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A.S.D. “KARATE CLUB SABRINA”
46030 - Sustinente (MN) Via Castello nr. 508 - C.F. 93060620205
MODULO ISCRIZIONE CORSI DI KARATE
STAGIONE 201____/201____
IL/LA SOTTOSCRITTO/A COGNOME____________________________________NOME___________________________________
NATO/A______________________________________________PROV.___________IL___________________________________
CODICE FISCALE____________________________________________________________________________________________
RESIDENTE A________________________________PROV.__________IN VIA__________________________________NR_____
TEL._____________________________, INDIRIZZO E-MAIL_________________________________________________________
COGNOME E NOME DEL GENITORE/TUTORE CHE INTENDE ISCRIVERE IL MINORE:
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Esprime il consenso alla pubblicazione in qualsiasi forma, delle immagini riferite all’attività svolta durante le lezioni di karate,
esibizioni pubbliche, gare e trofei o durante iniziative promosse e/o organizzate dall’associazione in intestazione. Ne vieta altresì
l’uso in contesti che pregiudichino la dignità personale e il decoro della persona e al consenso dei dati personali. La posa e
l’utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
LA QUOTA D’ISCRIZIONE COMPRENDE IL TESSERAMENTO ANNUALE ALLA FEDERAZIONE/ASSOCIAZIONE/COMITATO AFFILIATO
AL CONI CON CUI IL “KARATE CLUB SABRINA” HA INTRAPPRESO RAPPORTI ASSICURATIVI, PERTANTO IL TESSERAMENTO
PREVEDE ANCHE LA COPERTURA ASSICURATIVA OBBLIGATORIA.
OCCORRENTE INIZIO PRATICA SPORTIVA
- Una t-shirt bianca o nera senza scritte;
- Pantaloni tuta;
- Bottiglia d’acqua;
- Ciabatte in gomma per accedere dallo spogliatoio al Dojo;
- fotocopia carta di identità
- 3 fototessere (1 applicata su questo modulo e 2 per i tesserini società).
Solo quando l’allievo sarà sicuro di continuare il corso, dovrà essere acquistato il “karate-gi” (detto anche kimono)
CERTIFICATI MEDICI:
Per la determinazione dell’iscrizione (anche ai fini assicurativi) occorre il certificato medico (preferibilmente agonistico), per
eventuali partecipazioni a gare, manifestazioni e stage, tenendo presente che:
- Da 3 a 6 anni NON occorre il “certificato medico agonistico” ma il medico di base o il pediatra possono rilasciare un certificato
per "attività ludico motorie";- Da 6 a 11 anni NON occorre il “certificato medico agonistico” ma il medico di base o il pediatra
possono rilasciare un certificato "di buona salute", questo deve essere corredato dall'elettrocardiogramma e dall'esame della
pressione da presentare alla società;
- Dai 12 ai 18 anni (non compiuti), il certificato medico agonistico redatto dalla ASL-medicina dello sport è rilasciato
gratuitamente presentando la richiesta di visita medico sportiva da parte di questa ASD (che si allega);
- Dai 19 anni in su, il certificato medico agonistico viene rilasciato dalla ASL a pagamento con eventuale supplemento per lo “test
di sforzo”, presentando la richiesta di visita medico sportiva da parte di questa ASD.
Il richiedente prendendo atto che a corsi iniziati non verranno restituiti denari, dichiara altresì di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art.
13 D.Lgs 196/03 (ex-L. n. 675 del 31/12/1996) e di accettare per ntero il regolamento dell’associazione.
DATA E FIRMA
(firma del genitore in caso di minore)
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A.S.D. KARATE CLUB SABRINA
Via Castello n. 508
46036 SUSTINENTE (MN) C.F. 93060620205