6
L’equilibrio economico dei Servizi Sanitari
Regionali nel 2001
di Eugenio Anessi Pessina
6.1
Introduzione
Questo capitolo analizza i bilanci consolidati dei Servizi Sanitari Regionali (SSR)
per il 2001.
Nel Rapporto OASI 2002 (Anessi Pessina 2002b), l’analisi era stata riferita
alle singole aziende nella convinzione, propria dell’approccio economicoaziendale, «che la funzionalità complessiva del sistema dipenda dai livelli di
funzionalità di ogni azienda e dall’interazione tra le aziende stesse».
Da allora, la situazione si è evoluta lungo tre direttrici principali, che emergevano già con chiarezza nel Rapporto 2003 (per una sintesi si veda Anessi Pessina 2003a).
Primo, l’attenzione all’equilibrio economico-finanziario si è ulteriormente
amplificata in seguito alla conferma della responsabilità regionale in materia,
alla crescita della spesa sanitaria, ai numerosi vincoli di finanza pubblica (patto
di stabilità interno, divieto di finanziare con indebitamento la spesa corrente,
blocco delle addizionali). In alcune regioni, anzi, l’equilibrio economico-finanziario è diventato un vero e proprio obiettivo politico: serve infatti a testimoniare la sostenibilità del modello regionale di SSR e a giustificare le richieste di
ulteriore autonomia.
Secondo, il SSN si è caratterizzato per un forte «accentramento regionale»,
testimoniato per esempio dal rafforzamento dei sistemi regionali di programmazione e controllo (Longo, Carbone e Cosmi 2003); dalla definizione di sistemi di finanziamento più discrezionali e legati in modo meno diretto e automatico alle prestazioni erogate (Cantù e Jommi 2003); dall’imposizione di vincoli
più stringenti all’attività delle aziende; dall’accentramento di alcune funzioni
amministrative.
Terzo, si è aperta una nuova fase di revisione degli assetti istituzionali (cfr.
cap. 9), con almeno due specificità rispetto al passato: una maggiore eterogeneità (le regioni, forti del federalismo fiscale e sanitario, procedono in modo autonomo) e una gamma più ampia di soggetti (non più solo accorpamenti e scorpo-
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L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004
ri di ASL e AO, ma anche nuovi soggetti giuridici – consorzi di area vasta,
società della salute, società miste, fondazioni – e nuovi meccanismi istituzionali – programmazione, contrattazione, coordinamento a livello di quadrante,
macro area, area vasta).
La prima direttrice ribadisce l’importanza dell’analisi di bilancio. Le altre
due suggeriscono di spostare l’attenzione dalle singole aziende al SSR nel suo
complesso. Alcune regioni, peraltro, hanno riconosciuto da tempo l’importanza
del bilancio consolidato del SSR. Nella normativa del Friuli Venezia Giulia, in
particolare, il bilancio consolidato «costituisce (...) il vero e indispensabile strumento di conoscenza della situazione patrimoniale e finanziaria e dell’andamento economico del gruppo» (art. 4 Decreto Presidente Giunta Regionale 23
aprile 1999, n. 0127/Pres).
Il capitolo è organizzato come segue. I parr. 6.2 e 6.3 sono dedicati a dati e
metodi. Il par. 6.4 presenta i principali risultati. Il par. 6.5 propone alcune riflessioni conclusive.
6.2
Dati
L’analisi si fonda sui valori di conto economico per l’esercizio 2001, come raccolti, rettificati e consolidati dal Ministero della Salute attraverso il modello CE. I
dati sono stati forniti dal Ministero stesso nell’aprile 2004.
Rispetto all’analisi svolta nel 2002, permane l’eterogeneità dei criteri di valutazione adottati dalle diverse aziende, certamente a livello interregionale (Anessi
Pessina 2003b), ma spesso anche a livello intraregionale. Permane inoltre la disponibilità dei soli dati di conto economico, escludendo quindi stato patrimoniale,
nota integrativa, relazione sulla gestione ed eventuali altri allegati al bilancio,
quando notoriamente:
1. l’analisi di bilancio non dovrebbe limitarsi alla redditività1 dell’azienda, ma
estendersi anche a liquidità e solidità, che però sono valutabili solo disponendo, come minimo, di una riclassificazione dello stato patrimoniale per liquidità
ed esigibilità;
2. anche i tradizionali indici di redditività (per esempio ROE, ROA, ROI), peraltro, pongono al denominatore valori di stato patrimoniale;
3. la nota integrativa assume un «ruolo fondamentale e insostituibile (...) per l’analista esterno e (...) la sua lettura rappresenta il momento iniziale della metodologia di analisi» (Teodori 2000, p. 17);
1 Il termine «redditività» è chiaramente inadeguato al contesto sanitario pubblico. Viene però
mantenuto perché, nel linguaggio dell’analisi di bilancio, identifica un ambito di indagine e un sottosistema di indici. Battaglia e Zavattaro (1997) propongono la denominazione di «indici di efficienza e di efficacia».
6 • L’equilibrio economico dei Servizi Sanitari Regionali nel 2001
209
4. la relazione «non è parte integrante del bilancio così come definito dalla normativa civilistica, ma risulta elemento fondamentale del sistema informativo
contabile» (Teodori 2000, p. 17).
D’altra parte, l’articolazione dei dati e l’omogeneità delle classificazioni sono
sensibilmente migliorate, proprio dal 2001, grazie alla ridefinizione del modello
di rilevazione CE e all’emanazione di apposite linee guida ministeriali. Nel tempo, inoltre, molte aziende hanno affinato i propri sistemi contabili.
A quest’ultimo riguardo, va però segnalato che l’analisi ha dovuto essere limitata a 14 regioni. Infatti:
• Bolzano e Sicilia sono passate alla contabilità economico-patrimoniale solo nel
2002;
• per il Lazio, il Ministero non ha fornito i dati;
• per Abruzzo, Campania, Calabria e Sardegna si sono rilevate incongruenze
tra i dati forniti dal Ministero e quelli pubblicati nella Relazione generale sulla situazione economica del paese per il 2003 (RGSEP 2003). Le regioni in
oggetto sono quelle che, con il Molise, non hanno superato la verifica, per
l’esercizio 2001, degli adempimenti convenuti con l’accordo Stato-Regioni
dell’8 agosto 2001. Evidentemente i loro valori sono stati successivamente
rettificati, ma tali rettifiche non sono state ancora inserite nel Sistema informativo sanitario (SIS).
Proprio la RGSEP 2003, insieme ad alcuni file scaricati dal sito del Ministero della Salute2 e alla delibera CIPE di riparto per il 2001, è stata utilizzata come fonte
non solo per la verifica, ma anche per la rettifica dei dati CE. Tre sono le rettifiche
da segnalare.
Primo, la voce CE relativa a «contributi in conto esercizio da regione e provincia autonoma per quota FSR» (A0020) è stata sostituita dalle quote di finanziamento attribuite a ciascuna regione con la delibera CIPE, comprese le ulteriori integrazioni a carico del bilancio dello Stato assegnate alle regioni anche
dopo la chiusura del periodo di riferimento.
Questo per annullare, come nella RGSEP (p. 331), le eterogeneità introdotte
dai «diversi sistemi e metodiche di contabilizzazione in bilancio delle suddette
poste adottati da ciascuna regione» e per «uniformare la situazione dei disavanzi
tra regioni, per competenza annuale (...) e in conformità alla vigente legislazione
in materia». In particolare, le quote di finanziamento in oggetto sono rappresentate da «IRAP e addizionale regionale IRPEF»3; «fabbisogno sanitario ex D.lgs.
http://www.ministerosalute.it/programmazione/finanziamento/finanziamento.jsp (ultimo accesso 5 luglio 2004).
3 RGSEP 2003, tabella SA.5.
2
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L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004
56/2000 – IVA e accise»4; «FSN e ulteriori integrazioni a carico dello Stato»5;
«partecipazione delle regioni a statuto speciale»6.
Secondo, le voci CE relative alla mobilità extraregionale (A0090, B0223,
B0233, B0270, B0320, B0370, B0420, B0453) sono state sostituite dal saldo di
mobilità, come stimato nella delibera CIPE di riparto per il 20017.
Terzo, le voci CE relative alla mobilità infraregionale, anche se non nulle,
sono state omesse. Tali voci, infatti, si riferiscono a operazioni infragruppo e
nel consolidamento regionale dovrebbero annullarsi. Quest’ultimo aspetto è
ripreso nel par. 6.3.
6.3
Metodi
6.3.1 La redazione del bilancio consolidato
La redazione del bilancio consolidato del SSR ha finora ricevuto un’insufficiente
attenzione da parte della letteratura (per un’analisi delle scelte effettuate dalla
regione Marche si veda Palermi 2001).
Tra i problemi concettuali da affrontare, il principale riguarda l’area di consolidamento, ossia l’insieme delle aziende da includere nel bilancio consolidato. A
ciò si correla la scelta del metodo di consolidamento. Secondo i principi contabili
internazionali per il settore pubblico (IPSAS)8, infatti:
4 RGSEP 2003, tabella SA.6. Il dato proposto nella tabella tiene conto «degli effetti correttivi
per (...) compensazione per mobilità sanitaria». Per scorporare la mobilità si è utilizzata la stima
proposta nella delibera CIPE di riparto per il 2001, che fa riferimento ai valori 1999. Il dato definitivo della mobilità 2001 non è riportato nemmeno della delibera CIPE di riparto per il 2003 che,
come per il 2002, fa riferimento ai valori 2000. Una stima del «conguaglio mobilità sanitaria (da
operarsi)» relativamente al 2001 è contenuta nella relazione della Corte dei Conti (2004) sulla
gestione finanziaria delle regioni.
5 RGSEP 2003, tabella SA.10.
6 Determinata come differenza tra quanto riportato nella RGSEP 2003, tabella SA. 9 (ulteriori
trasferimenti dal settore pubblico e dal settore privato), che comprende, «per le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano escluse dal finanziamento statale, le ulteriori somme destinate all’azzeramento dei propri disavanzi» e quanto calcolato come somma delle voci CE A0030 – contributi in conto esercizio da enti pubblici per ulteriori trasferimenti e A0040 – contributi in conto
esercizio da enti privati (come nella tabella SA.7 per il 2003).
7 Cfr. nota 4. Come evidenziato nella RGSEP 2003 (p. 338), peraltro, questo procedimento porta a ignorare eventuali «ricavi per prestazioni sanitarie ad altri [ossia, diversi da ASL e AO] soggetti pubblici extra regione», che confluiscono nella voce A0090 unitamente ai proventi per mobilità
attiva extraregionale.
8 In ambito nazionale mancano principi contabili specificamente riferiti alla redazione del
bilancio consolidato dei gruppi pubblici. È quindi naturale riferirsi al contesto internazionale e, in
particolare, ai principi contabili internazionali per il settore pubblico (IPSAS: International Public
Sector Accounting Standards) predisposti dall’IFAC-PSC (International Federation of Accountants – Public Sector Committee).
6 • L’equilibrio economico dei Servizi Sanitari Regionali nel 2001
211
• le aziende su cui la capogruppo esercita il controllo9 (IPSAS 6) vanno incluse
nel consolidamento attraverso il metodo integrale («voce per voce»: par. 39). Il
riferimento al criterio del controllo, anziché alla proprietà del capitale, permette di prescindere dalla natura giuridica delle aziende controllate. È comunque
necessario esplicitare, nel bilancio consolidato, l’eventuale quota di patrimonio
netto e di risultato economico di pertinenza di terzi10;
• le aziende su cui la capogruppo non esercita il controllo, ma soltanto un’influenza notevole11 (IPSAS 7), sono escluse dall’area di consolidamento. La partecipazione in tali aziende va iscritta nel bilancio consolidato secondo il metodo
del patrimonio netto (par. 18). Peraltro, poiché «il metodo del patrimonio netto
deve produrre gli stessi effetti di misurazione di un procedimento di consolidamento (...), valutare con il metodo del patrimonio netto significa effettuare, da
un punto di vista pratico, un consolidamento sintetico» (Principio Contabile
Nazionale 17, par. 9.9). Va comunque sottolineato che l’IPSAS 7 si applica
solo «quando la partecipazione (...) conduce a una holding con capitale posseduto sotto forma di partecipazione azionaria o altra forma rappresentativa del
possesso di patrimonio netto», dove «una forma rappresentativa del possesso di
patrimonio netto individua un capitale diviso in azioni o una forma equivalente
(...), ma può anche comprendere altre forme di possesso di patrimonio netto
(...) che possono essere misurate attendibilmente. Quando la forma di possesso
di patrimonio netto è definita in modo incompleto può non essere possibile
ottenere una misura attendibile del capitale posseduto» (parr. 1-2);
• le aziende su cui la capogruppo esercita un controllo congiunto12 con altri soggetti pubblici e/o privati (IPSAS 8) vanno preferibilmente incluse nel consoliVa peraltro segnalato che gli IPSAS da un lato, come sottolinea l’introduzione all’edizione italiana,
«traggono origine da esperienze completamente diverse rispetto alla nostra, come, per esempio,
quella statunitense e quella britannica, in cui il concetto stesso di “pubblico” assume significato
completamente difforme per ruolo e funzionamento e in cui il pubblico diventa, spesso, concorrente e non integrazione del settore privatistico», dall’altro si caratterizzano per un’aderenza molto
forte (e forse insufficientemente rispettosa delle specificità delle aziende pubbliche) ai principi
contabili internazionali (IAS/IFRS) destinati alle imprese.
9 Il controllo è definito come «il potere di determinare le scelte amministrative e gestionali di
un’altra entità economica così da ottenerne i benefici relativi» nell’IPSAS 6, par. 8, e successivamente specificato nei parr. 26-38. In particolare (par. 28) «il controllo (...) non richiede necessariamente all’entità economica il possesso di una partecipazione maggioritaria o altre partecipazioni al
patrimonio dell’altra entità economica».
10 «Quota di pertinenza di terzi è quella parte del risultato economico positivo (negativo) netto
d’esercizio e dell’attivo netto/patrimonio netto di un’entità economica controllata attribuibile a
quote di partecipazione non possedute, direttamente o indirettamente attraverso entità economiche
controllate, dall’entità economica controllante» (IPSAS 6, par. 8).
11 L’influenza notevole è definita come «il potere di partecipare alla determinazione delle scelte
amministrative e gestionali della partecipata senza averne il controllo» nell’IPSAS 7, par. 6, e successivamente specificata nei parr. 16-17.
12 Il controllo congiunto è definito come «la condivisione, stabilita contrattualmente, del controllo su un’attività economica» nell’IPSAS 8, par. 5.
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L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004
damento attraverso il metodo proporzionale (par. 36). È comunque ammesso
anche per queste partecipazioni il metodo del patrimonio netto (par. 43).
Nel caso dei SSR:
• un primo problema sorge già con riferimento alla capogruppo. Le regioni adottano infatti la contabilità finanziaria, mentre l’omogeneità temporale, formale e
sostanziale dei bilanci è condizione fondamentale per il consolidamento13. La
sanità, inoltre, non è l’unica area di intervento della regione: volendo includere
la regione nell’area di consolidamento si deve quindi scegliere se comprenderla
nel suo complesso (perdendo però le informazioni specificamente riferite alla
sanità), oppure consolidare solo le voci relative alla gestione sanitaria svolta a
livello regionale (violando però il principio di unitarietà dell’azienda e ricorrendo a congetture per la scissione di quei valori, quali gli oneri finanziari, che
sono comuni a più aree di intervento)14;
• ASL e AO non pongono problemi: sono controllate dalla regione e non presentano quote di pertinenza di terzi. Analoghe considerazioni valgono per i Consorzi di Area Vasta toscani;
• lo stesso vale per l’eventuale Agenzia sanitaria regionale, purché adotti la contabilità economico-patrimoniale, possibilmente con piani dei conti, schemi di
bilancio e principi di valutazione analoghi a quelli delle aziende;
• per altri soggetti di derivazione regionale, quali l’ARPA, difficoltà possono
derivare sia dall’eventuale adozione della contabilità finanziaria (o comunque
Proprio «l’esistenza di un accordo vincolante distingue le partecipazioni che comportano controllo
congiunto da quelle in collegate dove l’investitore ha un’influenza notevole» (par. 6). Il concetto di
controllo congiunto viene successivamente sviluppato nei parr. 7-8 e 30.
13 Gli IPSAS, anzi, si applicano solamente in presenza di «un’entità economica che presenta e
redige il bilancio in base al criterio della competenza» economica (cfr., per esempio, IPSAS 6, par. 1).
14 L’opportunità di predisporre bilanci consolidati per singole aree di intervento è segnalata
anche dall’IPSAS 6 che, trattando dell’esenzione dall’obbligo di redigere il bilancio consolidato
per aziende a loro volta interamente controllate, specifica (par. 18; in questo caso si mantiene la
versione originale inglese perché la traduzione italiana appare fuorviante): «However, in the public
sector many controlling entities that are either wholly owned or virtually wholly owned, represent
key sectors or activities of a government and the purpose of this Standard is not to exempt such
entities from preparing consolidated financial statements. In this situation the information needs of
certain users may not be served by the consolidated financial statements at a whole-of-government
level alone». Applicando il passaggio al caso dei SSR, il significato è sostanzialmente questo: il
bilancio consolidato della regione nel suo complesso non è in grado, da solo, di soddisfare i fabbisogni informativi degli utilizzatori; è invece opportuno redigere bilanci consolidati relativi a specifici settori di intervento, quale la sanità. La disposizione, però, sembra presupporre l’esistenza di
una sub-holding cui la regione affida la direzione del gruppo in un determinato settore di intervento. Nella sanità italiana, un buon esempio è rappresentato dall’Agenzia del Friuli Venezia Giulia.
Non a caso, nel Friuli Venezia Giulia il bilancio consolidato «è redatto e adottato dall’Agenzia
regionale della sanità mediante consolidamento dei bilanci delle Aziende e dell’Agenzia stessa»
(art. 4 DPGR 23 aprile 1999, n. 0127/Pres).
6 • L’equilibrio economico dei Servizi Sanitari Regionali nel 2001
213
dall’eterogeneità della normativa contabile di riferimento), sia dalla necessità
di stabilire se e in che misura le attività dell’ente in oggetto ricadano nella
funzione «sanità»;
• molto complessi sono infine i casi degli IRCCS di diritto pubblico (anche nella
nuova forma giuridica, prevista dal D.lgs. 288/2003, di Fondazioni IRCCS),
dei Policlinici universitari a gestione diretta pubblici (anche nella nuova forma
giuridica, prevista dal D.lgs. 517/1999, di Aziende ospedaliere universitarie
integrate con il SSN), dei nuovi soggetti giuridici che prevedono la partecipazione di imprese private (per esempio, società miste pubblico-privato) o di altri
enti pubblici (per esempio, Società della salute toscane). In questi casi, infatti,
occorre innanzi tutto determinare se la regione eserciti il controllo, un controllo
congiunto, o soltanto un’influenza notevole. Possono inoltre sorgere significative difficoltà in termini sia di omogeneizzazione dei bilanci da consolidare, sia
di quantificazione delle quote di partecipazione.
L’analisi puntuale dei temi sopra descritti e delle correlate implicazioni tecnico-contabili esula comunque dagli obiettivi di questo contributo. È qui sufficiente
segnalare che i dati consolidati forniti dal Ministero:
• comprendono i costi e i ricavi di ASL e AO, più quelli relativi alle «attività gestite
direttamente dalla regione» (codice 000). Sono esclusi IRCCS e Policlinici universitari a gestione diretta. Di eventuali società miste si tiene conto solo attraverso ricavi e costi (dividendi, rivalutazioni, svalutazioni) rilevati dall’azienda sanitaria pubblica partecipante. I nuovi soggetti istituiti dalla regione Toscana (Consorzi di area vasta e Società della salute), infine, nel 2001 non esistevano;
• presentano saldi della mobilità infraregionale spesso diversi da zero. Come già
segnalato, tali saldi sono stati omessi dall’analisi;
• non sembrano garantire un’accurata elisione di costi e ricavi per operazioni infragruppo regolate in regime di cessione, ossia per beni e servizi che le aziende si
scambiano direttamente tra loro (per esempio, prestazioni ambulatoriali e diagnostiche richieste per un proprio paziente da un’azienda a un’altra; consulenze
sanitarie e amministrative; personale comandato; formazione del personale)15;
• a maggior ragione, non sembrano garantire l’eliminazione degli utili e delle
perdite infragruppo non realizzati, fattispecie peraltro possibile (per esempio
quando un’azienda del gruppo, a fine periodo, ha in giacenza prodotti farmaceutici acquistati da un’altra azienda del gruppo a un prezzo superiore rispetto al
costo sostenuto da quest’ultima), ma nel concreto marginale.
Al riguardo si noti peraltro che gli IPSAS 6 (par. 58) e 8 (par. 63), riconoscendo le difficoltà
relative all’eliminazione delle transazioni e dei saldi infragruppo, concedono che «le entità economiche non sono obbligate ad attenersi alle disposizioni (...) riguardo all’eliminazione dei saldi e
delle operazioni infragruppo [per gli esercizi che abbiano inizio entro tre anni successivi alla] prima applicazione di questo Principio».
15
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L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004
6.3.2 Lo schema di riclassificazione
Passando alla metodologia di analisi dei dati, lo schema di riclassificazione utilizzato (Tab. 6.1) è analogo a quello proposto nel Rapporto OASI 2002, con alcune
modifiche motivate dal miglioramento delle informazioni disponibili (introduzione del nuovo modello CE ed emanazione delle relative linee guida) e dal riferimento al SSR anziché alla singola azienda.
Lo schema evidenzia innanzi tutto la quota di finanziamento attribuita a ciascuna
regione (A). L’aggregato successivo (B) comprende i costi delle prestazioni erogate
da terzi sulla base di contratti e convenzioni: prestazioni di medicina di base e di
guardia medica; assistenza farmaceutica erogata dalle farmacie convenzionate; assistenza ospedaliera ed extraospedaliera erogata da altri soggetti pubblici della regione (tipicamente IRCCS e Policlinici universitari a gestione diretta) e da soggetti privati; saldo della mobilità interregionale. Al riguardo sono opportune due precisazioni. La prima precisazione riguarda la medicina di base. Considerare MMG e PLS
come soggetti esterni è senz’altro discutibile. Proprio nel cap. 1 di questo Rapporto,
anzi, si afferma che MMG e PLS fanno parte dell’organismo personale dell’azienda
in quanto, seppur non legati da contratti di lavoro dipendente, rappresentano una
risorsa strategica per l’azienda stessa. La scelta è per lo più motivata dal fatto che,
nei sistemi di quozienti utilizzati per l’analisi (par. 6.3.3), le voci dell’aggregato B
sono sempre rapportate alla popolazione, il che pare appropriato per una funzione
remunerata su base prevalentemente capitaria. La seconda precisazione riguarda il
saldo di mobilità. Nella logica della riclassificazione, l’aggregato B dovrebbe comprendere solo la mobilità passiva, mentre quella attiva apparterrebbe all’aggregato
C. I dati disponibili, però, si limitano al saldo tra i due valori.
La quota di finanziamento attribuita alla regione, detratti i costi delle prestazioni erogate da terzi, individua il «Finanziamento trattenuto» (FT = A – B) e quindi
destinabile a finanziare la produzione interna.
Al finanziamento della produzione interna contribuiscono poi altri proventi
tipici propri delle aziende (aggregato C), all’interno dei quali si distinguono due
classi: da un lato, i proventi per prestazioni sanitarie (ad altri soggetti pubblici
della regione, a soggetti privati, in regime di intramoenia), compresi i ticket; dall’altro, una classe residuale che raccoglie contributi in conto esercizio da altri enti
pubblici e da soggetti privati, proventi per prestazioni non sanitarie, concorsi
recuperi e rimborsi, incrementi di immobilizzazioni per lavori interni16.
Il Finanziamento trattenuto, integrato dagli altri proventi tipici, dà luogo alle
«Risorse per la produzione interna» (RPI = A – B + C).
16 Gli incrementi di immobilizzazioni per lavori interni, in quanto voce che non deriva da rapporti con terze economie, ma dalla necessità di rettificare indirettamente quote di costo ritenute di
utilità pluriennale, avrebbero potuto costituire una classe a parte. Nelle aziende sanitarie pubbliche, tuttavia, assumono generalmente valori così contenuti (nelle 14 regioni analizzate, per l’esercizio 2001, ≤ 0,50 euro pro capite) da non giustificarne la separata evidenziazione.
6 • L’equilibrio economico dei Servizi Sanitari Regionali nel 2001
Tabella 6.1 Schema di riclassificazione
A.
Finanziamento attribuito alla Regione
B1. medicina generale
B2. assistenza farmaceutica convenzionata
B3. assistenza ospedaliera da altri soggetti pubblici della regione
B4. assistenza ospedaliera da privato
B5. altra assistenza da altri soggetti pubblici della regione
B6. altra assistenza da privato
B7. saldo mobilità interregionale
B.
Costi per prestazioni affidate all’esterno
Finanziamento Trattenuto (FT = A – B)
C1. proventi per prestazioni sanitarie (esclusa mobilità interregionale attiva)
C2. altri proventi tipici
C.
Altri proventi gestione caratteristica
Risorse per la produzione interna (RPI = A – B + C)
D1. Costi per beni e servizi
D2. Costi del personale
Margine operativo lordo (MOL = A – B + C – D1 – D2)
D3. Ammortamenti
D4. Accantonamenti
D.
Costi per la produzione interna
Risultato operativo gestione caratteristica (ROGECA = A – B + C – D)
E1. Risultato gestione accessoria
E2. Risultato gestione finanziaria
E3. Risultato gestione straordinaria
E4. Risultato gestione tributaria
E.
Risultato gestioni extracaratteristiche
Risultato netto d’esercizio (RN = A – B + C – D + E)
F.
Sterilizzazione ammortamenti
Risultato di bilancio (RB = A – B + C – D + E + F)
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216
L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004
L’aggregato successivo (D) comprende i costi per la produzione interna: beni e
servizi, personale, ammortamenti, accantonamenti. I costi per beni e servizi comprendono gli acquisti di beni sanitari e non sanitari, al netto della relativa variazione delle rimanenze; i servizi sanitari (per esempio prestazioni di terzi a pazienti
ricoverati presso le proprie strutture, consulenze sanitarie) e non sanitari (per
esempio manutenzioni, lavanderia, pulizia, utenze, consulenze non sanitarie) utilizzati per la produzione interna; i fitti passivi e gli altri costi per godimento di
beni di terzi (per esempio canoni di leasing); gli oneri diversi di gestione. Tra i
costi del personale confluiscono sia l’IRAP, che le aziende sanitarie pubbliche
calcolano prevalentemente con il metodo retributivo (ossia utilizzando come base
imponibile l’ammontare delle retribuzioni), sia le compartecipazioni del personale per l’attività libero-professionale intramoenia.
Le risorse per la produzione interna, detratti i costi della produzione interna,
definiscono un risultato intermedio che approssima il risultato operativo della
gestione caratteristica (ROGECA = A – B + C – D).
Nella realtà delle aziende sanitarie pubbliche, tuttavia, accantonamenti e ammortamenti presentano forti eterogeneità interaziendali: i primi anche per le profonde diversità tra le disposizioni delle diverse regioni (Anessi Pessina 2003b), i
secondi soprattutto per l’estrema variabilità dei criteri e dei metodi utilizzati nella
costruzione dello stato patrimoniale iniziale. Anziché al risultato operativo della
gestione caratteristica, pertanto, può essere opportuno riferirsi al Margine operativo lordo (MOL), pari alle Risorse per la produzione interna, detratti i soli costi del
personale e dei beni e servizi destinati alla produzione interna. Il MOL è un indicatore rilevante anche in termini finanziari: approssima infatti il flusso di capitale
circolante netto generato dalla gestione corrente caratteristica.
L’ultimo aggregato (E) comprende i risultati delle altre gestioni: accessoria,
finanziaria, straordinaria, tributaria. Rispetto alla gestione accessoria, peraltro, la
generale difficoltà di scindere i ricavi e costi caratteristici da quelli accessori è
acuita dall’assenza della nota integrativa: si considerano quindi accessori tutti e
soli i fitti attivi, gli interessi attivi, gli altri proventi finanziari, le rivalutazioni e
svalutazioni di attività finanziarie. Per la gestione finanziaria la definizione di
un’area di consolidamento limitata ad ASL, AO e «attività gestite direttamente
dalla regione» potrebbe penalizzare i SSR che lasciano gli oneri finanziari a diretto carico delle aziende rispetto a quelli che li accentrano sulla capogruppo. Quanto alla gestione tributaria, le specificità fiscali delle aziende sanitarie pubbliche e
la struttura del modello CE (che, IRAP a parte, presenta un’unica voce per tutte le
«altre imposte, tasse e tributi a carico dell’azienda») impongono di definirla in
modo ampio, come «accertamenti e pagamenti di tributi» (siano questi «imposte
sul reddito [oppure] imposte indirette pagate a fronte dei beni pubblici “indivisibili”»: cfr. Airoldi, Brunetti e Coda 1994, p. 138), anziché limitarla alle imposte
sul reddito dell’esercizio.
Il risultato operativo della gestione caratteristica, sommato ai risultati delle
6 • L’equilibrio economico dei Servizi Sanitari Regionali nel 2001
217
gestioni extra-caratteristiche, è pari al risultato netto dell’esercizio (RN = A – B
+ C – D + E).
La riclassificazione proposta, infine, opera una distinzione tra risultato netto
d’esercizio e risultato di bilancio attraverso l’individuazione di un’area di riconciliazione. In generale, l’area di riconciliazione comprende valori che nella
sostanza non rappresentano costi e ricavi: per esempio accantonamenti impropriamente effettuati a fronte di rischi generici, oppure interessi passivi su prestiti obbligazionari sottoscritti da soci (Teodori 2000, p. 46). Nello specifico del
bilancio consolidato del SSR, l’area di riconciliazione comprende principalmente la sterilizzazione degli ammortamenti, ossia le quote di utilizzo dei contributi in conto capitale.
Dal punto di vista concettuale, infatti, la sterilizzazione degli ammortamenti
nei bilanci delle aziende sanitarie pubbliche si giustifica solo sottolineando la
terzietà della regione rispetto alle aziende stesse, così da sostenere che l’investimento finanziato dal trasferimento di capitale non rappresenta un costo per l’azienda e non deve influenzarne il risultato economico17. Questa posizione,
comunque indebolita dal processo di accentramento regionale (ossia dal fatto
che la regione assuma sempre più il ruolo di capogruppo), è evidentemente
inapplicabile al bilancio consolidato del SSR. Sotto un profilo più «tattico», la
sterilizzazione evitava che le stime complesse e spesso arbitrarie con cui le
aziende hanno valutato le proprie immobilizzazioni al fine di costruire lo Stato
Patrimoniale iniziale incidessero sulla determinazione del fondo di dotazione e
dei risultati d’esercizio. Con il passare del tempo, tuttavia, le aziende hanno
ammortizzato e dismesso gran parte delle immobilizzazioni valutate in tal
modo (con la rilevante eccezione dei fabbricati), indebolendo anche questa
seconda motivazione. L’omissione delle sterilizzazioni, infine, può favorire i
confronti spaziali, visto che al riguardo si rilevano forti eterogeneità sia nelle
disposizioni regionali (Anessi Pessina 2003b), sia nei comportamenti aziendali
(Anessi Pessina 2002a).
6.3.3 I sistemi di quozienti
Anche per i quozienti si è fatto riferimento, con poche modifiche, a quanto proposto nel Rapporto 2002. Più in particolare, data l’indisponibilità di valori
patrimoniali, si è ritenuto opportuno prendere avvio dal risultato netto pro capite. Si sono quindi impostati due sistemi di indici, il primo additivo e il secondo
moltiplicativo.
17 L’opportunità di sterilizzare l’ammortamento dei cespiti finanziati da contributi in conto
capitale, in generale e con riferimento specifico alle aziende pubbliche, è comunque un tema
ampiamente dibattuto nella letteratura italiana e internazionale (cfr., per esempio Anthony 1978,
pp. 64-75; Anthony 1989, pp. 139-47; Santesso e Sostero 1999).
218
L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004
Nel sistema additivo, ogni voce di conto economico viene semplicemente rapportata alla popolazione:
RN MOL D3 + D4
E
=
−
+
=
POP POP
POP
POP
B
C
D1 + D2 ⎞ D3 + D4
E
⎛ A
=⎜
−
+
−
+
⎟−
⎝ POP POP POP
⎠
POP
POP
POP
L’efficacia dei confronti sarebbe rafforzata da una ponderazione della popolazione per riflettere i diversi livelli di bisogno, ma ciò richiederebbe scelte necessariamente soggettive (cfr. par. 6.3.4). Naturalmente, dell’esistenza di livelli differenziati di bisogno si dovrà tener conto in sede di interpretazione dei risultati.
Nel sistema moltiplicativo, il risultato netto pro capite è invece espresso come
prodotto di due fattori espressivi rispettivamente della produzione affidata a terzi
e di quella svolta internamente:
RN RPI RN
=
⋅
=
POP POP RPI
B
C ⎞ ⎛
D1 + D2 D3 + D4
E ⎞
⎛ A
=⎜
−
+
−
+
⎟ ⋅ ⎜1 −
⎟
⎝ POP POP POP ⎠ ⎝
RPI
RPI
RPI ⎠
In entrambi i sistemi, il risultato netto pro capite sarà tanto più elevato:
• quanto più elevato è RPI / POP, ossia quanto più elevata è la capacità del SSR di
ottenere finanziamenti (aggregato A), integrarli con altri proventi caratteristici
(aggregato C), contenere i costi per l’erogazione di prestazioni da parte di terzi
(aggregato B);
• quanto più elevato è (RN – RPI) / POP nel sistema additivo, RN / RPI nel sistema moltiplicativo, ossia, in entrambi i sistemi, quanto più elevata è la capacità
dell’azienda di contenere i costi della produzione interna (aggregato D) e di
ottenere un contributo positivo dalle gestioni non tipiche (aggregato E).
6.3.4 Il fabbisogno di finanziamento corrente
La riclassificazione e i quozienti presentati nelle pagine precedenti concentrano
l’attenzione sul risultato economico del SSR e sulle sue determinanti.
I risultati economici, tuttavia, sono condizionati dai livelli di finanziamento,
che presentano forti differenze interregionali, almeno in parte riconducibili a elementi soggettivi e possibilmente iniqui. Ne sono testimonianza, tra l’altro, i contrasti tra le regioni in sede di definizione dei criteri di pesatura della quota capitaria; la necessità, riconosciuta nell’accordo dell’8 agosto 2001, di «addivenire a un
riequilibrio tra le regioni (...) in un arco di tempo predefinito, che tenga anche
6 • L’equilibrio economico dei Servizi Sanitari Regionali nel 2001
219
conto della necessità di incentivare i comportamenti virtuosi, di rimuovere le
situazioni di svantaggio e migliorare la qualità dei servizi», con l’impegno da parte delle regioni «a rivedere i parametri di ponderazione di cui all’art. 34 della legge n. 662 del 1996»; il fatto che, anche nel nuovo sistema di finanziamento previsto dal D.lgs. 56/2000, la perequazione interregionale tenga conto non solo della
popolazione residente, della capacità fiscale e dei «fabbisogni sanitari», ma anche
della dimensione geografica di ciascuna regione e, fino al 2013, della spesa storica. Ne è testimonianza indiretta anche la tendenza, da parte di numerose regioni, a
semplificare i propri criteri di ponderazione per il finanziamento capitario alle
ASL (Cantù e Jommi 2003), che non riguarda il finanziamento dei SSR, ma
conferma la difficoltà di trovare criteri di ponderazione di generale accettazione
anche all’interno del gruppo regionale.
La quota di finanziamento attribuita a ciascuna regione, inoltre, è destinata al
finanziamento dei LEA. Le regioni devono poi provvedere con risorse proprie
agli eventuali disavanzi derivanti dai maggiori costi di produzione per l’erogazione dei LEA, dall’erogazione di livelli di assistenza superiori a quelli essenziali,
dall’adozione di modelli organizzativi diversi da quelli assunti come base per la
determinazione della quota capitaria di finanziamento (art. 13 D.lgs. 502/1992).
Almeno in linea di principio, ciò significa che i disavanzi possono derivare non
solo da una performance economico-finanziaria insoddisfacente, ma anche da
un’esplicita scelta regionale.
Con la soppressione del vincolo giuridico di destinazione delle risorse riservate
al finanziamento del SSN, d’altra parte, «gli eventuali risparmi di spesa sanitaria
rimangono attribuiti alla regione che li ha realizzati, sempre che siano garantiti i
[LEA]» (art. 8 D.lgs. 56/2000). Per il SSR, pertanto, può diventare rilevante contenere i costi in assoluto, anziché mantenerli nei limiti del finanziamento ottenuto.
Queste considerazioni inducono ad analizzare i bilanci dei SSR anche in termini di «fabbisogno di finanziamento corrente della gestione caratteristica», pari
alla somma algebrica degli aggregati B, C, D1, D2 (FFC = B – C + D1 + D2). In
particolare:
• si parla di «fabbisogno di finanziamento» perché rappresenta le necessità di
finanziamento del SSR, da soddisfare o attraverso le quote di finanziamento
garantite alla regione dal riparto nazionale, o attraverso gli strumenti di copertura dei disavanzi attivabili da ciascuna regione;
• il calcolo del fabbisogno si focalizza sulla gestione caratteristica. Si escludono
invece le gestioni accessoria, finanziaria e tributaria (comunque poco rilevanti:
cfr. par. 6.4.2), nonché quella straordinaria (talvolta rilevante, ma prevalentemente composta da voci non controllabili o di competenza di esercizi precedenti);
• all’interno della gestione caratteristica, si escludono ammortamenti e accantonamenti, sia per le citate eterogeneità interregionali, sia perché tendenzialmente estranei al flusso di CCN generato della gestione corrente (cfr. par.
6.3.2) e quindi inadatti a rappresentare il «fabbisogno di finanziamento cor-
220
L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004
rente». Al riguardo va però ribadito che l’esistenza di canali specifici e separati per il finanziamento «in conto capitale» (cfr. cap. 5) nega non solo l’autonomia e la responsabilità delle singole aziende, ma anche l’unitarietà delle
aziende stesse e dei SSR, come se la dotazione strutturale non fosse tra le
determinanti principali della spesa corrente.
L’analisi del fabbisogno di finanziamento corrente non si contrappone a quella dei
risultati economici e delle loro determinanti, ma l’integra. L’analisi dei risultati
economici approfondisce la capacità dei SSR di operare nei limiti delle risorse
garantite dal sistema nazionale di finanziamento dei LEA. L’analisi del fabbisogno approfondisce invece la capacità dei SSR di contenere i costi (al netto dei
ricavi propri delle aziende) e quindi il ricorso a finanziamenti istituzionali (riparto
nazionale ed eventuale copertura regionale dei disavanzi).
6.4
Risultati
6.4.1 Il risultato netto pro capite
L’analisi prende avvio dal risultato netto pro capite che, nella Fig. 6.1, viene
affiancato dal risultato di bilancio pro capite e da due risultati intermedi (risultato
operativo della gestione caratteristica e margine operativo lordo), sempre pro
capite, cui si farà riferimento nel seguito del paragrafo.
Il risultato netto pro capite è negativo in tutte le regioni tranne la Valle d’Aosta18. Il disavanzo pro capite è particolarmente contenuto in Umbria (13 euro),
compreso nella fascia 40-65 euro in sette regioni (Lombardia, Trentino, Friuli
Venezia Giulia, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Puglia), particolarmente
elevato (> 90 euro) in Veneto, Marche e soprattutto Molise.
18 Va peraltro ricordato che per le regioni a statuto speciale vigono particolari regole di finanziamento, in ragione della maggiore autonomia di cui godono in materia fiscale. In particolare, Valle
d’Aosta, Trento, Bolzano e Friuli Venezia Giulia provvedono al finanziamento del SSN nei rispettivi
territori senza alcun apporto a carico del bilancio dello Stato, mentre per Sicilia e Sardegna sono previste percentuali di concorso al finanziamento del SSN pari rispettivamente al 42,5 per cento e al 29
per cento. Al riguardo, la Corte dei Conti (2004: p. 141-2) rileva «come, per le Regioni Valle d’Aosta,
Friuli Venezia Giulia e per le Province autonome di Trento e Bolzano, la partecipazione integrale al
finanziamento del servizio sanitario regionale, ai sensi delle leggi 724/1994 e 662/1996, comporta
l’ininfluenza di eventuali disavanzi sui conti nazionali della sanità. Nondimeno, anche nei confronti
delle strutture sanitarie di tali Regioni, permane l’esigenza di registrare i risultati di esercizio calcolati in tali casi con riferimento ai rispettivi conti economici e alla differenza fra ricavi e costi». Su questa base, i prospetti proposti dalla Corte dei Conti riducono il finanziamento, e quindi i risultati economici, di Valle d’Aosta, Trento e Friuli Venezia Giulia rispettivamente di 338, 2 e 39 euro pro capite.
L’approccio proposto dalla Corte, tuttavia, sembra presupporre un’omogeneità di approcci da parte
delle regioni nell’assegnazione dei contributi in conto esercizio alle proprie aziende. La metodologia
proposta in questo capitolo (par. 6.2), invece, presuppone l’eterogeneità di tali criteri.
6 • L’equilibrio economico dei Servizi Sanitari Regionali nel 2001
221
Euro pro capite
Figura 6.1 Risultati economici pro capite dei SSR
100
80
60
40
20
0
–20
–40
–60
–80
–100
–120
–140
–160
PIE VDA LOM
Risultato Bilancio
–60
17 –35
TN VEN FVG LIG EMR TOS UMB MAR MOL PUG BAS
3 –95
–2 –38 –25 –39
3 –88 –136 –43 –54
Risultato Netto
–74
0 –58 –42 –96 –41 –62 –47 –56 –13 –112 –137 –55 –71
ROGECA
–84
–6 –73 –25 –95 –34 –58 –50 –58 –10 –99 –127 –49 –63
MOL
–56
11 –49
98 –64
46 –28 –11 –24
17 –62 –116 –27 –32
Figura 6.2 Tasso di sterilizzazione degli ammortamenti
100%
90%
80%
70%
0%
10%
0%
PIE
VDA LOM
TN
VEN FVG
73%
82%
60%
15%
20%
52%
30%
61%
40%
85%
99%
96%
96%
98%
50%
100%
100%
60%
LIG EMR TOS UMB MAR MOL PUG BAS
La differenza tra risultato netto e di bilancio è dovuta alla sterilizzazione degli
ammortamenti, che viene rappresentata nella Fig. 6.2 attraverso il tasso di sterilizzazione, ossia il rapporto tra quote di contributi in conto capitale accreditate a
conto economico e quote di ammortamento delle immobilizzazioni materiali e
222
L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004
immateriali. La figura ribadisce ancora una volta l’eterogeneità delle scelte regionali (e, implicitamente, aziendali) in questo campo. La sterilizzazione è infatti
sistematica (> 95 per cento) in sei regioni, frequente (50-85 per cento) in altre sei,
rara in Molise e pressoché inesistente (perché limitata ai finanziamenti da soggetti
diversi dalla regione) in Veneto. Considerare il risultato netto anziché quello di
bilancio, pertanto, migliora il posizionamento relativo del Veneto (che non sterilizza) e peggiora significativamente i valori di Trentino e Friuli Venezia Giulia
(che presentano elevate quote di ammortamento, quasi interamente sterilizzate).
6.4.2 Le gestioni non caratteristiche
Per comprendere cosa determini i risultati economici dei diversi SSR si può
innanzi tutto approfondire l’impatto delle gestioni non caratteristiche (aggregato
E). In particolare, se ne può rapportare il risultato sia alla popolazione (sistema di
quozienti additivo), sia alle RPI (sistema moltiplicativo). I valori sono presentati
nella Fig. 6.3.
Complessivamente, le gestioni non caratteristiche pesano mediamente poco,
ma presentano un’elevata variabilità. Il loro contributo al risultato netto è positivo
in cinque regioni e negativo nelle altre nove. Più approfonditamente:
• si possono considerare marginali le gestioni accessoria (da 0 a 2 euro pro capite), finanziaria (da –5 a 0) e tributaria (da –4 a 0);
• in alcune regioni è invece molto significativa la gestione straordinaria, con
Figura 6.3 Contributo delle gestioni non caratteristiche
20
14
–1,2
–1,0
–1,5
–1,6
–17
–15
–11
–13
–10
–9
–8
–6
–3
1
0,2
–0,3
3
0,4
–4
–0,8
–0,5
0
–5
–0,1
–1,7
0
0,5
1,3
5
2,2
6
10
15
10
Pro capite
Percentuale di RPI
–20
PIE
VDA LOM
TN
VEN
FVG
LIG
EMR TOS UMB MAR MOL PUG BAS
6 • L’equilibrio economico dei Servizi Sanitari Regionali nel 2001
223
valori positivi in Lombardia e Piemonte (rispettivamente 17 e 15 euro pro capite), negativi per Trentino e Marche (rispettivamente 15 e 11 euro). Questi valori
andrebbero maggiormente indagati nelle loro componenti e determinanti. Potrebbero infatti riflettere l’oggettiva manifestazione di eventi straordinari, ma
anche una debolezza dei sistemi contabili (con frequente rilevazione di costi e
ricavi considerati straordinari perché di competenza di esercizi precedenti),
oppure una diversa interpretazione del confine tra aree ordinaria e straordinaria
del conto economico (cfr. Anessi Pessina 2003b).
6.4.3 Il risultato operativo della gestione caratteristica e il contributo di
ammortamenti e accantonamenti
Dato il contributo relativamente limitato delle gestioni non caratteristiche, la performance economico-finanziaria dei SSR in termini di risultato operativo della
gestione caratteristica non si discosta in modo significativo da quella in termini di
risultato netto (Fig. 6.1). In particolare:
• i risultati migliori, con disavanzi inferiori a 15 euro pro capite, continuano a
presentarsi in Valle d’Aosta e Umbria.
• migliora la posizione delle altre due regioni a statuto speciale considerate nell’analisi, ossia Trentino e Friuli Venezia Giulia (25-34 euro).
• nella fascia 40-65 euro restano così cinque regioni (Liguria, Emilia Romagna,
Toscana e Puglia, più la Basilicata al posto della Lombardia, il cui posizionamento peggiora a causa degli elevati proventi straordinari).
• i disavanzi più elevati (> 90 euro) continuano a interessare Veneto, Marche e
Molise.
In teoria, il risultato operativo della gestione caratteristica dovrebbe offrire una
base sufficientemente omogenea e significativa per i confronti interregionali. Accantonamenti e ammortamenti meritano però un approfondimento perché, come
già segnalato, presentano un elevato rischio di eterogeneità.
Gli accantonamenti sono di ammontare generalmente modesto rispetto sia
alla popolazione di riferimento, sia alle RPI (≤ 5 euro e ≤ 0,6 per cento in otto
regioni). Le principali eccezioni riguardano Trentino (77 euro, 7,7 per cento),
Friuli Venezia Giulia (39 euro, 4,4 per cento) e, seppur in misura minore,
Umbria (11 euro, 1,1 per cento). La presenza di accantonamenti elevati proprio
nelle regioni «che se li possono permettere», ossia che presentano i risultati
economico-finanziari migliori, fa sospettare politiche di bilancio diverse tra le
diverse regioni. In assenza della nota integrativa, comunque, ci sono altre due
ipotesi da non escludere: che i diversi livelli di accantonamento riflettano
oggettive differenze tra i SSR; oppure che le eterogeneità interregionali riguardino non le valutazioni ma le classificazioni, e segnatamente il confine tra gli
accantonamenti da iscrivere nelle apposite voci per «accantonamenti» e quelli
224
L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004
da inserire in altre voci più specificamente riferite alla natura del costo in oggetto (per esempio, accantonamenti per rinnovi contrattuali iscritti tra gli accantonamenti o tra i costi del personale).
Quanto agli ammortamenti, il rapporto con le RPI si colloca tra il 3 e il 4 per
cento nella metà delle regioni, con punte più elevate (> 4 per cento) per Trentino e
Friuli Venezia Giulia, percentuali decisamente contenute (< 2 per cento) in Molise, Valle d’Aosta e Umbria. Il dato pro capite in sé, invece, non pare particolarmente utile, perché può semplicemente riflettere una diversa dotazione strutturale
tra i diversi SSR. Può però essere opportuno analizzarne la correlazione con la
dotazione di posti letto pubblici, pesata per l’indice di case-mix in modo da riflettere, seppur in modo grezzo, la diversa dotazione tecnologica dei SSR (Fig. 6.4).
La figura spiega gli elevati ammortamenti del Friuli Venezia Giulia con l’elevata
dotazione di posti letto, mentre il Trentino continua a caratterizzarsi per ammortamenti superiori alla media. Tra le regioni con ammortamenti contenuti, più che
Molise, Valle d’Aosta e Umbria, spicca la Liguria.
In conclusione, può essere opportuno svolgere confronti basati sul MOL anziché sul risultato operativo della gestione caratteristica. Occorrono però due precisazioni. Sul piano operativo, la presenza di accantonamenti dettati da politiche di
bilancio resta un’ipotesi probabile ma non provata, mentre la progressiva dismissione delle immobilizzazioni possedute al momento della redazione dello Stato
Patrimoniale iniziale ha indubbiamente migliorato l’omogeneità e l’affidabilità
degli ammortamenti. Sul piano concettuale, il riferimento al MOL anziché al
risultato operativo della gestione caratteristica deve intendersi come soluzione
Figura 6.4 Correlazione tra ammortamenti e dotazione di posti letto
50
TN
Ammortamento pro capite
45
FVG
40
EMR
35
TOS
30
PIE
25
MAR
BAS
20
PUG
15
UMB
VEN
LIG
LOM
VDA
MOL
10
5
0
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
(PL × ICM) / 1000 abitanti
5,50
6,00
6,50
6 • L’equilibrio economico dei Servizi Sanitari Regionali nel 2001
225
contingente, senza avallare la tesi secondo cui ammortamenti e accantonamenti
non sarebbero «veri» costi per le aziende.
6.4.4 Il margine operativo lordo e le sue determinanti
L’omissione di ammortamenti e accantonamenti porta naturalmente a disavanzi
più contenuti. Il posizionamento relativo delle regioni in termini di MOL, tuttavia, conferma sostanzialmente quanto emerso dall’analisi del risultato netto e del
risultato operativo della gestione caratteristica (Fig. 6.1). Più in particolare:
• i risultati migliori, addirittura positivi, continuano a presentarsi in Valle d’Aosta e Umbria. Ancora più positivi sono però i risultati di Trentino e Friuli Venezia Giulia, per l’alto livello di ammortamenti e accantonamenti;
• si conferma la fascia di cinque regioni (Liguria, Emilia Romagna, Toscana,
Puglia e Basilicata) con disavanzi contenuti (10-35 euro);
• il Molise si conferma la regione con i disavanzi più elevati, mentre Veneto e
Marche si avvicinano a Piemonte e Lombardia.
Restano a questo punto da indagare le determinanti del MOL. La riclassificazione
e i quozienti presentati nel par. 6.3 evidenziano quattro elementi: la quota di
finanziamento attribuita a ciascuna regione (aggregato A); i costi delle prestazioni
erogate da terzi sulla base di contratti e convenzioni, compreso il saldo della
mobilità interregionale (aggregato B); gli altri proventi tipici, a esclusione della
mobilità attiva interregionale (aggregato C); i costi del personale e dei beni e servizi destinati alla produzione interna (aggregato D, voci D1 e D2). I valori pro
capite di questi quattro aggregati sono presentati nella Fig. 6.5.
Il finanziamento premia tre SSR atipici: Valle d’Aosta (> 1500 euro) e Trentino
(> 1400 euro) in virtù del loro statuto speciale, la Liguria (> 1300 euro) per la particolare struttura demografica. Tra le regioni a statuto speciale si distingue il SSR
del Friuli Venezia Giulia, che dispone di un finanziamento inferiore alla media
delle regioni considerate e in linea (1235-1255 euro) con Piemonte, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Molise. Penalizzate (< 1200 euro) risultano invece Lombardia, Veneto, Puglia e Basilicata.
I costi per prestazioni erogate da terzi sono naturalmente molto elevati (586
euro pro capite) in Lombardia, che ha attribuito grande rilevanza ai meccanismi di
quasi mercato, alla libertà di scelta degli erogatori dei servizi da parte dei pazienti,
alla parificazione tra strutture pubbliche e private, e che si caratterizza anche per
una forte presenza di IRCCS pubblici (esclusi, come segnalato, dall’area di consolidamento). Valori elevati (> 540 euro) si riscontrano anche in Liguria (soprattutto per gli elevati costi della farmaceutica convenzionata e dell’assistenza ospedaliera da IRCCS pubblici), Puglia (soprattutto per farmaceutica convenzionata e
assistenza ospedaliera da privato), Molise (soprattutto per farmaceutica convenzionata, assistenza non ospedaliera da privato, mobilità interregionale). Al contra-
226
L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004
Euro pro capite
Figura 6.5 Determinanti del MOL
1.600
1.200
1.200
1.000
800
600
400
200
0
–200
–400
–600
–800
–1.000
–1.200
PIE VDA LOM
TN VEN FVG LIG EMR TOS UMB MAR MOL PUG BAS
Finanziamento
1.243 1.538 1.173 1.473 1.167 1.252 1.353 1.248 1.255 1.246 1.208 1.236 1.141 1.186
Costi prestazioni esterne
–514 –450 –586 –529 –449 –432 –572 –431 –415 –372 –436 –548 –558 –510
Altri proventi GECA
Costi interni
65
60
67
62
90
79
55
91
71
60
63
40
35
31
–850 –1.136 –702 –908 –872 –852 –864 –920 –936 –918 –897 –845 –645 –739
rio, valori particolarmente contenuti (< 420 euro) si riscontrano in Umbria e
Toscana.
Per l’effetto congiunto di finanziamenti limitati ed elevati costi per prestazioni
di terzi, Lombardia e Puglia si caratterizzano per valori particolarmente bassi
(587-583 euro pro capite) del Finanziamento trattenuto (FT = A-B). I livelli più
alti si riscontrano invece in Valle d’Aosta e Trentino (rispettivamente 1088 e 944
euro, soprattutto per l’elevato finanziamento), Umbria e Toscana (rispettivamente
874 e 840 euro, soprattutto per i costi contenuti).
Al Finanziamento trattenuto si aggiungono, per finanziare la produzione interna, i proventi tipici propri delle aziende sanitarie. I valori più elevati (90-91 euro)
si rilevano in Veneto (soprattutto per effetto di ticket, prestazioni ad altri soggetti
pubblici della regione, proventi diversi) ed Emilia Romagna (soprattutto per ticket, libera professione intramuraria, prestazioni a soggetti privati, concorsi recuperi e rimborsi per attività tipiche19). Le regioni meridionali si caratterizzano invece per valori molto bassi (31-40 euro). Rispetto alle altre determinanti del MOL,
comunque, questo aggregato ha un peso relativamente limitato. Il posizionamento
relativo delle regioni in base alle complessive Risorse per la produzione interna
19 Alcuni proventi di questa voce, peraltro, andrebbero più correttamente elisi perché infragruppo, oppure portati a rettifica dei costi. È questo per esempio il caso dei rimborsi relativi al personale
comandato.
6 • L’equilibrio economico dei Servizi Sanitari Regionali nel 2001
227
(RPI = A-B + C), pertanto, è analogo a quello già descritto con riferimento al
Finanziamento trattenuto.
I costi per la produzione interna, infine, possono essere analizzati in rapporto
sia alla popolazione, sia alle RPI, a seconda che si adotti il sistema additivo di
quozienti presentato nel par. 6.3.3 oppure quello moltiplicativo. Il primo rapporto
ha un significato assoluto; il secondo riconosce che i SSR con maggiori risorse
per la produzione interna (grazie all’elevato finanziamento, ai limitati costi per la
produzione affidata a terzi, e/o a elevati proventi tipici propri delle aziende sanitarie) può permettersi più elevati costi di produzione interna senza pregiudicare l’equilibrio economico-finanziario. Così, in termini pro capite, i costi per la produzione interna sono molto elevati (1136 euro, quando nessun altro SSR raggiunge i
1000) in Valle d’Aosta, soprattutto per l’elevato peso del personale e dei beni e
servizi diversi dai beni sanitari. Costi pro capite elevati (918-936 euro) si rilevano
anche in Toscana, Emilia Romagna e Umbria. In rapporto alle RPI, tuttavia, il
valore nettamente più elevato (116 per cento, quando nessun altro SSR supera il
108 per cento) si rileva in Molise, soprattutto per l’elevato peso del personale.
Analogamente, in termini pro capite, i valori più contenuti (< 750 euro) si rilevano
in Puglia, Lombardia e Basilicata (in queste ultime due regioni soprattutto grazie
al contenimento dei costi del personale e dei beni sanitari). In rapporto alle RPI,
tuttavia, le situazioni più favorevoli (< 95 per cento) si riscontrano in Friuli
Venezia Giulia (soprattutto rispetto al personale) e Trentino.
6.4.5 Il fabbisogno di finanziamento corrente
Come anticipato nel par. 6.4.5, infine, l’analisi dei disavanzi e delle loro determinanti può essere utilmente integrata da quella del fabbisogno di finanziamento
corrente della gestione caratteristica. Tale fabbisogno è presentato nella Fig. 6.6.
La figura avrebbe inoltre lo scopo di approfondire il mix tra le tre determinanti di tale fabbisogno, ossia gli aggregati B, C, D. Ciò richiederebbe però
una rappresentazione tridimensionale. Per limitare la rappresentazione a due
dimensioni, l’aggregato C viene portato a diretta detrazione dell’aggregato D.
Più in particolare, l’asse X rappresenta i costi per la produzione affidata all’esterno (B); l’asse Y rappresenta i costi della produzione interna, al netto dei
proventi tipici propri delle aziende sanitarie (D-C); le rette diagonali sono isofabbisogno (per esempio, Piemonte, Emilia Romagna, Toscana, Marche hanno
tutte fabbisogni pro capite per 1250-1300 euro); a parità di fabbisogno, la vicinanza all’asse X (per esempio Lombardia) piuttosto che all’asse Y (per esempio Umbria) riflette una prevalenza della produzione affidata a terzi rispetto a
quella interna.
La figura evidenzia che il SSR con fabbisogno più basso (1168 euro) è quello
pugliese, seguito (1200-1250 euro) da Lombardia, Basilicata, Veneto, Friuli Venezia Giulia e Umbria. I più costosi (> 1350 euro) sono invece quelli che le analisi precedenti avevano indicato come caratterizzati da elevati finanziamenti
228
L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004
Figura 6.6 Fabbisogno di finanziamento corrente e mix tra produzione interna
ed esterna
Costi produzione interna,
al netto dei proventi propri (euro pro capite)
1.100
1.050
1.000
950
900
850
800
750
> eu
euro
euro
euro
euro
euro
euro
< eu
ro 1
VDA
.400
1.35
0-1.
400
1.30
0-1.
350
1.25
0-1.
300
1.20
TOS
0-1.
250
1.15
0-1.
200
1.10
ro 1
0-1.
150
.100
TN
MAR
UMB
EMR
FVG
VEN
MOL
PIE
LIG
BAS
700
650
PUG
LOM
600
550
500
300
350
400
450
500
550
600
Costi produzione affidata all’esterno (euro pro capite)
650
(Valle d’Aosta, Trentino, Liguria) o elevati disavanzi (Molise). La figura conferma inoltre come non esista una combinazione ottimale di produzione interna
ed erogazione da parte di terzi, almeno sotto il profilo economico: le cinque
regioni con fabbisogni per 1200-1250 euro presentano infatti combinazioni
profondamente diverse.
6.5
Conclusioni
Questo capitolo si proponeva di analizzare i risultati economico-finanziari dei
SSR. Rispetto al Rapporto OASI 2002, l’attenzione si è dunque spostata dalle singole aziende ai SSR nel loro complesso, per effetto dei processi di accentramento
regionale e di revisione degli assetti istituzionali che hanno caratterizzato l’ultimo
biennio.
L’analisi ha utilizzato i conti economici consolidati di 14 SSR per l’esercizio
2001 al fine di indagare sia i risultati economici e le loro determinanti, sia il «fabbisogno di finanziamento corrente» della gestione caratteristica. L’analisi dei
risultati economici approfondisce la capacità del SSR di operare nei limiti delle
risorse garantite dal sistema nazionale di finanziamento dei LEA. L’analisi del
fabbisogno di finanziamento corrente valuta invece la capacità del SSR di contenere i costi (al netto dei ricavi propri delle aziende) e quindi la necessità di ricorre-
6 • L’equilibrio economico dei Servizi Sanitari Regionali nel 2001
229
re a finanziamenti istituzionali (riparto nazionale ed eventuale copertura regionale
dei disavanzi).
L’analisi dei risultati economici ha innanzi tutto evidenziato un risultato netto pro capite (calcolato tralasciando la sterilizzazione degli ammortamenti)
negativo in tutte le regioni tranne la Valle d’Aosta, con disavanzi particolarmente contenuti in Umbria (13 euro pro capite), compresi nella fascia 40-65 euro in
sette regioni (Lombardia, Trentino, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Puglia), particolarmente elevati (> 90 euro) in Veneto, Marche
e soprattutto Molise.
Se al risultato netto si sostituisce il Margine operativo lordo (MOL), che sembra offrire una base più omogenea di confronto, il posizionamento relativo delle
regioni non si modifica molto. Risultati soddisfacenti (positivi e pari rispettivamente a 11 e 17 euro) continuano a presentarsi in Valle d’Aosta e Umbria. Ancora
più positivi (rispettivamente 98 e 46 euro) sono però i risultati di Trentino e Friuli
Venezia Giulia, che si caratterizzano per l’alto livello di ammortamenti e accantonamenti. Resta così un gruppo di cinque regioni (Liguria, Emilia Romagna, Toscana e Puglia, più la Basilicata al posto della Lombardia, che si caratterizza per
gli elevati proventi straordinari) con disavanzi contenuti (10-35 euro). Il Molise si
conferma la regione con i disavanzi più elevati, mentre Veneto e Marche si avvicinano a Piemonte e Lombardia.
Tra le determinanti del MOL, il SSR trentino beneficia di un elevato finanziamento, combinato con costi relativamente (ossia, in rapporto alle risorse disponibili) limitati della produzione interna, ossia dell’assistenza garantita tramite proprio personale e proprie strutture. Il SSR friulano, invece, non dispone di finanziamenti particolarmente elevati, né eccelle rispetto ad altre specifiche determinanti
del MOL (contenimento dei costi per la produzione interna; contenimento dei
costi per la produzione affidata all’esterno tramite contratti e convenzioni; conseguimento di proventi propri delle aziende sanitarie), ma persegue l’equilibrio
combinando risultati molto buoni lungo tutte le dimensioni. L’equilibrio economico del SSR valdostano è prevalentemente dovuto all’elevato finanziamento,
parzialmente compensato da elevati costi pro capite della produzione interna.
L’Umbria è invece particolarmente efficace nel contenimento dei costi per prestazioni affidate all’esterno.
All’altro estremo, le difficoltà del Molise derivano dagli elevati costi per le prestazioni affidate all’esterno, dai limitati proventi propri e dagli elevati costi della
produzione interna (soprattutto in termini di incidenza del personale sulle risorse
disponibili). Il Veneto sconta soprattutto la quota relativamente limitata di finanziamento garantitagli in sede di riparto, mentre le Marche presentano una situazione speculare a quella del Friuli Venezia Giulia, ossia risultati mediocri lungo
tutte le dimensioni.
Tra le altre regioni, tre compensano attraverso il contenimento dei costi per la
produzione interna: il basso livello di finanziamento e l’elevato ricorso a prestazioni esterne (Lombardia); il basso livello di finanziamento, l’elevato ricorso a
230
L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004
prestazioni esterne e i limitati proventi propri delle aziende sanitarie (Puglia); il
basso livello di finanziamento e i limitati proventi propri delle aziende sanitarie
(Basilicata). In Liguria, l’elevato finanziamento permette di coprire gli alti costi
delle prestazioni affidate all’esterno (soprattutto per la farmaceutica convenzionata e l’assistenza ospedaliera da IRCCS pubblici). In Toscana, il contenuto
ricorso a prestazioni esterne è compensato da elevati costi per la produzione
interna.
Un quadro parzialmente diverso, ma nei fatti coerente, emerge se si sposta
l’attenzione dai risultati economici ai fabbisogni di finanziamento corrente. I
fabbisogni più bassi si riscontrano infatti in Puglia (1168 euro), nonché in Lombardia, Basilicata, Veneto, Friuli Venezia Giulia e Umbria (1200-1250 euro). I
fabbisogni più elevati (> 1350 euro) si ritrovano nei SSR caratterizzati da elevati finanziamenti (Valle d’Aosta, Trentino, Liguria) o elevati disavanzi (Molise).
L’analisi del fabbisogno conferma inoltre (cfr. anche capitolo 3) come non esista una combinazione ottimale di produzione interna ed erogazione da parte di
terzi, almeno sotto il profilo economico. Le cinque regioni con fabbisogni per
1200-1250 euro, per esempio, si caratterizzano per mix profondamente diversi.
L’importante è che la scelta di affidarsi prevalentemente all’erogazione di servizi da parte di terzi sia accompagnata da una corrispondente capacità di limitare
la dimensione della propria struttura produttiva interna.
Per il futuro, è innanzi tutto auspicabile una riflessione sui principi e metodi di
consolidamento, soprattutto con riferimento all’area di consolidamento e alla
quantificazione, laddove siano coinvolti soggetti esterni al SSR (Stato, Università,
enti locali, privati), delle relative quote di partecipazione. Su questa base, le regioni dovrebbero iniziare a redigere bilanci consolidati completi (quindi comprensivi
di stato patrimoniale, conto economico, nota integrativa, relazione sulla gestione,
rendiconto finanziario, prospetto dei movimenti nelle voci di patrimonio netto) e
rispondenti a corretti principi contabili. Sullo sfondo restano poi gli annosi problemi rappresentati dall’eterogeneità delle normative regionali, nonché dalla scarsa tempestività, pubblicità, e talvolta affidabilità dei bilanci.
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