.
Ill.mo sig. SINDACO
del Comune di Desenzano del Garda
Via Carducci, 4
UFFICIO SERVIZI SPORTIVI
25015 Desenzano del Garda (BS)
OGGETTO:
richiesta patrocinio per la manifestazione _____________________________________ del______________
Il sottoscritto __________________________________ nato a _____________________ il _____________
residente
a
_____________________________
in
Via/Piazza
_____________________________
tel___________________fax_________________cell.___________________ email___________________
in qualità di Presidente / Legale rappresentante dell’Associazione / Parrocchia / Ente / Organizzazione
_________________________________________ con sede in ____________________________________
Via/Piazza____________________________ tel______________________ Cell ______________________
E-mail___________________________C.F._______________________P.IVA_______________________
CHIEDE
la concessione del patrocinio per la realizzazione della manifestazione denominata:
_______________________________________________________________________________________
prevista per il/i giorno/i_____________________________ dalle ore______________ alle ore__________
in Via/Piazza____________________________________________________________________________
consistente in____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
inteso come:
□ utilizzo dello stemma comunale (da apporsi sul seguente materiale pubblicitario):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
□ materiali ed attrezzature di proprietà comunale in uso gratuito (vedi prospetto A)
□ fornitura di coppe e/o targhe(vedi prospetto B)
Mod_Cult_08-08
Rev 8 del 11/12
□ utilizzo gratuito delle seguenti strutture comunali:
⇒ Auditorium “A. Celesti”
il _____________________ dalle ore __________ alle ore ___________
⇒ Palazzo Todeschini sala ______________ il ________________ dalle ore ______ alle ore _______
⇒ Altra struttura _________________________ il ______________ dalle ore_______ alle ore _____
□ occupazione gratuita del suolo pubblico (vedi Prospetto C modello OSAP)
[ATTENZIONE: compilare n. 1 modello OSAP (prospetto C) per ogni manifestazione per
la quale si richiede l’occupazione del suolo pubblico gratuita. In caso di più richieste,
fotocopiare il modello e allegarlo alla presente richiesta]
□ Altro (da specificare):__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76
del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e informato
ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003,
DICHIARA
a*) che detta Associazione NON persegue fini di lucro come da statuto, attualmente in
vigore e regolarmente:
depositato presso codesta Amministrazione;
allegato alla presente;
b) che la manifestazione per la quale si richiede il patrocinio NON prevede fini di lucro;
c*) che la manifestazione
prevede
non prevede
il pagamento, da parte del pubblico, di biglietti di ingresso;
d*) che la manifestazione
prevede
non prevede
il pagamento, da parte del pubblico, di contributi (anche volontari) a favore
dell’Associazione richiedente o di altre Associazioni;
e) che NON sono state avanzate richieste presso altri Uffici comunali relative alla
manifestazione in oggetto. Il sottoscritto specifica, inoltre, che eventuali integrazioni e
aggiornamenti relativi al suddetto evento saranno presentati allo stesso Ufficio
intestatario della presente richiesta.
Luogo e data, __________________
IL PRESIDENTE
_____________________________________________
Note:* barrare obbligatoriamente almeno una dichiarazione.
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali)
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, la informiamo che il trattamento dei dati personali forniti o acquisiti è finalizzato a quanto richiesto nel presente
modulo ed avverrà presso il Comune di Desenzano del Garda, Servizi Culturali e Sportivi, con l’utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti
necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi per i necessari controlli (Guardia di Finanza, altri enti erogatori
di contributi). Il conferimento dei dati è obbligatorio. La mancata comunicazione dei dati può comportare l’impossibilità di concedere quanto richiesto.
Mod_Cult_08-08
Rev 8 del 11/12
OGGETTO: Richiesta patrocinio - occupazione gratuita suolo pubblico
Prospetto C modello OSAP
Il sottoscritto __________________________________ nato a ________________ il ___________
residente a ___________________________ in Via/Piazza_______________________________
in
qualità
di
Presidente/Legale
Rappresentante
dell’Associazione/Parrocchia/Ente
________________________________________con sede in ___________________________
Via/P.zza______________________________C.F.___________________P-Iva _______________
tel.__________________cell.______________email___________________________________
con riferimento alla richiesta di patrocinio per la realizzazione della manifestazione denominata
________________________________________________________________________________
CON LA PRESENTE DICHIARA
che il suolo pubblico di _________________________________________________________
sarà occupato in data __________________________ dalle ore ___________ alle ore __________
per un totale di m2 ____________ così suddivisi:________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
si allega [obbligatorio]:
a)  piantina oppure  descrizione dettagliata dell’ubicazione dell’occupazione
b) in caso di sfilata:  piantina con percorso oppure  descrizione dettagliata del percorso
di aver preso visione del vigente Regolamento Comunale in materia e di rispettarne tutte le
condizioni, nonchè di rispettare qualsiasi altra condizione che l’Amministrazione Comunale
dovesse prescrivere.
Distinti saluti.
_____________________________, lì ___________________
Il PRESIDENTE
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali)
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, la informiamo che il trattamento dei dati personali forniti o acquisiti è finalizzato a quanto
richiesto nel presente modulo ed avverrà presso il Comune di Desenzano del Garda, Servizi Culturali e Sportivi, con l’utilizzo di
procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale
comunicazione a terzi per i necessari controlli (Guardia di Finanza, altri enti erogatori di contributi). Il conferimento dei dati è
obbligatorio. La mancata comunicazione dei dati può comportare l’impossibilità di concedere quanto richiesto.
Spazio Riservato all’Ufficio
PER L’UFFICIO TRIBUTI – da restituire all’Ufficio Servizi Culturali/Sportivi
In merito alla presente richiesta:
 CONCEDE
 NON CONCEDE per le seguenti motivazioni:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
il NULLA-OSTA di propria competenza
Data, _______________________________ firma _____________________________________
PER LA POLIZIA LOCALE – da restituire all’Ufficio Servizi Culturali/Sportivi
In merito alla presente richiesta:
 CONCEDE
 NON CONCEDE per le seguenti motivazioni:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
il NULLA-OSTA di propria competenza
Data, _______________________________ firma ___________________________
Scarica

inteso come: