TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEL NEONATO
Fabio Mosca, Mariarosa Colnaghi
UO di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale
Fondazione IRCCS,Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico
1.Premessa
Nel definire l’assistenza al neonato con insufficienza respiratoria è necessario considerare che:
1. L’insufficienza respiratoria neonatale , che rappresenta la forma più comune di patologia in
epoca neonatale ha manifestazioni eterogenee nel neonato non solo perchè diverse patologie
possono presentarsi in epoca neonatale con i segni e sintomi di distress respiratorio ma
soprattutto perchè diversa è la fisiopatologia del distress respiratorio in relazione all’età
gestazionale e quindi al grado di maturazione dell’apparato respiratorio . Mentre infatti nel
neonato a termine l’insufficienza respiratoria è causata da affezioni polmonari o
extrapolmonari che alterano il fisiologico processo di adattamento neonatale , nel neonato
pretermine è l’immaturità delle diverse componenti del sistema respiratorio (polmonare,
vascolare e biochimica) che causa un quadro di insufficienza respiratoria di grado tanto più
severo quanto minore è l’età gestazionale . Il trattamento dell’insufficienza respiratoria
neonatale richiede pertanto la comprensione dei diversi fattori eziologici e dei meccanismi
fisiopatologici che la determinano.
2. Non vi è evidenza clinica su tutti gli aspetti dell’assistenza al neonato con insufficienza
respiratoria nonostante i diversi trials clinici e sperimentali condotti nel corso degli anni per
valutare le indicazioni e l’efficacia di terapie come il surfattante e l’ossido nitrico e
l’applicazione di diverse modalità di assistenza ventilatoria. Nella trattazione della gestione del
neonato con insufficienza respiratoria viene indicato per quali aspetti dell’assistenza vi è a
tutt’oggi evidenza clinica.
3. L’assistenza al neonato con insufficienza respiratoria deve prendere in considerazione
problematiche inerenti la vita prenatale (profilassi RDS, prevenzione del parto pretermine,
modalità di parto), la terapia specifica in fase acuta (assistenza ventilatoria ,terapia con
surfattante) e la terapia di supporto (es. prevenzione infezioni, maneggiamento dei fluidi,
fisioterapia, prevenzione delle complicanze della RDS ) considerando il neonato con
insufficienza respiratoria nella globalità delle sue problematiche assistenziali.
2.Cause di insufficienza respiratoria neonatale
L’insufficienza respiratoria (IR) neonatale può essere la conseguenza di:
1. Malattie dell’apparato respiratorio che determinano alterazioni della meccanica respiratoria o degli
scambi alveolo-capillari









Sindrome da distress respiratorio neonatale
Tachipnea transitoria
Sindromi da air leak (PIE, pneumotorace, pneumomediastino)
Ipertensione polmonare persistente
Sindrome d’aspirazione meconiale
Polmoniti congenite
Ernia diaframmatica ed ipoplasia polmonare
Malformazioni congenite del sistema respiratorio
Emorragia polmonare


Chilotorace
Displasia toracica asfissiante
2. Malattie del sistema nervoso centrale e periferico con compromissione dei meccanismi di controllo
dell’attività respiratoria







Anossia alla nascita
Convulsioni
Emorragia endocranica
Sindrome di Ondine
Paralisi del nervo frenico
Danno del midollo spinale
Sindrome di Werdnig-Hoffman
3. Malattie dell’apparato cardiocircolatorio con riduzione della perfusione tessutale





Ipovolemia
Scompenso cardiaco
Cardiopatie congenite
Shock
Anemia-emoglobinopatie
4. Squilibri metabolici o infezioni che interferiscono con la respirazione cellulare





Ipoglicemia
Anomalie elettrolitiche
Ipo-ipertermia
Acidosi
Sepsi
Anamnesi ostetrica e perinatale
Ai fini di una corretta gestione del neonato con insufficienza respiratoria è importante procedere ad
un’attenta valutazione della storia materna e perinatale.
In particolare è bene considerare:






Età gestazionale
Malattie materne (es diabete, infezioni)
Farmaci assunti in gravidanza
Malattie fetali (es patologie renali con oligoidramnios e/o patologie malformative)
Liquido tinto di meconio
Sofferenza fetale acuta e cronica (es. IUGR)
3.Problematiche prenatali nel nato pretermine.
Prevenzione del parto pretermine : La prevenzione del parto pretermine costituisce un aspetto
importante nel maneggiamento del neonato con RDS. In donne con precedenti parti pretermine che
presentano una dilatazione cervicale senza evidenza di infezioni il cerchiaggio cervicale sembra
rappresentare una forma efficace di profilassi ; un ruolo più importante in termine di prevenzione è
svolto dalla terapia antibiotica in caso di batteriuria asintomatica (con riduzione del rischio di parto
pretermine di circa il 40%) e soprattutto in caso di rottura prematura di membrane .
Profilassi della RDS: Vi è una chiara evidenza clinica che il trattamento prenatale con corticosteroidi
riduce la mortalità ed il rischio di RDS nel neonato prematuro, con maggiori benefici quando
l’intervallo di tempo tra l’inizio del trattamento e il parto è superiore a 48 ore e inferiore a 7 giorni;
tuttavia anche un ciclo incompleto di steroidi si associa ad una riduzione della mortalità e morbidità
neonatale. La profilassi prenatale con steroidi non sembra influenzare invece l’incidenza di
broncodisplasia polmonare (BPD) mentre si associa ad una riduzione nell’incidenza di emorragia
intracranica con riduzione di paralisi cerebrale nei sopravvissuti. Per questo tutte le donne con E.G. <
35 settimane , considerate a rischio di parto pretermine entro 7 giorni, sono candidate alla
somministrazione prenatale di steroidi. I rischi e benefici di cicli ripetuti di steroidi prenatali rispetto al
singolo ciclo non sono ancora completamente definiti. Dosi ripetute settimanali sembrano determinare
una riduzione della morbidità respiratoria neonatale in particolare nei neonati con EG< 32 settimane
mentre una singola dose rescue nell’imminenza del parto pretermine non sembra associarsi ai
medesimi effettivi positivi. Esiste un rischio possibile però di effetti negativi dei cicli ripetuti in
particolare sullo sviluppo neurologico e al momento mancano dati sufficienti in relazione agli effetti a
lungo termine di cicli ripetuti. Un possibile compromesso che viene suggerito dall’evidenza attuale è
considerare la possibilità di dosi ripetute nelle donne che rimangono ad elevato rischio di parto
altamente pretermine (EG < 29 settimane).
Rappresentano controindicazioni alla somministrazione di steroidi prenatali la tireotossicosi , la
cardiomiopatia o l’infezione materna in atto; il diabete materno, la pre-eclampsia, la rottura prematura
di membrane o la sospetta corioamniosite in trattamento non rappresentano viceversa delle
controindicazioni.
Modalità di parto
Il parto mediante taglio cesareo è associato ad un maggiore rischio di RDS nel neonato a termine; nel
pretermine i dati sono al riguardo ancora insufficienti . In particolare la nascita mediante taglio cesareo
non sembra comportare vantaggi in termini di sopravvivenza per i neonati tra le 22 e le 25 settimane
di EG, indipendentemente dai fattori di rischio materni per taglio cesareo.
4.Valutazione del neonato con insufficienza respiratoria
Un’adeguata valutazione dei segni e sintomi di insufficienza respiratoria nel neonato è indispensabile
ai fini di un corretto approccio assistenziale .
Segni e sintomi
Parametri emogasanalitici
-
-
PaCO2 > 55 - 65 mmHg
-
PaO2<50 mmHg con FiO2 >0.4
-
Acidosi (pH <7.25)
-
Tachipnea (FR> 70/min)
Dispnea con sforzi respiratori aumentati e/o
retrazioni intercostali, diaframmatiche, al
giugulo
Apnea prolungata con cianosi e/o bradicardie
Alitamento delle pinne nasali
Gemito espiratorio
Cianosi
Ipotensione, pallore, diminuita perfusione
periferica
Tachicardia ( che evolve in bradicardia)
Respiro periodico con prolungate pause
respiratorie
Gasping (uso dei muscoli accessori)
Può essere utile quantificare la gravità dei segni e sintomi di insufficienza respiratoria utilizzando il
punteggio respiratorio secondo Silverman in cui a ciascuno dei parametri presi in considerazione è
assegnato un punteggio massimo di 2; un punteggio pari a 10 identifica un neonato con insufficienza
respiratoria importante.
Segni di IR
Punteggio 0
toracica Nessuna.
La porzione superiore
del torace e l’addome si
espandono
contemporaneamente
Retrazione intercostale Assente
Retrazione
superiore
Punteggio 1
Punteggio 2
Movimento ondoso. Il
torace rientra mentre
l’addome si espande
Ritardo o minima
depressione del
torace mentre
l’addome si
espande
Appena visibile
Marcata
Retrazione xifoidea
Assente
Appena visibile
Marcata
Apertura della bocca
Assente
Incostante
Costante
Gemito respiratorio
Assente
Incostante
Costante
5.
Gestione del neonato con insufficienza respiratoria
Il neonato con segni e sintomi di insufficienza respiratoria è un soggetto a rischio che necessita di un
attento monitoraggio delle funzioni vitali e pertanto di ricovero in un reparto di Terapia Intensiva
dove possa essere attuato un preciso iter diagnostico e terapeutico e dove possano essere messi in
atto interventi di rianimazione e assistenza ventilatoria a carattere d’urgenza.
5.1 Presa in carico del neonato con insufficienza respiratoria
Il neonato con insufficienza respiratoria viene preso in carico al momento del ricovero in Terapia
intensiva da un medico e da un infermiere/a che identificano, per le proprie competenze e in
collaborazione, i bisogni assistenziali e l’approccio diagnostico e terapeutico da adottare.
La pianificazione dell’ assistenza infermieristica deve prevedere:
⇒ Verifica della disponibilità dei diversi presidi assistenziali che possono rendersi necessari con
particolare attenzione alla disponibilità e corretto funzionamento (da verificare in collaborazione
con il medico) dei presidi ventilatori secondo quanto descritto nella procedura “Utilizzo di
apparecchi di ventilazione in Terapia Intensiva”
⇒ Monitoraggio , dopo idonea impostazione dei limiti di allarme , dei seguenti parametri:





Frequenza cardiaca
Frequenza respiratoria
Pressioni arteriose incruente
Saturazione d’ossigeno
Temperatura cutanea
e quando richiesto dal medico anche :



Misura della pressione venosa centrale
Monitoraggio delle pressioni arteriose cruente
Monitoraggio della PO2 e PCO2 per via transcutanea
⇒ Rilevazione dei parametri antropometrici : peso corporeo (quando non noto o da verificare),
circonferenza cranica e lunghezza .
⇒ Assistenza al medico nell’attuazione delle procedure invasive che possono rendersi necessarie .
⇒ Esecuzione degli esami ematochimici ed attuazione delle eventuali prescrizioni mediche di terapie
infusionali e farmacologiche secondo quanto descritto nella P.19.780 .
⇒ Vidimazione dei parametri vitali e dei parametri ventilatori registrati automaticamente nella cartella
informatizzata NeoCare.
⇒ Identificazione dei bisogni assistenziali del neonato (igiene, postura )
⇒ Controllo della diuresi e valutazione del bilancio idrico
Il medico che assiste il neonato pianifica le misure assistenziali più idonee (es tecnica di ventilazione,
somministrazione di surfattante esogeno, etc) sulla base dell’anamnesi, del quadro clinico e dei primi
parametri ematochimici e strumentali a disposizione nell’ambito di quelli generalmente richiesti come
di seguito riportati:
•
•
•
•
•
•
•
Emogasanalisi arteriosa
Emocromo con formula
Emocoltura ed eventuali altri esami colturali
Glicemia, calcemia, natremia, caliemia, protidemia totale, azotemia, creatininemia
RX torace
Valutazione cardiologica ( ev . ecocardiografia bidimensionale con ecodoppler)
Ecografia cerebrale con ecodoppler ed eventuale valutazione neurologica
6. Trattamento dell’insufficienza respiratoria
Il trattamento dell’insufficienza respiratoria risponde all’esigenza di soddisfare i seguenti obiettivi:
• Favorire l’ottimizzazione dello scambio gassoso con adeguata ossigenazione e rimozione di CO2.
In particolare:
⇒ Il pH arterioso deve essere mantenuto a livelli maggiori di 7.25, in quanto per valori inferiori
la funzione metabolica cellulare risulta essere compromessa
⇒ La PaO2 dovrebbe essere mantenuta in media tra 50-75 mmHg (6-10KPa) con un limite
inferiore accettabile per il neonato con RDS di 40 mmHg purchè il trasporto di ossigeno ai
tessuti sia adeguato come giudicato dall’ematocrito, dalla perfusione periferica e
dall’eccesso basi.
⇒ Più importante del livello di PaCO2 è il pH ,in particolare se questo e’ mantenuto ad un
livello >7.25 quando il valore di PaCO2 e’ entro limiti accettabili . Il limite inferiore
accettabile di PaCO2 è comunque di 37.5 mmHg (5 KPa)
• Limitare la fatica respiratoria , ridurre il lavoro respiratorio
• Favorire la risoluzione del quadro patologico causa di distress respiratorio
• Evitare le interferenze emodinamiche
Questi obiettivi devono essere raggiunti modulando una serie di interventi di supporto e di assistenza
ventilatoria che devono essere individualizzati a seconda delle caratteristiche fisiopatologiche della
malattia in atto e del momento evolutivo della singola patologia .
6.1 Assistenza in sala parto e trasferimento in reparto del neonato con insufficienza
respiratoria
Il neonato con insufficienza respiratoria alla nascita , e in particolare :




il prematuro
il neonato con diagnosi fetale di malformazione dell’apparato respiratorio (in particolare ernia
diaframmatica congenita )
il neonato con sindrome d’aspirazione meconiale
il neonato con cardiopatia congenita
viene sottoposto a rianimazione primaria secondo quanto descritto nella P.27.780 e nel Manuale di
Rianimazione Neonatale dell’Accademia Americana di Pediatria (Neonatal Resuscitation Textbook American Academy of Pediatrics). L’assistenza in sala parto al neonato prematuro dovrebbe essere
effettuata indossando mascherina , camici e guanti sterili e utilizzando lame del laringoscopio
monouso o sterili. Il trasferimento alla Terapia Intensiva Neonatale viene effettuato come indicato nella
procedura “Accesso /Accettazione/Accoglienza del neonato” , dal personale medico ed infermieristico
afferente alla U.O. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale; viene utilizzata un’ incubatrice da
trasporto dedicata, provvista di un sistema di ventilazione convenzionale e di un sistema di
monitoraggio dei principali parametri vitali . Il neonato con attività respiratoria spontanea e posto in
assistenza in NCPAP dalla sala parto, prosegue l’assistenza ventilatoria non invasiva durante il
trasporto in reparto. Il neonato intubato , specie se prematuro, è bene che sia ventilato
meccanicamente durante il trasporto utilizzando parametri ventilatori che consentono di mantenere il
volume tidal già identificato come volume target durante il monitoraggio in corso di rianimazione alla
nascita in sala parto; ciò è possibile utilizzando in sala parto e durante il trasporto il sistema
VentCheckTM (Novametrix Mechanics) che consente la misura del volume tidal atto per atto. Studi
clinici e sperimentali mettono in evidenza infatti come il danno polmonare indotto dalla ventilazione e
che riconosce nel volutrauma uno dei fattori patogenetici principali, abbia inizio nel prematuro già
dall’assistenza in sala parto alla nascita . La limitazione di importanti variazioni di volume tidal con
l’uso di sistemi di monitoraggio non consente solo la limitazione del volutrauma ma anche del rischio
di sviluppare ipocapnia i cui effetti deleteri sul circolo cerebrale sono noti. Durante il trasferimento in
reparto viene proseguito il monitoraggio della saturazione arteriosa che consente di modulare la
supplementazione di ossigeno . Infatti anche se non vi è al momento una sufficiente evidenza nella
letteratura internazionale della superiorità dell’uso di aria ambiente rispetto all’ossigeno al 100% nella
rianimazione neonatale, studi clinici e sperimentali testimoniano un aumento dello stress ossidativo in
caso di rianimazione con O2 al 100% . Le indicazioni delle linee guida internazionali restano quelle di
individualizzare quando possibile, l’uso di O2 mediante monitoraggio della saturazione arteriosa
evitando una prolungata e non necessaria supplementazione di ossigeno avendo come fine il
raggiungimento e mantenimento della normossia. L’uso del surfattante e le tecniche ventilatorie
vengono dettagliate in seguito.
6.2 Terapia di supporto
La terapia di supporto nel neonato con insufficienza respiratoria consiste in:







limitazione delle stimolazioni esterne (es. eccessiva manipolazione) secondo le indicazioni
descritte nella procedura “Promozione dello sviluppo neurocomportamentale del neonato
ricoverato in Terapia Intensiva ,post-Intensiva e Terapia Intermedia”
adeguato controllo della temperatura corporea
mantenimento di un adeguato bilancio idrico ed elettrolitico
prevenzione delle infezioni
trattamento dell’anemia ( secondo le indicazioni riportate nella procedura specifica
“Trasfusione di emoderivati”)
broncoaspirazione ( da iniziare alla comparsa delle prime secrezioni , in genere dopo 48 ore di
vita ) secondo quanto descritto nella procedura “ La broncoaspirazione nel neonato in
assistenza ventilatoria”.
mantenimento dell’equilibrio emodinamico con:
-
corretto apporto di liquidi , per garantire un’adeguata volemia
somministrazione di farmaci inotropi (dopamina e/o dobutamina a seconda della situazione
emodinamica presente)
valutazione e trattamento del dotto arterioso pervio (come da procedura specifica)
valutazione e trattamento dell’ipertensione polmonare (come da procedura specifica)
6.3 Ossigenoterapia
♦ Scopo
Mantenere un valore di ossigenazione [ valutata sulla base dei valori di pressione parziale di O2 (PO2)
e di saturazione di O2 (SpO2) del sangue arterioso] sufficiente ad abolire la produzione di acido lattico
prestando attenzione ad evitare livelli di iperossia, come in seguito dettagliato.
♦ Modalità di ossigenoterapia e sistemi di monitoraggio in continuo dell’ossigenazione


Nel neonato ipossico con IR lieve e in respiro spontaneo, l’ O2 umidificato e riscaldato ( 3236°C , 36-40 mg/L di vapore acqueo) viene somministrato in culla (le culle sono fornite di
sistema di erogazione della FiO2 desiderata ) mentre nel neonato con IR moderata-grave è
somministrato attraverso il presidio ventilatorio di assistenza utilizzato .

La pressione parziale arteriosa di O2 dovrebbe essere mantenuta in media tra 50-75 mmHg
con un limite inferiore accettabile per il neonato con RDS di 40 mmHg purchè il trasporto di
ossigeno ai tessuti sia adeguato come giudicato dall’ematocrito, dalla perfusione periferica e
dal BE. I range target di saturazione di O2 sono di 85-94 % nel neonato con peso alla nascita
≤1500 g e di 85-96% nel neonato di peso > 1500 g o a termine, che respirano una miscela di
O2 . Nel neonato che non respira una miscela di O2 , il limite massimo di saturazione di O2 è
pari al 100%
La saturazione arteriosa di ossigeno (SpO2), parametro che esprime la percentuale di Hb
ossigenata in rapporto alla quantità di Hb effettivamente capace di trasportare ossigeno, indica
essenzialmente il grado di utilizzo effettivo della capacità totale di trasporto di O2 del sangue
arterioso .
L’affinità dell’Hb per l’O2 è rappresentata dalla curva di dissociazione dell’O2 che esprime la
relazione tra SpO2 e PaO2 . Questa relazione è influenzata da diverse condizioni chimico-fisiche
del sangue con spostamento della curva di dissociazione rispetto alla condizione di normalità: una
diminuzione della concentrazione di 2-3 DPG, pCO2 e temperatura ed un aumento del pH e della
FHb determinano uno spostamento verso sinistra della curva mentre un aumento di 2-3 DPG,
pCO2 e temperatura ed una diminuzione di pH uno spostamento verso destra contribuendo in tal
modo a modificare l’affinità dell’emoglobina per l’ossigeno. Uno spostamento a sinistra , indicato
da un valore di P50 (valore di PaO2 a cui si ha il 50% in saturazione) < 26 mmHg , indica una
maggiore affinità a livello alveolare ma minore capacità a cedere O2 a livello tissutale ; uno
spostamento a destra (P50> 26 mmHg) è indicativo di una minore affinità con maggiore rilascio di
O2 a livello tissutale.

Va ricordato che a causa della forma della curva di dissociazione dell’O2 la PaO2 varia
notevolmente anche in un range clinicamente accettabile di SpO2 (90-98%) e tale variabilità
aumenta per i valori piu’ elevati di SpO2 ( modificazioni dell'1-2% dei valori di saturazione quando
la SO2 è > 98% riflettono una variazione di PaO2 di 6-12 mmHg con scarsa correlazione tra i due
parametri ). E’ quindi difficile predire dalla sola misura della SpO2 il valore di PaO2 che deve
pertanto essere strettamente monitorata sia con metodi cruenti che incruenti per evitare sia
concentrazioni tessutali troppo basse e inadeguate a correggere l’ipossia che concentrazioni
troppo elevate con stress ossidativo e possibilità di danno a vari organi (polmone,retina, intestino)
•
Il monitoraggio della saturazione di ossigeno che viene effettuato in modo non invasivo con i
pulsossimetri (con allarmi settati a 85-94% nel prematuro di peso alla nascita ≤1500 g e 8596% nel prematuro di peso alla nascita ≥1500 g e nel neonato a termine, che respirano una
miscela di aria arricchita con O2) rappresenta il monitoraggio di scelta dell’ossigenazione in
particolare nel prematuro di bassa età gestazionale (< 27 settimane) in cui il monitoraggio
transcutaneo dell’ossigenazione non è di uso routinario per mancanza di un’adeguata
correlazione con i gas ematici e per particolare delicatezza della cute . Il monitoraggio
transcutaneo risulta essere invece attendibile nel prematuro di EG > 27 settimane specie se il
neonato è stabile e può essere associato o utilizzato in alternativa alla saturazione arteriosa di
ossigeno. Nel neonato a termine è invece possibile usare indifferentemente il monitoraggio
transcutaneo della PO2 o della saturazione di ossigeno, nella consapevolezza dei rispettivi
vantaggi e limiti.
•
E’ bene eseguire, in relazione alle condizioni cliniche del soggetto e dopo variazioni
terapeutiche, dei controlli emogasanalitici di correlazione con i sistemi di monitoraggio. Deve
essere considerato che nel caso di prelievo capillare, la PO2 dipendendo dalla circolazione
periferica può differire in modo significativo dai valori arteriosi per cui deve essere interpretata
con cautela e che il prelievo venoso può solo dare indicazione del valore di ossigenazione del
sangue misto.
6.4 Assistenza ventilatoria
La necessità di assistenza ventilatoria dovrebbe essere considerata in caso di:



Apnee prolungate e frequenti con documentata ipossiemia e non responsivi alla terapia
farmacologia
Aumentata fatica respiratoria con segni clinici di distress respiratorio
Alterazioni dell’equilibrio emogasanalitico con ipossiemia e/o ipercapnia ed acidosi:
⇒ PaO2 persistentemente <50-60 mmHg nonostante una FiO2 > 0.4 se di EG < 32 sett. e > 0.6
se di EG > 32 sett.
⇒ e/o PaCO2 >-55-65 mmHg specie con un pH < 7.25
La modalità di assistenza ventilatoria e la scelta dei parametri ventilatori deve essere individualizzata
per ogni paziente in base all’obiettività clinica e ai dati strumentali ed ematochimici .
Assistenza ventilatoria non invasiva
Nasal CPAP (NCPAP)
♦ Indicazioni
La NCPAP è un presidio ventilatorio che consente di stabilizzare le vie aeree , di favorire il
reclutamento alveolare e garantire un’adeguato scambio gassoso con riduzione del lavoro
respiratorio sia nella fase acuta che nella fase di risoluzione dell’insufficienza respiratoria di grado
moderato.
Trova pertanto indicazioni nel:
- trattamento della sindrome da distress respiratorio (RDS) nel neonato anche di basso peso
specie se utilizzata precocemente e in associazione alla somministrazione di surfattante.
- in presenza di episodi di apnea e/o segni clinici di aumento del lavoro respiratorio con necessità di
FiO2 > 0.4 per mantenere un’ adeguata ossigenazione (SpO2 85-93%)
- nella fase post-estubazione quando sono ancora presenti i segni di moderato impegno
respiratorio.
♦ Modalità di Applicazione
NCPAP (INFANT FLOW- EME)
L’infant
flow è un presidio di assistenza respiratoria che consente di ottenere , rispetto alla CPAP
convenzionale , una maggiore garanzia di stabilità del livello impostato di CPAP.
CPAP convenzionale
a flusso costante
CPAP Infant Flow
a flusso variabile
E’ un apparecchio dotato infatti di un dispositivo di erogazione la cui geometria interna si basa su un
effetto aerodinamico (Effetto Coanda) che:
- in inspirazione fornisce un supporto di flusso proporzionale allo sforzo inspiratorio del paziente
attraverso degli iniettori
- in espirazione consente che il flusso espiratorio del paziente devi anche il flusso erogato dagli
iniettori verso la linea espiratoria del circuito, riducendo la resistenza e quindi la fatica espiratoria
del paziente.
paziente
Effetto Coanda
Tratto
espiratorio
jet
Flusso
inspiratorio
Flusso
espiratorio
Per le caratteristiche tecniche e le modalità di utilizzo di questo presidio ventilatorio si rimanda al
manuale di istruzione specifico e alla procedura “Utilizzo di apparecchi di ventilazione in Terapia
Intensiva Neonatale”.
L’uso ottimale ed efficace di questo presidio richiede attenzione ad alcuni accorgimenti e l’adozione di
alcune precauzioni:


Un livello costante di CPAP, indicato dalla stabilità del led dell’apparecchio consente di
ottenere una riduzione del lavoro respiratorio; al contrario la sua oscillazione è indice di un
livello incostante e quindi di maggior lavoro respiratorio
La cuffia deve essere abbastanza larga in modo da coprire completamente le orecchie e
giungere a livello delle sopracciglia











E’ necessario utilizzare cannule nasali della giusta dimensione (small, medium, large) in
relazione alle dimensioni delle narici . Dovrebbero essere usate le più larghe che si
riescono ad inserire nelle narici ; le cannule di silicone scaldandosi nel naso del neonato si
allargano leggermente garantendo così una buona tenuta
Non è raccomandato l’uso di creme o di cerotti attorno al naso
Nei neonati a termine utilizzare se possibile le mascherine nasali
Impostare il flusso (8 l/min) per ottenere una CPAP di 5- 6 cmH2O e regolare la FiO2 in
base al livello di ossigenazione desiderato
Garantire un’adeguata umidificazione
Mantenere il più possibile la bocca del neonato chiusa (con un supporto sotto il mento o ad
esempio un succhiotto) per evitare la perdita di pressione e la secchezza delle mucose
Evitare l’aspirazione delle cavità nasali , instillare invece soluzione salina e poi procedere
ad aspirazione dell’orofaringe, non utilizzando pressioni eccessive e raccodi a cannello che
aumentano il rischio di lesioni a carico della mucosa
Controllare periodicamente la possibile comparsa di alterazioni cutanee e delle mucose
nasali.
Svezzare il neonato con graduale riduzione della CPAP , con sospensione della stessa
quando il neonato non presenta dispnea e desaturazioni con un livello di 2-3 cmH20
L’uso dell’Infant Flow non controindica l’alimentazione ; se il neonato è tranquillo e ha la
bocca chiusa non è necessario il posizionamento di un sondino orogastrico per evitare la
dilatazione gastrica
Nei neonati particolarmente agitati e non adattati è bene ricorrere a moderata sedazione
(come da indicazioni di procedura specifica)
NCPAP (INFANT FLOW ADVANCE ; EME)
L’Infant Flow advance è un presidio di assistenza ventilatoria che può essere utilizzato in 4 modi:
•
•
•
•
NCPAP tradizionale
NCPAP con monitoraggio dell’apnea: si utilizza un apposito sensore (Capsula addominale) ed
in caso di apnea il sistema somministra un atto di pressione addizionale
pressione assistita (PA) con monitoraggio dell’apnea : al paziente viene erogata in modo
intermittente una pressione elevata che può essere applicata a frequenze variabili (R ) e per
periodi variabili di tempo (Ti), con monitoraggio dell’apnea tramite un sensore di respirazione
collegato all’addome del paziente .
pressione assistita triggerata (trPA):al paziente viene erogata in modo intermittente una
pressione elevata che viene in questo caso sincronizzata con lo sforzo respiratorio del
paziente, tramite l’impiego di un sensore di respirazione applicato all’addome del paziente , e
prolungata per periodi di tempo variabili (Ti).
Il monitoraggio dell’apnea è una funzione di questa modalità ed e’ disponibile una frequenza di
back-up (Rb).
Nelle modalità PA e trPA , il livello di pressione positiva nelle vie aeree non rimane pertanto ad un
valore fisso ma è variabile su due livelli differenti, che si alternano a tempi prestabiliti o sincroni con lo
sforzo inspiratorio del paziente. Questa tecnica di assistenza respiratoria può essere definita come
una combinazione simultanea di ventilazione assistita e respiro spontaneo con passaggio ciclato su
due livelli di CPAP (BiPAP) che genera un certo volume.
Infant Flow advance è progettato per fornire un flusso addizionale, in grado di generare una pressione
fino a 5 cmH2O oltre il valore della CPAP di base.
Per le caratteristiche tecniche e le modalità di utilizzo di questo presidio ventilatorio si rimanda al
manuale di istruzione specifico e alla procedura “Utilizzo di apparecchi di ventilazione in Terapia
Intensiva neonatale”.
Gli accorgimenti da adottare per favorire un uso ottimale ed efficace di questo presidio sono gli
stessi adottati nell’uso della NCPAP INFANT FLOW.
NCAP E BiPAP (INFANT FLOW SiPAP-VIASYS )
L’infant flow SiPAP , è in grado di fornire assistenza ventilatoria non invasive sia in NCPAp che in
BiPAP (bilevel positive airway pressure) La BiPAP è una modalità di ventilazione non invasiva con
caratteristiche di ventilazione a pressione controllata durante la quale il paziente respira
spontaneamente su due livelli di pressione positiva continua delle vie aeree, quello superiore (IPAP)
e quello inferiore (EPAP) .
Questi due livelli di CPAP si alternano a tempi prestabiliti dall'operatore, oppure sincroni allo sforzo
respiratorio del paziente: quest'ultima modalità richiede la presenza di sensori di flusso o di sensori di
superficie corporea che attivino il trigger che innesca l'inizio dell'atto di supporto di pressione.
I due livelli di pressione si ottengono incrementando i flussi di gas nel circuito senza chiudere la
valvola espiratoria; ciò permette l’espirazione anche durante la fase di IPAP.
I gas vengono erogate alle vie respiratorie superiori attraverso maschera o cannule bi-nasali; il flusso
erogato è variabile.
Nella BiPAP il passaggio ciclato tra i due livelli di pressione genera una variazione di pressione (ΔP)
dal quale dipende il Tidal Volume (VT) applicato, secondo la relazione:
VT=ΔP x CL
dove CL esprime il valore della compliance polmonare.
Il Volume minuto che si ottiene è determinato dall'attività respiratoria spontanea, dal ΔP e dalla
frequenza respiratoria impostata; per ottenere un miglioramento nell’ossigenazione bisogna agire
aumentando la MAP o il rapporto inspirazione:espirazione.
Il setting iniziale consigliato è il seguente:
EPAP
IPAP
Ti
FR
4-6 cmH2O
8-10 cmH2O (max 13-15 )
1 sec (max 1,2-1,4 sec)
20-30 atti/min
Per le caratteristiche tecniche e le modalità di utilizzo di questo presidio ventilatorio si rimanda al
manuale di istruzione specifico e alla procedura “Utilizzo di apparecchi di ventilazione in Terapia
Intensiva neonatale”.
Gli accorgimenti da adottare per favorire un uso ottimale ed efficace di questo presidio sono gli
stessi adottati nell’uso delle altre metodiche di NCPAP.
NCPAP (LEONI PLUS-HEINEN +LOWENSTEIN)
Il Leoni plus consente di realizzare la nasalCPAP con un sistema a flusso variabile,e quindi,permette
di diminuire al minimo il lavoro respiratorio durante la fase espiratoria. Durante questa modalità,il
sensore di flusso viene automaticamente disattivato e quindi non esiste il monitoraggio dell’attività
respiratoria del paziente. In caso di apnea è possibile somministrare degli atti manuali a una pressione
di picco prestabilita.(Pman)
Per le caratteristiche tecniche e le modalità di utilizzo di questo presidio ventilatorio si rimanda al
manuale di istruzione specifico e alla procedura “Utilizzo di apparecchi di ventilazione in Terapia
Intensiva neonatale”.
Gli accorgimenti da adottare per favorire un uso ottimale ed efficace di questo presidio sono gli
stessi adottati nell’uso delle altre metodiche di NCPAP.
NCPAP (BABYFLOW-DRAGER)
Per le caratteristiche tecniche e le modalità di utilizzo di questo presidio ventilatorio si rimanda al
manuale di istruzione specifico e alla procedura “Utilizzo di apparecchi di ventilazione in Terapia
Intensiva neonatale”.
L’uso ottimale ed efficace di questo presidio richiede attenzione ad alcuni accorgimenti e l’adozione di
alcune precauzioni:












Il dispositivo per NCPAP monouso,costituito da tubi flessibili, cassa e adattatore , viene
collegato al circuito per ventilazione comunemente utilizzato con il ventilatore Babylog
Sono inoltre necessari : un raccordo nasale monouso in silicone (small, medium, large
utilizzando gli stessi criteri di scelta descritti in precedenza) che deve essere inserito
sull’adattatore con il lato concavo rivolto verso la superficie arrotondata dell’adattatore e
delle fasce di fissaggio per la testa del paziente di misura adatta (le varie misure hanno
colori differenti) con la chiusura a strappo sulla fronte per fissare i tubi flessibili e con il
nastro di velcro sui lati sopra le orecchie per fissare i nastri di collegamento con il raccordo
nasale
Deve essere impostato il livello di CPAP (PEEP almeno 6 cmH2O) , il flusso e la FiO2
desiderati. A causa di perdite attraverso la bocca non è possibile eseguire il monitoraggio
del volume minuto e dell’allarme apnea; si deve perciò disattivare il monitoraggio del flusso
del Babylog estraendo il connettore del sensore di flusso (confermare il messaggio “guasto
misurazione di flusso” e dare l’OK per “misurazione disinserita”)
Le fasce di fissaggio e i cappellini vengono sterilizzate dopo l’uso.
Non e’ raccomandato l’uso di creme o di cerotti attorno al naso
Garantire un’adeguata umidificazione
Mantenere il più possibile la bocca del neonato chiusa (con un supporto sotto il mento o ad
esempio un succhiotto) per evitare la perdita di pressione e la secchezza delle mucose
Evitare l’aspirazione delle cavità nasali , instillare invece soluzione salina e poi procedere
ad aspirazione dell’orofaringe, non utilizzando pressioni eccessive e raccodi a cannello che
aumentano il rischio di lesioni a carico della mucosa
Controllare periodicamente la possibile comparsa di alterazioni cutanee e delle mucose
nasali.
Svezzare il neonato con graduale riduzione della CPAP , con sospensione della stessa
quando il neonato non presenta dispnea e desaturazioni con un livello di 2-3 cmH20
L’uso del BabyFlow non controindica l’alimentazione ; se il neonato è tranquillo e ha la
bocca chiusa non è necessario il posizionamento di un sondino orogastrico per evitare la
dilatazione gastrica
Nei neonati particolarmente agitati e non adattati è bene ricorrere a moderata sedazione
(come da indicazioni di procedura specifica)
NCPAP E VENTILAZIONE NASALE SINCRONIZZATA (GIULIA-GINEVRI)
E' un sistema di ventilazione che permette di effettuare modalità di ventilazione non invasive con
nasocannula a flusso sincronizzato, oltre alla NCPAP, come:
• nSIPPV
• nSIMV
Il sistema di ventilazione GIULIA incorpora un proporzionatore controllato elettronicamente che
determina un flusso costante alla prescelta concentrazione di ossigeno, ed una valvola di espirazione
che, applicando la tecnica dell’interruzione di flusso, consente di gestire, direttamente per mezzo di un
comando elettrico, le pressioni massime e minime presenti nel circuito paziente rispettivamente nella
fase inspiratoria ed espiratoria.
Un algoritmo matematico, elaborato dal computer presente all’interno del respiratore, esegue il calcolo
matematico che permette di eliminare dal flusso respiratorio istantaneo, misurato dal sensore di
flusso, la componente dovuta alle perdite intrinseche nella ventilazione con nasocannula. Questo
accorgimento permette di eseguire la corretta impostazione del livello di sincronismo necessario per
rilevare l’attività spontanea del paziente.
La nSIPPV e la nSIMV sono modalità di assistenza respiratoria che aggiungono alla nCPAP atti
respiratori meccanici . I principali effetti fisiologici si esplicano sulla pervietà delle vie aeree e sul
reclutamento alveolare ; inoltre l’attivazione del drive respiratorio, ottenuta mediante l’insufflazione
intermittente del faringe, spiega la maggiore documentata efficacia rispetto alla nCPAP nel ridurre
l’incidenza di crisi di apnea , nel ridurre lo sforzo respiratorio del paziente e l’asincronia dei
movimenti toraco-addominali. L’applicazione della ventilazione nasale flusso-sincronizzata determina
un aumento significativo del volume corrente e del volume minuto rispetto alla nCPAP e consente una
riduzione delle deflessioni fasiche della pressione esofagea (quale stima dello sforzo inspiratorio del
bambino), della PCO2 e della frequenza respiratoria spontanea.
I parametri di impostazione sono i seguenti:
•
•
•
•
•
•
Pmax (PIP)
PEEP/CPAP
T inspiratorio ed espiratorio
FR (ottenuta dall’impostazione di Ti e Te)
FiO2
Livello di trigger (al livello minore si ha la maggiore sensibilità del trigger)
Ventilazione meccanica assistita
♦ Indicazioni
Nel neonato con segni clinici , emogasanalitici e radiologici di distress respiratorio non responsivi
all’impiego della NCPAP e/o assente o insufficiente attività respiratoria è necessario ricorrere alla
intubazione tracheale e alla ventilazione meccanica assistita .
Le modalità di ventilazione assistita di uso più comune sono rappresentate da:
1. Ventilazione sincronizzata (SIMV,SIPPV,PSV,PSV-SIPPV,PSV-SIMV)
2. Ventilazione ad alta frequenza oscillatoria (HFO)
Per i principi teorici e le caratteristiche tecniche delle singole modalità di ventilazione elencate si
rimanda all’analisi di testi specifici (come indicato nei riferimenti bibliografici).
Per le caratteristiche tecniche e le modalità di utilizzo dei ventilatori utilizzati (Babylog 8000plus , Leoni
plus e Sensormedics 3100A ) si rimanda al manuale di istruzione specifico e alla procedura “Utilizzo
degli apparecchi di ventilazione in Terapia Intensiva Neonatale”.
1. Ventilazione sincronizzata
♦ Indicazioni
Nella ventilazione sincronizzata la fase inspiratoria iniziata in risposta allo sforzo inspiratorio del
paziente consente di sincronizzare l’attività respiratoria spontanea del neonato e quella meccanica del
ventilatore con riduzione della fatica respiratoria e limitazione dei possibili effetti dell’asincronia [danno
polmonare da baro-volutrauma e cerebrale (emorragia intraventricolare,IVH) da alterazioni del flusso
ematico ] .
Può essere utilizzata sia in neonati a termine che pretermine ,anche di basso peso , nelle fasi acute
del distress respiratorio e in fase di svezzamento dal respiratore.
♦ Modalità di ventilazione sincronizzata
SIMV (synchronous intermittent mandatory ventilation)
Modalità di supporto ventilatorio nella quale solo un certo numero di atti,prefissato dall’operatore,viene
assistito dal ventilatore. Fra questi atti impostati,il paziente può respirare spontaneamente.
Gli atti impostati vengono erogati in modo sincrono allo sforzo inspiratorio del paziente(se viene
superata la soglia del trigger),e non in un momento qualsiasi del ciclo respiratorio. Al termine di un
ciclo respiratorio(assistito/controllato),inizia un periodo di refrattarietà,all’interno del quale il sistema di
trigger risulta insensibile a qualsiasi segnale. Durante questa fase il paziente può respirare
spontaneamente(su un livello di pressione positiva di fine espirazione–PEEP).Questi atti spontanei
NON sono assistiti. Quindi,in SIMV,il volume corrente risulta variabile e dipende dalla capacità del
paziente di generare flusso.
Al termine di questo periodo di refrattarietà,si apre una“finestra temporale”durante la quale il trigger
risulta nuovamente attivo. Se durante questa fase,viene rilevato lo sforzo inspiratorio del paziente,il
ventilatore eroga l ’atto assistito in sincronia con questo sforzo. Se invece non viene rilevato alcun atto
respiratorio spontaneo,al suo termine il ventilatore interviene in modalità controllata(ventilazione di
back-up).
Quando un neonato è assistito in modalità SIMV:





L’operatore imposta il numero di atti respiratori (mediante impostazione di Ti e Te) che vengono
erogati al paziente con una sincronizzazione sullo sforzo inspiratorio del paziente quando questo
cade nella finestra di trigger .Tali atti vengono erogati secondo i parametri impostati dall’operatore
(PIP, PEEP, Flusso; FiO2) assicurando una frequenza di sicurezza e quindi una ventilazione
minima in caso di apnea
L’operatore controlla quindi la frequenza degli atti meccanici; tra gli atti meccanici il neonato è
libero di respirare spontaneamente al livello di PEEP impostato.
Poichè è una modalità ciclata a tempo (Ti fisso), si può determinare un disadattamento nei casi in
cui il paziente volesse espirare precocemente oppure aumentare la durata dell’inspirazione.
In fase di svezzamento la frequenza respiratoria impostata deve essere gradualmente ridotta
fintanto che il volume minuto richiesto viene sostenuto completamente dal respiro spontaneo del
neonato.
La valutazione dell’entità del volume tidal in respiro spontaneo è un utile indicatore della possibilità
di svezzamento
Modalità di impostazione:
¾ Impostare una PIP tale da consentire il mantenimento di un volume tidal medio di 5-7
ml/Kg
¾ PEEP in media di 4-6 cmH20, comunque sufficiente ad evitare la “chiusura del
polmone” in fase espiratoria
¾ FiO2 tale da mantenere i valori di saturazioni desiderati in relazione all’EG
¾ Ti tale da consentire un ritorno a zero del flusso a fine espirazione (in media 0.35 sec)
¾ Flusso che consente il raggiungimento del plateau di pressione entro il primo terzo del
tempo inspiratorio (in media 6 l/min)
¾ Frequenza in media di 30-40 atti/min in fase acuta .
Assistita/Controllata (A/C) O SIPPV (synchronized intermittent positive pressure ventilation)
Modalità di ventilazione assistita a controllo di pressione ciclata a tempo(il passaggio dalla fase
inspiratoria a quella espiratoria è determinato dal tempo).
Nella SIPPV il paziente è in grado di attivare ogni atto inspiratorio che viene supportato e portato a
termine dal ventilatore. Con questa modalità il paziente è quindi in grado di gestire una propria
frequenza respiratoria,avendo a disposizione una ventilazione controllata di backup.
Quando un neonato è assistito in modalità SIPPV:




Il ventilatore rilascia un atto a pressione controllata con una frequenza ventilatoria prefissata in
modalità controllata e in risposta a uno sforzo inspiratorio generato dal paziente in modalità
assistita.
Ogni sforzo inspiratorio del neonato che supera la soglia di trigger è pertanto sostenuto da un atto
meccanico i cui parametri (FR, Ti,Te,PIP, PEEP, flusso, FiO2 ) sono impostati dall’operatore
Il neonato è quindi in grado di controllare la frequenza respiratoria (e quindi rapporto I:E e MAP) ;
viene comunque impostata una FR di base .
Il neonato con adeguato drive respiratorio è in grado di mantenere il controllo del pattern
respiratorio e un’adeguata attività della muscolatura respiratoria purchè la regolazione del trigger
sia corretta . Il trigger di flusso di cui è fornito il Babylog 8000 plus è caratterizzato da un campo di
regolazione da 1 a 10 che corrisponde a 0.02 fino a 3 ml; la raccomandazione è di iniziare con il
volume di trigger minore, cioè con la maggiore sensibilità. Il trigger presente nel Leoni plus ha
una sensibilità espressa come percentuale del volume corrente somministrato [%VT], che deve
essere impostata in modo da garantire il minimo lavoro respiratorio del paziente. E’ consigliato


partire da un livello di sensibilità tendenzialmente basso (intorno al10%) e modificarlo
successivamente in funzione della risposta del paziente (range 5–30%VT).
Può esserci il rischio di insorgenza di un’alcalosi respiratoria iatrogena conseguente alla tendenza
del neonato all’iperventilazione e di una PEEP intrinseca dinamica conseguente alla riduzione del
tempo espiratorio effettivo; qualora infatti la FR spontanea sia elevata ed il Ti impostato lungo, il
Te potrà essere troppo breve [ per es se viene impostato un Ti di 0.4 secondi e la FR spontanea
del neonato è di 100/min, il Te sarà di soli 0.2 secondi (60:100=0.6-0.4=0.2 )]
Poiché è una modalità ciclata a tempo (Ti fisso), si può determinare un disadattamento nei casi in
cui il paziente volesse espirare precocemente oppure aumentare la durata dell’inspirazione.
Modalità di impostazione:
¾ Impostare una PIP tale da consentire il mantenimento di un volume tidal medio di 5-7
ml/Kg
¾ PEEP in media di 4-6 cmH20, comunque sufficiente ad evitare la “chiusura del
polmone” in fase espiratoria
¾ FiO2 tale da mantenere i valori di saturazioni desiderati in relazione all’EG
¾ Ti tale da consentire un ritorno a zero del flusso a fine espirazione (in media 0.35 sec)
¾ Flusso che consente il raggiungimento del plateau di pressione entro il primo terzo del
tempo inspiratorio (in media 6 l/min)
¾ Frequenza in media di 40-50 atti/min in fase acuta
PSV (pressure support ventilation)
Quando il neonato è assistito in modalità PSV:





Ogni respiro è triggerato dal paziente e supportato dal ventilatore: il ventilatore fornisce cioè un
supporto di pressione respiro per respiro, sincronizzato con lo sforzo inspiratorio del paziente
Il neonato decide l’inizio dell’inspirazione e dell’espirazione e perciò controlla il tempo inspiratorio,
la frequenza di respiro e il volume minuto.
Poichè la modalità di ventilazione è ciclata a flusso, la fine dell’inspirazione è determinata dalla
diminuzione del flusso inspiratorio al di sotto del 15% del flusso di picco inspiratorio dello stesso
ciclo .
L’operatore determina il livello di pressione di supporto (PIP), la PEEP, la FiO2 , la FR e il Ti di
back up Il Ti di backup che deve essere impostato ad un valore del 30-50% maggiore di quello
spontaneo, è la massima durata del Ti consentita per gli atti assistiti; questo parametro va posto in
modo da porre un limite temporale in caso di perdite.
In fase di svezzamento è sufficiente effettuare una graduale riduzione del livello di supporto
pressorio del ventilatore consentendo così un aumento del drive inspiratorio e del lavoro
autonomo del paziente
Modalità di impostazione:
¾ Impostare una PIP tale da consentire il mantenimento di un volume tidal medio di 5-7
ml/Kg
¾ PEEP in media di 4-6 cmH20, comunque sufficiente ad evitare la “chiusura del
polmone” in fase espiratoria
¾ FiO2 tale da mantenere i valori di saturazioni desiderati in relazione all’EG
¾ Ti tale da consentire un ritorno a zero del flusso a fine espirazione (in media 0.35 sec)
¾ Flusso che consenta il raggiungimento del plateau di pressione entro il primo terzo del
tempo inspiratorio (in media 6 l/min)
¾ Frequenza in media di 40-50 atti/min in fase acuta
PSV-SIPPV (Pressure Support Ventilation/Synchronized Intermittent Positive Pressure
Ventilation)
Modalità di ventilazione assistita controllo di pressione ciclata a flusso (il passaggio dalla fase
inspiratoria a quella espiratoria è determinato dal paziente stesso) disponibile con il Leoni plus.
Con questa modalità il paziente è in grado di attivare ogni atto inspiratorio che viene supportato e
portato a termine dal ventilatore. La pressione inspiratoria è costante ed è predeterminata
dall’operatore. Il tempo inspiratorio è variabile-flusso dipendente. L’inspirazione termina quando il
flusso inspiratorio scende ad un livello prestabilito (15% del picco di flusso inspiratorio) indice che la
pressione applicata alle vie aeree si è quasi totalmente equilibrata con la pressione alveolare.
La PSV-SIPPV consente al paziente di gestire non solo la propria frequenza respiratoria,avendo a
disposizione una ventilazione controllata di backup (un minimo numero di atti che viene garantito dal
ventilatore in caso di apnea),ma riesce anche a controllare il proprio tempo inspiratorio. Questa
modalità consente di realizzare una perfetta sincronia tra paziente e ventilatore rispettando il pattern
respiratorio del paziente.
PSV-SIMV (Pressure Support Ventilation/Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation )
Modalità di ventilazione assistita a controllo di pressione,ciclata a flusso, disponibile con il Leoni plus.
Gli atti impostati vengono erogati sincroni allo sforzo respiratorio del paziente e sono ciclati a flusso,
quindi,l’inspirazione termina quando il flusso inspiratorio scende ad un livello prestabilito(15%del picco
di flusso)).Il paziente può respirare spontaneamente tra questi atti.
Volume garantito (VG)
Questa opzione può essere utilizzata in associazione alle modalità di ventilazione sincronizzata
precedentemente descritte e consente di combinare i vantaggi di una ventilazione a pressione
controllata con quelli di una ventilazione a volume controllato.
Quando è utilizzata questa modalità a volume controllato, disponibile sia nel Babylog 8000 plus che
nel Leoni plus:



L’operatore imposta un volume tidal target (da 5 a 7 ml/Kg) ; tale volume (rappresentato dal
volume corrente espirato) viene erogato con automatico adattamento del livello di supporto
pressorio in relazione alle modificazioni nella compliance e resistenze del sistema respiratorio del
paziente. La funzione VG si basa sul volume corrente espirato del paziente.
Il livello di supporto pressorio (PIP) varia respiro dopo respiro fino ad ottenere il volume tidal
impostato e desiderato. Se il Vt tende ad aumentare rispetto al livello presettato (es miglioramento
della compliance) la PIP viene regolata automaticamente per far si che il volume desiderato venga
garantito
Nel Babylog 8000 plus , quando la perdita di flusso attorno al TET dovesse essere > 20%, è
necessario prendere in considerazione la sostituzione del TET con uno di dimensioni più grandi, al
fine di “garantire” l’efficacia di tale modalità di ventilazione; per perdite elevate (in genere superiori
al 40%) infatti gli algoritmi di correzione delle perdite di flusso non sono più efficaci. Il Leoni Plus è

in grado di garantire il VG desiderato compensando perdite fino al 60%; la forma d’onda di
pressione , quando è attiva la modalità VG è quadra.
L’associazione alle altre modalità di ventilazione sincronizzata, consente di limitare il volutrauma
soprattutto in fase di risoluzione del distress, quando con il miglioramento della funzione
polmonare i valori di pressione di supporto impostati potrebbero diventare rapidamente eccessivi.
Volume limite (VLimit)
Questa funzione ,disponibile con il Leoni plus, consente di limitare l’erogazione di un Vt eccessivo ,
limitando la pressione di picco entro il valore impostato dall’operatore e/o riducendo il tempo
inspiratorio. Con attivata questa funzione, il ventilatore è in grado di compensare le perdite fino al
100% e la forma d’onda di pressione è triangolare.
La funzione VLimit si basa sul volume corrente inspirato del paziente.
Ventilazione a controllo di volume ed importanza di una PEEP adeguata
L’evidenza scientifica attuale indica nell’eccesso di volume corrente più che in un’elevata pressione
inspiratoria il determinante principale del danno polmonare, con l’indicazione pertanto di attuare un
attento monitoraggio del volume corrente erogato nelle modalità ventilatorie a limite di pressione .
E’ necessario però porre attenzione all’importanza di erogare un corretto volume corrente in un
polmone areato in modo ottimale.
L’ottimizzazione dell’inflazione polmonare ,definita come concetto di “polmone aperto”, si ottiene
applicando valori adeguati di pressione positiva di fine espirazione (PEEP).
E’ importante comprendere che non esiste un unico valore sicuro di PEEP ma che la PEEP ottimale
deve essere valutata in relazione al grado di danno polmonare.
Per neonati con polmoni sani e quindi con compliance normale è verosimilmente appropriata una
PEEP di 3 cmH2O mentre una PEEP maggiore può comportare un’iperespansione polmonare con
squilibrio del ritorno venoso, elevate pressioni sistemiche e cerebrali e riduzione della gettata
cardiaca. Nei polmoni atelettasici con compliance bassa i livelli richiesti di PEEP sono
necessariamente maggiori di 3 cmH2O, almeno di 4,5-5 cmH2O per mantenere un volume adeguato e
migliorare il rapporto ventilazione-perfusione. Siccome raramente si sottopongono polmoni sani a
ventilazione assistita, una PEEP <5 cmH2O dovrebbe essere un’eccezione.
L’importanza di un’adeguato reclutamento polmonare come limitazione del volutrauma è indicata
dalla figura seguente in cui viene riportata l’immagine tomografica di polmoni con RDS che evidenzia
areazione non uniforme.
Questa situazione è schematicamente rappresentata nel pannello superiore. La curva pressionevolume risultante è riprodotta in basso a destra ed evidenzia una bassa capacità funzionale residua
e una bassa compliance. Le linee tratteggiate verticali mostrano come la pressione di picco sia al di
sotto della pressione critica di apertura (COP) della maggior parte degli alveoli e la pressione di fine
espirazione è al di sotto della pressione critica di chiusura (CCP) della maggior parte del polmone. Sia
la pressione di picco inspiratoria che la pressione positiva di fine espirazione devono essere
aumentate per reclutare alveoli e mantenere il reclutamento durante l’espirazione. L’incapacità ad
ottenere una più uniforme areazione del polmone comporta l’erogazione del tidal volume ad una
piccola porzione polmonare con conseguente volutrauma anche se il volume tidal è normale.
Non-homogenous aeration in RDS
Recruitment/derecruitment injury
Ventilated
Stable
“Atelectotrauma”
Expiration
Ventilated
unstable
(tratto da Keszler M.Volume targeted ventilation.Journal of Perinatology 2005)
Monitoraggio in corso di assistenza ventilatoria meccanica
Nel neonato sottoposto ad assistenza ventilatoria meccanica è opportuno effettuare un monitoraggio
anche di alcuni parametri quali:






Vt (volume corrente): volume di gas inspirato ed espirato per ogni ciclo respiratorio che deve
essere mantenuto tra 5-7 ml/Kg nel neonato .
VM (ventilazione minuto): volume di gas respirato in un minuto (VT x FR) che deve essere
compreso tra 200-300 ml/Kg/min
Compliance del sistema respiratorio: variazione di volume per unità di variazione della
pressione (C=DV/DP) il cui valore normale in condizioni di misura dinamica e’ di 1-2
ml/cmH2O
C20/C ( o indice di sovradistensione): rapporto tra la compliance totale e dell’ultimo 20% della
curva pressione-volume che indica la pressione oltre la quale non si ottiene alcun beneficio di
volume, ma solo sovradistensione. Un valore inferiore a 0.8 è indicativo di sovradistensione.
Resistenze delle vie aeree: variazione di pressione richiesta per unità di variazione di flusso ,
v.n. 25-50 cm H2O/l/sec o cm H2O/ml/sec
RVR (Rate-Volume Ratio): Esprime il rapporto tra frequenza respiratoria e volume corrente
ed è un parametro da cui si può dedurre l’indicazione di una corretta scelta e regolazione della
PIP in PSV. L’aumento di tale parametro nel neonato con fatica respiratoria è un’indicazione
ad aumentare il livello di supporto pressorio , mentre una diminuzione indica un successo nello

svezzamento con la possibilità di ridurre il supporto ventilatorio. Il range di normalità di RVR è
4-8 bpm/ml per Kg .
VIVE (Variable Inspiratory Variable Expiratory Flow): Questa funzione consente di
modificare il flusso continuo espiratorio indipendentemente dal flusso continuo inspiratorio. In
questo caso nella assistenza meccanica da parte del ventilatore viene utilizzato il flusso
inspiratorio mentre nelle fasi di respirazione spontanea e nella CPAP agisce il flusso
espiratorio. In particolare il flusso espiratorio aumentato rispetto al flusso inspiratorio può
essere utilizzato per :
- Fornire al paziente un flusso per la respirazione spontanea maggiore di quello
previsto per gli atti ventilatori
- Favorire il lavaggio dello spazio morto del raccordo a Y mediante una maggiore
turbolenza nel circuito
Ventilazione oscillatoria ad alta frequenza (HFO)
•
Indicazioni
Questa modalità di ventilazione che consente di ottenere un più omogeneo reclutamento polmonare e
un migliorato scambio gassoso con limitazione del danno polmonare, utilizza
frequenze
soprafisiologiche e un volume corrente inferiore allo spazio morto; trova indicazione , non assoluta,
nelle seguenti condizioni:
o
o
o
o
o
o
o
o
Fase acuta (early treatment) di RDS severa (“polmone bianco”) in neonati pretermine,in
associazione alla somministrazione di surfattante esogeno
Fallimento di tecniche convenzionali di assistenza ventilatoria
anche dopo la
somministrazione di surfattante esogeno in caso di insufficienza respiratoria ipossiemica
Ernia diaframmatica congenita (CDH)
Ipertensione polmonare (PPH)
Sindrome d’aspirazione di meconio (SAM)
Adenomatosi cistica-polmonare con ipoplasia polmonare (CCAM)
Polmoniti
Ipoplasia polmonare
o
Modalità di Applicazione
•
Impostare inizialmente una MAP di 8 – 10 cmH2O quando utilizzata come “prima intenzione” e
di + 2 cmH2O rispetto a quella in convenzionale quando utilizzata in modalità “rescue”, quindi
aumentarla di 1 cmH2O ogni 5 minuti fino al raggiungimento di una pressione di apertura che
consente di mantenere una SpO2 adeguata con un valore di FiO2 di 0.30 (pressione di
apertura) .La strategia ad “elevati volumi” prevede quindi il graduale incremento della MAP,
volto a reclutare la maggior parte del polmone, cercando di raggiungere la porzione elevata
della curva pressione-volume in cui, per la buona capacità funzionale residua raggiunta (FRC),
sono necessarie FiO2 inferiori a 0.30.
Una volta “aperto” il polmone è necessario “sfruttare” la legge di Laplace (maggiore è il raggio,
minore è la pressione necessaria per evitare il collasso alveolare) , riducendo la MAP ogni 15’
con steps di 1 cm H2O, fino alla pressione di chiusura che si individua dalla necessità di
aumentare nuovamente la FiO2 (pressione di chiusura)
Aumentare a questo punto di 1 cmH2O la MAP, fino ad ottenere nuovamente una riduzione
della FiO2 a 0.30 (pressione ottimale)
•
•
•
•
•
Impostare la frequenza inizialmente a 10Hz con il Sensormedics 3100A e con il Babylog
8000plus; con il Leoni plus impostare inizialmente a 15 Hz
Impostare il Ti a 33% (solo per Sensormedics 3100A)
Impostare il flusso a 15-20 L/min (solo per Sensormedics 3100A in quanto e’ autoregolato nel
Babylog 8000plus e nel Leoni plus)
•
•
•
•
•
•
•
Impostare il ΔP (deltaP) in modo da osservare un’adeguata oscillazione del torace . Il ΔP è
espresso come escursione pressoria con il Sensormedics 3100° ed il Leoni plus, e come
ampiezza dell’oscillazione in % con il BabyLog 8000plus.. Attenzione: la HFOV consente un
elevato scambio della CO2, che va strettamente monitorata per evitare l’ipocapnia (cercare di
evitare sempre PaCO2 inferiore a 35 mmHg )
L’impostazione dei parametri dovrebbe garantire un volume corrente di 2-2.5ml/kg
Nel Leoni plus è disponibile la funzione volume garantito in HFO (VtHFO) che consente il
controllo del volume corrente erogato durante la ventilazione ad alta frequenza
oscillatoria,attraverso il controllo automatico dell’ampiezza di oscillazione. Se pur utilizzando il
massimo valore di ampiezza di oscillazione, il volume garantito non può essere
raggiunto,aumentare l’ampiezza d’oscillazione o considerare di diminuire la frequenza
d’oscillazione. Inoltre,è consigliabile eseguire una radiografia del torace per valutare il grado di
espansione polmonare e l’adeguatezza della MAP.
in caso di ipotensione sistemica considerare i possibili effetti emodinamici della HFO ed
eseguire una radiografia del torace che, se suggestiva di iperinflazione , impone una riduzione
della MAP. Attenzione: la HFOV compromette il riempimento ventricolare ; è pertanto
necessario un supporto di volume più elevato ed un attento monitoraggio emodinamico.
In caso di ipercapnia , verificata la pervietà del TET e l’adeguata vibrazione toracica
,aumentare il volume corrente in HFO (VTHF=2-2.5 ml/Kg) mediante aumento della escursione
pressoria o mediante riduzione della FR
Eseguire aspirazione secondo le indicazioni della procedura specifica “La broncoaspirazione
nel neonato in assistenza ventilatoria” e secondo indicazione clinica utilizzando il circuito
chiuso al fine di evitare una disconnessione dal ventilatore che può favorire un dereclutamento
polmonare
Nella ventilazione ad alta frequenza è utile considerare la misura della DCO2 ( DCO2=VTHF2X
f dove VTHF2 corrisponde al volume oscillatorio e f alla frequenza di oscillazione espressa in
Hz ) che rappresenta il coefficiente di trasporto della CO2. Tale coefficiente è indicativo
dell’efficacia nella eliminazione della CO2 (un aumento della DCO2 indica una diminuzione
della PCO2). Valori di DCO2 di 40-50/Kg consentono in genere di mantenere una condizione
di normocapnia.
6.5 Terapia inalatoria con Ossido nitrico
Si rimanda alla procedura specifica per le indicazioni, lo scopo e le modalità di applicazione della
terapia inalatoria con ossido nitrico nel trattamento dell’insufficienza respiratoria ipossiemica del
neonato a termine o pretermine.
6.6 Terapia con surfattante esogeno
♦ Premessa
Il ruolo del surfattante nel trattamento della Sindrome da Distress Respiratorio (RDS) è ormai
ampiamente documentato dai numerosi trials randomizzati controllati che ne hanno evidenziato
l’efficacia , e la terapia con surfattante è ormai una parte indispensabile nel maneggiamento routinario
di neonati con immaturità polmonare. Data la difficoltà comunque di stabilire esattamente i soggetti a
rischio di deficit di surfattante, e di valutarne l’entità in tempo reale , le indicazioni della letteratura
sono comunque quelle di utilizzare surfattante il più precocemente possibile alla comparsa dei primi
segni di RDS. La somministrazione di surfattante alla nascita o comunque il più precocemente
possibile dovrebbe essere considerata per i neonati ad alto rischio di sviluppare RDS. .
Nel neonato però, oltre al deficit di surfattante possono essere presenti altre condizioni caratterizzate
da un’alterazione della funzione del surfattante, presenza di leucociti attivati nei capillari polmonari e
rilascio di mediatori dell'infiammazione che conducono a danno polmonare con aumentata
permeabilità microvascolare e conseguente edema e che si manifestano con insufficienza respiratoria
. Il surfattante , che presenta infatti anche proprietà antiinfiammatorie ed antiossidative ha pertanto un
ruolo sempre più ampio anche in altre patologie oltre alla RDS , caratterizzate da inattivazione del
surfattante come ad esempio la sindrome d’aspirazione di meconio (MAS) e la polmonite da
Streptococco di gruppo B (SBG).
♦ Modalità, dose e tempi di somministrazione

Utilizzare per la somministrazione un sistema chiuso (TRACH-MAC) adattabile al TET, che
consente una valutazione corretta delle lunghezza di inserimento del sondino per il
posizionamento della punta all’estremità del TET e che e’ utilizzabile senza interruzione della
ventilazione

Utilizzare alla prima somministrazione una dose di 200 mg/Kg di Curosurf ( 2.5ml/Kg)

Utilizzare dalla 2° somministrazione (fino ad un massimo in genere di 4 a distanza in media di
6-12 h) dosi di 100 mg/Kg di Curosurf

Nel neonato a termine somministrare surfattante in relazione al quadro clinico, radiologico ed
emogasanalitico e in ogni caso il più precocemente possibile al manifestarsi dei primi segni di
insufficienza respiratoria

Nel neonato pretermine utilizzare una strategia di somministrazione precoce (in sala parto o
entro le prime ore di vita) in relazione al quadro clinico e ai parametri radiologici ed
emogasanalitici
7. Assistenza al neonato nato con liquido tinto di meconio
Il neonato nato con liquido tinto di meconio è un neonato a rischio che può richiedere rianimazione
primaria alla nascita e sviluppare un’importante quadro di insufficienza respiratoria. Secondo
l’Accademia Americana di Pediatria circa il 12% dei parti è complicato dalla presenza di liquido
amniotico tinto di meconio ed il 20-30% di tali neonati presentano meconio in trachea nonostante
un’aspirazione delle prime vie aeree effettuata subito dopo la nascita e l’ assenza di attività
respiratoria spontanea. Una sindrome d’aspirazione di meconio (SAM) si sviluppa nel 5% - 33% di
tutti i nati con liquido tinto di meconio e più di 1/3 di questi richiede assistenza ventilatoria ; circa 1/3
dei neonati con SAM sviluppa inoltre ipertensione polmonare persistente (PPHN) .
Vengono di seguito riportate le indicazioni dell’ Accademia Americana di Pediatria per l’assistenza del
neonato nato con liquido tinto di meconio:
•
Decidere l’intervento da attuare subito dopo il parto in relazione alla consistenza del meconio e al
vigore del neonato (vigoroso o depresso) valutando la frequenza cardica, l’ attività respiratoria e il
tono muscolare .
•
NEONATO VIGOROSO: Un neonato vigoroso ha una FC > 100 battiti/min, ha una respirazione
spontanea efficace e un buon grado di tono muscolare. E’ dimostrato che l’aspirazione tracheale
del neonato vigoroso non migliora la prognosi e può essere invece causa di complicazioni.
•
NEONATO DEPRESSO: Se il liquido è tinto di meconio e il neonato presenta un’attività
respiratoria assente o depressa, ipotonia o FC < 100 battiti/min, deve essere effettuata
l’aspirazione in laringoscopia diretta con aspirazione del meconio residuo dall’ipofaringe (sotto
diretta visione) e l’intubazione con successiva aspirazione tracheale.
•
Neonati con liquido tinto di meconio che presentano apnea o distress respiratorio dovrebbero
essere sottoposti ad aspirazione tracheale prima dell’assistenza ventilatoria anche se inizialmente
vigorosi.
•
E’ importante una valutazione continua del neonato apparentemente vigoroso che non è stato
sottoposto ad aspirazione endotracheale; tale neonato può richiedere successivamente
intubazione endotracheale se si sviluppa apnea o distress respiratorio.
•
Mantenere il neonato caldo; posticipare le manovre di stimolazione ed igiene del neonato e
l’aspirazione gastrica per prevenire l’aspirazione di meconio deglutito finchè la rianimazione
iniziale non è completa.
L’assistenza postnatale di un nato con liquido tinto di meconio viene pertanto differenziata in
relazione alle caratteristiche del neonato dopo la nascita:
Neonato vigoroso

Procedere alle comuni manovre di assistenza in sala parto , facendo attenzione all’eventuale
repentino cambiamento di condizioni generali del neonato con la perdita delle caratteristiche di
“vigore”.

Il neonato vigoroso ma con segni di iniziale distress respiratorio deve essere ricoverato in
osservazione in reparto di Terapia Intensiva
Neonato depresso, non vigoroso
Intubazione in sala parto e aspirazione tracheale
(anche per determinazione rapporto S/A)
trasferimento in reparto
esecuzione RX Torace
Rx torace non compatibile con SAM
RX torace compatibile con SAM
Scegliere la tecnica ventilatoria e il
supporto cardiovascolare idoneo alla
patologia rilevata
HFOV + broncolavaggio con surfattante
(surfattante diluito al 10% in un volume
pari alla FRC, cioè 15-25 ml/Kg, suddiviso in due somministrazioni) seguito
dalla somministrazione di 200 mg/kg di surfattante
Considerare il ritrattamento con surfattante (100 mg/Kg)
nei casi in cui e’ richiesta una FiO2 > 0.8
Il trattamento con surfattante nel neonato con SAM ha dimostrato di ridurre la severità del quadro
respiratorio ; la relativa efficacia della terapia con surfattante in rapporto al lavaggio con surfattante
rimane però ancora da definire.
Il neonato con SAM può sviluppare ipertensione polmonare come conseguenza dell’ipossia acuta o
cronica in utero o comunque dell’acidosi, ipossia ed ipercapnia correlata all’aspirazione di meconio. E’
pertanto necessario un attento monitoraggio ecocardiografico del neonato con SAM che presenta
ipossia ed instabilità emodinamica così come e’ importante provvedere ad un’adeguata correzione
dell’acidosi e assicurare un’ottimale perfusione sistemica con l’uso di farmaci isotropi e con il
mantenimento di una volemia adeguata. In alcuni casi il trattamento di neonati con SAM ed evidenza
clinica ed ecocardiografica di ipertensione polmonare richiede, in associazione al supporto
ventilatorio e alla terapia farmacologia specifica, anche l’uso dell’ossido nitrico per via inalatoria come
vasodilatatore polmonare selettivo secondo quanto indicato nella procedura specifica.
8. Assistenza al neonato con diagnosi prenatale di ernia diaframmatica congenita
L’ernia diaframmatica congenita (CDH) rappresenta una patologia ancora gravata da un’elevata
mortalità nonostante la migliorata conoscenza delle caratteristiche istologiche e fisiopatologiche della
malattia , il miglioramento della diagnosi prenatale e dell’assistenza ventilatoria. La percentuale di
mortalità associata alla CDH diagnosticata in utero rimane ancora superiore al 50%. La nascita di un
neonato con diagnosi fetale di ernia diaframmatica congenita deve essere programmata nel limite del
possibile con gli ostetrici al fine di garantire un’adeguata assistenza in sala parto.
In sala parto è necessario procedere a :

intubazione immediata dopo la nascita, evitando la ventilazione con pallone e maschera facciale

monitoraggio durante le manovre rianimatorie della saturazione di ossigeno, della pressione di
picco e del volume tidal erogati durante la ventilazione manuale

posizionamento di un sondino nasogastrico da mantenere in aspirazione

a conclusione delle manovre rianimatorie , trasferimento in reparto mediante culla da trasporto
In reparto l’assistenza al neonato con CDH prevede:

Assistenza ventilatoria in HFO con Sensormedics 3100A (scelta iniziale della MAP e della FiO2
sulla base dell’ossigenazione e successivamente in relazione anche al quadro radiografico; scelta
iniziale del deltaP in relazione all’oscillazione del torace e successivamente anche al valore di
PaCO2 ; FR 10 HZ, flusso 15-20 L/min, Ti 33%)

Incannulamento dei vasi ombelicali e se possibile anche di un accesso arterioso periferico
preduttale

Monitoraggio in continuo di FC, saturazione pre e postduttale, PO2 e PCO2 transcutanee, PA
cruente e/o incruente

Sedazione ed eventuale paralisi

Esecuzione di RX torace, ecocardiografia, ecografia cerebrale

In caso di riscontro ecografico di ipertensione polmonare (PAP ≥ 45 mmHg e/o shunt ds-sn
attraverso il dotto con una differenza > 20 nei valori di saturazione di O2 pre e postduttale) iniziare
il trattamento con ossido nitrico (NO) per via inalatoria

Prendere in considerazione la somministrazione di surfattante (200 mg/Kg ) in caso ipossiemia in
condizioni di massima assistenza ventilatoria e con terapia inalatoria con NO in corso

Non vi è a tutt’oggi evidenza clinica (Cochrane Neonatal Collaborative Review Group 2000) di un
vantaggio dell’intervento chirurgico precoce (eseguito nelle prime 24 ore di vita ) rispetto al
tardivo in termini di miglioramento della sopravvivenza in neonati con CDH. L’esperienza clinica
suggerisce comunque , quando possibile, di ritardare l’intervento chirurgico correttivo fino a
quando si raggiunge un livello minimo di supporto ventilatorio indicativo di un adeguato
reclutamento polmonare e sono presenti condizioni di stabilità cardiocircolatoria con assenza o
minima entità di ipertensione polmonare.
9. Assistenza ventilatoria nel neonato pretermine con RDS
Di seguito si riportano suggerimenti relativi a strategie di ventilazione del neonato pretermine
differenziate in relazione all’età gestazionale, che nascono dalle indicazioni della letteratura
internazionale e dall’esperienza nazionale .
Opzione del volume garantito (VG)
Nell’assistenza ventilatoria con modalità sincronizzate (PSV, SIPPV) deve essere sempre utilizzata
l’opzione del volume garantito. Ciò consente infatti di:
- combinare i vantaggi di una ventilazione a pressione controllata con quelli di una ventilazione a
volume controllato
- di regolare automaticamente la pressione inspiratoria per raggiungere il volume impostato
- utilizzare il più basso picco inspiratorio possibile in relazione alle caratteristiche meccano-elastiche
del sistema respiratorio (es modificazioni della compliance del sistema respiratorio dopo
somministrazione di surfattante )
- adattare automaticamente il livello di supporto pressorio nella fase di svezzamento
Nelle fasi acute della patologia causa di insufficienza respiratoria , può essere necessario impostare
un volume corrente di 7 ml/Kg per garantire una maggiore efficacia della modalità di ventilazione
adottata e una migliore “tolleranza” dell’opzione del volume garantito.
Criteri di ritrattamento con surfattante
Il ritrattamento con surfattante deve essere considerato quando a distanza di almeno 6 ore dalla
somministrazione della prima dose il neonato richiede un’assistenza ventilatoria con MAP >7 cmH2O
e FiO2>0.4, indipendentemente dalla tecnica utilizzata. Il ritrattamento viene effettuato con una dose di
100 mg/kg di surfattante (Curosurf). Vi è comunque evidenza dalla letteratura del fatto che non ci sono
benefici ulteriori derivanti dalla somministrazione di più di 2 dosi di surfattante.
Criteri per estubazione
Un’ intubazione prolungata nel neonato pretermine favorisce la colonizzazione batterica con rischio
aumentato di sepsi, può causare danno sottoglottico ed aumentare il rischio di sviluppo di malattia
polmonare cronica (CLD) .
E’ pertanto auspicabile procedere il più precocemente possibile all’estubazione del neonato sottoposto
ad assistenza ventilatoria.
Deve comunque essere attentamente considerato che il fallimento di un’estubazione precoce (< 72
ore di vita) in un neonato di basso peso e di bassa età gestazionale con necessità di reintubazione,
può esporlo ad un rischio aumentato di complicanze a livello cerebrale poiché la reintubazione
rappresenta senza dubbio un processo destabilizzante e traumatico che si può accompagnare a
modificazioni emodinamiche importanti nel neonato pretermine.
La decisione di estubare si basa in genere sulla valutazione clinica, l’entità dell’assistenza in termini di
parametri impostati e l’adeguatezza degli scambi gassosi. Nonostante ciò però fino al 40% dei neonati
di peso < 1000 g che vengono estubati sulla base dei suddetti criteri , falliscono l’estubazione e
richiedono la reintubazione.
Recentemente sono stati identificati nella letteratura internazionale tre tests di valutazione del
successo dell’estubazione, valutati durante tre minuti di CPAP con TET e rappresentati da:
•
•
•
volume minuto espirato (VE = Vt E X FR) misurato durante tre minuti di ventilazione in CPAP
con TET
VE ratio, cioè il rapporto tra VE durante CPAP con TET e VE durante la ventilazione meccanica
test di respiro spontaneo (SBT) che si considera positivo se non si verificano ipossia o
bradicardia durante la CPAP con TET, cioè durante i tre minuti del test
L’uso del test di respiro spontaneo immediatamente prima della programmata estubazione in neonati
di peso <1250 g sembra ridurre il numero di fallimenti nell’estubazione per maggiore sensitività e
specificità di tale test rispetto agli due, come indicato nella seguente tabella:
(tratta da Kamlin COF, Davis PG and Morley CJ. Predicting successful extubation of very low
birthweight infants. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed 2006;91:180-183)
Può pertanto essere utile prendere in considerazione anche questi tests in associazione ai criteri
sottoelencati che devono essere considerati nella decisione di estubare il neonato pretermine con
RDS :
•
•
•
buon drive respiratorio (anche dopo xantine)(come giudicato dal medico, con un respiro che
appare regolare ed efficace, senza periodi di ipoventilazione o arresto respiratorio)
ossigenodipendenza < 30%
MAP < 6 cmH2O
•
•
PIP/PEEP: ≤ 10-15/4 cmH2O
EGA stabile con PaO2 > 45 mmHg*, PaCO2 < 60 mmHg*, pH > 7,20
*sono accettati anche i valori rilevati con elettrodi transcutanei
Somministrazione di surfattante pre-estubazione nei neonati di peso < 1000 g e con età postnatale < 7
giorni.
Dati della letteratura internazionale mettono in evidenza come nel neonato di peso estremamente
basso (ELBW) la sintesi di surfattante endogeno sia un processo molto lento per cui un neonato con
RDS necessita di almeno 4-6 giorni per la sintesi di un pool di dipalmitoilfosfatidilcolina (DSPC) di
almeno 40-60 ml/kg (nel neonato a termine sano il pool di DSPC è stimato di 70-80 mg/kg). Oltre a
questi dati sulla cinetica del surfattante , vi sono indicazioni anche di una situazione di disfunzione del
surfattante nel pretermine che richiede assistenza respiratoria continua nella prima settimana di vita.
Si ritiene quindi che il neonato ELBW possa andare incontro ad una condizione di carenza e di
alterazione funzionale del sistema del surfattante quando si è esaurito l’effetto del surfattante
esogeno somministrato nella fase acuta della malattia.
Per questo può essere utile procedere alla somministrazione di una dose di surfattante (Curosurf 100
mg/kg) nei neonati di peso < 1000 g e con età postnatale all’estubazione < 7 giorni; il surfattante deve
essere somministrato da 1 a 6 ore prima della programmata estubazione.
Criteri per reintubazione
Si deve procedere alla reintubazione nei neonati che soddisfano i seguenti criteri:
•
•
•
> 12 apnee e/o desaturazioni /12 h che richiedano stimolazione o > 6/24 h che richiedano
ventilazione in maschera
Insufficienza ventilatoria: definita come PaCO2* > 65 mmHg e pH < 7,20*
* da arteria o capillare arterializzato
Ossigenodipendenza > 60% per mantenere una saturazione di O2 tra 85 e 92%
Legenda:
•
•
•
•
INSURE: intubare (IN), somministrare surfattante (SUR),estubare (E)
VM: Assistenza con HFO , PSV +VG , SIPPV+VG.
Apnea: cessazione della attività respiratoria di durata ≥ 20 secondi
Apnee significative: Apnee che richiedono ventilazione in maschera, cioè che si associano a
bradicardia o a desaturazione ≤ 75%)
•
•
Desaturazioni: riduzione della saturazione di O2 < 85%, senza concomitante apnea.
Desaturazioni significative: per gravità (desaturazioni che richiedano ventilazione in maschera,
cioè con riduzione della saturazione ≤ 75%)
RIFERIMENTI
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Belteki G, Smith GC. Single versus multiple antenatal steroids in the threatened preterm
delivery: more benefit or harm?. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F5-F7
Malloy MH. Impact of cesarean section on neonatal mortality rates among very preterm infants
in the United States, 2000-2003. Pediatrics 2008; 122:285-92
American Heart Association and American Accademy of Pediatrics. 2005 American Heart
Association (AHA) guidelines of cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency
cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: neonatal resuscitation. Pediatrics
2006;117:e1029-e1038.
Mosca F. Problemi respiratori del neonato. In: Schwartz-Tiene -Manuale di Pediatria 10°
edizione pag.281-330.
Sweet D, Bevilacqua G et al.European consensus guidelines on the management of neonatale
respiratory distress syndrome. J Perinat Med 2007;35:175-186
Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and
mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2001
Askie L. Oxygen therapy . Royal Prince Alfred Hospital , Department of Neonatal Medicine.
Protocol BooK- sept.2001
Tin W, Gupta S. Optimum oxygen therapy in preterm babies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2007;92:143-147
Dawson JA, Davis PG et al. Pulse oximetry for monitoring infants in the delivery room: a
review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:4-7
Verder H. Nasal CPAP has became an indispensable part of the primary treatment of the
newborns with respiratory distress syndrome. Acta Pediatr 2007; 96:482-484
Morley CJ, Davis PG et al. NCPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med
2008;358:700-8
AAP Engle WA. Surfactant replacement therapy for respiratory distress in the preterm and
term neonate. Pediatrics 2008;121:419-432
Dargaville EA, Ohlsson A, soll R. Surfactant for meconium aspiration syndrome in full term ,
near term infants. Cochrane Library 2007
De Jaegere A et al. Lung recruitment using oxygenation during open lung high-frequency
ventilation in the pretem infants. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:639-645
Davis PG, Morley CJ, Owen LS. Non-invasive respiratory support of preterm neonates with
respiratory distress: continuous positive airway pressure and nasal intermittent positive
pressure ventilation. Sem Fetal Neonatal Med 2009;14(1):14-20
Conforti AF, Losty PD. Perinatal management of congenital diaphragmatic hernia. Early
Human Development 2006;82:283-287
Ginepro M., Debole M. La ventilazione artificiale neonatale e pediatrica. Edizione 2001-Burke&
Burke.
Keszler M. Volume targeted ventilation.Journal of Perinatology,2005:25:S19-S22
ALLEGATI
Strategia ventilatoria del neonato pretermine
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Trattamento dell`insufficienza respiratoria del neonato

Trattamento dell`insufficienza respiratoria del neonato

5 novembre 2011 rooming

Ospedale Civile di Castelfranco Veneto

Il NEONATO PRETERMINE
