Esperienza clinica di bambini
vittime di violenza in Pronto
Soccorso Pediatrico: dal
bullismo fino all'abuso.
Carla Debbia
UO Pronto Soccorso e Medicina d’urgenza
IRCCS «G.Gaslini»
WORKSHOP
SORVEGLIANZA DELLA VIOLENZA E DEGLI INCIDENTI
(TRAUMI, USTIONI, AVVELENAMENTI, SOFFOCAMENTO): RICONOSCIMENTO E INTERVENTO NEI CASI OSSERVATI IN
AMBITO OSPEDALIERO E SANITARIO
20 febbraio 2015 Roma
Dati Generali
• Popolazione residente (31/12/13): 598.973
minori
N°
0-3aa
17.455
4-5aa
9.575
6-10aa
23.294
11-17aa
33.560
tot
83874
– Minori in carico ai Servizi Sociali tot: 7446
– Accessi al PS IGG valori medi/anno 40.000
– Segnalazioni medie/ anno IGG:150 casi
Caso clinico : “il bambino non
respira!”
• P.M , maschio, nato il 9/10/14, 2m e1/2 età all’evento. Bambino
sano.
• Chiamata al 118 dal domicilio per bambino con:”pancia dura e
difficoltà respiratoria”. Alla domanda dell’operatore :”da quando
non respira?” La Madre risponde :”da ieri…” mentre una voce
maschile ( il marito) la corregge: ” … devi dire da adesso!”
• Arrivo a domicilio del 118: bambino in arresto respiratorio,
addome espanso, volto tumefatto, midriasi, riflesso pupillare
assente.
• Il 118 allerta le Forze dell’Ordine , che trattengono i Genitori, ed
all’interrogatorio riferiscono che il piccolo “è caduto dal divano”
• Accesso venoso, adrenalina ev , SF ev, ventilazione manuale con
ambu-reservoir+ ossigeno e cannula Mayo. Condotto in PS.
Caso clinico : “il bambino non
respira!”
• EO in PS: incosciente, debole risposta al dolore, pupille
miotiche iso-iso. Vie aeree con presenza di secrezioni
abbondanti che vengono aspirate . Presente debole e
ipofrequente iniziativa respiratoria. In ventilazione manuale MV
bilaterale con rumori umidi; cuore : attività cardiaca ritmica FC
125 bpm, sinusale, polso centrale presente e valido, polsi
periferici deboli. Refill 4”, cute fredda con gradiente termico ai
gomiti e ginocchia; addome globoso, teso, trattabile, esegue
echofast che esclude sangue o versamenti liberi in addome
• Lesioni evidenti: ecchimosi guancia dx, periorbitario e
zigomatico sx , piccola ecchimosi frontale.
• Procedure in PS: riempimento volemico con SF, intubazione
orotracheale , accesso arterioso radiale sx, esami ematici e
tossicologici completi
• TAC cranio e successivo ricovero in UTI.
Caso clinico : “il bambino non
respira!”
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•
TAC encefalo (PS): Non evidenza di alterazioni tomodensitometriche
focali o diffuse di tipo traumatico a carico del parenchima cerebrale.
Ampliamento degli spazi liquorali subaracnoidei più evidente a livello
pericerebellare. Presenza di versamento ematico nello spazio
subaracnoideo fronto-parieto-occipitale. Normovolumetria e normale
morfologia del sistema ventricolare. Non evidenti alterazioni
tomodensitometriche né traumatiche a carico dei segmenti ossei
compresi nel campo di vista.
TAC torace (PS): L’esame condotto dopo corretto posizionamento del
TET, evidenzia multiple aree di addensamento parenchimale
prevalentemente posteriori ed a sx in gran parte verosimilmente
riferibili ad artefatti diventilatori da ventilatore meccanico delle quali,
però, non è possibile escludere sicuramente la natura contusiva o
infettiva. Non pnx.Non evidenti alterazioni tomodensitometriche e
traumatiche a carico dei segmenti ossei compresi nel campo di vista.
Visita oculistica: globi deviati in divergenza. OO pupilla in media
midriasi areagente alla luce anche intensa, Fundus oo: edema retinico
diffuso con emorragie retiniche e preretiniche diffuse al polo
posteriore ed alla media periferia
Caso clinico : “il bambino non
respira!”
RMN encefalo (I) : quadro di diffusa e gravissima sofferenza cerebrale
acuta, caratterizzata da rigonfiamento cerebrale e cerebellare ed
esteso edema citotossico riferibile a fenomeni di tipo ipossicoischemico, associata a importante riduzione del flusso ematico arterovenoso cerebrale. L’associazione con ematomi subdurali e con
emorragie retiniche pone il forte sospetto di traumatismo non
accidentale (abusive head trauma)
RMN encefalo II(dopo 10 giorni):Evoluzione del noto quadro di diffusa e
gravissima sofferenza cerebrale e cerebellare ipossico-ischemica con
iniziale degenerazione walleriana e cistica parenchimale, ed
evoluzione degli ematomi subdurali periencefalici e pericerebellari.
Ripristinato il segnale di flusso ematico nel circolo artesioso e venoso
intracranico.
RMN III (dopo 20 giorni) Quadro di diffusa e gravissima sofferenza
cerebrale e cerebellare ipossico-ischemica, attualmente caratterizzato
da diffuso incremento del contenuto idrico cerebrale e cerebellare in
rapporto ad evoluzione simil cistica/colliquativa del parenchima
Caso clinico : “il bambino non
respira!”
• EEG: tracciato ipovoltato e ipostrutturato; in seguito a
stimolazione acustica omprs di grafoelementi cuspidali sulle
derivazioni fronto centrali (>sx) incostantemente. Profilassi
anticonvulsiva (levitiracetam +topiramato)
• Monitoraggio video-EEG: osservati episodi di tremore con
corrispettivo EEG in sede frontale, malgrado la terapia.
Associazione di ac valproico
• Valutazione fisiatrica: B. Tranquillo, ventila in aria ambiente .
Apre gli occhi e reagisce allo stimolo doloroso: non fissa e non
insegue, strabismo divergente. Capo atteggiato in
lateroflessione sx ed estensione parzialmente riducibile Modico
ipertono 4AA in flessione, riducibile passivamente. Inizia
rieducazione neuromotoria per mobilizzazione polisegmentale
ed allineamento
Caso clinico : “il bambino non
respira!”
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Controllo fisiatrico dopo 1 mese dall’evento:discrete condizioni
generali, ventila in ambiente ed è stabile dal punto di vista cardiocircolatorio con qualche apnea sporadica, che si risolve con minima
quantità di O2. Vigile, risponde allo stimolo doloroso, non fissa e non
insegue. Quadro clinico di tetraparesi spastica. La motilità volontaria è
minima ed afinalistica
Dopo 1 mese e mezzo: non più desaturazioni. Vigile, ma non aggancia.
Chiude gli occhi allo stimolo sonoro improvviso. Ipertono agli AAII
con motricità spontanea, ma afinalistica. Alla stimolazione orobuccale
qualche atto deglutitorio, che si innesca in ritardo, ma efficace.
Nutrizione enterale
Dopo 2 mesi: Vigile. Relazione con l’ambiente caratterizzata da
ipersensibilità e4 controllo insufficiente con risposte globali e poco
differenziate. Movimenti di suzione non funzionali automatici ed
evocabili con la stimolazione buccale. Tendenza all’ipertono diffuso
con motilità spontanea presente piovera e sincopata a tipo 2cramped
movement”, tremori. Nessun controllo posturale del capo e del tronco.
Caso clinico : “il bambino non
respira!”
• E’ stato proposto sostegno psicologico
ai Genitori, che è stato rifiutato, al
momento.
• Il Tribunale dei Minori ha in carico il
caso e l’affido del minore.
• Proseguono le indagini….
Caso clinico: il bambino “sviene”
• G.G, M, età 11anni e 8/12, sano
• Primo accesso al PS : I genitori conducono il
bimbo in PS perché:” veniva strattonato per
la sciarpa dal cane di casa”, riportando un
‘abrasione al collo’.
• Viene eseguita visita oculistica per
emorragia sottocongiuntivale bilaterale
• Viene eseguito Rx Collo per valutare la
pervietà della colonna aerea faringotracheale che risulta negativo
• Il pz viene dimesso
Caso clinico: il bambino “sviene”
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Dopo 2 giorni il pz torna in PS per una lipotimia e trauma cranico
occipitale commotivo con perdita di coscienza per circa 2 minuti ,
avvenuto la sera precedente.
In questa occasione viene specificato dai Genitori che il trauma
precedente era da “strozzamento con contusione al collo , perdita di
coscienza” e marcata emorragia sottocongiuntivale bilat.
Chiedendo maggiori delucidazioni si scopre che il cane di famiglia era
uso giocare con nastri o corde e si era attaccato alla sciarpa che il
bimbo indossava. La Madre riferisce che il cane , di grossa taglia,
aveva trascinato e scosso il bimbo a lungo e con violenza. Peraltro
non voleva lasciare la sciarpa fino a che la Madre dovette mordere
essa stessa il cane per fargli lasciare la presa perché il ragazzo era
cianotico ed incosciente.
EO in PS : segni di strangolamento. Emorragia congiuntivale. Non
evidenza di ulteriori traumi contusivi a torace, addome, arti. EN nella
norma. Non altri reperti significativi
Caso clinico: il bambino “sviene”
• RMN : affossamento minimo della squama
occipitale dx, che ha determinato
millimetrico film ematico subdurale e
alterazione del profilo del seno trasverso
omolaterale
Caso clinico: il bambino “sviene”
Caso clinico: il bambino “sviene”
• Ecodoppler vasi epiaortici : negativo
• Valutazione neurochirurgica: non
indicazione chirurgica
• Valutazione neurologica : EN nella norma.
• EEG: minime alterazioni aspecifiche
• Il paziente in buone condizioni generali è
stato dimesso con controlli ambulatoriali
Caso clinico: il bambino “sviene”
• Il paziente è stato segnalato ai Servizi
Sociali.
• Sono in corso accertamenti
Caso clinico: Telefono Azzurro
• Genova - A giudizio la madre-padrona che trattava da schiava la
figlia 12enne
• Dai Giornali:
• «Sequestro di persona e riduzione in schiavitu'. Per questi reati
e' stata rinviata a giudizio un coppia per avere trattato la figlia di
12 anni come un animale, costringendola ad una vita di
umiliazioni, tenendola anche segregata sul balcone di casa per
ore, e facendole fare una vita da schiava».
• «La donna sara' processata dai giudici della corte d'assise di
Genova insieme al convivente, gia' rinviato a giudizio». (AGI)
• «Sequestro di persona e riduzione in schiavitù. Queste le
accuse per una coppia. La coppia, che vive a Genova, è stata
rinviata a giudizio dopo che ha costretto la bambina 12enne a
mangiare gli avanzi di cibo in una ciotola e a restare nuda per
ore sul balcone di casa»
Caso clinico: Telefono Azzurro
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Secondo quanto è stato riferito agli agenti del nucleo investigativo del
commissariato, la bambina veniva insultata e doveva servire in tavola,
alla quale sedevano anche i due fratelli maschi. Alle richieste dei
familiari doveva sempre rispondere "comandi". Per lei nessun piatto
né posate ma solamente una ciotola dove mangiava gli avanzi.
La madre, durante l'udienza preliminare davanti al gip , ha reso
dichiarazioni spontanee sostenendo che la figlia era ribelle e violenta
e l'aveva anche aggredita. Dice di averle imposto di fare i lavori
domestici "finchè non avesse chiesto scusa".
La donna, denunciata grazie a una segnalazione anonima al Telefono
Azzurro, sarà processata insieme al convivente, patrigno
La bambina è stata condotta in PS dagli agenti di Polizia ,
accompagnata dagli Assistenti Sociali , per i controlli del caso.
Non abbiamo rilevato segni di abuso fisico o violenza sessuale.
Gli esami fisici: ematologia, tamponi, visita ginecologica, ecografia
sono risultati negativi
Caso clinico : telefono Azzurro
• Le consulenze psico-diagnostiche hanno
confermato quanto riferito dalla chiamata anonima al
Telefono Azzurro.
• La bimba subiva costante violenza psicologica ,
denigrazione, ed era trattata come una schiava.
Mostrava alterazioni comportamentali: paura, non
parlava, opposizione alla visita e rifiuto a mostrarsi
spogliata.
• La bimba , affidata dal Tribunale dei Minori ai Servizi
Sociali ha potuto proseguire il supporto psicologico
e la riabilitazione
Conclusioni
• E’ importante ascoltare il minore ed i suoi
accompagnatori, con particolare attenzione
ad eventuali incongruenze/ritardi di
segnalazione
• Ricerca attenta di «anomalie» nella storia
clinica e nei reperti obiettivi alla visita
• Particolare riguardo nel momento del triage e
della visita per il rispetto della privacy ed
intimità del paziente
Conclusioni
• Attenzione ad evitare domande «suggestive»
( il bambino è facilmente suggestionabile e
manipolabile)
• Accoglienza ed accudimento: estrema
attenzione alla care ed alla particolare
sensibilità del paziente nel massimo rispetto
del suo vissuto
• Empatia: cercare di entrare in sintonia con il
piccolo paziente per condividerne i pensieri,
le emozioni , la sensibilità