I disturbi alimentari
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I DISTURBI ALIMENTARI
ANORESSIA
BULIMIA
BINGE EATING
OBESITA’
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ANORESSIA
FORMA CLASSICA
FORMA BULIMICA
FORMA OSSESSIVO-IPOCONDRIACA
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ANORESSIA: Epidemiologia
Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 1:100 a
1:800, con un trend che indica un aumento della prevalenza
negli ultimi anni
Incidenza: 8,2 per 100.000 (14,6 per le donne e 1,8 per gli
uomini. Tre le ragazze di età compresa tra i 15 ed i 19 anni le
prevalenza raggiunge i 480,per 100.000. E l’AN diventa la III
causa di malattia cronica nelle adolescenti
Più colpito il sesso femminile. Negli ultimi anni si è registrato
un aumento anche nei giovani adolescenti.
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ANORESSIA: QUADRO CLINICO
CARATTERISTICHE
PREMORBOSE
MODALITA’ DI ESORDIO
BAMBINE O RAGAZZE TIMIDE,
REMISSIVE,
PERFEZIONISTE,
COMPETITIVE,
TESE
AD
OTTENERE IL MASSIMO AD OGNI
PRESTAZIONE; HANNO DI SOLITO
UN RENDIMENTO SCOLASTICO
SUPERIORE ALLA MEDIA
1) GRADUALE,
LENTO
INSIDIOSO,
CON
UNA
DIETA IPOCALORICA
2) ACUTO IN RELAZIONE AD
EVENTI SIGNIFICATIVI DI
PERDITA, SEPARAZIONE,
INSUCCESSO
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ANORESSIA: QUADRO CLINICO
Il peso ed il cibo diventano idea prevalente. Tutto ruota
attorno ad esso.
Ricerca costante di ogni mezzo per annullare gli
“effetti” del cibo ingerito.
Monitoraggio del
proprio peso.
Disturbo dell’immagine
corporea.
Complicanze organiche (amenorrea, anemia,…)
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ANORESSIA: DECORSO
Episodio singolo
Andamento cronico: ricorrente; subcontinuo, continuo
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ANORESSIA: ESITI
Guarigione 0-30%
Guarigione per “difetto” con permanenza di
sintomi: patologico rapporto con il cibo,
amenorrea, sintomi depressivi, dipendenza,
problematiche relazioni-affettive...
Mortalità 5-20% (denutrizione, squilibri
idro-elettrolitici; suicidio)
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BULIMIA
“Fame da bue”
Sottotipo con condotte di eliminazione
Sottotipo senza condotte di eliminazione
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BULIMIA: Epidemiologia
Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 3,8:100 a
9:100, con un trend che indica un aumento della prevalenza
negli ultimi anni, soprattutto nella popolazione dei giovani
liceali ed universitari
Incidenza:si è rilevato un tasso annuale di incidenza nei liceali
di 9,1 su 100.000,con un tasso di incremento annuo di
incidenza pari al 15%
Più colpito il sesso femminile.
Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e 35 anni)
Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anni
Razza bianca più colpita
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Epidemiologia
3.8 – 9% dei liceali (criteri DSM – III R)
Sesso femminile (10 –15% relativo maschi)
Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e 35
anni)
Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anni
Razza bianca più colpita
Livello istruzione maggior parte universitario
Soggetti che svolgono peculiari attività
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Caratteristiche cliniche
Presenza crisi bulimiche
Ripetuti episodi di ingestione, in un determinato periodo
di tempo, di una grande quantità di cibo
Seguite da:
Tipiche alterazioni dell’umore: depressione, sentimenti
di autosvalutazione e colpa
Serie di comportamenti tesi all’eliminazione del cibo
ingerito o alla neutralizzazione del suo effetto
sull’incremento ponderale
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Elementi comuni tra AN e BN
Crisi bulimiche
Restrizioni dell’apporto calorico
Manovre di eliminazione
Paura patologica dell’aumento di peso
Non corretta valutazione del proprio aspetto
fisico
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Differenze
Anoressica: desiderato controllo raggiunto
Bulimica: serie continua di fallimenti
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Crisi bulimica
Durata
< 2 ore
Frequenza
Max parte dei casi giornaliera
Fattori scatenanti
Stati d’animo spiacevoli (solitudine, noia, tristezza, ansia,
collera, irritazione)
Vista di cibi “proibiti”
Nessuna correlazione o crisi “progettate”
Sentimenti associati
Colpa, vergogna, autodisprezzo, depressione, disgusto di sé
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Crisi bulimica
 Qualità e quantità del cibo
Elevate quantità
Alimenti ad elevato contenuto calorico (5000 > 20.000 Kcal)
Carboidrati e grassi
Consistenza tale da masticare poco e deglutire con facilità
 Motivi di interruzione
Cause estranee alla volontà:
Dolore e distensione addominale
Interruzione da parte di terzi
Sonno
Esaurimento del cibo
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Crisi bulimica
 Ingestione vorace, caotica, compulsiva
 Scarsa attenzione a gusto e sapore
 Sensazione di perdita del controllo
 Sensazione di non riuscire a smettere di mangiare
Vissuta come qualcosa di diverso da un normale pasto
Ci si può svegliare pensando all’abbuffata e programmandola
 Sedazione ansia da ripienezza
 Sedazione ansia da vomito
 Compromissione lavorativa e relazionale
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Caratteristiche cliniche
Preoccupazioni eccessive concernenti il peso, l’aspetto
e le proporzioni del corpo
Disturbo da dismorfismo corporeo
Maggior parte pz. Mantiene peso normale rispetto a
età e altezza (normal weight bulimia)
Soggetti con peso inferiore > criteri per anoressia
Bulimia associata ad obesità
Ogni minima variazione di peso viene ipervalutata > ulteriori
modifiche comportamento alimentare
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Condotte di eliminazione
Conclusione caratteristica della crisi bulimica = vomito autoindotto (emetici, stimolazione
faringe)
 Sollievo fugace per riduzione distensione addominale
 Sollievo fugace per riduzione ansia connessa alla paura di ingrassare
 Segni di Russel
Abuso lassativi (20-40% pz.)
 Dopo la crisi
 Cronico
Abuso diuretici
Esercizio fisico estenuante
NB in pazienti diabetici: mancata assunzione di insulina
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Complicanze mediche
Dovute a metodiche di eliminazione
Squilibri elettroliici
 Alcalosi metabolica
 Ipokaliemia
 Ipocloremia
 Disidratazione
Turbe del ritmo cardiaco
 > asistolia
Danno renale
Algie addominali persistenti (lassativi)
Lacerazione gastrica acuta
Rottura esofago
Iperamilasemia
Pancreatite subacuta
Aumento volume parotidi
Erosione o perdita smalto dei denti (acido cloridrico)
Anomalie ciclo mestruale
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Decorso
Esordio
 Adolescenza e prima giovinezza
 Spesso dopo periodo di restrizioni dietetiche
 Eventi di perdita o di separazione
Crisi sempre più frequenti fino a sovvertire le abitudini alimentari della pz.
 Scompaiono i pasti regolari
 Crisi alternate a periodi di digiuno
 Tipiche oscillazioni ponderali (digiuni, restrizioni e abbuffate)
Compromissione funzionale variabile
 Forme ben compensate
 Marcati disturbi dell’adattamento sociale, delle relazioni interpersonali e
familiari, del funzionamento lavorativo
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Disturbi associati
Anoressia nervosa
 Concomitante
 Rilievo anamnestico
Disturbi dell’umore
 Riscontro in anamnesi personale o familiare
 Sintomi depressivi frequenti nel quadro clinico attuale
 Anomalie neuroendocrine simili
 Risposta ai farmaci antidepressivi
Reazione depressiva?
Disturbi del comportamento e del controllo degli impulsi
 Cleptomania (spesso furto occasionale)
 Alcolismo
 Abuso di sostanze psicotrope
 Atti autolesivi (possibile aggressività eterodiretta)
 Reattività abnorme agli eventi
 Tentativi di suicidio (perlopiù inadeguati)
Disturbi di personalità
 Borderline
 Ossessivo – compulsivo
 Istrionico
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Diagnosi differenziale
Mangiare troppo
Crisi bulimica isolata
Epilessie parziali complesse con iperfagia
Disturbi affettivi stagionali
Schizofrenia con bizzarrie alimentari
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Teorie eziopatogenetiche
Mancano dati certi
Modello comportamentale: rinforzi positivi e
negativi
Addictional model: bulimia come abuso di sostanze
(dipendenza da cibo)
Caso particolare di obesità
Correlata ai disturbi dell’umore
Disfunzione del sistema serotoninergico centrale
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I DISTURBI ALIMENTARI: EZIOPATOGENESI
TEORIE
PSICOLOGICHE
TEORIE
SOCIOCULTURALI
TEORIE
BIOLOGICHE
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ANORESSIA: EZIOPATOGENESI
TEORIE PSICOLOGICHE
1) Regressione alla fase orale (Freud)
2) Difesa contro fantasie inconsce di
fecondazione (Abraham)
3) Incompleto superamento fase
schizo-paranoide (Klein)
4) Disturbo precoce
dell’apprendimento (Bruch)
5) Interazione intrafamiliare
(Minuchin)
6) Sensazione di inadeguatezza con
innata necessità di potere,
auoaffermazione e rigido controllo
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ANORESSIA: EZIOPATOGENESI
TEORIE
SOCIOCULTURALI
TEORIE
BIOLOGICHE
1) Neoroendocrine
2) Alterazione neurotrasmettitori (DA;
NA, 5HT)
3) Alterazione oppioidi
4) Disturbo genetico
5) Disturbo affettivo (alterazione 5HT)
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BULIMIA: EZIOPATOGENESI
TEORIE PSICOLOGICHE
1) Io ed il Super Io sono entrambi
deboli, questo porta ad
un’incapacità a posticipare la
scarica delle pulsioni
2) Modello comportamentale
TEORIE PSICOSOCIALI
TEORIE BIOLOGICHE
1) Teoria dell’ADDICTION MODEL:
predisposizione all’abuso di
sostanze ed alla dipendenza
2) Spettro depressivo
3) Alterazione 5HT centrale
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Terapia dei disturbi alimentari
Mancanza di insight
Rigida negazione della malattia
Gravità della malattia
Modello a rete.
Cure internistiche – dietologiche
Cure psicofarmacologiche
Cure psicoterapeutiche
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Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica
Anoressica: difficilmente ricorrono al medico
spontaneamente, vengono spesso portate, rifiutano
la collaborazione terapeutica, dichiarano totale
benessere, malcelato compiacimento del peso
raggiunto, paura di ingrassare
Offre segni e sottrae sintomi
La malattia è una soluzione e non un problema,
attraverso di essa afferma il proprio potere
sull’ambiente e nega i bisogni di dipendenza
Lavorare sull’alleanza terapeutica
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Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica
Bulimica: maggiore richiesta in quanto l’attacco
bulimico è sentito come limite e come scacco nel
controllo degli impulsi e delle dimensioni del corpo.
Sentimenti di colpa e vergogna
Difficoltà nel mantenere delle relazioni oggettuali
stabili e costanti, tendenza all’acting-out e
all’abbandono
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Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica
Mancanza di coscienza di malattia
Problematiche relazionali dell’adolescente
Attitudini transferali: conflitto dipendenza
autonomia
Preoccupazioni per il proprio corpo e peso
Genitori
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Ospedalizzazione
Recupero ponderale ed interruzione ciclo
abbuffata – vomito
Distacco dalla famiglia
Ospedalizzazione medica; ospedalizzazione
psichiatrica
Contratto: aumento ponderale o interruzione
ciclo abbuffate – vomito e regole
Tendenza alla manipolazione
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Ospedalizzazione
Rifiuto o inefficacia del trattamento nel
condurre ad un aumento del peso
Calo ponderale > del 25% del peso ideale
Presenza di gravi complicanze mediche
Ideazioni suicidarie
Necessità di allontanamento della pz. da un
ambiente familiare perturbato
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Anoressia e terapia
psicofarmacologica
Aumento DA  senso di sazietà
NLT: miglioramento della compliance ai trattamenti
diminuzione delle tematiche dismorfiche
Ciproeptadina (10 – 30 mg die) antagonista 5HT
AD: TCA, SSRI
Naloxone antagonista rec. Oppioidi, come induttore
peso corporeo
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Bulimia e terapia
psicofarmacologica
Carbamazepina (disturbo neurologico simile
all’epilessia)
Anoressizzanti: fenfluramina e metilanfetamina
AD: fluoxetina 60-80 mg; desimipramina 200
mg
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Interventi psicoterapeutici
strutturati
Approccio di tipo analitico: individuale
Approccio cognitivo comportamentale: individuale
Approccio sistemico relazionale: familiare
Psicoterapia a cicli progressivi
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Psicoterapia ad indirizzo
analitico
Approccio individuale o di gruppo
Non mirare al sintomo quanto alla struttura
individuale, con la ricerca di un nuovo equilibrio
delle forze in conflitto e delle strutture psichiche
coinvolte
Trattamento supportivo – espressivo
“alleanza col deficit” (Rovera)
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Terapie cognitivo
comportamentali
Normalizzazione della condotta alimentare e
regolarizzazione della dieta
Comportamentale: sintomi sono risposte
inadeguate che vanno sostituite con risposte
adeguate. Sintomo – risposta come malattia
Cognitiva importanza dei processi mentali
cognitivi nell’influenzare il comportamento
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Terapia sistemico - relazionale
Il disagio sta nei significati che al disturbo
alimentare vengono attribuiti dall’intero
contesto relazionale in cui esso si colloca
Terapia della famiglia, terapia della coppia
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BINGE EATING DISORDERS
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BED
SOVRAPPESO
ALIMENTAZIONE DISCONTROLLATA
MARCATO DISAGIO E MALADATTAMENTO
ASSENZA DI DIREGOLARI CONDOTTE DI
ELIMINAZIONE
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EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza 0.7 - 4.6%
F:M = 3:2
distribuzione omogenea nella popolazione
età di esordio ?
Età di diagnosi 30-40 anni
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QUADRO CLINICO
crisi di “binge” come giorni di abbuffate (3-5 giorni
in una settimana)
ingestione di cibo nelle 24 ore caratterizzato da
macronutrienti ricchi di grassi
attività fisica vicina a quella dei pz. Obesi:
sedentarietà
oscillazioni del peso corporeo 10 kg
normopeso; leggero sovrappeso, franca obesità
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QUADRO CLINICO
fattore prognostico negativo
complicanze mediche come nell’obesità
disturbi d’ansia e dell’umore e abuso di sostanze
dd: bulimia nervosa, obesità semplice
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Teorie eziopatogenetiche
Incerto il ruolo della restrizione dell’apporto
alimentare
dieta ipocalorica non peggiora non peggiora i
sintomi
decremento ponderale migliora i sintomi delle
abbuffate
craving per carboidrati; serotonina?
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Terapia
terapia per obesità
terapia per disturbo della condotta alimentare
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