ALL. “C”
SCHEMA TIPO RICHIESTA PATROCINIO
Ill.mo sig. SINDACO
del Comune di Villanuova sul Clisi
P.zza Roma n.1
25089 Villanuova sul Clisi (BS)
OGGETTO:
richiesta patrocinio per la manifestazione _____________________________________ del______________
Il sottoscritto __________________________________ nato a _____________________ il _____________
residente a _____________________________ in Via/Piazza _____________________________________
tel___________________fax_________________cell.___________________ email___________________
in qualità di Presidente/Legale rappresentante dell’Associazione / Parrocchia / Ente/ Organizzazione
_________________________________________ con sede in __________________________________
Via/Piazza__________________________ tel______________________ Cell_______________________
E-mail_________________________C.F.________________________P.Iva ________________________
CHIEDE
la concessione del patrocinio per la realizzazione della manifestazione denominata
_______________________________________________________________________________________
prevista per il/i giorno/i _____________________ dalle ore ___________________ alle ore ___________
in Via/Piazza ____________________________________________________________________________
consistente in:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
inteso come:
□
utilizzo dello stemma comunale (da apporsi sul seguente materiale pubblicitario):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
□
materiali ed attrezzature di proprietà comunale in uso gratuito:
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
□
utilizzo gratuito delle seguenti strutture comunali:
Sala civica “____________________” il_________________ dalle ore __________ alle ore _____
o
Teatro Cinema Corallo
il_________________ dalle ore __________ alle ore _____
□
occupazione suolo pubblico (come da prospetto allegato):
Piazza/via____________________ il_________________ dalle ore __________ alle ore _____
□Altro (da specificare):_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A tal scopo dichiara che:
a. detta Associazione non persegue fini di lucro come da statuto attualmente in vigore.
b. la manifestazione per la quale si richiede il patrocinio non prevede fini di lucro. Eventuali introiti
in denaro serviranno esclusivamente al sostentamento delle attività istituzionali;
Si allegano copia dello Statuto e dell’atto costitutivo (nel caso non siano già stati depositati presso
l’Ente). Il sottoscritto, in caso di concessione del Patrocinio per l’iniziativa proposta, si impegna ad
apporre su tutto l’eventuale materiale pubblicitario (manifesti, locandine, pubblicazioni, opuscoli,
brochure, ecc.) lo Stemma del Comune di Villanuova sul Clisi (da chiedere all’ufficio segreteria) e
la dicitura “Con il Patrocinio del Comune di Villanuova sul Clisi”, e di informare tempestivamente
l’Amministrazione comunale in merito ad ogni variazione di programma. Il sottoscritto è a
conoscenza inoltre che la concessione del Patrocinio non comporta ulteriori oneri o concessioni a
carico dell’Amministrazione comunale e di avere altresì conoscenza e di accettare quanto stabilito
dal regolamento comunale per la concessione di Patrocini.
Luogo e data, _______________________
IL _____________________
_____________________________________________