CAPITOLO 50
Patologie dello scroto
Michele Bertolotto, Loretta Calderan, Stefania Gava,
Lorenzo E. Derchi, Maria Assunta Cova
Introduzione
Il paziente anziano è spesso coinvolto in un complesso di patologie multiorgano che
possono manifestarsi con il rilievo clinico di una tumefazione scrotale o con la sintomatologia dello scroto acuto.
Le tumefazioni scrotali possono essere dovute a un aumento di spessore della parete dello scroto, o ad aumento di volume del contenuto scrotale per la presenza di idrocele, di grosse cisti dell’epididimo, o di lesioni infiammatorie granulomatose o croniche.
Nell’anziano le neoplasie del testicolo sono più rare che nel giovane e i tumori non germinali prevalgono su quelli della serie germinale. Il varicocele, frequente nel giovane,
è piuttosto raro nell’anziano ed è spesso secondario ad altre patologie.
Mentre nel giovane con scroto acuto la diagnosi differenziale riguarda soprattutto la
torsione testicolare e la patologia flogistica, nell’anziano la torsione testicolare è più
rara dell’ernia strozzata e degli infarti lobulari.
L’ecografia rappresenta l’indagine di scelta nella valutazione della patologia dello
scroto; la combinazione dei reperti ecografici e clinici consente di raggiungere la diagnosi corretta nella maggior parte dei casi.
Anatomia e semeiotica ecografica
Il testicolo presenta morfologia ovalare e dimensioni variabili con l’età. Piccolo nel
bambino, esso subisce un notevole e rapido incremento volumetrico con la pubertà
raggiungendo nell’adulto un diametro longitudinale medio di 3,5-4,5 cm, un diametro
antero-posteriore di 3-3,5 cm e un diametro trasversale di circa 2,5 cm. In età senile il
testicolo tende ad atrofizzarsi; il volume può ridursi anche del 25% e la consistenza del
parenchima diminuisce [1-6].
L’epididimo si localizza sul margine postero-laterale del didimo. La testa ha forma
arrotondata e dimensioni medie di 1-1,5 cm; il corpo si presenta come una struttura
allungata dello spessore di circa 0,5 cm; la coda è leggermente più voluminosa del corpo
e si incurva sul limite posteriore della faccia mediale del testicolo continuandosi con il
deferente. Le appendici del testicolo (idatide del Morgagni) e dell’epididimo sono spesso riconoscibili in corrispondenza del polo superiore del testicolo e a livello della testa
dell’epididimo [1, 2, 4-6].
Il testicolo, l’epididimo e il funicolo spermatico sono rivestiti da più strati tissutali
acquisiti con la discesa dalla posizione retroperitoneale a quella scrotale; dall’esterno
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verso l’interno si riconoscono la cute, il dartos, lo strato sottodartoico, la fascia cremasterica, il muscolo cremastere, la tunica vaginale, distinta in un foglietto parietale e in
uno viscerale, e la tunica albuginea da cui partono i setti che dividono il testicolo in
lobuli. Tra i due foglietti della tunica vaginale si raccoglie generalmente una minima
quantità di liquido [1, 2, 4-6].
All’ecografia il testicolo si presenta come una formazione ovalare a ecostruttura
omogenea delimitata da una interfaccia iperecogena costituita dall’albuginea e dal
foglietto interno della tunica vaginale. All’interno del testicolo si riconosce il mediastinum testis come una struttura iperecogena di forma ovalare o triangolare nelle scansioni assiali e allungata nelle scansioni longitudinali [1, 2, 4, 5, 7].
Il testicolo dell’anziano e, in generale, il testicolo atrofico presentano ecogenicità
ridotta ed ecostruttura disomogenea per una maggiore evidenza delle strutture vascolari e dell’architettura lobulare (Fig. 1) [4, 7].
Fig. 1. Ipotrofia del didimo
in un paziente di 75 anni.
Scansione longitudinale
che dimostra riduzione
delle dimensioni e dell’ecogenicità del didimo. L’ecostruttura è disomogenea
con maggiore evidenza
della struttura lobulare
L’ecografia consente di esplorare tutte le porzioni dell’epididimo. Il funicolo non è
sempre ben delimitabile a causa della sua ecogenicità, simile a quella delle strutture
adiacenti [1, 4, 7].
Con le migliori apparecchiature color Doppler è possibile riconoscere i vasi funicolari, le arterie e le vene principali del testicolo. La vascolarizzazione dell’epididimo non
è in genere apprezzabile [1, 4, 7].
Tumefazioni scrotali
L’aumento di spessore della parete scrotale è frequente nell’anziano. Cause comuni di
tumefazione scrotale sono: l’ernia, l’idrocele, la patologia cistica e la patologia flogistica acuta o cronica. Il varicocele, i tumori del funicolo del testicolo e delle strutture paratesticolari sono rari.
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Ispessimento della parete scrotale
La cellulite scrotale è una infiammazione delle borse scrotali comune soprattutto nei
pazienti obesi, diabetici e immunodepressi. Una rara causa infiammatoria di ispessimento
della parete dello scroto a prognosi severa è la gangrena di Fournier, una fascite necrotizzante dello scroto causata in genere da germi anaerobi che tende a estendersi alla
parete addominale inferiore. La gangrena di Fournier costituisce una emergenza urologica ed è gravata da una mortalità che può raggiungere il 75% [1, 4, 5].
Lo spessore della parete scrotale può aumentare anche per cause non infiammatorie, quali l’ostruzione venosa o linfatica, o come una delle manifestazioni cliniche dell’insufficienza cardiaca e dell’insufficienza epatica. Le cause neoplastiche, primitive o
secondarie, sono estremamente rare.
L’ecografia documenta l’aumento di spessore della parete scrotale e l’alternanza di
interfacce ecogene e ipoanecogene (Fig. 2) dovute alla presenza di liquido. Nelle forme
flogistiche sono spesso presenti nella parete segnali color Doppler. La diagnosi di gangrena di Fournier è clinica. L’esame radiografico diretto dell’addome, l’ecografia e la
tomografia computerizzata (TC) documentano la presenza di aria nel contesto dei tessuti delle borse scrotali [5].
Fig. 2. Edema scrotale in un paziente
con cirrosi scompensata. Marcato ispessimento degli involucri scrotali con
aspetto stratificato per l’alternanza di
interfacce ecogene e anecogene
Ernia scrotale
La diagnosi di ernia scrotale è in genere possibile sulla base della sola valutazione clinica l’ecografia può essere dirimente se l’ernia è irriducibile o mima una massa scrotale. Le ernie di piccole dimensioni contengono in genere omento; nell’anziano non è raro
individuare ernie anche molto voluminose contenenti anse intestinali (Fig. 3) o, più
raramente, la vescica [1, 2, 5].
Il lume delle anse intestinali collabite si presenta come una interfaccia iperecogena.
Le anse distese da liquido o da gas si presentano con contenuto ipoecogeno corpuscolato o come interfacce fortemente riflettenti con cono d’ombra o riverberazioni posteriori.
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Fig. 3. Ernia scrotale. È riconoscibile un’ansa
intestinale distesa da liquido come una struttura a contenuto anecogeno con parete pluristratificata
La parete intestinale presenta struttura pluristratificata e prolungando l’esame per un
tempo sufficiente è in genere possibile individuare movimenti peristaltici [1, 4, 5].
La diagnosi di ernia vescicale può essere sospettata all’ecografia per la presenza di una
struttura a parete spessa contenente liquido che si riduce di volume dopo la minzione con
aumento dello spessore della parete. Spesso l’ernia può essere seguita cranialmente fino
in prossimità della porzione intra-addominale della vescica. La diagnosi è confermata con
la cistografia retrograda, l’urografia, la TC o la risonanza magnetica [9].
Idrocele
Si tratta di una raccolta liquida localizzata tra gli strati parietale e viscerale della tunica vaginale; nell’adulto può essere primitiva o associata a infiammazioni, traumi e processi neoplastici.
L’ecografia documenta la raccolta fluida tra i foglietti della tunica vaginale; negli idroceli voluminosi il testicolo e l’epididimo appaiono accollati alla parete posteriore della
borsa scrotale (Fig. 4) e può essere difficile la diagnosi differenziale con uno spermatocele
Fig.4. Idrocele.Raccolta fluida nella tunica vaginale che circonda il didimo dislocandolo posteriormente
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di grosse dimensioni. Nelle forme croniche o quando si verifica una sovrapposizione batterica è frequente il riscontro di liquido corpuscolato con livelli fluido-fluido o con aspetto pluriconcamerato per la presenza di tralci di fibrina; non è raro riconoscere un ispessimento delle pareti scrotali, calcificazioni parietali o scrotoliti [1, 2, 4, 5, 10].
Patologia cistica
Le cisti e gli spermatoceli rappresentano una causa molto frequente di tumefazione scrotale nel paziente anziano. Si localizzano prevalentemente alla testa dell’epididimo, ma possono anche collocarsi in altre porzioni dell’epididimo e all’interno del didimo. Gli spermatoceli, difficilmente differenziabili dalle cisti, sono dovuti a una dilatazione cistica dei
dotti seminiferi per ostruzione duttale parziale. Sono in genere di maggiori dimensioni
rispetto alle cisti e contengono cellule spermatiche. La dilatazione della rete testis, spesso
bilaterale, è dovuta a ostruzione della stessa per causa infiammatoria, traumatica o iatrogena ed è in genere associata a spermatoceli extra- e intratesticolari [1, 2, 4, 5, 10].
Le formazioni cistiche si presentano anecogene all’ecografia; il contenuto degli spermatoceli e delle cisti emorragiche o infiammatorie può apparire finemente corpuscolato o con livelli fluido-fluido (Fig. 5) [1, 4, 5, 11, 12].
a
b
Fig. 5. Patologia cistica. a Cisti dell’epididimo.
Formazione rotondeggiante localizzata a livello della testa dell’epididimo. b Spermatocele.
Formazione a contenuto liquido finemente
corpuscolato localizzata a livello della coda
dell’epididimo. c Spermatocele intratesticolare. Formazione a contenuto liquido nel contesto del didimo con un livello fluido-fluido
c
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Neoplasie
Esiste una grande varietà di neoplasie scrotali. Tra i tumori testicolari prevalgono le
forme maligne, tra quelli extratesticolari, rari anche nell’anziano, prevalgono le forme
benigne [1, 4, 5, 10]. I tumori maligni del testicolo hanno la massima incidenza tra i 15
e i 35 anni. Nell’anziano prevalgono le forme a partenza dalle linee non germinali, in particolare i linfomi. L’interessamento linfomatoso del testicolo può essere isolato o associato a interessamento di altri organi nei pazienti con malattia sistemica. Tra i tumori
della linea germinale, il più frequente nell’anziano è il seminoma spermatocitico, un
tumore a lenta crescita e rara metastatizzazione, con buona prognosi, che rappresenta
nella popolazione generale solo il 10% di tutti i tumori seminomatosi [13].
All’ecografia le neoplasie del testicolo si presentano generalmente ipoecogene, a ecostruttura omogenea o disomogenea,talvolta con aree iperecogene e calcificazioni.La vascolarizzazione al color Doppler è variabile.Nei linfomi,spesso bilaterali (Fig.6),i testicoli sono
a
b
c
d
Fig.6. Linfoma testicolare.Paziente di 65 anni con voluminosa massa scrotale e impegno linfonodale
inguinale. Entrambi i didimi (a, b) presentano dimensioni notevolmente aumentate ed ecostruttura sovvertita. A destra (a) è presente idrocele. A sinistra (b) l’epididimo è tumefatto (asterischi)
e non clivabile dal didimo. La tomografia computerizzata (TC) conferma la presenza di metastasi linfonodali a livello inguinale destro (c), in sede paracavale destra e all’ilo renale destro (d)
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aumentati di dimensioni, ipoecogeni, talvolta con aree focali ipoecogene circoscritte, ipervascolarizzati al color Doppler. La diagnosi differenziale con le flogosi croniche può essere
difficile.Possono associarsi linfoadenomegalie a livello addominale e inguinale [1,4,5,11,12].
Varicocele
Nel soggetto anziano la comparsa improvvisa e rapidamente progressiva di un varicocele deve essere considerata con sospetto, potendone essere la causa un carcinoma renale o
qualsiasi altra neoplasia retroperitoneale che coinvolga la vena renale o la vena spermatica. L’eco-color Doppler dimostra la presenza di strutture tubulari anecogene serpiginose con flusso venoso, situate superiormente e posteriormente al testicolo; permette
inoltre di valutare l’entità e le caratteristiche del reflusso e di escludere la presenza di una
massa addominale che possa produrre un varicocele secondario (Fig. 7) [1, 2, 4, 5, 10].
a
b
Fig. 7. Varicocele secondario. Paziente di 63 anni con varicocele clinicamente evidente di recente insorgenza.L’ecografia (a) conferma la presenza di varici in sede peritesticolare e intratesticolare.
La TC (b) dimostra come il varicocele sia secondario alla presenza di una voluminosa neoplasia
renale (asterisco)
Scroto acuto
Epididimite ed epididimo-orchite acuta
L’epididimite acuta è la causa più frequente di scroto acuto nell’adulto. Mentre nel giovane prevalgono le forme sessualmente trasmesse, nel soggetto anziano prevalgono le
forme da enterobatteri secondarie a infezione delle basse vie urinarie. La coda dell’epididimo è la prima a essere coinvolta dall’infiammazione che, successivamente, tende
a diffondersi a tutto l’organo; il testicolo è interessato dal processo flogistico più raramente. È comune la presenza di idrocele reattivo e nelle forme severe può associarsi
aumento dimensionale e iperemia del funicolo. L’orchite pura, in genere a eziologia
virale, nell’anziano è rara [1, 4, 10, 14].
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Il compito dell’ecografia è differenziare le flogosi da altre cause di scroto acuto, determinare l’estensione del processo infiammatorio, escludere la formazione di ascessi e
documentare l’evoluzione del quadro in corso di terapia. Nelle flogosi acute l’epididimo si presenta aumentato di dimensioni, a ecostruttura disomogenea, tendenzialmente ipoecogeno. Il quadro può essere complicato dalla presenza di cavità ascessuali riconoscibili come lesioni circoscritte con pareti irregolari e contenuto corpuscolato (Fig. 8).
Spesso si associano ispessimento delle borse scrotali e del funicolo e idrocele corpuscolato o plurisettato.All’eco-color Doppler è apprezzabile un’accentuazione della vascolarizzazione dell’epididimo (Fig. 8). Questo aspetto presenta un’affidabilità molto alta
nello scroto acuto, incrementando notevolmente la confidenza diagnostica nella diagnosi
differenziale con la torsione testicolare [1, 4, 5, 14].
L’estensione al testicolo del processo flogistico è riconoscibile all’esame B-mode per
la presenza di aree ipoecogene, in genere con morfologia triangolariforme, e all’ecocolor Doppler come un aumento diffuso della vascolarizzazione del didimo. Le orchiti
focali, più rare, possono assumere forma rotondeggiante, con aumento circoscritto del
a
b
Fig. 8. Patologia flogistica. a Epididimite acuta.
Incremento di volume e disomogeneità ecostrutturale della coda dell’epididimo. b Epididimite acuta. Incremento della vascolarizzazione della testa dell’epididimo al power Doppler. c Ascesso dell’epididimo. Lesione rotondeggiante a pareti irregolari e contenuto corpuscolato nel contesto della coda dell’epididimo
c
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segnale colore nella zona interessata dalla flogosi che simula una neoplasia. La clinica
di flogosi dovrebbe far considerare la patologia flogistica e orientare verso un followup dopo opportuna terapia antibiotica, piuttosto che verso l’orchiectomia [8].
Ischemia testicolare
L’ischemia testicolare può essere causata da diverse situazioni patologiche; nell’anziano prevalgono l’ischemia postflogistica, gli infarti lobulari o globali secondari a patologie vascolari sistemiche, situazioni di ipercoagulabilità, embolizzazione sistemica,
compressione del cordone spermatico da ernia incarcerata. La torsione del funicolo,
che rappresenta la causa più frequente di ischemia testicolare nel giovane, è rara nell’anziano [14].
L’ischemia postflogistica è dovuta a compressione delle strutture vascolari del testicolo da parte dell’epididimo e del funicolo tumefatti. L’eco-color Doppler dimostra
l’aumento di segnale colore a livello dell’epididimo e riduzione della vascolarizzazione
del didimo; più tardivamente le lesioni ischemiche sono riconoscibili come aree ipoecogene anche all’ecografia B-mode. Il testicolo può andare incontro ad atrofia [1, 2].
Gli infarti lobulari si presentano ecograficamente come aree ipoecogene di aspetto
triangolariforme prevalentemente periferiche (Fig. 9), prive di vascolarizzazione al
color Doppler, che nei controlli ecografici successivi tendono a ridursi di dimensione per
necrosi e atrofia del parenchima testicolare coinvolto. Nel contesto dell’area necrotica
possono comparire calcificazioni [15].
Fig. 9. Infarti testicolari. Paziente diabetico e
vasculopatico che lamenta dolori scrotali acuti
ricorrenti. Entrambi i testicoli presentano multiple aree ipoecogene periferiche di aspetto
triangolariforme
La diagnosi di torsione del funicolo si basa sulla dimostrazione diretta all’ecografia
B-mode del cordone spermatico torto e sull’assenza di segnale colore all’interno del
didimo, in genere accompagnato alla persistenza e, anzi, all’incremento di flussi a livello delle pareti scrotali. Il primo segno è utile soprattutto per riconoscere le torsioni
incomplete, nelle quali la diagnosi può essere difficile al color Doppler per la persistenza di segnale colore all’interno del didimo [1, 4, 14].
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Altre cause di scroto acuto nell’anziano
L’ernia strozzata rappresenta una causa non trascurabile di scroto acuto nell’anziano.
In genere il viscere interessato è l’intestino tenue, ma è possibile l’interessamento
anche di altri visceri come il colon e la vescica. L’ecografia permette di riconoscere i
visceri erniati nel sacco scrotale consentendo la diagnosi differenziale con altre cause
di scroto acuto [1, 2].
La torsione delle appendici scrotali è prevalente nel bambino, ma può riscontrarsi occasionalmente anche nell’adulto e nell’anziano. Il quadro ecografico è scarsamente specifico: l’appendice colpita si presenta ingrandita, dolente, con ecogenicità variabile. In
genere si associano idrocele, ispessimento della parete scrotale e ingrandimento della
testa dell’epididimo. Il color Doppler rivela flusso normale o addirittura incrementato
del testicolo corrispondente. Il ruolo degli ultrasuoni è principalmente escludere la torsione del funicolo o un’epididimo-orchite acuta [5, 14].
Altre patologie scrotali
Flogosi croniche
Le epididimiti croniche sono comunemente l’esito di episodi ripetuti di epididimoorchiti acute batteriche non completamente risolte. Clinicamente il paziente lamenta persistenza del dolore; ecograficamente l’epididimo è di volume aumentato e ipervascolarizzato al color Doppler, sia pure in misura minore rispetto alle flogosi acute, con ecogenicità disomogenea per la presenza di aree fibrotiche o di calcificazioni. Le pareti
scrotali sono spesso ispessite e iperemiche [1, 4].
Le epididimo-orchiti granulomatose, più frequenti nell’anziano, costituiscono un
gruppo di patologie flogistiche rare, a decorso cronico, caratterizzate istologicamente dalla presenza di granulomi in sede interstiziale. La diagnosi differenziale
con altre forme di epididimo-orchiti croniche si basa fondamentalmente sui dati clinici e sull’anamnesi di infezione tubercolare, di brucellosi, di actinomicosi, di sarcoidosi o di altre patologie che possono complicarsi con una epididimo-orchite granulomatosa. Nella fase non colliquativa i granulomi possono essere pressoché isoecogeni rispetto alle strutture contigue e l’ecografia può evidenziare solamente una
disomogeneità strutturale e un incremento dimensionale del didimo e dell’epididimo. Altre volte i granulomi sono riconoscibili come lesioni circoscritte rendendo
difficile la diagnosi differenziale con la patologia neoplastica primitiva e con l’infiltrazione linfomatosa [16, 17].
Il granuloma spermatico costituisce una forma di epididimite cronica, di comune
riscontro nell’età adulta e nell’anziano, dovuta a stravaso di sperma nel tessuto epididimale con conseguente reazione granulomatosa. Spesso di piccole dimensioni e asintomatico, si presenta in genere ecograficamente come una lesione solida ipoecogena a
margini ben definiti all’interno dell’epididimo [1, 10].
Capitolo 50 · Patologie dello scroto
Calcificazioni scrotali
Il riscontro di calcificazioni scrotali è comune nell’anziano. Le calcificazioni dell’epididimo sono spesso l’esito di un processo flogistico; in particolare, calcificano frequentemente le forme granulomatose a eziologia tubercolare e i granulomi spermatici. Anche l’appendice dell’epididimo e del didimo possono calcificare. Gli scrotoliti, o
calcoli scrotali, spesso singoli, sono depositi di materiale fibrinoso intorno a un nucleo
di idrossiapatite o residui delle appendici del didimo e dell’epididimo distaccatesi in
seguito a torsione. Sono in genere associate a idrocele e si presentano ecograficamente come formazioni calcifiche mobili tra i foglietti della tunica vaginale.
All’interno del testicolo sono frequentemente osservabili nell’anziano calcificazioni vascolari riconoscibili per la loro disposizione lungo il decorso dei vasi. Foci calcifici più voluminosi possono essere l’esito di traumi, infarti o insulti flogistici pregressi.
Calcificazioni raggruppate nel contesto di un’area ipoecogena sono di comune riscontro negli infarti lobulari; la sede periferica e l’aspetto cuneiforme facilitano la diagnosi differenziale con le neoplasie, che sono in genere rotondeggianti e situate in sede più
centrale. La microlitiasi testicolare è una condizione patologica asintomatica di riscontro occasionale a tutte le età; si presenta ecograficamente come minute calcificazioni
diffuse bilateralmente nel parenchima dei didimi [2, 5, 15, 18].
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