INFEZIONI MICOTICHE
IN CHIRURGIA GENERALE
Dott. Giacomo Gaverini
Le infezioni fungine sono causa sempre più
frequente di infezioni nosocomiali in ambito
chirurgico, gravate da un elevato tasso di mortalità
Clinica Chirurgica Università degli Studi di Brescia
Incidence by etiology
+500%
Martin GS et al N Engl J Med 2003;348:1546-54
fisiologica
convivenza
CANDIDA SPP
infezione
opportunista
Come definire l’infezione fungina
Colonizzazione
riscontro di un microorganismo in una
qualunque sede, indipendentemente
dalla sua concentrazione, senza segni
e sintomi di infezione
Infezione
riscontro di microorganismi nel
sangue del paziente o in ogni sede
associato a segni e sintomi di
infezione
Clinica Chirurgica Università degli Studi di Brescia
Come definire l’infezione fungina
Meno del 50% dei pazienti “colonizzati” sviluppano
candidemia o una candidiasi disseminata
ma
la candidemia senza una colonizzazione
precedente è assai rara
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Infezione da Candida
paziente
terapie
mediche
trattamenti
ambiente
chirurgia
complicanze
post-operatorie
FATTORI DI RISCHIO
Età
Comorbidità (Insuff. resp., IRC, Insuff. epatica)
Diabete
Malnutrizione
Obesità
Fumo
Immunodepressione (alcolisti, trapiantati,
neoplastici)
Terapie in atto (FANS, anticoag., …)
Terapie immunosoppressive (steroidi, PCT,
antirigetto)
Trattamenti ospedalieri cronici (dialisi)
Patologia primaria
Occlusione, flogosi, perforazione
Urgenza/elezione
Durata intervento (>3h)
Contaminazione intraoperatoria
CVC
Sanguinamento massivo
Eccessiva scheletrizzazione
Eccessivo uso dell’elettrobisturi
Diagnosi tardiva
Ospedalizzazione preoperatoria
Tipo di specialità chirurgica
Chirurgia addominale
Durata intervento >3h
Contaminazione intraoperatoria
Materiali protesici
Drenaggi
Trasfusioni massive
Monitoraggio invasivo
Ipotensione intraoperatoria
Nutrizione (PN vs EN)
IRA
Ascite
Fattori di rischio correlati al paziente
ETA’
MALATTIA PRIMARIA
COMORBILITA’
FARMACI
MALNUTRIZIONE
INFEZIONI
RADIO-CHEMIOTERAPIA PREOPERATORIE
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Fattori di rischio correlati alla terapia
 Uso di antibiotici a largo spettro
 Soppressione della flora batterica intestinale
 Nutrizione parenterale
 Ventilazione meccanica
 Trasfusioni multiple di sangue
 Emodialisi
 Corticosteroidi
 Immunosoppressori
 Antiacidi e/o H2 bloccanti
Fattori di rischio correlati alla chirurgia
RICOVERO
- DIAGNOSI TARDIVA
- OSPEDALIZZAZIONE PREOPERATORIA
PATOLOGIE DI COMPETENZA CHIRURGICA
- USTIONI
- PANCREATITE ACUTA NECROTIZZANTE
CHIRURGIA
- ELEZIONE
- URGENZA
Fattori di rischio correlati alla chirurgia
FATTORI INTRAOPERATORI
-DURATA DELL’INTERVENTO
-ESTENSIONE DELLE RESEZIONI
-SPLENECTOMIA
- ECCESSIVA SCHELETRIZZAZIONE
- ECCESSIVO USO DELL’ELETTROBISTURI
-USO DI PROTESI
-MULTIPLE ANASTOMOSI
-PERDITE EMATICHE
- EMOTRASFUSIONI ED EMODERIVATI
Fattori di rischio correlati alla chirurgia
NUOVI FATTORI DI RISCHIO
• Interventi chirurgici in pazienti considerati in passato
inoperabili
grave insufficienza d’organo
trapianto
malattia neoplastica avanzata
terapie neoadiuvanti
comorbidità
terapia intensiva p.o.
• Interventi chirurgici più complicati, più demolitivi e di
durata maggiore
uso estensivo di materiali protesici
Ventilazione
meccanica
insufficienza
respiratoria
Terapia antibiotica
ad ampio spettro
insufficienza
renale
acuta
CVC
ferite
SNG
catetere
urinario
terapie di
supporto
drenaggi
nutrizione
parenterale
monitoraggio in TI
Frattura esposta
Perdite
ematiche/
trasfusioni
Fissatore esterno
MICOSI NOSOCOMIALI
 CANDIDA SPP
78,3 %
C. Albicans
59,7 %
altre specie Candida
18,6 %
 ASPERGILLUS SPP
1,3%
Beck-Sagué et al, J Infect Dis 1993,167:1247-1251
European Confederation of Medical Mycology
European Confederation of Medical Mycology
Candidosi nelle sepsi intra-addominali
CANDIDA
ALBICANS
CANDIDA
GLABRATA
CANDIDA
TROPICALIS
CANDIDA
KRUSEI
resistenze agli antimicotici
30 - 40% PERITONITI SECONDARIE E TERZIARIE
Candidosi intra-addominale
SEDE
- 41%
- 35%
- 12%
- 5%
tratto gastroenterico superiore
intestino tenue
colon-retto
appendice vermiforme
Candidosi intra-addominale
FATTORI DI RISCHIO
- PERFORAZIONI GASTROINTESTINALI RECIDIVANTI
- LACCAGGIO ANASTOMOTICO
-CHIRURGIA PER PANCREATITE ACUTA
-SPLENECTOMIA
-TRAPIANTI
Candidosi intra-addominale
FATTORI DI RISCHIO
- PERFORAZIONI GASTROINTESTINALI RECIDIVANTI
- LACCAGGIO ANASTOMOTICO
-CHIRURGIA PER PANCREATITE ACUTA
TRANSLOCAZIONE FUNGINA
passaggio dal lume gastroenterico al cavo peritoneale
Candidosi intra-addominale
25 - 60% di mortalità
diagnosi tardiva
sito extra-appendicolare
estensione dell’infezione
comorbidità
TRATTAMENTO
campioni intra-addominali positivi (AII)
• crescita tramite coltura (AII)
• identificazione della specie (AII)
raccolte purulente o da tessuti necrotici
indipendentemente dalla concentrazione
e dalla crescita batterica associata
drenaggio percutaneo (DII)
se posizionato da < 24 ore
Farmaci antifungini in chirurgia
Profilassi:
Terapia
“presuntiva”
precoce:
Terapia
empirica:
uso di un farmaco antifungino prima che (o, meglio,
senza che) sia dimostrata una qualunque
colonizzazione “nella popolazione globale di pazienti
indipendentemente dai fattori di rischio”
uso di un farmaco generalmente dopo che è
dimostrata la colonizzazione a scopo di prevenire
l’infezione generalizzata
utilizzo di un farmaco in un paziente che si ritiene
possa avere una infezione fungina senza una
sufficiente conferma clinica, microbiologica, istologica
o sierologica
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PROFILASSI ANTIFUNGINA
- PERFORAZIONI GASTROINTESTINALI RECIDIVANTI
- LACCAGGIO ANASTOMOTICO
-CHIRURGIA PER PANCREATITE ACUTA
-SPLENECTOMIA
-TRAPIANTI
Fluconidazolo
(BI)
F.G. uomo di 45 anni, in buone condizioni generali con DCP per
neoplasia ampollare (profilassi antibiotica con Zariviz 2gr x 2)
Gt p.o
V
polmonite + versamento
VI
VII
CVC neg.
Antibiotici
Teicoplanina +
Primbactam
GB
T°
8000
38,6
Emo: Bacteroides
Uniformis
Fistola anastomotica
XIV Fistola anastomotica
XX
Es. colturali
Emorragia digestiva
Drenaggio
peritoneale:
Enterobacter
Cloacae
37,3
Teicoplanina + BBK8 +
Tazocin
Emo: neg.
Uro: neg.
Splenopancreasectomia
distale
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Ciproxin + Imipenem
15000
39,2
6600
37,9
Gt p.o
(II intervento)
III
Toracentesi
Es. colturali
Liq. Pleurico: neg
Antibiotici
Ciproxin + Imipenem
GB
T°
18000
37;3
VI
Liq. Drenaggio
Vancomicina + Imipenem +
peritoneale: E.Coli
Diflucan
e Candida Albicans
10400
37,7
VII
Emo: neg
Liq. Drenaggio
peritoneale: E.
Coli e Candida
Albicans
13000
38,2
XI
Uro: neg
Vancomicina + Imipenem +
Diflucan +BBK8
17000
38,5
Tienam + BBK8 +
Cancidas
13300
40
XII
Rimozione CVC
Emo e CVC:
Candida
Parapsilosis
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Progressiva riduzione della temperatura e della
leucocitosi con stato di benessere soggettivo
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