MODULO DI ACCREDITAMENTO 2.0 .3
Valutazione dei requisiti per l’accreditamento come ei‐center EIPASS® NOTE INTRODUTTIVE 1. Per accreditarsi come sede d’esame EIPASS®, è necessario compilare il presente documento in ogni sua specifica area: D Anagrafica dell’Ente D Attività di formazione dell’Ente D Responsabile dell’Ente 2. La compilazione di questo modulo è da intendersi come dichiarazione sostitutiva di certificazione (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). Dichiarazioni mendaci e redazione o uso di dati falsi sono soggetti alle sanzioni penali richiamate dall’Art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445. La compilazione del presente modulo è da intendersi effettuata personalmente dal rappresentante legale dell’ente. 3. Il modulo, compilato in ogni sua parte, deve essere anticipato a Certipass via mail all’indirizzo [email protected]. Successivamente alla stipula del contratto, se ne allegherà una copia in formato cartaceo, controfirmata in originale. 4. Prima che sia completato l’iter di accreditamento, è fatto divieto assoluto di fare pubblicità o di utilizzare i marchi dell’azienda e del prodotto. Il mancato rispetto della presente norma comporta l’immediata sospensione del processo di accreditamento. 5. Garante delle informazioni inserite nel presente modulo, sotto la propria responsabilità civile e penale, è il Responsabile EIPASS®, designato dall’ente richiedente. Certipass si riserva di verificarne la veridicità con l’esame della documentazione di supporto e con ispezioni in loco. 6. I Centri già accreditati quali Ei‐Center Partner e Master possono utilizzare il presente modulo per l’accreditamento di sedi secondarie loro affiliate. Anche quest’ultime, quindi, sono tenute a redigere in tutte le sue parti il presente modulo e ad inviarlo all’indirizzo mail [email protected]. 7. Certipass si riserva di approvare la richiesta di accreditamento dopo aver esaminato, per il tramite dell’Ufficio competente, le informazioni in esso riportate ed averne verificato l’attendibilità e la congruenza con i requisiti richiesti. Dell’esito sarà data tempestiva comunicazione al richiedente. Luogo e data ______________________ Ver. 2.0.3 Firma e timbro del rappresentante legale ________________________________ Certipass S.r.l. ‐ Via Teresa Labriola, 25/A ‐ 70029 Santeramo in Colle (BA) Numero verde: 800.088.331 ‐ P.IVA 05805441218 2 ANAGRAFICA DELL’ENTE Sede legale dell’Ente Denominazione ___________________________________________________________________ Via ________________________________________________________ CAP _________________ Città ________________________________________________________ Prov. _______________ Telefono_____________________Cellulare ____________________ Fax ____________________ E‐mail _________________________________ Web site _________________________________ Codice fiscale ___________________________ Partita Iva ________________________________ Registrazione CCIAA n. ________________________ Città di _______________________________ Ei‐Center Master/Partner di riferimento (solo per affiliati) EINSTEINWEB
________________________________________________________________________________ Recapito postale per corrispondenza e spedizione materiali Presso la sede legale Al diverso indirizzo sotto riportato Denominazione ___________________________________________________________________ Via ________________________________________________________ CAP _________________ Città ________________________________________________________ Prov. _______________ Legale Rappresentante Cognome _________________________________ Nome _________________________________ Codice fiscale ____________________________________________________________________ Telefono _________________ Cellulare __________________ E‐mail _______________________ Tipologia dell’Ente: Scuola pubblica Scuola privata Università pubblica Università privata Ente o Associazione no profit Ente pubblico Centro di formazione privato Azienda Altro (specificare)_______________________________________________________ Ver. 2.0.3 Certipass S.r.l. ‐ Via Teresa Labriola, 25/A ‐ 70029 Santeramo in Colle (BA) Numero verde: 800.088.331 ‐ P.IVA 05805441218 3 Sede d’esame Denominazione della sede d’esame ___________________________________________________ Via ________________________________________________________ CAP _________________ Città ________________________________________________________ Prov. _______________ Telefono__________________________________ Fax ___________________________________ E‐mail _________________________________ Web site _________________________________ Riconoscibilità esterna (presenza di targhe, cartelle o insegne con il nome dell’Ente o della sede d’esame): Si No Ubicazione della sede zona centrale zona facilmente raggiungibile zona periferica altro______________________________________________________________________ Numero di aule dedicate all’attività didattica e d’esame: _________ Numero totale di PC dedicati agli esami (minimo 5): __________ La separazione tra le postazioni è garantita mediante: Una distanza minima di almeno 80 cm L’inserimento di divisori fra le postazioni Disponibilità di almeno 2 mq di superficie per ogni postazione: Si No L’organizzazione logistica dell’aula e la disposizione dei PC consentono la sorveglianza durante gli esami: Si No È garantito un uso continuativo delle aule d’esame: Si No Ver. 2.0.3 Certipass S.r.l. ‐ Via Teresa Labriola, 25/A ‐ 70029 Santeramo in Colle (BA) Numero verde: 800.088.331 ‐ P.IVA 05805441218 4 I locali adibiti agli esami sono: Di proprietà dell’Ente In locazione In comodato Altro________________________________________________________________________
Attrezzature informatiche dell’aula d’esame: requisiti minimi In ogni aula dedicata agli esami EIPASS®, tutti i PC (almeno 5 ) devono possedere i seguenti requisiti minimi: ‐ processore Pentium III o equivalente da almeno 1 GHZ ‐ almeno 256 MB di RAM ‐ scheda di rete compatibile TCP/IP ‐ scheda video SVGA con risoluzione minima 800x600 a 16 milioni di colori ‐ connessione internet a banda larga ‐ browser Internet Explorer vers. 8.0 o superiore ‐ sistema Operativo a interfaccia grafica (GUI) Si No Sicurezza Rispetto ai requisiti di sicurezza, l’ambiente: È dotato di l’impianto elettrico a norma ai sensi della Legge 46/90: Si No possiede n. _________ di estintori possiede n. _________ uscite di sicurezza segnalate luminosamente È conforme alle norme di sicurezza: Si No Ver. 2.0.3 Certipass S.r.l. ‐ Via Teresa Labriola, 25/A ‐ 70029 Santeramo in Colle (BA) Numero verde: 800.088.331 ‐ P.IVA 05805441218 5 Possiede un piano di sicurezza: Si No Possiede l’autorizzazione dei vigili del fuoco: Si No Consente l’accesso ai disabili: Si No Igiene È indicato e fatto rispettare il divieto di fumare: Si No L’ambiente è conforme alle norme di igiene dei locali pubblici: Si No Ver. 2.0.3 Certipass S.r.l. ‐ Via Teresa Labriola, 25/A ‐ 70029 Santeramo in Colle (BA) Numero verde: 800.088.331 ‐ P.IVA 05805441218 6 ATTIVITÀ DI FORMAZIONE DELL’ENTE Attività di formazione pregressa Certificato ISO 9000, attinente l’attività di Formazione: Si No Autorizzazione a sede accreditata per i corsi finanziati FSE: Si No Numero totale di iscritti nell’ultimo anno: _________ Numero totale di certificazioni informatiche rilasciate nell’ultimo anno: __________ Erogazione percorsi formativi funzionali all’esame EIPASS® Corso in presenza (teoria e pratica di laboratorio): Numero studenti previsti per corso: _____________ Numero studenti previsti per postazione: ___________ Numero totale di ore di lezione previste per il conseguimento del titolo EIPASS®: __________ Utilizzo della formazione a distanza on‐line: Si No se si: integrativa delle ore in aula sostitutiva delle ore in aula Numero docenti impiegati: Interni: ______ Esterni: ______ Materiale didattico previsto a supporto dell’attività di formazione: libri dispense redatte a cura dei docenti
CD‐ROM on‐line Altro (specificare): ______________________________________________________
Ver. 2.0.3 Certipass S.r.l. ‐ Via Teresa Labriola, 25/A ‐ 70029 Santeramo in Colle (BA) Numero verde: 800.088.331 ‐ P.IVA 05805441218 7 RESPONSABILE DELL’ENTE Scheda del Responsabile sede/Referente EIPASS® Cognome ________________________________ Nome __________________________________ Codice fiscale _____________________________________________________________________ Data di nascita ________________ Luogo di nascita ______________________________________ Telefono _______________________________ Cellulare _________________________________ E‐mail ___________________________________________________________________________ Residente in via ___________________________________________________________________ CAP ____________ Città ____________________________________________________________ Tipo di contratto con l’ente: in organico collaborazione esterna socio altro (specificare): ______________________________________________________ Consenso al trattamento dei dati personali: ai sensi dell’art. 13 del d. lgs. 196/2003 esprimo il mio consenso al trattamento dei dati qui riportati per finalità funzionali allo svolgimento della vostra attività e connesse alla fruizione dei servizi, per l’elaborazione di statistiche, la commercializzazione e l’invio di materiale pubblicitario/promozionale e di aggiornamento sui servizi, mediante telefono, posta ordinaria ed elettronica, internet e per l’assolvimento dei compiti di legge. Dichiaro di essere consapevole che in mancanza di tale consenso l’attivazione e l’accesso a tali servizi non sarà possibile e di disporre delle facoltà di cui all’art. 7 del citato d.lgs. NO †
SI † FIRMA
______________________________________ Nota. Se si propone come uno degli Esaminatori EIPASS®, il Responsabile sede deve compilare anche la scheda relativa. Invia tramite posta elettronica
Ver. 2.0.3 Stampa modulo
Certipass S.r.l. ‐ Via Teresa Labriola, 25/A ‐ 70029 Santeramo in Colle (BA) Numero verde: 800.088.331 ‐ P.IVA 05805441218 8