Formarsi alla logica e agli
strumenti del governo clinico
Appropriatezza e governo clinico:
Il punto di vista del farmacista
Roberta Di Turi
ASL Roma D
Forum P.A.
Roma, 9 maggio 2005
Il governo clinico
Coordinamento ed integrazione tra diverse professionalità
per il miglioramento degli standard di cura attraverso:
 Definizione
delle
interprofessionali
responsabilità
 Programmi di formazione e
addestramento
 Progettazione
 Procedure
 Valutazione dei risultati
individuali
ed
L’appropriatezza
Cochrane più di trenta anni fa invitava a riflettere sulla
definizione di appropriatezza come una sintesi ragionata
di:
 Efficacia
 Efficienza
 Opportunità
L’appropriatezza
Organizzativa
Clinica
(manager)
Livello assistenziale (LEA)
 Efficacia
 Sicurezza
 Risorse
(medico)
 Indicazione
 Beneficio
 Rischio
EBM, il metodo da solo non basta*
Il Sole 24 ore Sanità – Medici (aprile 2005)
 Alessandro Liberati “l’alfiere italiano della EBM” afferma:
"…l’EBM è molto presente nei discorsi e assai meno nei fatti ".
 “…ci si è resi conto che il metodo con cui si sperava di offrire
conclusioni più affidabili era a sua volta insufficiente anche a
causa di una scarsa elaborazione epistemologica”.
 “…ho proposto il nuovo acronimo BUEM, che sta per better use
of evidence in medicine”
Etica, conoscenza e sanità.
EBM tra ragione e passione*
* Il Pensiero Scientifico - Roma 2005 (386 pag 32 euro)
 Massimo Tombesi e Vittorio Caimi (nel capitolo MMG) “…si
rimane quindi in un ambiguo equilibrio/ostruzionismo (come una
serie di sì, ma…) da cui è difficile capire quanto valgano
rispettivamente i sì ed i ma e quali siano le loro motivazioni”
 Gli autori fanno anche notare come la focalizzazione sull’EBM
faccia pendere la bilancia più dalla parte dei trattamenti
farmacologici che si prestano ad esser oggetto di
sperimentazione, che su altre azioni, come la prevenzione e la
modificazione degli stili di vita.
Il Sole 24 ore Sanità – Medici (aprile 2005)
L’appropriatezza nel confronto tra cultura medica ed
esigenze gestionali
Alessio Franzoni - ASI n. 7 17 febbraio 2005
 D’altra parte nel panorama sanitario accanto al medico
si collocano altre figure professionali alle quali spetta il
compito di reperire ed offrire risorse sanitarie in modo da
rendere concrete le possibilità assistenziali
 …lo scambio di informazioni
tra le varie figure
professionali della sanità diventa la premessa per il
raggiungimento della appropriatezza tra cultura medica
ed esigenze gestionali.
Ruolo del farmacista
Favorire il processo decisionale:
 L’informazione sui farmaci
 La farmacoeconomia
Verificare i risultati:
 La farmacoepidemiologia
 L’appropriatezza prescrittiva
 La pharmaceutical care
L’Informazione sul farmaco
 Consulenza orientata direttamente al paziente:

quale farmaco, quando, con quali precauzioni, quali
avvertenze
 Servizio di informazione sul farmaco rivolto agli
operatori sanitari e agli organismi decisionali :

quale farmaco per quale terapia, gli effetti collaterali, le
interazioni, i vantaggi del nuovo farmaco, i costi
comparativi
Attenzione a….
 Inefficacia terapeutica
Difetti farmaceutici e contraffazioni
Uso inappropriato (assenza di compliance)
Interazioni
Resistenza
Tolleranza
 Uso inappropriato del farmaco
Dose errata
Durata errata
Via di assunzione errata
Indicazione errata
Aspettativa errata
Uso "non indicato" e assenza di compliance
Insufficienza di informazione e di monitoraggio
Precauzioni non ottemperate
Errore medico di somministrazione
La farmacoeconomia…
Confronto statistico
efficacia clinica di A
vs
efficacia clinica di B
se A risulta
(significativamente)
più efficace di B
se A non risulta
più efficace di B
l'effetto del farmaco è quantificato in:
analisi di minimizzazione dei costi
unità cliniche
Analisi costo/efficacia
CEA
CEA classica
unità specifiche per
il particolare problema
clinico
unità economiche
Analisi costo/beneficio
CBA
CEA lifetime
anni di vita guadagnati
QALY's
Analisi costo/utilità
CUA
… e i suoi limiti
“Se non abbiamo la sicurezza
di essere stati efficaci,
è inutile preoccuparsi di essere
efficienti”
Arcibald Cochrane
L’efficacia
(efficacy / effectiveness)
Efficacia terapeutica
Va intesa non solo come capacità di
correggere parametri biochimici o
funzionali alterati (efficacia clinica), ma
soprattutto di migliorare la qualità della vita
o allungare la sua durata (efficacia
epidemiologica).
La farmacoepidemiologia
Sviluppo di una efficace strategia di ricerca,
finalizzata a fornire le conoscenze scientifiche
su cui basare le politiche sanitarie
L’appropriatezza della
prescrizione
Come per un qualunque intervento medicosanitario, la prescrizione di un farmaco è
appropriata se i benefici per la singola
persona che lo riceve superano i rischi.
La valutazione dell’appropriatezza
Come valutare l’appropriatezza della prescrizione:
 l’analisi della variabilità (esempi sull’uso degli antibiotici
in Italia)
 il confronto con comportamenti attesi (esempi sull’uso dei
Coxib, o gli antiipertensivi)
I coxib
Note AIFA e
dati prescrittivi ASL ROMA D
A. Blasi, R. Di Turi
“Appropriatezza prescrittiva nella terapia del dolore”
Roma, 7 maggio 2005 – Sede ASL Roma D - Sala Raffaello
Le note AIFA:
i principi ispiratori
“…le note si caratterizzano come strumenti di indirizzo volti
a definire, quando opportuno, gli ambiti di rimborsabilità,
senza interferire con la libertà di prescrizione. In alcuni casi
esse tendono ad orientare le scelte terapeutiche a
favore di molecole più efficaci e sperimentate rispetto
a medicinali di seconda scelta per un profilo di efficacia e di
sicurezza meno definiti…
…rivestendo il significato di un indispensabile sostegno ad
una corretta attività professionale…
Le note AIFA: i metodi
 EBM - Risultati di sperimentazioni cliniche
(RCT)
 Testo semplice corredato di commenti e
riferimenti bibliografici
 Procedure il più possibile semplificate
 Condivisione scientifica
Le note AIFA: i criteri
Nota limitativa : in quali casi
 Farmaco autorizzato per diverse indicazioni di
cui solo alcune rilevanti
 Farmaco riservato alla prevenzione di un
rischio su un gruppo (o più) di popolazione
 Farmaco che si presta non solo ad usi di
documentata efficacia ma anche ad usi
impropri
Note AIFA: verifica e
formazione
 Per la valutazione è previsto un programma di
verifica e monitoraggio delle prescrizioni
nell’ambito dell’Osservatorio Nazionale
sull’impiego dei Medicinali (OSMed)
 A livello locale e regionale auspicata attività di
formazione sulla corretta applicazione delle
note per la promozione di comportamenti
uniformi ed appropriati
In definitiva
… Il senso delle note limitative rimane quello
di essere strumento di appropriatezza intesa
come impiego sicuro del farmaco e di una
pratica prescrittiva che rispetta indicazioni
cliniche per le quali,a certe condizioni d’uso,
quel farmaco si sia dimostrato efficace .
NOTA AIFA 66
I principi attivi
FANS non selettivi:
-aceclofenac
- acetametacina
- acido mefenamico
- acido tiaprofenico
- amtolmetina
- cinnoxicam
- dexibuprofene
- diclofenac
- Diclofenac+misoprostol
- fentiazac
- flurbiprofene
- furprofene
- ibuprofene
- indometacina
-
ketoprofene
lornoxicam
meloxicam
nabumetone
naprossene
nimesulide
oxaprozina
piroxicam
proglumetacina
sulindac
tenoxicam
COXIB:
-celecoxib
-etoricoxib
-valdecoxib
NOTA AIFA 66
 La prescrizione dei fans non selettivi a carico del SSN è limitata alle
seguenti condizioni patologiche:
artropatie su base connettivitica; osteoartrosi in fase algica o
infiammatoria;
dolore neoplastico; attacco acuto di gotta.
 La prescrizione dei Coxib (fans inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi 2)
a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:
trattamento dei sintomi algici e infiammatori in pazienti affetti da
osteoartrosi o artrite reumatoide ad alto rischio per complicanze gravi del
tratto gastrointestinale superiore (emorragie, perforazioni, ostruzione
pilorica) ove trattati cronicamente con FANS non selettivi (vedi anche
nota 1).
L’associazione dei COXIB con gli inibitori di pompa o con misoprostolo
non è rimborsato dal SSN (vedi anche nota 1).
Il caso Rofecoxib
Il 30 settembre 2004 viene annunciato da parte
dell’Azienda farmaceutica Merck il ritiro spontaneo
su scala mondiale del farmaco a base di Rofecoxib.
La decisione deriva dalla evidenza di un aumento del rischio
di eventi cardiovascolari gravi emersi nel corso uno studio
clinico - studio APPROVe - .
L’AIFA pubblica conseguentemente la comunicazione che
ne dispone il ritiro dal commercio, le procedure di gestione
dell’informazione - anche attraverso la Rete di
Farmacovigilanza-, l’interruzione di tutte le sperimentazioni
cliniche in corso.
Comunicato AIFA n. 9 dell'11 aprile
2005
Ritirato dal commercio
antinfiammatorio Bextra
L'Agenzia Italiana del Farmaco ha disposto il ritiro dal
commercio del farmaco a base di valdecoxib Bextra, appartenente alla
classe dei Cox 2. Il provvedimento è stato adottato a seguito della
decisione della casa farmaceutica Pfizer di ritirare volontariamente dal
commercio il farmaco in tutta Europa, a scopo cautelativo in attesa
della conclusione del procedimento di rivalutazione dei profili di
sicurezza di tutta la classe dei Cox 2 inibitori attualmente in corso
all'EMEA.
L'AIFA sta predisponendo, inoltre, in collaborazione con l'EMEA e le
altre agenzie dei paesi UE, una Nota Informativa Importante e una serie
di Domande e Risposte per fornire agli operatori sanitari e al pubblico
informazioni e raccomandazioni più dettagliate.
Il Bextra è un farmaco antinfiammatorio prescritto in Italia per il
trattamento sintomatico dell'osteoartrosi o dell'artrite reumatoide e nel
trattamento della dismenorrea primaria. La sua sospensione può
comportare unicamente la ricomparsa della sintomatologia dolorosa che
può essere trattata con le numerose alternative terapeutiche disponibili.
I pazienti in trattamento con il Bextra sono dunque invitati a rivolgersi
al proprio medico curante.
COX-2 inibitori Sono sicuri?
Informazioni sui farmaci – FCR Reggio Emilia
dicembre 2004
www.informazionisuifarmaci.it
“… dalle varie autorità regolatorie (FDA, EMEA, AIFA)
giunge segnalazione di allerta relativa a un possibile
aumento del rischio di eventi cardiovascolari gravi associati
all’impiego a lungo termine del celecoxib.
Dallo studio APC (adenoma prevention with celecoxib
– National Cancer Institute) è emerso un aumento
significativo del rischio complessivo di eventi cardiovascolari
maggiori nei pazienti trattati con celecoxib.”
Nota AIFA 1
Gastroprotettori:
-
misoprostolo
esomeprazolo
lansoprazolo
omeprazolo
pantoprazolo
rabeprazolo
sono stati definiti in maniera più
semplice e chiara le condizioni
di rischio per cui è indicata la
gastroprotezione, anche in
riferimento all’età >75 anni;
Nota AIFA 1
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti:
per la prevenzione delle complicanze gravi del tratto
gastrointestinale superiore:
- in trattamento cronico con FANS non selettivi (non con COXIB);
- in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi.
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:
- storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non
guarita con terapia eradicante;
- concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;
- oltre i 75 anni di età.
Gli inibitori di pompa, fatte salve le indicazioni della nota 48,
ed il misoprostolo non sono rimborsati quando prescritti in
associazione con i COXIB.
ASL Roma D vs ARNO
DATI ASL Roma D 2003
Popolazione in anagrafe
Medici di Medicina Generale
Pediatri di Libera Scelta
DATI ARNO
Campione di riferimento (27 ASL)
Popolazione in anagrafe
Medici di Medicina Generale
Pediatri di Libera Scelta
554.406
484
83
7.857.545
7.276
1.094
ASL Roma D
Consumo Territoriale FANS
CONSUMI DI FANS
(M01AA,M01AB,M01AC,M01AE,M01AG,M01AX e N02BA)
ANNO
SPESA
TRATTA
TI
DDD
DDD 1000 AB
DIE ASL
DDD 1000 AB
DIE ARNO
2000
2.459.346,99
90.963
3.693.393,46
18,47
19,39
2001
2.677.220,16
103.519
4.136.391,25
20,62
22,31
2002
1.908.422,00
105.399
3.943.444,83
19,65
20,59
2003
1.704.217,97
104.072
3.928.124,71
19,41
19,15
2004
1.788.506,39
115.103
4.179.540,90
20,63
17,18
ASL Roma D
Consumo Territoriale - COXIB
CONSUMI DI COXIB
TRATTA
TI
DDD 1000 AB
DIE ARNO
ANNO
SPESA
2000
670.852,68
14.340
655.620,00
3,35*
3,05
2001
2.180.812,49
30.733
1.980.386,00
10,13
9,92
2002
2.399.383,81
31.609
1.764.927,00
9,02
7,97
2003
2.645.467,37
33.670
1.877.627,00
9,60
7,28
2004
3.243.060,79
40.704
1.917.874,00
9,47
6,38
*
DDD
DDD 1000 AB
DIE ASL
Ingresso in commercio nel III trimestre
ANTINFIAMMATORI ASL Roma D
Spesa e trattati a confronto
con i dati generali
Spesa
ASL
Trattati
ASL
2000
77.406.913,30
314.936
3,18
28,88
0,87
4,55
2001
96.504.276,54
343.930
2,77
30,10
2,26
8,94
2002 107.900.638,49
362.050
1,77
29,11
2,22
8,73
2003 111.517.286,74
367.962
1,53
28,28
2,37
9,15
2004 130.444.391,24
422.807
1,37
27,22
2,49
9,63
Anno
% spesa
FANS
% trattati
FANS
% spesa
COXIB
% trattati
COXIB
Appropriatezza 1
CONSUMI DI FANS + GASTROPROTETTORI
O
COXIB + GASTROPROTETTORI
(A02BB01,A02BC01,A02BC02,A02BC03, A02BC04, A02BC05)
ANNO
GRUPPI
TRATTATI
2000
FANS+GASTROPROTETTORI
7506
2001
FANS+GASTROPROTETTORI
11552
2002
FANS+GASTROPROTETTORI
15640
2003
FANS+GASTROPROTETTORI
17535
2004
FANS+GASTROPROTETTORI
20792
2000
COXIB+GASTROPROTETTORI
579
2001
COXIB+GASTROPROTETTORI
1772
2002
COXIB+GASTROPROTETTORI
2598
2003
COXIB+GASTROPROTETTORI
3300
2004
COXIB+GASTROPROTETTORI
4600
Appropriatezza 2
COXIB
DURATA TRATTAMENTO
TOTALE
TRATTATI
TRATTATI
1-2 PEZZI
TRATTATI
>=3 PEZZI
ANNO
2000
14340
11757
2583
2001
30733
21505
9228
2002
31609
22401
9208
2003
2004
33670
40704
23616
28497
10054
12207
Gli antiipertensivi
Farmacoterapia dell’ipertensione
nel Distretto 3 dell’ASL Roma D
A. Blasi, R. Di Turi
Roma, 20 novembre 2004
“Dati OSMED sul consumo di farmaci antipertensiipertensivivi 2001-2002”
Farmacovigilanza news n.3 luglio 2003
a cura del Ministero della Salute
 I farmaci per l’apparato cardiovascolare sono la categoria terapeutica
maggiormente prescritta…rappresentano il 44,9% del volume totale delle
prescrizioni ed il 32% della spesa SSN.
 nella lista dei primi 30 principi attivi per spesa, 9 sono antipertensivi.
 tra gli antipertensivi l’amlodipina al primo posto come spesa condivide con
l’enalapril il primato delle quantità; al terzo posto nella spesa la
doxazosina (per il prezzo elevato)…
 L’utilizzo di questi farmaci.. è stato oggetto dello studio ALLHAT, uno dei
più grandi studi randomizzati multicentrici condotti.
 I risultati di questi studi dovrebbero essere discussi adeguatamente dagli
operatori sanitari per consentire una valutazione critica della
corrispondenza tra evidenze scientifiche ed attuali scelte terapeutiche per
la cura dell’ipertensione.
FARMACI ANTIPERTENSIVI
DATI A CONFRONTO
ANNO 2003
% sulla spesa totale
%trattati/assistibili


DISTRETTO 3
ASL ROMA/D
ARNO
Popolazione
157.559
Popolazione
557.996
Popolazione
8.023.664
20.5%
15,5%
20.2%
15,1%
24.6%
18,5%
Dalle analisi sono stati esclusi i consumi riferiti a pazienti non riconosciuti in anagrafica (13,4%
della spesa complessiva) ed i consumi riferiti al distretto “non noto”.
Nel confronto con il campione ARNO, fermo restando che in entrambi i casi sono stati
selezionati solo pazienti riconosciuti in anagrafica, occorre considerare che per ARNO la
percentuale di “non noto”è molto più bassa di quella di Roma/D (%spesa non nota : 13% per
Roma/D vs 5,5% ARNO)
Lo studio ALLHAT
JAMA 2002;288:2981
Obiettivo
Valutare l’effetto di amlodipina (calcio antagonista),lisinopril (ACE-inibitore) e
doxazosina (alfa-bloccante) ciascuno in confronto con clortalidone (diuretico)
come terapia di prima scelta nel trattamento dell’ipertensione
e nella
prevenzione di eventi cardiovascolari
Disegno
Studio clinico controllato multicentrico randomizzato in doppio cieco
Popolazione studiata
Su 42.418 pazienti ipertesi ad alto rischio arruolati, sono stati trattati 33.357 di cui
il 47% di sesso femminile ed il 35% di razza nera (su cui gli ACE-inibitori sono
meno efficaci).I partecipanti avevano almeno un fattore di rischio aggiuntivo per
malattia coronarica (CHD) quale infarto miocardico, ictus o diabete. L’età media
era di 67 anni,il follow-up medio è stato di 4,9 anni
Lo studio ALLHAT
JAMA 2002;288:2981
(2)
Risultati
Il trattamento con doxazosina è stato sospeso due anni prima del termine dello studio, a
causa dell’aumentata incidenza di ricoveri per insufficienza cardiaca
I principali risultati evidenziavano che i diuretici tiazidici dovrebbero essere considerati
farmaci di prima scelta nel trattamento dell’ipertensione.
In particolare:
 Non c’è differenza di incidenza di morte per malattia coronarica e per infarto miocardico
non fatale tra lisinopril, clortalidone o amlodipina.
 C’è minore incidenza di scompenso cardiaco nei trattati con basse dosi di tiazidico vs i
trattati con ACE-inibitore o calcio –antagonista
 Lisinopril è meno efficace di clortalidone nel ridurre – a 6 anni – l’incidenza di ictus e
malattie cardiovascolari
 Il diuretico tiazidico - dopo 5 anni – riduce la pressione sistolica di 1,8 mm Hg in più
rispetto all’ACE - inibitore
Perché ci hanno sorpreso i risultati dello studio ALLHAT?
“Informazione sui Farmaci” Editoriale (Marco Bobbio) 2003;27,n.2
Dall’ALLHAT, il più grosso studio condotto nel mondo su
pazienti ipertesi e seguiti per un intervallo di tempo
superiore a tutte le ricerche precedenti, risultati chiari …
inequivocabili.
Questo in contrapposizione con le consuetudini prescrittive
registrate e dovute anche ad una propaganda farmaceutica
che induce conoscenze limitate che hanno indotto a
ritenere nel tempo che ACE-inibitori e calcio-antagonisti
fossero farmaci da preferire nel trattamento
dell’ipertensione
Perché ci hanno sorpreso i risultati dello studio ALLHAT?
“Informazione sui Farmaci” Editoriale (Marco Bobbio) 2003;27,n.2
Il numero di confezioni e la spesa a carico del SSN nel 2002
per i farmaci utilizzati nell’ALLHAT sono stati
CLORTALIDONE
LISINOPRIL
AMLODIPINA
confezioni
341.782
12.360.630
15.742.830
spesa in Euro
470.728
132.919.427
278.806.816
Il trattamento per un anno alle dosi utilizzate nello studio ALLHAT
CLORTALIDONE
LISINOPRIL
AMLODIPINA
16,90 Euro
378,80 Euro
603,80 Euro
(2)
Perché ci hanno sorpreso i risultati dello studio ALLHAT?
“Informazione sui Farmaci” Editoriale (Marco Bobbio) 2003;27,n.2
(3)
Nonostante fossero già state accumulate numerose prove a
favore dei diuretici: dallo studio STOP (Lancet 1999), agli
studi INSIGHT (Lancet 2000) e NORDIL (Lancet 2000) ….
Quanti medici sono venuti a conoscenza di queste ricerche?
Perché allora continuare a prescrivere farmaci costosi quando
quelli più economici riducono maggiormente la pressione e
dimostrano la stessa percentuale di eventi sul lungo
periodo?
FARMACI ANTIPERTENSIVI
DATI A CONFRONTO ANNO 2003 vs 2004
Distretto 3
Dati CINECA
 Selezionati pazienti incidenti per trattamento antiipertensivo (che avevano ricevuto almeno due pezzi dei
farmaci nel gruppo) nel periodo di riferimento e che
non hanno ricevuto analoga terapia nell’anno
precedente(non più di tre pezzi)

Periodi a confronto :
 I quadrimestre 2003 rispetto al I quadrimestre del 2004
FARMACI ANTIPERTENSIVI
DATI A CONFRONTO ANNO 2003 vs 2004
Distretto 3
Su una popolazione di
157.559 assistibili
sono stati selezionati
Dati CINECA
periodo
pazienti incidenti per ipertensione
I quadrimestre 2003
3.124
I quadrimestre 2004
4.665
FARMACI ANTIPERTENSIVI
DATI A CONFRONTO ANNO 2003 vs 2004
Distretto 3
I Quadrimestre 2003
Dati CINECA
numero trattati
ACE-INIBITORi
spesa totale
spesa
per trattato
1.391
52.626,48
37,83
ANTIADRENERGICI
(C02A,C02C)
150
7.357,97
49,05
BETA-BLOCCANTI
609
15.617,69
25,64
CALCIO-ANTAG.
617
24.560,87
39,81
DIURETICI
443
4.701,93
10,61
SARTANI
534
40.373,60
75,61
TOTALE
3.124
145.238,54
46,49
FARMACI ANTIPERTENSIVI
DATI A CONFRONTO ANNO 2003 vs 2004
Distretto 3
I Quadrimestre 2004
Dati CINECA
numero trattati
ACE-INIBITORI
spesa totale
spesa
per trattato
2.136
82.402,64
38,58
ANTIADRENERGICI
(C02A,C02C)
244
11.849,47
48,56
BETA-BLOCCANTI
904
22.612,55
25,01
CALCIO-ANTAG
954
39.317,68
41,21
DIURETICI
523
5.346,12
10,22
SARTANI
1.042
79.914,29
76,69
TOTALE
4.665
241.442,75
51,76
Variazione percentuale
2004 vs 2003
∆%
trattati
∆%
spesa
∆%
spesa/trattato
ACE INIBITORI
53,56
56,58
1,98
ALFA BLOCCANTI
62,67
61,04
-1,00
BETA BLOCCANTI
48,44
44,79
-2,46
CA ANTAGONISTI
54,62
60,08
3,52
DIURETICI
18,06
13,70
-3,68
SARTANI
95,13
97,94
1,43
TOTALI
49,33
66,24
11,34
Concludendo…..
Guardando al farmaco quale bene di salute e non
oggetto di consumo, l’analisi del mercato diviene
l’analisi dei bisogni e dei problemi
(G. Tognoni)
Bologna, 4.4.03