Convegno IPASVI Pavia, 12 Dicembre 2010
“L’Infermiere oltre l’ospedale”
I bisogni di salute
della popolazione sul territorio
e le capacità di risposta
dell’assistenza infermieristica
Roberto Rovati
LA SOMMA MAESTRA
“Secondo
me
la missione
delle cure infermieristiche
in definitiva è quella di
curare il malato a casa sua (…)
intravedo la sparizione
di tutti gli ospedali
e di tutti gli ospizi. (…)
ma a che cosa serve
parlare ora dell’anno 2000?”
Florence Nightingale,
Pasqua 1889
CONTESTO
2.965 Kmq
12,5% del territorio Lombardo
190 comuni
546.717 (stima al 01.01.2010)
Età media di 45,2 anni (47,6 oltrepo)
> 65 anni: 23% (27% oltrepo)
< 15 anni: 11% (9.9% oltrepo)
Pavia è la provincia
più anziana della Regione
CONTESTO
Tasso di natalità è di 7.2
(10 Regione Lombardia)
Indice di fecondità è di 33,5
Indice di vecchiaia è di 189.9
per ogni bambino ci sono
2 anziani (2.5 oltrepo)
Stranieri
da 14.800 (2001)
a 58.600 (2008)
con età media di 30 anni
INFERMIERI IPASVI PAVIA
Ad oggi … 3864
3384 circa in ospedale: 87%
480 circa sul territorio: 13%
di cui 70 liberi professionisti 1.8%
142 Infermieri per 1000 abitanti (Pavia)
242 Infermieri per 1000 abitanti (Italia)
MORTALITA’
Tra il 1991 ed il 2008 i decessi sono diminuiti di più del 30%
Nel triennio 2006 – 2008 le cause di morte sono:
Tumori di ogni tipo:
39% maschi e 27% femmine
Malattie sistema circolatorio: 33% maschi e 42% femmine
Malattie apparato respiratorio: 07% maschi e 06% femmine
Tra i tumori (incidenza per 10.000 residenti:
Polmone
13 maschi e 3.5 femmine (nota Broni)
Mammella
5 femmine
Utero
1.3 femmine
Prostata
3 maschi
Colon – retto 4.6 maschi e 4 femmine
CARATTERIZZAZIONE EPIDEMIOLOGICA
CATEGORIA
Trapianto
Insufficienza renale
HIV
Neoplasia
Diabete
Cardiovasculopatia
Bronco pneumopatia
Gastropatia
Neuropatia
Autoimmuni
Endocrinopatia
Parto
NUM
516
1970
1126
23656
23948
83587
7878
6085
3404
2331
7563
3904
DIPENDENZE
Cittadini in cura presso i SERT
Preadolescenti (< 14 anni)
Adolescenti (14 – 17 anni)
Giovani (18 – 24 anni)
Giovani adulti (25 – 44 anni)
Adulti (45 – 64 anni)
Giovani anziani (65 – 74 anni)
Anziani (> 74 anni)
“Counselling”
orientare, sostenere, sviluppare
“relazione terapeutica”
SALUTE MENTALE – CASE MANAGER
C’è sempre stata una particolare
attenzione allo studio e al confronto
da parte degli Infermieri pavesi
impegnati nell’assistenza al disagio
Prova ne è che la presa in carico,
il progetto di cura anche in caso di
disturbi psichici gravi e con bisogni
complessi è già orientato a modelli di
Case Management
(responsabilità , coordinamento e
gestione dei casi nel tempo)
R.S.A.: CENTRI DI SERVIZIO
Dopo la scomparsa dei distretti sanitari (ex 833/78)
e gli attuali indirizzi di politica sanitaria
Le ASL si ampliano e divengono sempre più
centri di programmazione e controllo
Mentre le RSA si ampliano in centri di offerta dei servizi territoriali
CDI / CDD
(semiresidenziali
RSA
(residenziale)
Assistenza
Domiciliare
Integrata
Comunità
alloggio
RSA E SOSIA VS DRG / SDO
AZIENDA OSPEDALIERA
RESIDENZA SANITARIA ASSIST.
Sistema di finanziamento
basato su:
Sistema di finanziamento
basato su:
D. R. G. / S. D. O.
S. O. S. I. A. (Regione Lombardia)
Quindi sistema ICD9
(diagnosi mediche internazionali)
Quindi sulla disabilità
e la conseguente
complessità assistenziale
(muta dalla ADL i. di Barthel)
Ruolo del Medico
come team leader
è determinante
Ruolo dell’Infermiere
diviene fondamentale
SPERIMENTAZIONE “NURSING HOMES”
In Emilia Romagna si sono sperimentate due “ RSA ”
su un modello britannico che le affida “totalmente”
agli Infermieri.
La Dirigenza Infermieristica ha responsabilità e budget
(con cui pagare anche le prestazioni mediche ordinarie)
e un canale privilegiato di accesso alle limitrofe
Aziende Ospedaliere
Gli Infermieri sono “Case Manager” dei propri ospiti
(tra gli obiettivi: la riduzione dei costi)
ASSISTENZA DOMICILIARE
Anno 2009:
Un centinaio tra bambini e ragazzi
4.720 anziani > 65 anni
MMG
Centrale Voucher
Valutatori ASL
36 Enti erogatori
ASSISTENZA DOMICILIARE: PUNTI DI FORZA
Ruoli distinti: ASL (programmazione e controllo)
Ente accreditato (erogazione dell’assistenza)
Libera scelta (cittadino) ente erogatore e possibilità di cambiarlo
ovvero customer satisfaction diretta tra cittadino e Infermiere
Rapporto diretto tra
infermiere – infermiere
tra il professionista che
programma e valuta e
quello che assiste
ASSISTENZA DOMICILIARE: PUNTI DI FORZA
Competente risposta anche di fronte ad aumentate prestazioni
complesse, fino alle cure palliative e terminali
Incremento dell’attività di educazione sanitaria affidata all’infermiere
Che porta alla precoce autonomia del cittadino o del suo caregiver
Ruolo di “case manager” verso
Diverse esigenze, personale di
supporto, altri operatori e inizio
di collaborazioni forti con i MMG
ASSISTENZA DOMICILIARE: PUNTI CRITICI
Sanità italiana incentrata sull’Ospedale: budget modesti
in rapporto al reale fabbisogno di assistenza domiciliare
Formazione degli attori (medici e infermieri) disomogenea
con punte di eccellenza e carenze imbarazzanti
Eccessiva e ridondante
dipendenza dell’infermiere
dalla burocrazia e
dalle autorizzazioni
mediche che rallentano
l’efficienza degli interventi
ASSISTENZA DOMICILIARE: PUNTI CRITICI
Budget protesica minore (medicazioni) indaginoso da richiedere,
con difficile approvvigionamento nei tempi utili
Intervento infermieristico poco richiesto per la prevenzione
(es: utilizzo superfici e bendaggio compressivo)
Necessità di implementazione delle
Competenze tecnico- strumentali
e “allargamento” degli interventi
tecnici utilizzabili: doppler portatile,
escarectomia, rimozione suture, etc.)
CONFRONTO GRAN BRETAGNA / ITALIA
GRAN BRETAGNA
Nursing and Midwifery Council
ITALIA
Federazione Nazionale IPASVI
78 milioni ab.
80 milioni ab.
150.000 medici
330.000 medici
540.000 infermieri
330.000 infermieri
(200.000 territorio)
(45.000 territorio)
più livelli formazione e competenza
prescrivibilità farmaci e medicazioni
community nurse
competenze identiche
……………………………..
master geriatria / med.comunità ?
RICHIESTA MEDICAZIONI AVANZATE ADI
ITALIA (ASL Pavia)
GRAN BRETAGNA
(contea di Oxfordshire)
Community nurse identifica necessità
Infermiere ADI identifica
Necessità medicazione avanzata
Chiama MMG e chiede intervento
MMG richiede visita specialistica
Prescrive medicazioni e le inoltra
alla pharmacy
La Pharmacy consegna a domicilio
Specialista ASL effettua visita
e/o compila MOD 03
Medico autorizzatore inserisce
Piano terapeutico in rete
Farmacia stampa piano e ordina
medicazioni
Utente va a ritirarsi il materiale
NECESSITA’ DI AUTONOMIA PER L’INFERMIERE
Escarectomia
(non profonda)
Prescrivibilità
medicazioni
avanzate e
tradizionali
Posizionamento
e/o rimozione
punti di sutura
(cute)
Utilizzo
Doppler
portatile
OPERATORE SOCIO SANITARIO: i cambiamenti
Conferenza Stato / Regioni
del 22 Febbraio 2001
Deliberaz. Regione Lombardia
5101 del 18 Luglio 2007
Si accorge di sudorazione e pallore
e avvisa l’infermiere …
Non rileva parametri vitali
Annota i parametri vitali
(quindi li rileva: anche P.A. !)
che non competeva all’I.G.
Non esegue glicemia capillare
Esegue glicemia capillare
Non fa BLS
Il BLS è inserito nel programma
Non fa Elettrocardiogramma
Esegue Elettrocardiogramma
(applicazione elettrica semplice?)
Solo terapia topica
Si inserisce di più nella sommin.
Terapia x os (superv. Infermiere)
SEE & TREAT (REGIONE TOSCANA)
Il sole 24 Ore Sanità 3 agosto 2010
L’Infermiere: 04 Settembre 2010
Adottato dalla Regione Toscana, nasce all’interno SSN Britannico
per la risoluzione di problemi minori debitamente classificati
(in genere nel triage di PS)
In cui l’uso competente
di protocolli e procedure
affida agli Infermieri
la gestione di interventi
terapeutici e diagnostici
(anche prescrittivi)
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Obbligo di debito informativo
Crescente complessità e qualità della pianificazione
Sviluppo del lavoro di equipe “tra pari”
Completezza Assessment multidimensionale
Progettazione con l’anziano dell’intera vita
Perdita del patrimonio di informazioni e gestione
Rari esempi di informazioni infermieristiche alla dimissione
Basso utilizzo delle diagnosi infermieristiche (NOC / NIC)
Assenza di informazioni assistenziali sulla carta SISS
Inefficiente utilizzo dello strumento informatizzato
CARTELLA INTEGRATA INFORMATIZZATA
TELEMEDICINA
Non solo il robot per le emergenze …
Si pensi ad un ECG o ad un INR fatto
a domicilio e inviato via WEB
Si pensi alla comunità montana pavese
alla possibilità per l’infermiere di
vedere l’utente a casa e rassicurarlo
e per l’utente di vedere l’Infermiere …
Si pensi alla possibilità di consultare cartelle e informazioni
Via WEB, quando serve
Si pensi alla consulenza (infermieristica e medica) per l’Infermiere
a domicilio che non è costretto a decidere da solo …
CURE PALLIATIVE
Nuovi investimenti R.L. per
le cure palliative e per la SLA
Asl Pavia: 7 enti erogatori con i
Voucher ADI che, anche se “flex”
risultano in parte inadeguati
per i bisogni reali e la complessità
I bisogni di ascolto, di rassicurazione
“di sentire la presenza”, di controllo
del dolore e dei sintomi sono enormi
Eppure i feed back dicono che
gli Infermieri pavesi sono riusciti
a traguardare risultati sorprendenti …
RICERCA INFERMIERISTICA O MULTIDISCIPLINARE
Pressoché assenti i fondi per
la ricerca infermieristica sul territorio
Eppure qualcosa viene fatto …
Ricerca “rischio e prevenzione cadute”
(ora nuova fase)
Ricerca “costi medicazioni avanzate”
(con Istituto Superiore di Sanità)
“Le cure concepite e praticate nel quotidiano sono le cure che
importano ai malati e che giustificano la funzione infermieristica:
sono esse che devono guidare la ricerca e la formazione”.
Marie Francoise Colliere
UTILIZZO DELLE EVIDENZE
Tutto è confluito ormai:
nell’ ”Evidence Based Practice”
“Fare solo ciò che è di comprovata efficacia”
Raccomandazione di vario livello e forza
Non sempre esistono (soprattutto nell’assistenza)
Ma quando ci sono debbono guidare i protocolli
e l’agire quotidiano: non esistono più scusanti
Ma quando sono i medici a mancare? (es: tamponi, lavaggi vescicali … )
OMS: SALUTE 21
Salute 21 è il documento di
Politica sanitaria dell’OMS Europa
Introduce un nuovo tipo di Infermiere
“l’Infermiere di Famiglia
che darà un contributo chiave
in seno all’equipe multidisciplinare
Di professionisti della salute,
contribuendo al raggiungimento
dei 21 obiettivi per il XXI secolo”
INFERMIERE DI FAMIGLIA” / SANITA’ PUBBLICA
“L’Infermiere di famiglia è un professionista
che progetta, attua e valuta interventi di
promozione, prevenzione, educazione e
formazione.
E’ colui che si occupa dell’assistenza
infermieristica all’individuo e alla
collettività; sostiene interventi di ricerca,
indagini epidemiologiche in comunità
e in ambito famigliare, promuovendo
azioni educative e preventive oltre che a curare”
INFERMIERE DI FAMIGLIA e CASE MANAGER
L'infermiere di famiglia prende in carico il caso,
valuta gli interventi assistenziali da porre in essere,
richiede eventuali consulenze specialistiche,
coordina le attività degli operatori
sanitari e si occupa dell'educazione
sanitaria del paziente e dei suoi famigliari.
Per questo tale figura deve avere
competenze specifiche anche in settori
Non tradizionalmente infermieristici
(psicologia, sociologia ecc.)
e la sua formazione richiede
uno specifico percorso, oggetto di master di primo livello.
UNIVERSITA’: LA CHIAVE DEL CAMBIAMENTO
Legge n° 42 / 1999
Il campo proprio di attività e di responsabilità
delle professioni sanitarie è determinato:
dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi
dei relativi profili professionali
e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi
di diploma universitario e di formazione post-base
nonché degli specifici codici deontologici,
fatte salve le competenze previste per le
professioni mediche e per le altre professioni
del ruolo sanitario
PER CONCLUDERE
“Una professione può
permettersi di esistere
solo se promette di
produrre azioni
utili alla società
e se dimostra poi
di saper fare
ciò che aveva promesso”