“Giovani del Golfo dei Poeti”
Progetto del Distretto Sociosanitario N° 18 ( 2014-2015)
Modulo B) Ulisse: i Laboratori del Mare. Laboratori in Barca 2014
Soggetto attuatore Modulo B: Associazione “La Nave di Carta”
1) In caso di richiedente maggiorenne:
Il / La sottoscrit
____________________________________________nat___________________il_____________
Residente in_____________________via_____________________________________n°_______
CAP____________Tel_________________cell___________________E-mail_________________
Scuola______________________________________Classe_____________
Chiede di partecipare al Progetto “GIOVANI DEL GOLFO DEI POETI 2014/2015”
Modulo B) Ulisse: i Laboratori del Mare. Laboratori in Barca 2014”
Dichiarando di essere a conoscenza che “il Modulo B) Ulisse: i Laboratori del Mare. Laboratori in Barca
2014” del Progetto si svolgerà secondo il programma indicato nel presente stampato, salvo avverse condizioni
meteorologiche.
Dichiara di essere a conoscenza che parteciperà alle attività del gruppo, durante le soste nei porti, non
allontanandosi per alcun motivo e rimanendo comunque a disposizione del responsabile della crociera,
attenendosi ai compiti che gli saranno indicati; nel caso ciò non avvenisse, l’Ente organizzatore potrà ritenersi
sollevato da ogni responsabilità.
2) In caso di richiedente minorenne
Il / La sottoscrit
____________________________________________nat___________________il_____________
Residente in_____________________via_____________________________________n°_______
CAP____________Tel_________________cell___________________E-mail_________________
Genitore del minore
____________________________________________nat___________________il_____________
Residente in_____________________via_____________________________________n°_______
CAP____________Tel_________________cell___________________E-mail_________________
Chiede che il proprio figlia/o partecipi
al Progetto “GIOVANI DEL GOLFO DEI POETI 2014/2015”
Comune della Spezia – Servizio Politiche Giovanili – Via Fiume,207 – 19124 La Spezia –[email protected] – 0187745647-661
Modulo B) Ulisse: i Laboratori del Mare. Laboratori in Barca 2014”
A U T O RI Z Z A
Il proprio figlio a partecipare alla crociera del Progetto “Giovani del Golfo dei poeti 2014/2015” Modulo B) Ulisse i
Laboratori del mare. Laboratori in Barca 2014, che si svolgerà secondo il programma indicato nel presente
stampato, salvo avverse condizioni meteorologiche.
Dichiara di essere a conoscenza che il figlio parteciperà alle attività del gruppo, durante le soste nei porti, non
allontanandosi per alcun motivo e rimanendo comunque a disposizione del responsabile della crociera,
attenendosi ai compiti che gli saranno indicati; nel caso ciò non avvenisse, l’Ente organizzatore potrà ritenersi
sollevato da ogni responsabilità.
Il sottoscritto dichiara inoltre che il partecipante:
1) Sa nuotare
2) ha un’età compresa tra i 16 e i 21 anni compiuti
3) E’ residente in uno dei Comuni del Distretto Sociosanitario n° 18 ( La Spezia, Lerici, Porto Venere)
4) E (barrare una delle due caselle sottostanti)
 Non ha mai partecipato alle precedenti edizioni del Progetto
 Ha già partecipato alle precedenti edizioni del Progetto
Il sottoscritto è consapevole che:
durante le attività a bordo il partecipante dovrà attenersi scrupolosamente alle direttive del comandante
dell’imbarcazione
Autorizzazione immagine
Dichiara di essere a conoscenza che nell’ambito delle attività del Progetto “Giovani del Golfo dei poeti 2014/2015”
Modulo B) Ulisse i Laboratori del mare. Laboratori in Barca 2014, sono previste riprese video e fotografiche, dei
partecipanti e delle attività, che verranno utilizzate in seguito per pubblicizzare e diffondere l’iniziativa, Se ne
consente, pertanto, l’utilizzo
Il sottoscritto consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di
esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusto il disposto delll’art. 76 del DPR 445/2000, dichiara
sotto la propria responsabilità che i dati forniti sono completi e veritieri.
Il sottoscritto s’impegna a comunicare tempestivamente dal suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel
presente modello.
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni non conformi al vero e la mancata o intempestiva comunicazione delle predette
variazioni comporteranno, l’applicazione delle sanzioni di legge
Il sottoscritto dichiara, infine, di essere consapevole che l’ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente domanda
esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della pubblica amministrazione, ai sensi della normativa
vigente
Barrare la casella solo se si desidera partecipare anche all’altra iniziativa:
Laboratori del Mare Navigazione 2014:
Il sottoscritto chiede inoltre che l’iscritto al presente laboratorio possa partecipare anche all’altra
iniziativa: Laboratori del Mare - Navigazione 2014. La richiesta sarà accolta solo nell’eventualità che
restino posti disponibili, nel qual caso sarà necessario compilare il modulo relativo.
Comune della Spezia – Servizio Politiche Giovanili – Via Fiume,207 – 19124 La Spezia –[email protected] – 0187745647-661
Data
FIRMA
La presente domanda compilata e firmata dovrà essere consegnata, a mano, dal 24/07/14 al 09/08/14,
presso:
L’Ufficio Politiche Giovanili c/o i Servizi Sociosanitari del Comune della Spezia, sito in via
Fiume 207 alla Spezia (referente Ugo Donato tel 0187745647 o 0187745670 mail:
[email protected] );
l’Informagiovani di Lerici sito in piazza Bacigalupi 9 a Lerici (referente Deanna Guastini tel.
0187960202 mail: [email protected] )
l’Ufficio Servizi alla Persona o l’URP del Comune di Porto Venere siti in via Garibaldi, 9
terzo piano Porto Venere (referente Barbara Boracchia tel. : 0187794844 mail:
[email protected]
Le richieste di partecipazione (i posti disponibili sono 20) verranno soddisfatte in base all’ordine di
presentazione delle medesime dando priorità a coloro che partecipano per la prima volta al Progetto.
Eventuali domande consegnate successivamente alla data di chiusura indicata nelle domande
medesime saranno prese in considerazione solo se vi saranno ancora posti disponibili e
compatibilmente con i tempi organizzativi delle attività
La riunione organizzativa con i partecipanti e i genitori si terrà il giorno 21 agosto 2014 c/o la
Sala Multimediale del Comune della Spezia, P.zza Europa n. 1 alle ore 18.15
Comune della Spezia – Servizio Politiche Giovanili – Via Fiume,207 – 19124 La Spezia –[email protected] – 0187745647-661
PROGRAMMA LABORATORI IN BARCA
1)Laboratorio di tecniche di arti marinaresche. Lerici: arrivo in barca. In
collaborazione con i comandanti della Società Marittima di Mutuo Soccorso lezione di arte
marinaresca. Data prevista: 2 settembre 2014.
2) Laboratorio di biologia marina: Palmaria: arrivo in barca. Snorkeling
esplorativo,osservazioni della flora e della fauna marina, lezione di biologia marina.. In
collaborazione con i biologi di Seaproject. Data prevista: 9 settembre 2014
3) Laboratorio di scrittura e letteratura di mare: Porto Venere: navigare nella storia del
mare. Arrivo in barca. Visita alla scoperta delle storie degli ex voto dei marittimi della
chiesa di San Lorenzo.Lezione a bordo di letteratura e scrittura creativa con Mario
Dentone, scrittore e storico della marineria ligure Data prevista: 11 settembre 2014
Le date possono subire variazioni in caso di meteo avverso.
Comune della Spezia – Servizio Politiche Giovanili – Via Fiume,207 – 19124 La Spezia –[email protected] – 0187745647-661