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Il Concorrente ..
iscritto ad un Campionato, ad un Prix FIM o ad una manifestazione internazionale, ai
sensi del regolamento sportivo FIM, si impegna ad esonerare la FIM, la FMNR, gli
organizzatori e gli ufficiali di gara, nonchè i loro rappresentanti e dipendenti, da
qualsiasi responsabilità per eventuali lesioni fisiche o danni materiali, in cui potrebbe
incorrere durante lo svolgimento di un Campionato, Prix FIM, una manifestazione
internazionale o un allenamento in vista di tali manifestazioni.
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Il Concorrente si impegna altresì a sollevare la FIM, la FMNR, gli organizzatori e
gli ufficiali di gara, nonchè i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi
responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui sia responsabile
congiuntamente e individualmente.
/I Concorrente dichiara di essere a conoscenza che le delibere definitive emesse
dagli organi giurisdizionali o dall'Assemblea Generale della FIM non possono essere
appellate davanti i tribunali ordinari, e che tali delibere devono essere sottoposte
esclusivamente al giudizio del Tribunale Arbitrale dello Sport, che procederà alla
risoluzione definitiva della vertenza ai sensi del Codice di Arbitrato Sportivo.
Firma del pilota o del suo rappresentante legale
QUESTIONARIO
(Da compilare e firmare dal Pilola)
Dati e notizie personali
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Cognome
Il
Il
Indirizzo
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Appendice A
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Il Dala di nascita Il
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Nome
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e-mail
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DETTAGLI
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Hai avuto per qualsiasi ragione perdita
di coscienza, capogiri o mal di lesta?
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Hai disturbi agli occhi
(escluso per necessità di occhiali)?
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Riconosci i colori?
Sei asmatico in trattamento con farmaci?
Sei allergico a farmaci o punture di insetti?
D
Sei diabellco?
Hai problemi di cuore?
Sei iperteso o hai sbalzi di pressione?
Hai problemi intestinali (ulcera, diarrea,elc.)?
Hai problemi del sistema urinario o genitale?
D
Hai mai avuto convulslonl o epilessia?
Hai avulo disordini pslchlcl o nervosi?
Hai difficoltà di movimento di gambee braccia?
Haiavuto crampimuscolari?
Hai facilità alle emorragie?
HaI subito Interventi chirurgici?
Fai regolare U50 di droghe o alcool?
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Inoltre il sottoscritto dichiara (leggere con attenzione):
1) Di non essere mai stato dichiarato non idoneo allo sport agonistico (motociclistico o di altro tipo).
2) Di non fare uso di droghe e abuso di alcool.
3) In caso di incidente consento allo Staft Medico di rilasciare al Direttore di corsa e alla Federazione
nazionale ogni informazione sul mio stato di salute che ritenga opportuna.
4) Che le informazioni che ho dato sono vere.
5) Di consentire che copia della scheda della mia visita medica sia inviata al Medico della mia
Federazione nazionale.
Data
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Firma del pilota
(o del Genitore o del Tutore se minorenne)
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m.
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FEDERAZIONE lVIOTOCICLISTICA ITALIANA
APPENDIX 2: - ACKNOWLEDGMENT AND
ACREEMEN'J' BY 'l'HE RJDER
I, as n rnernber of un FMN und/or il cornpetitor in nn FMN or Fl1\i1 authorised or recognised meeting,
hereby acknowledge und ugree llS Iollows:
l , I have received und hud un opportunity lo review the FJM Anti-Doping Code.
2. J consent and agree [O comply with und be bound by ull of the provisions of the FlM AntiDoping Code, including but not lirn.ited te, all amendments lo the Anti-Doping Rules and all
Internationul Standards incorporared in rhe Anti-Doping Rules.
3. I acknowledge and agree that the FIvINs and the FlM huve jurisdiction
provided in the HM Anti-Doping Code.
LO
impose sanctions as
4. J also acknowledge und agree thut any dispute arising aut of a decision rnade pursuant lo the
FIM Anti-Doping Code, after exhaustion of the process expressly provided for in the FIM AntiDoping Code, rnay be appeuled exclusively us provided in Article 12 of the FlM Anti-Doping
Code to an uppellute body und in last instance for finul und binding urbitrution to the Court of
Arbitrution for Sport.
5. I acknowledge und ugree that l'Ile decisions of the arbitra] appellate body referenced above shall
be finili und enforceuble, and that J will not bring uny cluirn, arbitration, lawsuit or Iitigution in
ilny other courl or tribunul.
6. I huve read and understand this Acknowledgement and Agreement.
Dale
PrinL Narne (Last Narne, First Nume)
Date of Birth
(Day/Month/Year)
Signature (or, if II minor, signuìure of
legai guardiun/representutive)
Origina] received by (FMN or FIM body): ---------------------------------------------------------------
S tamp:-------------------------------
Ve nue: --------------------------------------
l)al'e :-----------------------------------
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FEDERAZIONE lVI0TOCICLISTICA ITALIANA
APPENDIX 2: - ACKNOWLEOCMENT ANO ACREEJ\tlENl' BY l'HE
RIDER
I, Ll5 n member of un EMN und/or u competiior in an FIvIN or FJM uuthorised or recogniserl meeting,
hereby ucknowledge und agre e us follows:
l. I bave received and hud un opportunity to review the FIM Anti-Doping Code.
2. l consent and agree to comply with und be bound by ali of the provisions of the FIM AnliDoping Code, including but not Iirnited to, ull umendrnents to the Anti-Doping Rules and all
Internuìionul Stundards incorporuted in the Anti-Doping Rules.
3. J acknowledge and agree thut the FMNs und the FLM bave jurisdiction to impose sunctions as
provided in the FIM Anti-Doping Code.
4. l also acknowledge and agree thut an)' dispute arising aut of a decision made pursuant to the
FIM Anti-Doping Code, ufter exhaustion of the process expressly provided for in the FIM AntiDoping Code, muy be appeuled exclusively us provided in Article i2 of the FIIvI Anti-Doping
Code to an uppellute body und in lust ìnstunce for finili und binding urbitrution to the Court of
Arbitrution for Sport.
5. I ucknowledge und agree thut the decisions of the arbìtrul appellate body referenced ubove shall
be finul und enforceuble, and thut l will not bring uny cluim, urbitrution, lawsuit or Iitigation in
uny other court or tribunul.
6. I'have read and understand this Acknowledgement und Agreement.
Date
Print Nume (Las t NLUne, First Nume)
Dare of Birlh
of
Sianature
(or ' if II minor, siznature
o
t:J
legul guardian/representutive)
(Day/Mcnth/Yeur)
Original received by (FrvIN or FlM body): ------------------------------------------------
S tamp:-----------------------
Ven ue: ------------------------------------
Date :------------------------
FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
APPENDIX 2: - ACICNOWLEDGiHENT AND
AGHEElVillNT UY THE RIDEH
I, us 11 member of un FMN and/or il competitor in un FMN or FIM authorised or recognised meeting,
hereby acknowledge and agree as Iollows:
l. I have received and had nn opportunity lo review the FIM Anti-Doping Code.
2. ] consent and agree to comply with and be bound by nll 01' the provisions of the FIM AntiDoping Code, including but not limited to, all arnendments lo the Anti-Doping Rules and ali
Internationul Standards lncorporared in the Anti-Doping Rules.
3. I acknowledge and agree that the FMNs and the HM have jurisdiction to impose sanctions as
provided in the FIM Anti-Doping Code.
4. J ulso acknowledge und ugree thut uny dispute urisirìg aut of il decision rnude pursuant to the
Fl1\JI Anti-Doping Code, alter exhaustion of tbe process expressly provided for in the FllvI AntiDoping Code, 1TI11Y be uppealed exclusively us provided in Artide 12 of the F1M Anti-Doping
Code lo an uppellute body und in last instunce far finul und binding urbitrution to the Court of
Arbitration far Sport.
5. l ucknowledge und ugree thut the decisions of the urbitrul appellale body referenced ubove shull
be final and enforceable, and thut l will noi bring uny cluirn, urbitrution, Iuwsuit or Iitigution in
any other court or tribunul.
6. I have read and understnnd this Acknowledgernent and Agreernent.
Dute
Print Nume (Las t Nume, First Narne)
Date of Birlh
(Day/Month/Yenr)
Signature (or, if a minor, signature of
legal guardian/represenrative)
Original received by (FMN or HM body):
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S tarn p:-------------------------------
Ve nue: --------------------------------------
!Jute :------------------------------------