UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA
Direttore: Prof. Ferdinando Romano
IL SISTEMA CLASSIFICATIVO RUG
NELL’ESPERIENZA ITALIANA
Specializzanda
Dott.ssa Ivana RUFFO TARZIA
Relatore
Prof. Ferdinando ROMANO
Anno Accademico 2002/2003
IL SISTEMA CLASSIFICATIVO DEI RUGS
• Strumento di definizione del case-mix assistenziale delle
strutture residenziali che opera attraverso la classificazione
dei pazienti in gruppi a diverso assorbimento di risorse.
• Può essere utilizzato come sistema di riferimento per la
remunerazione delle strutture residenziali.
PANORAMA ITALIANO DELLE RESIDENZE
SANITARIE ASSISTENZIALI
Disomogeneità
- nella distribuzione regionale delle strutture
- nel tipo di assistenza prestata
Carenza
- posti letto previsti: 6% soggetti età > 65 aa (2% RSA)
pari a 600.000
- posti letto presenti: 220.000 in case di riposo
87.000 RSA
SISTEMA DI REMUNERAZIONE DELLE RSA
Le residenze sanitarie extraospedaliere vengono
remunerate a giornata di degenza, limitatamente alla
sola componente di attività sanitaria.
- mancanza di equità nell’accesso alle cure
- mancanza di stimolo al miglioramento dell’efficacia e della
qualità
- difficoltà nella valutazione dell’appropriatezza dell’assistenza
prestata
EFFETTI POSITIVI DELL’INTRODUZIONE
DI UN SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE
DELLA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
•
•
•
•
•
•
•
Definizione livelli di accreditamento
Determinazione standard assistenziali
Monitoraggio piani di assistenza individuale
Determinazione sistema remunerazione più equo
Studi epidemiologici
Valutazioni comparative
Programmazione sanitaria ed economica
Sistemi di classificazione della complessità
assistenziale nel post-acuto
RUG
CMAR
RCS
SNAP
ARCS
AGGIR
SOSIA
Adl
X
X
X
X
X
X
X
Continenza
X
X
X
X
Piaghe da
decubito
X
Comunicazione
X
Disturbi
cognitivi
X
X
D.psico-affettivi
X
X
D.comportament
X
X
Patologie attive
X
X
Lavoro
infermieristico
X
X
X
X
Terapie intensive
X
X
X
X
Riabilitazione
X
valutazione
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Aspetti socioeconomici
N.items
X
X
135
109
32
22
378
25
10
Tempo di
compilazione
25-40’
10-20’
20’
120’
10’
5’
Calcolo dello
staff
X
X
X
X
X
Software
gestionale
X
X
X
30-45’
Nascita e sviluppo del sistema RUG
• Viene sviluppato negli USA da Fries e Cooney
negli anni ottanta
• Versione RUG III adottata per il
finanziamento delle Nursing Home di molti
Stati degli USA dal 1994
• Disponibile in 2 versioni: - 44 gruppi
- 34 gruppi
IL SISTEMA RUG E’ BASATO SU UNA SCHEDA CON
109 ITEMS CHE INDAGA LE CONDIZIONI CLINICHE
E L’AUTONOMIA FUNZIONALE DEI PAZIENTI.
VENGONO IDENTIFICATI 44 GRUPPI A DIVERSA
COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE SUDDIVISI IN 7
RAGGRUPPAMENTI PRINCIPALI.
Aree di valutazione ed items della scheda Rug
SEZIONE
DESCRIZIONE
SEZIONE B
Stato cognitivo
3
SEZIONE C
Comunicazione
1
SEZIONE E
Umore e comportamento
26
SEZIONE G
Autonomia
7
SEZIONE H
Continenza
2
SEZIONE I
Diagnosi di malattia
8
SEZIONE J
Condizioni cliniche
7
SEZIONE K
Stato nutrizionale
5
SEZIONE M
Condizioni della cute
20
SEZIONE N
Attività
1
SEZIONE O
Farmaci
1
SEZIONE P
Trattamenti e terapie speciali
25
SEZIONE T
Sezione supplementare
3
Totale
ITEMS
109
Attribuzione del paziente ai raggruppamenti
principali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
REHABILITATION
EXTENSIVE SPECIAL CARE
SPECIAL CARE
CLINICALLY COMPLEX
COGNITIVE IMPAIRMENT
BEHAVIOUR PROBLEMS
REDUCED PHYSICAL FUNCTIONS
44 GRUPPI
VALIDAZIONE DEL SISTEMA RUG IN ITALIA
progetto di ricerca finalizzata del 1996
Obiettivo: verificare la trasferibilità del sistema Rug alle
strutture residenziali italiane di assistenza a lungo termine
Campione: 1000 soggetti età >50 aa, privi di malattie
psichiatriche, residenti in 11 strutture residenziali ubicate in
diverse regioni (Lazio, Marche, Toscana, Veneto)
Requisiti strutture residenziali:
-degenza media >25 gg
-standard minimi definiti di personale
-sistema di contabilità analitica
-disponibilità del personale a registrare i tempi di assistenza
Risultati del progetto di validazione
- Classificazione dei pazienti residenti nei 44 gruppi RUG
- Determinazione dei tempi normalizzati di assistenza totale e
specifica per ogni classe Rug
- Definizione di indici di assistenza per gruppo e del case-mix
assistenziale
- Definizione dello standard di personale
- 61% della varianza del consumo di risorse umane globali
spiegata dai Rug
- Marcate differenze dell’assistenza erogata a stessi gruppi di
pazienti in strutture diverse, con proporzionale
differenziazione tra i diversi gruppi della stessa struttura
II PROGETTO DI RICERCA FINALIZZATA
SULLA APPLICAZIONE DEI RUG
Analisi delle problematiche connesse all’introduzione dei
RUGs come sistema di remunerazione per le residenze
sanitarie del Sistema Sanitario Italiano.
Obiettivi intermedi:
- Sviluppo software gestione
- Definizione di indicatori per la verifica della qualità di
compilazione delle schede Rug
- Definizione di indicatori per la verifica della qualità delle
prestazioni erogate
- Redazione di un manuale di accreditamento
- Definizione di un sistema tariffario basato sui costi standard
delle centri campione
II PROGETTO DI RICERCA FINALIZZATA
SULL’APPLICAZIONE DEI RUG
Obiettivi finali:
• Sperimentazione del sistema di remunerazione basato sul
case-mix rilevato dai Rug con rilevazione continua dei costi
di produzione e revisione del sistema tariffario provvisorio
(270gg)
• Verifiche occasionali sui carichi di lavoro aggiuntivi
• Verifiche occasionali sugli standard di assistenza
• Monitoraggio del coefficiente di incremento dell’indice di
case-mix per ciascuna struttura con definizione di valori
soglia
Classi di accreditamento modello 1
Tipologia
Unità Speciali
RSA
Residenze protette
Macro-gruppi
RUG
Pazienti ammessi
•Extensive
special care
•Special care
•Tutti
•Special care
•Clinically
complex
•Impairment
cognition
•Behaviour
problems
•Reduced
Physical func.
•Fino al 20%
•Tutti
•Impairment
cognition
•Behaviour
problems
•Reduced
physical func.
•Fino al20%
Min. medi
assistenza
Peso medio
Tariffa media
347,92
1,640
213,02
212,32
0,998
112,78
154,60
0,729
76,23
•Fino al 20%
•Tutti
•Tutti
•Fino al 20%
•Fino al 20%
•Tutti
Classi di accreditamento modello 2
Tipologia
Macro-gruppi RUG
Pazienti
ammessi
in. medi
assistenza
Peso medioM
Tariffa media
Unità speciali
•Extensive special care
•Special care
•Tutti
•Fino al 20%
347,92
1,640
213,02
Lungo degenza
•Special care
•Clinically complex
•Tutti
•Tutti
274,57
1,294
157,68
RSA
•Special care
•Clinically complex
•Impairment cognition
•Behaviour problems
•Reduced Physical
func.
•Fino al 20%
•Tutti
•Tutti
•Tutti
•Fino al 20%
212,32
0,998
112,78
Residenze
protette
•Impairment cognition
•Behaviour problems
•Reduced physical
func.
•Fino al 20%
•Fino al 20%
•Tutti
0,00
0,000
0,00
Costruzione del sistema tariffario
•
La tariffa iniziale viene determinata sulla base dei costi storici
e dei dati rilevati nel campione
• Vi sono tre componenti di costi:
- costi variabili di assistenza e consumi direttamente
imputabili al paziente e dipendenti dal case-mix
- costi semivariabili, parzialmente modificati dal case-mix
- costi fissi, riferiti a servizi generali ed alberghieri puri, non
modificati dal case-mix
• Lo sviluppo delle tariffe è stato condotto cercando di rispettare
il corretto equilibrio tra le classi di costi, mantenendo una
stretta aderenza con i costi effettivi rilevati nelle strutture.
• La tariffa standard viene aggiustata in base al case-mix
rilevato dai Rug che opera come fattore di moltiplicazione
Composizione della tariffa standard
Tariffa base (case-mix =1)
Valore (euro)
%
Assistenza
infermieristica/riabilitativa/
altra-case-mix
54,11
49,84
Beni e servizi sanitari
supplem. non terapeuticicase-mix
21,89
20,16
Costi generali
amministrativi e del
capitale-non case-mix
32,57
30,00
Totale tariffa
108,57
100,00
Da F. Grechi Regione Marche
BANCA DATI RUG
• 5450 PAZIENTI STUDIATI TRA GENNAIO 1998 E MARZO
2003
• 39 STRUTTURE IN 7 REGIONI (RSA E CASE PROTETTE)
•ETA’ MEDIA 82,5 ANNI
• 57,9% PAZIENTI GENERE FEMMINILE
• DEGENZA MEDIA 174 GIORNI
• INDICE MEDIO RUG = 1,098
• 56,4% RUG >1 43,6% RUG < 1
• PRINCIPALI PROBLEMATICHE ASSISTENZIALI: >90%
AUTONOMIA ->50% DISTURBI DELL’UMORE >40%
DISTURBI DELLA MEMORIA
Evoluzione del case-mix assistenziale nelle RSA
3500
3000
•
•
High Care = RUG > 1.00
Low Care = RUG < 1.00
2500
2000
low care
high care
1500
1000
500
Da E:Brizioli
0
1997
1998
IMPLEMENTAZIONE DEL PROGETTO RUG
NELLE REGIONI
La terza fase del progetto è iniziata nel 2002 e coinvolge
l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali oltre che
diverse Regioni: Calabria, Campania, Lazio, Lombardia,
Marche, Sardegna, Toscana, Umbria, Veneto.
Mira alla verifica della compliance del sistema e dei
risultati su ampia scala.
PROBLEMATICHE E LIMITI DEL SISTEMA
RUG
• Difformità normativa tra regioni con scarsa riproducibilità delle
condizioni assistenziali
• Assenza di protocolli assistenziali
• Mancanza di integrazione con indicatori di qualità
• Verifica ed aggiornamento continuo dei “pesi medi”
• Necessità di ripetere la valutazione RUG ad intervalli definiti
• Necessità di attivare un sistema di controllo di eventuali
comportamenti opportunistici
• Scarsa efficacia nella classificazione dei pazienti assegnati ai 14
gruppi della riabilitazione
CONCLUSIONI
L’introduzione del sistema RUG ha permesso di acquisire una serie di
conoscenze sulle problematiche assistenziali delle strutture
residenziali.
Le esperienze sino ad oggi condotte mostrano l’applicabilità dello
strumento RUG alle strutture residenziali per la classificazione del
case-mix assistenziale e la definizione delle tariffe.
Tuttavia l’utilizzo sistematico del sistema deve essere preceduto da un
adattamento alle realtà regionali mediante classi di accreditamento
delle strutture residenziali e definizione di percorsi terapeuticoassistenziali.
La costruzione dei pesi medi deve essere oggetto di continue
verifiche.
Infine è necessaria una integrazione del sistema con indicatori di
qualità ed outcomes di salute e benessere