UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
6a
Le DOP e l’accesso in ADI
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2009-2010
La paziente e il suo problema recente
Viene ricoverata nel Reparto di Medicina, con ricovero
urgente tramite Pronto Soccorso la Sig. V.T di anni 63
con la seguente diagnosi di ricovero: “Episodio epilettico
in paziente con cardiopatia ipertensiva, trisomia 21 e
ritardo mentale”
La paziente è accompagnato dalla sorella che riferisce un
episodio comiziale nella giornata odierna, senza febbre.
La documentazione sanitaria consegnata dalla sorella
consente di ricavare la storia anamnestica.
Il colloquio con la sorella consente di raccogliere
informazioni sulla situazione familiare, abitativa,
economica e personale
La paziente e la sua storia anamnestica
V.T. è stata recentemente ricoverata in altra Medicina per
scompenso cardiaco congestizio in corso di infezione
delle vie urinarie.
In precedenza era stata ricoverata per polmonite abingestis.
Soffre di Diabete Mellito tipo 2 (terapia con IGO),
ipertensione e BPCO. Da circa un anno è allettata ed è
dipendente nelle attività giornaliere. E’ portatrice di CV a
permanenza da 5 mesi
La paziente e la sua situazione
ambientale
V.T. vive con la sorella casalinga e la sua famiglia. La sorella
provvede all’aiuto necessario alla esecuzione delle attività
giornaliere ed ella accudisce con affetto VT
Abitazione di proprietà, lasciata in eredità dai genitori, idonea
alla assistenza. VT Percepisce pensione di invalidità
Prima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello (accessi
del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di Inf. ogni 20
gg; accessi di OSS per bagno settimanale). Ha in dotazione il
letto con sponde, materasso antidecubito e carrozzina
(spostamenti per bagno settimanale).
La degenza in Ospedale
L’E.O clinico evidenzia facies amimica, decubito supino obbligato, dispnea a
riposo, rantoli crepitanti e ipostasi alle basi polmonari, edemi declivi, tachicardia,
ipertensione, addome globoso meteorico con peristalsi presente, disfagia a solidi
e liquidi, stato soporoso. Viene posizionato SNG e introdotta alimentazione
enterale, previa consulenza nutrizionale.
Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano leucocitosi neutrofila,
elevazione degli indici di flogosi, RX torace negativo per lesioni pleuroparenchimali a focolaio in atto. L’esame chimico-fisico delle urine evidenzia
emazie e tappeto di leucociti; l’urinocultura evidenzia Enterococco fecale,
sensibile ad antibiotico
L’EO obiettivo funzionale evidenzia: deterioramento mentale grave (MMS non
somministrabile), non autonomia in tutte le attività giornaliere.
Nel corso della degenza la paziente presenta un altro episodio di scosse tonicocloniche a seguito di episodio intercorrente di insufficienza respiratoria acuta.
Viene eseguito TAC encefalo (atrofia), EEG (anomalie lente in emisfero sx) e
consulenza neurologica (profilassi con a. valproico ev). Ha benefici con
Ossigenoterapia e richiede periodiche aspirazioni dei secreti bronchiali
La previsione della assistenza territoriale
La degenza prosegue con miglioramento progressivo
delle condizioni funzionali
e la paziente mostra
normalizzazione degli indici bioumorali di flogosi e
bonifica dei focolai infettivi.
Alla stabilizzazione del quadro clinico il medico di reparto
chiede alla sorella di VT quale regime assistenziale
territoriale intende concordare. Dal colloquio emerge la
volontà di riprendere la paziente a domicilio, anche se la
sorella esprime timore nella gestione dei nuovi eventi
acuti e dei presidi sanitari (SNG, ossigenoterapia al
bisogno, aspiratore)
Criteri per DOP appropriata
1° tappa
Quando
Chi
Come
Assessment dei
bisogni
multidimensionali
Al ricovero
MO+CS
Colloquio con F
Con che
cosa
1. Scheda fattori
ambientali
2. ISM
3. Barthel
Fattori ambientali e familiari
Fattori ambientali e familiari
Nucleo familiare e persone che
forniscono aiuto
Situazione
Barriere
Facilitatori
Abitazione
Barriere
Facilitatori
Aspetti economici
Abitazione di proprietà, idonea alla assistenza
Barriere
Facilitatori
Servizi, Presidi, Ausili già
attivati
V.T. vive con la sorella casalinga e la sua famiglia. La
sorella provvede all’aiuto necessario per le ADL
La sorella accudisce con affetto VT
Pensione di invalidità
Barriere
Facilitatori
Prima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello
(accessi del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di
Inf. ogni 20 gg; accessi di OSS per bagno settimanale).
Ha in dotazione il letto con sponde, materasso
antidecubito e carrozzina (spostamenti per bagno
settimanale).
Esame Obiettivo Medico e interpretazione esami ematochimici
Patologie e menomazioni
ISM
Trisomia 21
Ritardo mentale, sindrome da allettamento
4
Diabete tipo 2
Alterazioni metaboliche (glicemia 250mg/dl)
3
Cardiopatia ipertensiva
Dispnea, tachicardia
4
BPCO
Dispnea con secrezioni bronchiali, episodi febbrili
intercorrenti
3
Deficit neurologici
Foci epilettogeni
Disfagia
3
Infezione urinaria
Leucocitosi neutrofila, aumento indici di flogosi, ematuria,
urinocultura positiva
3
3
Esame Obiettivo infermieristico-tutelare
Limitazioni di attività
Barthel-attività di base
Alimentazione Nutrizione artificiale (SNG)
0
Bagno e doccia: Totale dipendenza
0
Igiene personale: Totale dipendenza
0
Abbigliamento: Totale dipendenza
0
Continenza intestinale: Continente
10
Continenza urinaria: Portatore di CV
0
Uso WC: Totale dipendenza
0
Limitazioni di attività
Barthel-movimento
Trasferimento letto-carrozzina: allettata
0
Deambulazione: non deambula
0
Uso carrozzina: non uso
0
Scale: non esecuzione
0
Criteri per DOP appropriata
2° tappa
Quando
Chi
Come
Con che
cosa
Valutazione con la
famiglia del
regime
assistenziale
territoriale
Alla
stabilizzazione
clinica
MO
Colloquio
Informazione
dettagliata delle
condizioni di
salute, dei servizi
territoriali
appropriati, dei
costi per la
famiglia
Criteri per DOP appropriata
3° tappa
Quando
Chi
Come
Con che cosa
Segnalazione al
PUA del Paziente
e del regime
concordato (ADI)
Dopo accordi con
F
CS
Telefonata PUA
+ Invio Scheda
Scheda indicante:
• Complessità sanitaria
• Complessità
assistenziale
(presidi, ausili)
• Complessità familiare
Criteri per DOP appropriata
4° tappa
Quando
Chi
Come
Con che cosa
Attivazione delle
risorse per ADI
(professionisti,
presidi, ausili)
Dopo
segnalazione da
H
Infermiere
PUA
Contatto MMG
Contatto SID
Telefonata
Criteri per DOP appropriata
5° tappa
Quando
Chi
Come
Con che cosa
DOP
Nel giorno stabilito
MO
Attivazione
ambulanza
Lettera di dimissione +
Scheda PAI
Criteri per DOP appropriata
6° tappa
Quando
Chi
Come
Con che
cosa
Stesura PAI
Entro 24 ore dalla
dimissione da H
Equipe
domiciliare
1. Visita a
domicilio
2. assessment
bisogni
(tenendo conto
delle
informazioni di
Scheda H)
3. sintesi clinicoassistenziale
Scheda PAI
PAI
Patologie
Menomazioni e
Limitazioni
Obiettivi
Prestazioni, Operatori +Caregiver
Presidi e Ausili
Trisomia 21
Ritardo mentale,
sindrome da
allettamento
Prevenire decubiti e
sovrainfezioni
Gestire l’assistenza
tutelare
Gestione igiene personale ©
Mobilizzazione ©
Supporto: presidi antidecubito
Diabete
tipo 2
Alterazioni
metaboliche
Correggere iperglicemia,
prevenire ipoglicemia
Controlli CAD (prelievi) (IP)
Somministrazione insulina previo
stick ©
Supporto: presidi per diabete
Cardiopatia
ipertensiva
Dispnea, tachicardia
Mantenere compenso
cardiocircolatorio
Visita medica (MMG)
Somministrazione farmaci e O2 ©
Ricerca sintomi premonitori
scompenso (edemi…) ©
BPCO
Dispnea con
secrezioni bronchiali,
episodi febbrili
intercorrenti
Prevenire infezioni,
garantire corretta
ventilazione
Visita medica (MMG)
Somministrazione farmaci e O2©
Aspirazione secrezioni ©
Supporto: presidi aspirazione
Deficit
neurologici
1. Incontinenza
urinaria
2. Disfagia
3. Foci epilettogeni
1. Monitoraggio diuresi,
gestione incontinenza,
prevenzione infezioni
urinarie
2. Prevenzione
malnutrizione
3. Prevenzione episodi
epilettici
1. Visita medica (MMG)
2. Gestione CV (IP), sacche urina ©
ricerca sintomi premonitori
infezioni ©
3. Gestione SNG (IP) e ©
4. Somministrazione farmaci ©
Supporto: presidi incontinenza