedazione cosciente
dr.l.menozzi 2010
Cosa significa per
noi”compensato”
• Se il suo stato di salute è stabile da almeno 1
settimana
• Se le sue terapie non sono state cambiate
recentemente
• Se non ci sono aggravamenti di crisi per numero e
intensità
• Se i valori pressori,di saturazione,di ritmo
cardiaco, di capacità respiratoria sono stabili
• Se l’ambiente dove vive, è in grado di supportare
un periodo di peri-cure odontoiatriche con
2010
maggiore capacità didr.l.menozzi
osservazione
Protocollo Corberi
• Dal 1988, 20.000 casi trattati in
sedazione,9 in narcosi,
• Danni=nessuno
• Incidenti=nessuno
• Rivelabilità =massima
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Perché sedazione?
la sedazione migliora lo stato
di compenso generale.
La sedazione permette la
continuità delle terapie in
corso
La sedazione abbassa i rischi
La sedazione abbassa la
probabilità di errori attivi
dr.l.menozzi 2010
Una buona sedazione
•
•
•
•
•
Abbisogna di un posto adatto
Necessita di un adeguato protocollo
Di un team stabile
Di una buona capacità professionale
Di tempo, e strumenti
dr.l.menozzi 2010
La narcosi
• In odontoiatria rimane come
scelta obbligata, per le cure
odontoiatriche, ai pazienti affetti
da patologie psichiatriche.
• È diventata una seconda scelta,
nei
pazienti
neuropsichici.
Ovvero, in mancanza di un
Ambulatorio di Odontoiatria
Speciale, rimane l’unica scelta.
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Efficacia,appropriatezza
La sedazione farmacologica fatta
da non-anestesisti, in ambulatorio,
per cure odontoiatriche, trova
indicazioni sempre più specifiche
per
provata
“efficacia,
appropriatezza ed equità.”
Rende possibili alcune cure
odontoiatriche,tra le quali quelle
più importanti per la qualità di
vita, a bassi costi.
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efficienza
è rivolta a paz. Non collaboranti,a
chi è affetto da gravi patologie
invalidanti,agli ansiosi-fobici,
A chi ha semplicemente paura
deldentista
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efficacia
• Con il protocollo Corberi, si
sono potute risolvere situazioni
urgenti-ascessi, traumi, esami
obiettivi, in brevissimo tempo
senza ricovero e senza esami
pre-anestesiologici,senza
anestesista, senza ricovero.
• Si sono potuti svolgere cure
con sedute ripetute e vicine nel
tempo.
• Si sono potuti effettuare
programmi di igiene orale e di
prevenzione
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appropriatezza
La possibilità di accesso alla
poltrona del dentista più
facilmente, con un minore
trauma
farmacologico
rispetto alla narcosi, con
minore shock ambientale
rispetto
alla
sala
operatoria,con minori costi,
ci permette di effettuare
cure odontoiatriche più
adatte ai bisogni e alla
qualità di vita di questi
pazienti.
dr.l.menozzi 2010
equità
• La possibilità di potere visitare tutti i
pazienti , subito e indipendentemente
dalle patologie neuro psicologiche
presenti,ci permette di prescrivere un
piano terapeutico più mirato e giusto.
• È storia normale che questi pazienti,
non siano in grado di riferire il dolore,
che viene invece espresso con
l’aumento dei contrasti e delle crisi.
L’ascesso dentario, non riconosciuto,
veniva curato con il valium in dosi
crescenti.
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Esperienze simili
• La sedazione in pediatria: è esperienza in tutto il mondo
che viene sempre di più impiegata da non-anestesisti.
•
Tra i motivi principali, le insufficienti risorse dei servizi di
anestesiologia, la semplificazione delle procedure, i
programmi contro il dolore in Ospedale
• minori costi
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Sedazione fatta da non-anestesisti
• Medici, chirurghi,pediatri e
odontoiatri, previo adeguato
training possono fare la
sedazione
cosciente,
in
ambulatorio,attrezzato.
• È necessario un luogo adatto,
gli
strumenti
specifici,
personale preparato.
• Corsi di aggiornamento per
affrontare
le
emergenze
ambulatoriali
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Protocollo Corberi
• Approccio Soft-heart-care
• Equipe
infermieristica
stabile e motivata
• Uso.del
protossido
d’azoto/ossigeno con la
sedation machine
•
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Approccio soft-heart-care
• Prendersi in cura,- dolcemente,con il cuore.
È il passaggio essenziale per la
perfetta riuscita della sedazione
cosciente.
• Ascoltare e prendere in
considerazione le esigenze di
questi pazienti, dei loro parenti,
rendere
adatto
il
luogo,
prendersi il tempo necessario
per le cure
dr.l.menozzi 2010
Equipe stabile e motivata
• Centrare l’attenzione sulla
persona piuttosto che sulla
malattia,
è
uno
sforzo
soprattutto culturale, tanta è
l’abitudine di evidenziare
prima la malattia, le sue
manifestazioni e poi forse la
persona.
• Il
personale
medico
e
paramedico che si occupa di
queste persone, se vuole avere
un vero rapporto empatico con
questi pazienti
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Soft-heart-care
• Deve faticosamente ribaltare
il proprio modo di pensare,e
quindi di comportarsi.
• È un percorso lungo,e
faticoso e mai dato per
scontato. Bisogna aiutarsi e
tenere alta l’attenzione se si
vuole lavorare in modo
preciso, ripetitivo e pagare
emotivamente
il
meno
possibile
dr.l.menozzi 2010
ansiolisi
ABBASSARE LA PAURA
e IL DOLORE
È un presidio di sicurezza
Di prevenzione a emergenze
è quanto di più semplice e
importante che il dentista
può fare nell’ambito della
sicurezza
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EAPD-AAPD-ADA
• Le principali Associazioni pediatriche
odontoiatriche europee,e statunitensi
• Raccomandano <IL CONTROLLO DEL
DOLORE E DELL’ANSIA durante le cure
odontoiatriche nel bambino
dr.l.menozzi 2010
Protossido d’azoto+O2
• L’uso consapevole della
sedazione inalatoria è
decisivo nel mantenere in
stato
di
compenso
generale, pazienti con
grandi fragilità.
• Mantenere
stabile
il
paziente,dà la possibilità di
fare piccoli interventi con
ragionevole sicurezza
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La paura
• La paura è una scimmia che sta
sulle spalle di tutti, è uno stato
irrazionale, ha radici profonde e
molto reali. Aumenta la increzione
di catecolamine, la frequenza
cardiaca, la diaforesi, la frequenza
respiratoria,
le
aritmie,
la
temperatura corporea, la pressione
arteriosa, la midriasi.
• La paura è uno stato di
scompenso,comporta un rischio di
eventi avversi e emergenze
• La paura si può curare
dr.l.menozzi 2010
IL DOLORE
• Bisogna aggiornarsi in modo
continuativo, sui farmaci,
tecniche, artifici che servano
ad eliminare, o per lo meno
rendere accettabile, il dolore.
• Emla, cortisoni, ghiaccio,
impacchi, tens, anestetici, e
quando non si può fare altro
comprensione e presenza
affettuosa
dr.l.menozzi 2010
Presidi di sicurezza
Utilità per le emergenze
•
•
•
•
•
•
•
•
Defibrillatore
Monitor cardiaco
Pulsossimetro
Capnometro
Laringoscopio +utilità
Ambu
Farmaci per l’emergenza
Numeri di telefono utili:118,rianimatore di fiducia
dr.l.menozzi 2010
dr.l.menozzi 2010
dr.l.menozzi 2010
Protocollo “corberi”
le premedicazioni
• Niaprazina,(Nopron);clordemet
ildiazepam(En), scopolamina
transdermica
(transcop)
e
quant’altro possa servire per
giungere in Ambulatorio in
tranquillità
• In Ambulatorio ,quando serve,
midazolam(Ipnovel) 0,2mg/kg
per via endonasale 10 minuti
prima del protossido/O2
dr.l.menozzi 2010
importante
• Evitare cocktails di farmaci sedativi
• Evitare dosi incrementali
• Mantenere le cure in corso
dr.l.menozzi 2010
la premedicazione Serve quando:
• i contrasti e le crisi sono
talmente
forti
che
diventano pericolose
• Per potere
mettere la
mascherina nasale con la
santa miscela
• tutti si rilassano e si può
cominciare ad operare
dr.l.menozzi 2010
Monitor da noi
• Saturimetro
+
cardiaca = sempre
frequenza
• Pressione arteriosa = qualche
volta
• Almeno
4
occhi
che
controllano continuativamente
fino alle dimissioni
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Accurata anamnesi
• Sempre, una raccolta precisa dell’anamnesi remota
e recente
• Ascoltare i genitori /accompagnatori, sulle
condizioni in cui il paziente è arrivato in
Ambulatorio
• Non si sospendono MAI i farmaci della terapia in
corso.
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osservazione
• Nel pre-Ambulatorio si sosta
per
l’osservazione,
per
l’accoglimento,
per
la
decisione di quale sedazione
è necessaria.
• Si ricevono e si elaborano il
maggior
numero
di
informazioni per elaborare
uno specifico piano di
trattamento
dr.l.menozzi 2010
In questa sede
• E in questo momento e in questo luogo si fanno
conoscere al paziente, le persone dell’equipe, la
mascherina, lo specchietto.
• In alcuni casi, bambini ADHD ad esempio, si dà
la possibilità di esprimersi con i loro balli o
rappresentazioni,prima di arrivare alla poltrona
odiata.
dr.l.menozzi 2010
Poi
• Conquistata la fiducia, spiegate le fasi operativeanche quando non sembrano capite• L’infermiere
tutore
di
questo
speciale
paziente,accompagna seguendo delle linee
tracciate per terra facendo vedere come si fa.
Quello che verrà richiesto : sedersi,aprire la
bocca,toccare l’aspiratore, ecc
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Gli interventi
• Sono mediamente brevi, e non
superano la mezz’ora.
• Devono essere presenti sempre,
almeno tre infermieri
• Prima delle dimissioni, il
paziente staziona in una zona,
osservato dal suo infermiere
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midazolam
• La somministrazione per via
endonasale è off-label
• Vuol dire che il medico si prende
la completa responsabilità.
• La situazione viene spiegata e
scritta in un modulo specifico.
• Se viene dato il consenso si
procede come si è detto
dr.l.menozzi 2010
Perché endonasale
• È una via poco invasiva. Ci evita
una lotta per l’infusione endo
venosa. Le gocce nel naso le può
mettere anche la mamma del
paziente.
• Il midazolam usato, è destinato alla
perfusione venosa e quindi si
ritiene sia sterile e in una soluzione
poco allergizzante.
• La dose somministrata è quella
pediatrica per via venosa
dr.l.menozzi 2010
midazolam
• Abbiamo dovuto imparare alla
corretta somministrazione del farmaco
per vie endonasale, e c’è un modo
giusto per farlo.
• L’unico pericolo è che il farmaco
risulti sotto dosato. (congestione
mucose nasali)
• Effetti paradossi della benzodiazepina
non si sono mai rilevati
• Quando la dose è insufficiente, viene
sospesa la seduta. In quella successiva
si aumenta la dose. O si somministra
una diversa premedicazione.
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Effetti avversi
• Viene considerato un effetto avverso,
uno stato di sopore prolungato alla fine
della seduta. Se lo stato di sopore viene
considerato
profondo
o
troppo
prolungato, si somministra endovena un
antagonista delle BZD. (Anexate).
Comunque
• In tutti i casi è sempre stato presente il
respiro autonomo,e la risposta allo
stimolo nocicettivo. Non è mai stato
necessario
l’Ambu
o
assistenza
respiratoria.
• È
sempre
monitorata
la
saturazione/frequenza cardiaca
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Scale funzionali odontoiatriche
• Vengono compilate 2 scale funzionali: una si
riferisce alle capacità odontoiatriche generali = se
il pz. mangia da solo, se localizza il dolore
dentale, se è in grado di usare lo spazzolino ecc.
sono 10 domande,ogni risposta se è Si vale 1 il No
vale 0, se il risultato è 10 vuol dire che il pz,
odontoiatricamente è autosufficiente se è 0 vuol
dire che non lo è
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La seconda scala
• Ha 4 valori numerici 0-1-2-3
• Indica la collaborazione alle cure,e alla possibiltà
di completarle.Si compila prima e dopo la
sedazione.
• È un valido aiuto per pianificare una buona
sedazione e premedicazione
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Classificazione
delle patologie più comuni
•
•
•
•
•
•
•
Ritardo mentale di ogni grado
Epilessia.-sind Down.-SLA,-traumi encefalici
Autismo.-sind.S.Filippo.-ADHD
Alzheimer,-tetraparesi ,-demenze tossiche
S.Cornelia de Lange.-sind.West
S.Williams.- Traumi ipossici perinatali
Sclerosi tuberosa.ictus cerebri.-malattie rare
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Prestazioni 2007
•Le prestazioni effettuate nel 2007 sono 1785.
•Sono stati trattati 660 pazienti, tra interni al nosocomio ed
esterni.
•Eta’ minima
4 anni
•Eta’ massima 73 anni
•Tempo di lavoro: 3 mattine alla settimana di 4 ore.
•Ogni mattina vengono visitati di media 5 pazienti.(circa 50
min /paz)
•Vengono effettuate mediamente 3 prestazioni a paziente (2.7)
•Equipe: 3 dentisti, 4 infermieri, 1 volontario dentista
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Breve Statistica 2007
• Visite o controlli :
•
•
•
•
•
•
•
Abt igiene orale :
Estrazioni:
Otturazioni
pulpotomie:
Protesi rimovibile:
Protesi fissa :
SEDAZIONE:
dr.l.menozzi 2010
660
-% 100.0
423209952924423-
% 64.0
% 31.6
% 14.3
% 4.3
% 0.3
% 0.6
% 64.0
• Il sogno di questo
paziente?
• No male, no paura,
cure adatte economiche
• Il sogno del dentista
• Paziente fermo,bocca
spalancata,nessuna
interruzione,solvente
• Previsioni:controllare
dolore e paura,il resto
spesso un sogno
dr.l.menozzi 2010
P. LEVI
La cultura non è
qualcosa,
Ma è il modo in cui fai
quella cosa
dr.l.menozzi 2010