Per ulteriori informazioni:
Chiamate il Servizio aderenti:
(855) 776-7545
Oppure visitate il sito:
NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell
North Shore-LIJ
FIDA LiveWell
(programma Medicare-Medicaid)
Elenco dei farmaci coperti
(Prontuario)
2016
Per una terapia semplice ed efficace.
LEGGERE ATTENTAMENTE:
QUESTO DOCUMENTO CONTIENE INFORMAZIONI SUI FARMACI COPERTI
IN QUESTO PROGRAMMA
Servizio aderenti (Participant Services):
(855) 776-7545
NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell
H3129_RX16_52_IT Alternate Format
H3129_RX16_52_IT Alternate Format
H3129_RX16_52_IT Alternate Format
North Shore-LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid)|
Elenco dei farmaci coperti (prontuario) 2016
Questo elenco riporta i farmaci che possono essere richiesti dai pazienti aderenti a North
Shore-LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid).
 North Shore-LIJ Health Plan, Inc. è un programma di assistenza sanitaria gestita
convenzionato con Medicare e con Medicaid, il programma di assistenza del Dipartimento
della salute (Department of Health) dello stato di New York, che fornisce agli aderenti le
prestazioni di entrambi attraverso il programma dimostrativo Doppi vantaggi integrati (Fully
Integrated Duals Advantage, FIDA).
 Il prontuario dei farmaci coperti e/o l'elenco di farmacie e fornitori di servizi convenzionati sono
soggetti a variazioni nel corso dell'anno. Qualsiasi variazione che possa riguardare gli aderenti
sarà comunicata preventivamente.
 Le prestazioni sono soggette a variazioni il 1° gennaio di ogni anno.
 È sempre possibile consultare la versione aggiornata dell'elenco di farmaci coperti di North
Shore-LIJ FIDA LiveWell visitando il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell o chiamando il
Servizio aderenti di North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545.
 Il programma può essere soggetto a limiti e restrizioni. Per informazioni più specifiche,
chiamare il Servizio aderenti di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o leggere il Manuale per gli
aderenti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
 Non è previsto il pagamento di quote o ticket per i farmaci coperti.
 È possibile richiedere queste informazioni gratuitamente in altri formati, ad esempio a
caratteri grandi, in Braille o in formato audio. Telefonare ai numeri (855) 776-7545 e TTY/
TTD 711, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
 Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al (855)
776- 7545 y TTY/TDD 711 de lunes a domingos de 8:00 am a 8:00 pm. La llamada es
gratuita.
 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊。請於週一至週日上午 8 時至下午 8 時致電 (855)
776- 7545， TTY/TDD 使用者：711。此為免付費電話。
 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру (855)
776-7545 или 711 (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00.
Звонок бесплатный.
 이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 월요일-일요일 8:00 am – 8:00 pm 중 (855)
776- 7545 나TTY/TDD 711 로 전화 주십시오. 통화료는 무료입니다.
Questo elenco dei farmaci coperti è aggiornato a settembre 2015
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan (855) 776-7545 ak nan TTY/TDD
(pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch 8:00 am - 8:00
pm. Apèl la gratis.
 È possibile ricevere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Telefonare ai numeri
(855) 776- 7545 e TTY/TDD 711, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il servizio
è gratuito.
 Lo Stato di New York ha istituito una rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) per fornire agli aderenti un'assistenza
gratuita e riservata sui servizi offerti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. L'ICAN
può essere contattata al numero verde 1-844-614-8800, oppure online sul sito web
icannys.org.
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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Domande frequenti (FAQ)
Questa sezione fornisce risposte a una serie di domande sull'elenco dei farmaci coperti. È possibile leggere
tutte le domande frequenti a titolo di approfondimento o cercare un quesito specifico.
1.
Quali farmaci soggetti a prescrizione sono inclusi nell'elenco dei
farmaci coperti? (Per brevità, l'elenco dei farmaci coperti è definito
“prontuario”)
L'elenco dei farmaci coperti, che inizia a pagina 11 del presente documento, include i medicinali coperti dal
programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell e disponibili presso le farmacie convenzionate della nostra rete.
Una farmacia fa parte della nostra rete se ha sottoscritto un accordo di collaborazione con il nostro
programma per l'erogazione dei relativi servizi agli aderenti. Queste farmacie sono denominate “farmacie
convenzionate”.
→ North Shore-LIJ FIDA LiveWell coprirà i costi di tutti i farmaci del prontuario purché:
• il medico o un altro prescrivente ne dichiari la necessità per la guarigione o per il mantenimento in
salute dell'assistito/a,
• il farmaco sia necessario dal punto di vista medico per il trattamento della patologia e
• la prescrizione venga ritirata presso una farmacia convenzionata con North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
→ Il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell può prevedere un sistema di accesso condizionato a
determinati farmaci (consultare la domanda n. 5 di seguito). In alcuni casi, è possibile che si debba
seguire un iter prestabilito, ad esempio provare altri medicinali, prima di poter ottenere un farmaco.
È possibile consultare l'elenco di farmaci coperti più aggiornato visitando il sito Web
NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell o chiamando il Servizio aderenti al numero (855) 776-7545.
2.
Il prontuario è soggetto a modifiche?
Sì. North Shore-LIJ FIDA LiveWell può modificare il prontuario nel corso dell'anno, aggiungendo o
rimuovendo farmaci. In linea generale, il prontuario verrà modificato solo se:
• viene introdotto un nuovo farmaco che ha la stessa efficacia di un medicinale già presente nel
prontuario o
• un farmaco viene dichiarato non sicuro.
Siamo inoltre autorizzati a modificare le regole relative ai farmaci. Ad esempio, abbiamo facoltà di:
• Decidere di richiedere o meno l'approvazione preventiva per un farmaco (l'approvazione preventiva è
un'autorizzazione che North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il team interdisciplinare (IDT) concede
all'aderente prima che questi possa ottenere un farmaco).
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
3
• Aggiungere o modificare la quantità di un farmaco che l'aderente può ottenere (i cosiddetti “limiti
quantitativi”).
• Aggiungere o modificare le restrizioni applicate a un farmaco nell'ambito della terapia a gradini (la terapia a
gradini prevede che si debba provare un farmaco prima che il programma copra i costi di un altro farmaco).
(Per ulteriori informazioni su queste regole relative ai farmaci, vedere a pagina 10.)
Sarà nostra cura comunicarle l'eventuale rimozione dal prontuario di un farmaco da lei assunto, nonché le
eventuali modifiche apportate alle regole sulla copertura di un farmaco. Le domande 3, 4 e 7 di seguito
forniscono ulteriori informazioni sulle procedure applicate in caso di modifica del prontuario.
→ È sempre possibile consultare il prontuario aggiornato di North Shore-LIJ FIDA LiveWell online sul sito
NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Il prontuario aggiornato può essere richiesto anche tramite il Servizio aderenti al numero (855) 776-7545.
3.
Cosa succede quando viene introdotto un farmaco più economico che
ha la stessa efficacia di un medicinale già presente nel prontuario?
Se viene reso disponibile un farmaco più economico che ha la stessa efficacia di un medicinale già presente
nel prontuario:
• Il suo farmacista potrebbe fornirle il farmaco più economico al successivo ritiro della prescrizione. Qualora
lei abbia stabilito, con l'aiuto del suo fornitore di servizi, che il farmaco più economico non è adatto, il
fornitore di servizi può comunicare al farmacista di continuare a fornirle il farmaco che sta assumendo.
• North Shore-LIJ FIDA LiveWell può decidere di eliminare il farmaco più costoso dal prontuario.
Se il farmaco che lei sta assumendo viene rimosso dal prontuario a seguito dell'introduzione di un
medicinale di pari efficacia, le verrà comunicata tale modifica al prontuario con un preavviso di almeno
60 giorni o nel momento in cui richiederà il rinnovo della prescrizione. A quel punto, potrà ottenere una
fornitura del farmaco di 60 giorni prima che la modifica venga apportata al prontuario.
• L'avviso sarà riportato nel Rendiconto delle prestazioni se lei ha ritirato una prescrizione per il farmaco
in oggetto nell'ultimo periodo. Se ciò non è avvenuto, ma ha assunto il farmaco negli ultimi 180 giorni,
le invieremo una lettera per comunicarle la modifica. In entrambi i casi, riceverà la comunicazione con
un preavviso di almeno 60 giorni dall'applicazione della modifica.
4.
Cosa succede se si scopre che un farmaco non è sicuro?
Se l'Agenzia federale di controllo degli alimenti e dei farmaci (Food and Drug Administration, FDA) dichiara
che un farmaco da lei assunto non è sicuro, provvederemo tempestivamente alla sua rimozione dal
prontuario. Inoltre, le invieremo una lettera e la contatteremo telefonicamente per informarla che il farmaco
pericoloso è stato rimosso dal prontuario. Oltre a metterci in contatto con lei, invieremo una lettera al suo
medico curante o allo specialista che ha effettuato la prescrizione, perché la aiuti a trovare un altro farmaco
adatto per la sua patologia. In caso di domande, può contattare direttamente il suo medico o chiamare North
Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545.
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
4
5.
Si applicano restrizioni o limiti alla copertura dei farmaci? Sono
previste azioni obbligatorie per poter ottenere determinati
medicinali?
Sì, alcuni farmaci sono soggetti a regole sulla copertura o sono fruibili in quantità limitata. In alcuni casi, lei o il
suo medico curante o un altro prescrivente dovrà seguire un iter specifico prima di poter ottenere il farmaco.
Ad esempio:
• Approvazione preventiva (o autorizzazione preventiva): per alcuni farmaci è previsto che lei, il suo
medico o un altro prescrivente debba ricevere l'approvazione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o del
team interdisciplinare (IDT) prima di compilare o ritirare la prescrizione. In caso di mancata
approvazione, North Shore-LIJ FIDA LiveWell non potrà coprire il costo del farmaco.
• Limiti quantitativi: in alcuni casi, North Shore-LIJ FIDA LiveWell limita la quantità di un farmaco che
è possibile ottenere.
• Terapia a gradini: in alcuni casi, North Shore-LIJ FIDA LiveWell richiede di procedere con una
terapia a gradini. Ciò significa che le verrà richiesto di provare i farmaci per la sua patologia in un
determinato ordine. Potrebbe dover provare un farmaco prima di poter usufruire della copertura per un
altro medicinale. Se il suo medico ritiene che il primo farmaco non sia quello giusto per lei, copriremo i
costi del secondo.
Può verificare se per il farmaco che assume sono previsti ulteriori requisiti o limitazioni consultando le tabelle
a partire da pagina 11. Inoltre, può ottenere ulteriori informazioni consultando il nostro sito Web all'indirizzo
NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Abbiamo pubblicato online i documenti che illustrano la procedura di
autorizzazione preventiva e le restrizioni mediante terapia a gradini. Su richiesta, possiamo inviarle una copia
cartacea di questi documenti.
È possibile richiedere una “deroga” ai limiti prescritti. Consulti la domanda n. 11 per ulteriori informazioni sulle
deroghe.
→
?
Se alloggia in una casa di cura o in un'altra struttura di assistenza sanitaria a lungo termine e necessita di
un farmaco non incluso nel prontuario, o qualora non sia in grado di reperire facilmente il farmaco che le
occorre, possiamo aiutarla. Il programma coprirà i costi di una fornitura d'emergenza di 31 giorni del
farmaco necessario (salvo il caso in cui la prescrizione valga per un periodo più breve), anche nel caso in
cui fosse un nuovo aderente al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. In questo modo avrà il tempo
di consultare il suo medico o lo specialista che ha effettuato la prescrizione. Il medico o lo specialista
potranno valutare se lei possa assumere un farmaco alternativo presente nel nostro prontuario o se sia
preferibile richiedere una deroga. Consulti la domanda n. 11 per ulteriori informazioni sulle deroghe.
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
5
6.
Cosa fare per sapere se un farmaco è soggetto a limiti o se la sua
fruizione è vincolata ad azioni obbligatorie?
Nell'elenco dei farmaci coperti, disponibile da pagina 11, è presente una colonna denominata “Azioni
obbligatorie, restrizioni o limiti d'uso”.
7.
Cosa succede se il programma modifica le regole sulle modalità di
copertura di alcuni farmaci, ad esempio se inserisce l'autorizzazione
(approvazione) preventiva, limiti quantitativi e/o restrizioni mediante
terapia a gradini tra i requisiti per un farmaco?
Sarà nostra cura comunicarle l'eventuale inserimento di approvazioni preventive, limiti quantitativi e/o
restrizioni mediante terapia a gradini per un farmaco. Sarà informato/a con un preavviso di almeno 60 giorni
dall'applicazione della restrizione o nel momento in cui richiederà il rinnovo della prescrizione.
A quel punto, potrà ottenere una fornitura del farmaco di 60 giorni prima che la modifica venga apportata al
prontuario. In questo modo avrà il tempo di consultare il suo medico o un altro prescrivente per decidere
come procedere in futuro.
8.
Come si individua un farmaco nel prontuario?
Esistono due modi per individuare un farmaco:
• la ricerca alfabetica (se si conosce il nome del farmaco - in inglese) oppure.
• la ricerca per patologia.
Per la ricerca alfabetica, consultare la sezione a pagina 91 che riporta l'elenco alfabetico, quindi cercare il
nome del farmaco desiderato.
Per la ricerca per patologia, consultare la sezione “Elenco dei farmaci per patologia” a pagina 11. I farmaci
sono raggruppati in categorie in base al tipo di patologia secondo cui sono indicati. Ad esempio, i cardiopatici
dovranno cercare nella categoria corrispondente, dove troveranno farmaci per il trattamento dei disturbi
cardiaci.
9.
Cosa fare se il farmaco di cui si ha bisogno non è incluso nel
prontuario?
Se non trova il farmaco di cui ha bisogno nel prontuario, chiami il Servizio aderenti al numero (855) 776-7545
per richiedere informazioni in merito. Se le viene comunicato che North Shore-LIJ FIDA LiveWell non coprirà il
costo del farmaco, può scegliere di procedere in uno dei modi seguenti.
• Richiedere al Servizio aderenti un elenco di farmaci equivalenti a quello da assumere per mostrarlo al
proprio medico o allo specialista che ha effettuato la prescrizione. Il medico o lo specialista potrà
prescrivere un farmaco equivalente incluso nel prontuario. Oppure
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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• Richiedere una deroga al programma o al proprio team interdisciplinare (IDT) per ottenere la
copertura dei costi del farmaco. Consulti la domanda n. 11 per ulteriori informazioni sulle deroghe.
10. Cosa fare se si è nuovi aderenti al programma North Shore-LIJ FIDA
LiveWell e non si riesce a trovare il proprio farmaco nel prontuario o
si hanno problemi a reperirlo?
Siamo qui per aiutarla. Nei primi 90 giorni di adesione al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell, se
necessario, siamo tenuti a coprire i costi di una fornitura temporanea di 90 giorni del suo farmaco. In questo
modo avrà il tempo di consultare il suo medico o lo specialista che ha effettuato la prescrizione. Il medico o lo
specialista potranno valutare se lei possa assumere un farmaco alternativo presente nel nostro prontuario o
se sia preferibile richiedere una deroga.
Copriremo i costi di una fornitura temporanea di 90 giorni del suo farmaco se:
• lei sta assumendo un farmaco non incluso nel nostro prontuario, oppure
• le regole del programma sanitario non le consentono di ottenere la quantità ordinata dal prescrivente,
oppure
• il farmaco richiede l'approvazione preventiva di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o del suo team
interdisciplinare (IDT), oppure
• sta assumendo un farmaco soggetto a restrizione mediante terapia a gradini.
Se alloggia in una casa di cura o in un'altra struttura di assistenza sanitaria a lungo termine, può rinnovare la
prescrizione fino a 93 giorni. Dal momento che è possibile procurarsi il farmaco più volte nel corso dei primi
90 giorni del programma, il prescrivente avrà il tempo necessario per sostituire il farmaco con un medicinale
del prontuario o richiedere una deroga.
Ci impegniamo ad agevolare la transizione per coloro che seguono una terapia farmacologica i cui costi non
possono essere coperti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell o i cui farmaci sono soggetti ad
autorizzazione preventiva, terapia a gradini o limiti quantitativi. Ad esempio:
• Nuovi aderenti che si sono iscritti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell all'inizio dell'anno
• Pazienti aderenti ad altra copertura che risultano idonei per il programma North Shore-LIJ FIDA
LiveWell all'inizio dell'anno
• Pazienti che passano da un piano all'altro dopo l'inizio dell'anno
• Pazienti aderenti che risiedono in strutture di assistenza sanitaria a lungo termine (Long-Term Care,
LTC), compresi i ricoverati o dimessi da una struttura LTC
• In alcuni casi, i pazienti attualmente aderenti interessati da modifiche del prontuario da un anno
contrattuale all'altro.
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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Oltre alla fornitura temporanea di 90 giorni, North Shore-LIJ FIDA LiveWell fornirà una scorta di emergenza
fino a 31 giorni in caso di ricovero o dimissione da una struttura di assistenza sanitaria a lungo termine,
se necessario. Per ulteriori informazioni, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545.
11. È possibile richiedere una deroga per coprire i costi di un farmaco?
Sì. Può richiedere una deroga a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al suo team interdisciplinare (IDT) per
ottenere la copertura dei costi di un farmaco escluso dal prontuario.
Inoltre, può chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al suo IDT di modificare le regole relative al farmaco.
• Ad esempio, North Shore-LIJ FIDA LiveWell potrebbe applicare un limite quantitativo a un farmaco
coperto. Se il farmaco che lei assume è soggetto a un limite, può richiedere al programma o al suo
IDT di modificare tale limite e innalzare la copertura.
• Altri esempi: può richiedere al programma o al suo IDT di abolire le restrizioni mediante terapia a
gradini o i requisiti di approvazione preventiva.
12. Quanto tempo occorre per ottenere una deroga?
Innanzitutto, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il suo team interdisciplinare (IDT) deve ricevere dal
prescrivente una dichiarazione giustificativa della richiesta di deroga. Una volta ricevuta la dichiarazione,
le comunicheremo la nostra decisione in merito alla richiesta di deroga entro 72 ore.
Se lei o il prescrivente ritiene che aspettare 72 ore per una decisione possa comportare rischi per la sua
salute, può richiedere una deroga d'urgenza, ovvero una decisione in tempi più brevi. Se il prescrivente
supporta la richiesta, la decisione le sarà comunicata entro 24 ore dalla ricezione della relativa dichiarazione
giustificativa.
13. Come si richiede una deroga?
Per richiedere una deroga, contatti il suo referente sanitario (Care Manager), che aiuterà lei e il suo fornitore
di servizi a richiedere una deroga.
14. Cosa sono i farmaci generici?
I farmaci generici contengono gli stessi principi attivi dei farmaci di marca. In genere, costano meno rispetto ai
farmaci di marca e non hanno nomi noti. I farmaci generici sono approvati dall'Agenzia federale di controllo
degli alimenti e dei farmaci (Food and Drug Administration, FDA).
North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre sia farmaci di marca che generici.
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
8
15. Cosa sono i farmaci OTC?
L'acronimo inglese OTC (“over-the-counter”) indica i farmaci da banco. North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre
alcuni farmaci OTC, laddove prescritti dal fornitore di servizi.
Per conoscere i farmaci OTC coperti, consulti il prontuario di North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
16. Il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre i parafarmaci
(OTC non-drug products)?
North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre alcuni parafarmaci, quali bende, cerotti e integratori di fibre, laddove
prescritti dal fornitore di servizi.
Per conoscere i parafarmaci coperti, consulti il prontuario di North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
17. Qual è la quota a carico (o ticket)?
I farmaci inclusi nel prontuario non prevedono quote o ticket a carico degli aderenti.
18. Cosa sono le fasce di farmaci?
Le fasce sono gruppi di farmaci. Ciascun medicinale incluso nel prontuario di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
rientra in una delle tre fasce riportate di seguito. Nessuno dei farmaci inclusi in queste fasce prevede
l'applicazione di quote o ticket a carico degli aderenti.
?

La fascia 1 contiene farmaci generici.

La fascia 2 contiene farmaci di marca.

La fascia 3 contiene farmaci che non rientrano nel programma Medicare (Medicaid).
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
9
Elenco dei farmaci coperti
L'elenco dei farmaci coperti, che inizia alla pagina seguente, fornisce informazioni sui medicinali coperti dal
programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Se ha difficoltà a individuare un farmaco in questa tabella,
consulti l'elenco alfabetico che inizia a pagina 91.
La prima colonna della tabella riporta il nome del farmaco. I nomi dei farmaci di marca sono scritti in
maiuscolo (es. TYLENOL), mentre i farmaci generici sono riportati in minuscolo corsivo (es. acetominophen).
I codici nella colonna “Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d'uso” specificano le eventuali regole di copertura
del farmaco stabilite dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Di seguito è riportato il significato dei codici utilizzati nella colonna “Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso”.
* = Farmaco Medicaid, soggetto a regole diverse per la presentazione di un ricorso
NM = Ordine postale non consentito: non disponibile tramite ordine postale
B/D = Il farmaco può essere coperto dalla Parte B o Parte D
LA = Disponibilità limitata: medicinali che potrebbero non essere disponibili in tutte le farmacie o che
presentano requisiti speciali di spedizione, consegna o fruizione da parte dei pazienti.
PA = Autorizzazione (approvazione) preventiva: è necessario ottenere l'approvazione di North Shore-LIJ
FIDA LiveWell o del team interdisciplinare (IDT) prima di poter ottenere il farmaco.
QL = Limite quantitativo: il farmaco è soggetto a limite quantitativo
ST = Terapia a gradini: è necessario provare un altro farmaco prima di poter ottenere questo medicinale.
Nota: l'asterisco (*) accanto al nome di un farmaco indica che il medicinale non è un “farmaco coperto dalla
Parte D”. Questi medicinali sono soggetti a regole diverse per i ricorsi. Un ricorso è una procedura formale
per chiedere il riesame e la modifica di una decisione relativa alla copertura, laddove si ritenga vi sia stato un
errore. Ad esempio, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il team interdisciplinare (IDT) potrebbero decidere che
un farmaco da lei utilizzato non sia coperto dal programma o non sia più coperto da Medicare o Medicaid.
Se lei, il suo medico o un altro prescrivente non è d'accordo con tale decisione, può presentare un ricorso.
Per istruzioni sulle modalità di ricorso, contatti il Servizio aderenti al numero (855) 776-7545 oppure la rete
indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al numero
1-844-614-8800. Ulteriori informazioni sulla presentazione di un ricorso sono disponibili anche nel Manuale
per gli aderenti al programma.
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
10
Elenco dei farmaci coperti (suddivisi per patologia)
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
ANALGESICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI
GOTTA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA
Allopurinol
TABS 100 MG, 300 MG
COLCRYS
TABS .6 MG
Colchicine w/ Probenecid
ULORIC
TABS 40 MG, 80 MG
Probenecid
TABS 500 MG
VARI
Acetaminophen
CHEW 80 MG
Acetaminophen
LIQD 160 MG/5ML,
500 MG/15ML
APAP 500
LIQD 500 MG/5ML
Acetaminophen
80 MG/0.8ML
FEBROL
ACEPHEN
SOLN 160 MG/5ML,
SOLN 325 MG/5ML
SUPP 120 MG
Acetaminophen
SUPP 325 MG, 650 MG
FEVERALL INFANTS
Acetaminophen
80 MG/0.8ML
SUPP 80 MG
SUSP 160 MG/5ML,
TRIAMINIC FEVER REDUCER P
160 MG/5ML
Acetaminophen
SYRP
TABS 325 MG, 500 MG
ACETAMINOPHEN 8 HOUR
TABS 650 MG
Acetaminophen
TBCR 650 MG
Acetaminophen
TBDP 160 MG, 80 MG
Aspirin
SUPP 300 MG, 600 MG
Aspirin
TABS 325 MG, 81 MG
Aspirin
TBEC 325 MG, 500 MG, 650 MG
Aspirin Buffered (Cal Carb-Mag Carb-Mag Oxide)
Ibuprofen
CAPS 200 MG
Ibuprofen
CHEW 100 MG
Ibuprofen
SUSP 100 MG/5ML,
50 MG/1.25ML
ADVIL JUNIOR STRENGTH
Ibuprofen
TABS 200 MG
NAPROXEN SODIUM
TABS 100 MG
CAPS 220 MG
1
$0
2
$0
2
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
3
$0
3
3
3
3
3
3
3
ST
NM, *
$0
3
QL: 120 comp. / 30 giorni
$0
3
3
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 11
Nome del farmaco
Fascia
Naproxen Sodium
TABS 220 MG
3
FANS - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI
Celecoxib
CAPS 100 MG, 200 MG, 400 MG, 50 MG
1
Diclofenac Potassium
TABS 50 MG
1
Diclofenac Sodium
TB24 100 MG
1
Diclofenac Sodium
TBEC 25 MG, 50 MG, 75 MG
1
Diflunisal
TABS 500 MG
1
Etodolac
CAPS 200 MG, 300 MG
1
Etodolac
TABS 400 MG, 500 MG
1
Etodolac
TB24 400 MG, 500 MG, 600 MG
1
Flurbiprofen
TABS 100 MG, 50 MG
1
Ibuprofen
SUSP 100 MG/5ML
1
Ibuprofen
TABS 400 MG, 600 MG, 800 MG
1
Ketoprofen
CAPS 50 MG, 75 MG
1
MELOXICAM
SUSP 7.5 MG/5ML
1
Costo a
carico del
paziente
Meloxicam
TABS 15 MG, 7.5 MG
1
Nabumetone
TABS 500 MG, 750 MG
1
Naproxen
SUSP 125 MG/5ML
1
Naproxen
TABS 250 MG, 375 MG, 500 MG
1
Naproxen
TBEC 375 MG, 500 MG
1
Naproxen Sodium
TABS 275 MG, 550 MG
1
Piroxicam
CAPS 10 MG, 20 MG
1
Sulindac
TABS 150 MG, 200 MG
1
ANALGESICI OPPIACEI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE
Acetaminophen w/ Codeine
SOLN
1
Acetaminophen w/ Codeine
TABS
1
Butorphanol Tartrate
SOLN 1 MG/ML, 2 MG/ML
1
Nalbuphine HCl
SOLN 10 MG/ML, 20 MG/ML
1
Tramadol HCl
TABS 50 MG
1
Tramadol-Acetaminophen
1
ANALGESICI OPPIACEI CII - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE
Fentanyl
PT72 100 MCG/HR, 50 MCG/HR,
75 MCG/HR
Fentanyl
PT72 12 MCG/HR, 25 MCG/HR
Fentanyl Citrate
LPOP 1200 MCG, 1600 MCG,
200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
NM, *
QL: 60 caps. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 5000 mL / 30 giorni
QL: 400 comp. / 30 giorni
$0
QL: 240 comp. / 30 giorni
1
$0
PA, QL: 10 cerotti / 30 giorni
2
$0
PA, QL: 120 pastiglie / 30 giorni
1
$0
$0
QL: 240 comp. / 30 giorni
QL: 10 cerotti / 30 giorni
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 12
Nome del farmaco
Fascia
FENTORA
TABS 100 MCG, 200 MCG,
400 MCG, 600 MCG, 800 MCG
Hydrocodone-Acetaminophen
SOLN
Hydrocodone-Acetaminophen
TABS
Hydrocodone-Ibuprofen
Hydromorphone HCl
LIQD 1 MG/ML
Hydromorphone HCl
SOLN 500 MG/50ML
Hydromorphone HCl
TABS 2 MG, 4 MG, 8 MG
Methadone HCl
CONC 10 MG/ML
Methadone HCl
SOLN 10 MG/5ML, 5 MG/5ML
Methadone HCl
TABS 10 MG, 5 MG
Morphine Sulfate
CP24 10 MG, 20 MG, 30 MG,
50 MG, 60 MG
Morphine Sulfate
DURAMORPH
CP24 100 MG, 80 MG
SOLN .5 MG/ML, 1 MG/ML
MORPHINE SULFATE
SOLN 10 MG/5ML,
20 MG/5ML, 20 MG/ML
Morphine Sulfate
SOLN 2 MG/ML, .5 MG/ML,
1 MG/ML, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 15 MG/ML,
4 MG/ML, 8 MG/ML
Morphine Sulfate
SOLN 2 MG/ML, .5 MG/ML,
1 MG/ML, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 15 MG/ML,
4 MG/ML, 8 MG/ML
MORPHINE SULFATE
SOLN 2 MG/ML,
.5 MG/ ML, 1 MG/ML, 1 MG/ML, 10 MG/ML,
15 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML
MORPHINE SULFATE
Morphine Sulfate
60 MG
TABS 15 MG, 30 MG
TBCR 100 MG, 15 MG, 30 MG,
Morphine Sulfate
TBCR 200 MG
Morphine Sulfate Beads
CP24 120 MG, 30 MG,
45 MG, 60 MG, 75 MG, 90 MG
Oxycodone HCl
Oxycodone HCl
OXYCODONE HCL
Oxycodone HCl
30 MG, 5 MG
CAPS 5 MG
CONC 100 MG/5ML
SOLN 5 MG/5ML
TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG,
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
PA, QL: 120 comp. / 30 giorni
$0
QL: 360 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 5400 mL / 30 giorni
QL: 150 comp. / 30 giorni
B/D
QL: 270 comp. / 30 giorni
QL: 120 mL / 30 giorni
QL: 600 mL / 30 giorni
QL: 240 comp. / 30 giorni
QL: 60 caps. / 30 giorni
QL: 60 caps. / 30 giorni
B/D
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
QL: 90 comp. / 30 giorni
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 180 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 60 caps. / 30 giorni
QL: 180 caps. / 30 giorni
QL: 180 comp. / 30 giorni
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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Pag. 13
Nome del farmaco
Fascia
Oxycodone w/ Acetaminophen
Oxycodone w/ Acetaminophen
Oxycodone w/ Acetaminophen
TABS
TABS
ANESTETICI - FARMACI ANESTETIZZANTI
ANESTETICI LOCALI
Lidocaine HCl (Local Anesth.)
1.5%, 2%
SOLN .5%, 1%,
2
MG/2ML
Gentamicin in Saline
Gentamicin Sulfate
SOLN 10 MG/ML, 40 MG/ML
Neomycin Sulfate
TABS 500 MG
Paromomycin Sulfate
CAPS 250 MG
Streptomycin Sulfate
SOLR 1 GM
Sulfadiazine
TABS 500 MG
Tobramycin
NEBU 300 MG/5ML
Tobramycin Sulfate
SOLN 1.2 GM/30ML,
10 MG/ ML, 40 MG/ML, 80 MG/2ML
Tobramycin Sulfate
SOLR 1.2 GM
Tobramycin Sulfate in Saline
ANTINFETTIVI - VARI
ALBENZA
Atovaquone
Aztreonam
TABS 200 MG
SUSP 750 MG/5ML
SOLR 1 GM, 2 GM
AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE
CAYSTON
SOLR 75 MG
Clindamycin HCl
CAPS 150 MG, 300 MG, 75 MG
Clindamycin Palmitate Hydrochloride
SOLR
75 MG/5ML
Clindamycin Phosphate
SOLN 150 MG/ML,
300 MG/2ML, 600 MG/4ML, 900 MG/6ML,
9000 MG/60ML
Clindamycin Phosphate in D5W
Colistimethate Sodium
SOLR 150 MG
Dapsone
TABS 100 MG, 25 MG
CUBICIN
SOLR 500 MG
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
QL: 1800 mL / 30 giorni
1
$0
B/D
1
$0
1
$0
1
1
ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
ANTIBATTERICI - VARI
Amikacin Sulfate
SOLN 1 GM/4ML, 500
Costo a
carico del
paziente
1
1
1
1
2
2
1
1
2
2
2
1
2
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, B/D
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA, LA
$0
$0
2
$0
1
QL: 360 comp. / 30 giorni
$0
1
1
QL: 360 comp. / 30 giorni
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Pag. 14
Nome del farmaco
INVANZ
Fascia
SOLR 1 GM
2
Imipenem-Cilastatin
Ivermectin
TABS 3 MG
Linezolid
SOLN 2 MG/ML
ZYVOX
LINEZOLID
ZYVOX
1
1
2
SUSR 100 MG/5ML
2
TABS 600 MG
TABS 600 MG
Meropenem
SOLR 1 GM, 500 MG
Methenamine Hippurate
TABS 1 GM
Metronidazole
TABS 250 MG, 500 MG
Metronidazole in NaCl
ALINIA
ALINIA
SUSR 100 MG/5ML
TABS 500 MG
Nitrofurantoin Macrocrystal
50 MG
Nitrofurantoin Monohyd Macro
NEBUPENT
SOLR 300 MG
DARAPRIM
TABS 25 MG
SIVEXTRO
SOLR 200 MG
PENTAM 300
BILTRICIDE
SYNERCID
CAPS 100 MG,
CAPS 100 MG
SOLR 300 MG
TABS 600 MG
Sulfamethoxazole-Trimethoprim
SIVEXTRO
TYGACIL
TABS 200 MG
SOLR 50 MG
Trimethoprim
Vancomycin HCl
Vancomycin HCl
TABS 100 MG
Costo a
carico del
paziente
CAPS 125 MG, 250 MG
SOLR 10 GM, 1000 MG,
500 MG, 5000 MG, 750 MG
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
2
1
ANTIMICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI INFEZIONI FUNGINE
Amphotericin B
SOLR 50 MG
1
ABELCET
AMBISOME
SUSP 5 MG/ML
SUSR 50 MG
2
2
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA, limite di 90 giorni/anno in caso
di età pari a 65 anni e oltre
$0
B/D
$0
$0
$0
PA, limite di 90 giorni/anno in caso
di età pari a 65 anni e oltre
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Pag. 15
Nome del farmaco
CANCIDAS
Fascia
SOLR 50 MG, 70 MG
Fluconazole
Fluconazole
SUSR 10 MG/ML, 40 MG/ML
TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG,
50 MG
Fluconazole in Dextrose
Fluconazole in NaCl
Flucytosine
CAPS 250 MG, 500 MG
Griseofulvin Microsize
SUSP 125 MG/5ML
Griseofulvin Microsize
TABS 500 MG
Griseofulvin Ultramicrosize
TABS 125 MG,
250 MG
Itraconazole
Ketoconazole
MYCAMINE
Nystatin
NOXAFIL
NOXAFIL
CAPS 100 MG
TABS 200 MG
SOLR 100 MG, 50 MG
TABS 500000 UNIT
SUSP 40 MG/ML
TBEC 100 MG
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
2
2
Terbinafine HCl
TABS 250 MG
1
Voriconazole
SOLR 200 MG
1
Voriconazole
SUSR 40 MG/ML
2
Voriconazole
TABS 200 MG, 50 MG
2
ATIMALARICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA MALARIA
COARTEM
Atovaquone-Proguanil HCl
TABS
Atovaquone-Proguanil HCl
TABS
Chloroquine Phosphate
TABS 250 MG, 500 MG
Mefloquine HCl
TABS 250 MG
PRIMAQUINE PHOSPHATE
TABS 26.3 MG
2
1
1
1
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
PA
QL: 90 comp. / 365 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Quinine Sulfate
CAPS 324 MG
1
$0
PA
AGENTI ANTIRETROVIRALI - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE DI INFEZIONI DA HIV/AIDS
ZIAGEN
SOLN 20 MG/ML
2
$0
PACK 50 MG
2
$0
Abacavir Sulfate
REYATAZ
REYATAZ
TYBOST
PREZISTA
TABS 300 MG
CAPS 150 MG, 200 MG, 300 MG
TABS 150 MG
SUSP 100 MG/ML
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 16
Nome del farmaco
Fascia
PREZISTA
800 MG
TABS 150 MG, 600 MG, 75 MG,
RESCRIPTOR
TABS 100 MG, 200 MG
Didanosine
400 MG
CPDR 125 MG, 200 MG, 250 MG,
VIDEX PEDIATRIC
TIVICAY
TABS 50 MG
SUSTIVA
CAPS 200 MG, 50 MG
SUSTIVA
TABS 600 MG
VITEKTA
TABS 150 MG, 85 MG
EMTRIVA
CAPS 200 MG
EMTRIVA
FUZEON
INTELENCE
LEXIVA
LEXIVA
CRIXIVAN
Lamivudine
Lamivudine
SOLN 10 MG/ML
SOLR 90 MG
TABS 100 MG, 200 MG, 25 MG
SUSP 50 MG/ML
TABS 700 MG
CAPS 200 MG, 400 MG
SOLN 10 MG/ML
TABS 150 MG, 300 MG
SELZENTRY
TABS 150 MG, 300 MG
VIRACEPT
NEVIRAPINE
Nevirapine
TABS 250 MG, 625 MG
VIRAMUNE XR
Nevirapine
ISENTRESS
ISENTRESS
ISENTRESS
EDURANT
NORVIR
NORVIR
NORVIR
INVIRASE
INVIRASE
Stavudine
Stavudine
SOLR 2 GM, 4 GM
SUSP 50 MG/5ML
TABS 200 MG
TB24 100 MG
TB24 400 MG
CHEW 100 MG, 25 MG
PACK 100 MG
TABS 400 MG
TABS 25 MG
CAPS 100 MG
SOLN 80 MG/ML
TABS 100 MG
CAPS 200 MG
TABS 500 MG
CAPS 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG
SOLR 1 MG/ML
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
1
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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Pag. 17
Nome del farmaco
VIREAD
VIREAD
300 MG
APTIVUS
APTIVUS
Zidovudine
Fascia
POWD 40 MG/GM
TABS 150 MG, 200 MG, 250 MG,
CAPS 250 MG
SOLN 100 MG/ML
CAPS 100 MG
RETROVIR IV INFUSION
SOLN 10 MG/ML
2
2
2
2
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
Zidovudine
SYRP 50 MG/5ML
1
$0
Zidovudine
TABS 300 MG
1
$0
AGENTI PER TERAPIA ANTIRETROVIRALE COMBINATA - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE DI INFEZIONI
DA HIV/AIDS
EPZICOM
2
$0
EVOTAZ
2
$0
Abacavir Sulfate-Lamivudine-Zidovudine
TRIUMEQ
PREZCOBIX
2
2
ATRIPLA
2
STRIBILD
2
COMPLERA
TRUVADA
2
2
2
Lamivudine-Zidovudine
2
KALETRA
TABS
2
SIRTURO
TABS 100 MG
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
AGENTI ANTITUBERCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TUBERCOLOSI
Aminosalicylic Acid
PACK 4 GM
2
$0
CAPASTAT SULFATE
SOLR 1 GM
Cycloserine
CAPS 250 MG
Ethambutol HCl
TABS 100 MG, 400 MG
TRECATOR
Isoniazid
Isoniazid
Isoniazid
RIFATER
TABS 250 MG
SOLN 100 MG/ML
SYRP 50 MG/5ML
TABS 100 MG, 300 MG
Pyrazinamide
TABS 500 MG
Rifabutin
CAPS 150 MG
Rifampin
CAPS 150 MG, 300 MG
Rifampin
SOLR 600 MG
2
$0
1
$0
2
2
2
1
1
1
2
1
1
1
1
$0
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
PA, LA
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 18
Nome del farmaco
PRIFTIN
Fascia
TABS 150 MG
2
ANTIVIRALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI INFEZIONI VIRALI
Acyclovir
CAPS 200 MG
1
Acyclovir
SUSP 200 MG/5ML
1
Acyclovir
TABS 400 MG, 800 MG
1
Acyclovir Sodium
SOLN 50 MG/ML
1
Acyclovir Sodium
SOLR 500 MG
1
Adefovir Dipivoxil
TABS 10 MG
2
BARACLUDE
SOLN .05 MG/ML
Entecavir
TABS .5 MG, 1 MG
Famciclovir
TABS 125 MG, 250 MG, 500 MG
Foscarnet Sodium
SOLN 24 MG/ML
Ganciclovir Sodium
SOLR 500 MG
EPIVIR HBV
SOLN 5 MG/ML
Lamivudine (HBV)
HARVONI
TAMIFLU
TABS 100 MG
CAPS 30 MG, 45 MG, 75 MG
TAMIFLU
SUSR 6 MG/ML
PEG-INTRON REDIPEN
KIT 120 MCG/0.5ML,
150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML
PEGINTRON
KIT 120 MCG/0.5ML,
150 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML
PEG-INTRON
KIT 50 MCG/0.5ML
Ribavirin (Hepatitis C)
REBETOL
CAPS 200 MG
SOLN 40 MG/ML
Ribavirin (Hepatitis C)
Ribavirin (Hepatitis C)
Ribavirin (Hepatitis C)
TABS 200 MG, 400 MG
TABS 400 MG, 600 MG
TABS 400 MG, 600 MG
MODERIBA 1200 DOSE PACK
Rimantadine Hydrochloride
SOVALDI
TYZEKA
TABS 400 MG
TABS 600 MG
Valacyclovir HCl
VALCYTE
TABS 1000 MG, 500 MG
SOLR 50 MG/ML
Valganciclovir HCl
TABS 600 MG
TABS 100 MG
RELENZA DISKHALER
TABS 450 MG
AEPB 5 MG/BLISTER
2
2
1
1
1
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
1
2
2
1
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
$0
$0
$0
$0
B/D
$0
NM, PA
$0
NM, PA
$0
NM, PA
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM, PA
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 19
Nome del farmaco
Fascia
CEFALOSPORINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Cefaclor
CAPS 250 MG, 500 MG
1
Cefaclor
SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML,
375 MG/5ML
Cefaclor Monohydrate
TB12 500 MG
Cefadroxil
CAPS 500 MG
Cefadroxil
SUSR 250 MG/5ML, 500 MG/5ML
Cefadroxil
TABS 1 GM
Cefazolin in D5W
Cefazolin Sodium
SOLR 1 GM, 10 GM, 20 GM,
500 MG
Cefdinir
CAPS 300 MG
Cefdinir
SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML
Cefepime HCl
SOLR 1 GM, 2 GM
SUPRAX
CAPS 400 MG
SUPRAX
SUSR 500 MG/5ML
Cefixime
Cefixime
CHEW 100 MG, 200 MG
SUSR 100 MG/5ML, 200 MG/5ML
Cefotaxime Sodium
SOLR 1 GM, 2 GM, 500 MG
Cefoxitin Sodium
SOLR 1 GM, 10 GM, 2 GM
Cefpodoxime Proxetil
SUSR 100 MG/5ML,
50 MG/5ML
Cefpodoxime Proxetil
TABS 100 MG, 200 MG
Cefprozil
SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML
Cefprozil
TABS 250 MG, 500 MG
TEFLARO
Ceftazidime
Ceftazidime
SOLR 400 MG, 600 MG
SOLR 2 GM, 1 GM, 2 GM, 6 GM
SOLR 2 GM, 1 GM, 2 GM, 6 GM
CEFTAZIDIME/DEXTROSE
Ceftriaxone Sodium
250 MG, 500 MG
Cefuroxime Axetil
Cefuroxime Sodium
750 MG
Cephalexin
Cephalexin
SOLR 1 GM, 10 GM, 2 GM,
TABS 250 MG, 500 MG
SOLR 1.5 GM, 7.5 GM,
CAPS 250 MG, 500 MG
SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 20
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
ERITROMICINA/MACROLIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
AZITHROMYCIN
Azithromycin
Azithromycin
Azithromycin
Clarithromycin
MG/5ML
PACK 1 GM
SOLR 500 MG
SUSR 100 MG/5ML, 200 MG/5ML
TABS 250 MG, 500 MG, 600 MG
SUSR 125 MG/5ML, 250
Clarithromycin
TABS 250 MG, 500 MG
Clarithromycin
TB24 500 MG
Erythromycin Base
CPEP 250 MG
Erythromycin Base
TABS 250 MG, 500 MG
Erythromycin Base
TBEC 250 MG, 333 MG,
500 MG
Erythromycin Ethylsuccinate
TABS 400 MG
Erythromycin Lactobionate
SOLR 500 MG
Erythromycin Stearate
TABS 250 MG
DIFICID
TABS 200 MG
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
2
FLUOROCHINOLONI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Ciprofloxacin
SOLN 200 MG/20ML,
400 MG/40ML
Ciprofloxacin
SUSR 250 MG/5ML, 500 MG/5ML
Ciprofloxacin HCl
TABS 100 MG, 250 MG,
500 MG, 750 MG
Amoxicillin
TABS 500 MG, 875 MG
Amoxicillin & Pot Clavulanate
TB12
Ampicillin
CAPS 250 MG, 500 MG
Ampicillin
SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
Ciprofloxacin in D5W
SOLN
1
Ciprofloxacin in D5W
SOLN
1
Ciprofloxacin-Ciprofloxacin HCl
1
Levofloxacin
SOLN 25 MG/ML
1
Levofloxacin
TABS 250 MG, 500 MG, 750 MG
1
Levofloxacin in D5W
1
PENICILLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Amoxicillin
CAPS 250 MG, 500 MG
1
Amoxicillin
CHEW 125 MG, 250 MG
1
Amoxicillin
SUSR 125 MG/5ML, 200 MG/5ML,
250 MG/5ML, 400 MG/5ML
$0
1
1
1
1
1
1
1
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 21
Nome del farmaco
Fascia
Ampicillin & Sulbactam Sodium
Ampicillin Sodium
SOLR 1 GM, 10 GM, 125 MG,
2 GM, 250 MG, 500 MG
Dicloxacillin Sodium
Nafcillin Sodium
Nafcillin Sodium
Oxacillin Sodium
Oxacillin Sodium
Oxacillin Sodium
CAPS 250 MG, 500 MG
SOLR 1 GM
SOLR 10 GM, 2 GM
SOLR 1 GM, 2 GM
SOLR 1 GM, 2 GM
SOLR 10 GM
BICILLIN L-A
SUSP 1200000 UNIT/2ML,
2400000 UNIT/4ML, 600000 UNIT/ML
PENICILLIN G POTASSIUM IN
Penicillin G Potassium
5000000 UNIT
SOLR 20000000 UNIT,
Penicillin G Procaine
SUSP 600000 UNIT/ML
Penicillin G Sodium
SOLR 5000000 UNIT
Penicillin V Potassium
SOLR 125 MG/5ML,
250 MG/5ML
1
Costo a
carico del
paziente
1
1
1
2
1
1
2
2
2
1
2
1
1
Penicillin V Potassium
TABS 250 MG, 500 MG
1
Piperacillin Sodium-Tazobactam Sodium
1
TETRACICLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Doxycycline (Monohydrate)
CAPS 100 MG, 50
MG
Doxycycline (Monohydrate)
150 MG, 50 MG, 75 MG
TABS 100 MG,
Doxycycline Hyclate
CAPS 100 MG, 50 MG
Doxycycline Hyclate
SOLR 100 MG, 100 MG
Doxycycline Hyclate
SOLR 100 MG, 100 MG
Doxycycline Hyclate
TABS 100 MG, 20 MG
Minocycline HCl
CAPS 100 MG, 50 MG, 75 MG
HEXALEN
TREANDA
TREANDA
BUSULFEX
BICNU
CAPS 50 MG
SOLN 180 MG/2ML, 45 MG/0.5ML
SOLR 100 MG, 25 MG
SOLN 6 MG/ML
SOLR 100 MG
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
AGENTI ANTINEOPLASTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL CANCRO
AGENTI ALCHILANTI
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
2
2
2
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, B/D
$0
B/D
$0
NM, B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 22
Nome del farmaco
LEUKERAN
Fascia
TABS 2 MG
CYCLOPHOSPHAMIDE
CAPS 25 MG, 50 MG
Cyclophosphamide
SOLR 1 GM, 500 MG
Cyclophosphamide
SOLR 2 GM
Dacarbazine
SOLR 200 MG
EMCYT
Ifosfamide
Ifosfamide
Ifosfamide
CAPS 140 MG
IFOSFAMIDE
LOMUSTINE
SOLN 1 GM/20ML, 3 GM/60ML
SOLR 1 GM
SOLR 3 GM, 3 GM
MUSTARGEN
SOLR 3 GM, 3 GM
CAPS 10 MG, 100 MG, 40 MG
SOLR 10 MG
Melphalan HCl
SOLR 50 MG
ANTRACICLINE
Daunorubicin HCl
INJ 5 MG/ML
Doxorubicin HCl
SOLN 2 MG/ML
Doxorubicin HCl
SOLR 50 MG
Doxorubicin HCl Liposomal
INJ 2 MG/ML
Epirubicin HCl
SOLN 200 MG/100ML,
50 MG/25ML
Idarubicin HCl
SOLN 10 MG/10ML,
20 MG/20ML, 5 MG/5ML
ANTIBIOTICI
Bleomycin Sulfate
SOLR 15 UNIT, 30 UNIT
Mitomycin
SOLR 20 MG, 40 MG, 5 MG
ANTIMETABOLITI
Azacitidine
SUSR 100 MG
Cladribine
SOLN 1 MG/ML
Cytarabine
SOLN 20 MG/ML
Fludarabine Phosphate
SOLN 50 MG/2ML
Fludarabine Phosphate
SOLR 50 MG
Fluorouracil
SOLN 1 GM/20ML, 2.5 GM/50ML,
5 GM/100ML, 500 MG/10ML
GEMCITABINE
SOLN 1 GM/26.3ML,
2 GM/52.6ML, 200 MG/5.26ML
Gemcitabine HCl
SOLR 1 GM, 2 GM, 200 MG
2
2
2
1
1
2
1
1
2
2
1
2
2
1
1
1
2
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
B/D
$0
B/D
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
1
$0
B/D
2
$0
NM, B/D
1
2
1
1
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 23
Nome del farmaco
PURIXAN
Fascia
SUSP 2000 MG/100ML
Mercaptopurine
TABS 50 MG
Methotrexate Sodium
SOLN 1 GM/40ML,
25 MG/ML
Methotrexate Sodium
ALIMTA
NIPENT
TABLOID
SOLR 1 GM
SOLR 100 MG, 500 MG
SOLR 10 MG
TABS 40 MG
ANTIMITOTICI, TASSOIDI
Docetaxel
CONC 140 MG/7ML, 20 MG/ML,
80 MG/4ML
DOCETAXEL
80 MG/4ML
DOCETAXEL
Paclitaxel
CONC 140 MG/7ML, 20 MG/ML,
SOLN 200 MG/20ML, 80 MG/8ML
CONC 100 MG/16.7ML, 150
MG/25ML, 30 MG/5ML, 300 MG/50ML
ABRAXANE
ANTIMITOTICI, ALCALOIDI DELLA VINCA
Vinblastine Sulfate
SOLN 1 MG/ML
Vincristine Sulfate
SOLN 1 MG/ML
Vinorelbine Tartrate
SOLN 10 MG/ML,
50 MG/5ML
MODIFICATORI DELLA RISPOSTA BIOLOGICA
2
1
1
1
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
B/D
$0
B/D
$0
$0
$0
B/D
B/D
2
$0
B/D
2
$0
B/D
2
1
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
KADCYLA
SOLR 100 MG, 160 MG
2
$0
NM, B/D
AVASTIN
SOLN 100 MG/4ML, 400 MG/16ML
2
$0
NM, B/D, LA
PROLEUKIN
BELEODAQ
VELCADE
YERVOY
LYNPARZA
IBRANCE
FARYDAK
KEYTRUDA
KEYTRUDA
RITUXAN
ISTODAX
SOLR 22000000 UNIT
SOLR 500 MG
SOLR 3.5 MG
SOLN 200 MG/40ML, 50 MG/10ML
CAPS 50 MG
CAPS 100 MG, 125 MG, 75 MG
CAPS 10 MG, 15 MG, 20 MG
SOLN 100 MG/4ML
SOLR 50 MG
CONC 10 MG/ML
SOLR 10 MG
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, B/D
NM, PA
NM, B/D
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 24
Nome del farmaco
HERCEPTIN
SOLR 440 MG
ERIVEDGE
ZOLINZA
Fascia
CAPS 150 MG
CAPS 100 MG
AGENTI ORMONALI ANTINEOPLASTICI
ZYTIGA
TABS 250 MG
XTANDI
CAPS 40 MG
Anastrozole
Bicalutamide
Exemestane
Flutamide
TABS 1 MG
TABS 50 MG
TABS 25 MG
CAPS 125 MG
FASLODEX
SOLN 250 MG/5ML
Letrozole
TABS 2.5 MG
Leuprolide Acetate
KIT 1 MG/0.2ML
LUPRON DEPOT
KIT 3.75 MG
LUPRON DEPOT
KIT 11.25 MG
LUPRON DEPOT-PED
7.5 MG
KIT 11.25 MG, 15 MG,
Leuprolide Acetate (CPP) (3 Month) KIT 11.25 MG
LUPRON DEPOT-PED
DEPO-PROVERA
Megestrol Acetate
SUSP 400 MG/ML
Megestrol Acetate
MEGACE ES
LYSODREN
NILANDRON
SOLTAMOX
TABS 150 MG
SOLN 10 MG/5ML
BOSULIF
COMETRIQ
TABS 10 MG, 20 MG
TABS 60 MG
INIBITORI DELLA CHINASI
INLYTA
TABS 20 MG, 40 MG
TABS 500 MG
TRELSTAR MIXJECT
GILOTRIF
SUSP 40 MG/ML
SUSP 625 MG/5ML
Tamoxifen Citrate
FARESTON
KIT 30 MG
SUSR 11.25 MG, 3.75 MG
TABS 20 MG, 30 MG, 40 MG
TABS 1 MG, 5 MG
TABS 100 MG, 500 MG
2
2
2
2
1
1
2
1
1
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, B/D
$0
NM, PA, LA
$0
$0
$0
$0
NM, PA, LA
NM, PA
$0
NM, PA, LA
$0
B/D
$0
NM, PA
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
B/D
PA, PA in caso di età pari a
65 anni e oltre
PA, PA in caso di età pari a
65 anni e oltre
PA
$0
$0
$0
$0
NM, PA
$0
NM, PA, LA
$0
$0
$0
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA, LA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 25
Nome del farmaco
COMETRIQ
ZYKADIA
Fascia
KIT 20 MG
2
CAPS 50 MG, 75 MG
2
CAPS 150 MG
XALKORI
CAPS 200 MG, 250 MG
TAFINLAR
SPRYCEL
TABS 100 MG, 140 MG, 20 MG,
50 MG, 70 MG, 80 MG
TARCEVA
TABS 100 MG, 150 MG, 25 MG
AFINITOR
TABS 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG
AFINITOR DISPERZ
IMBRUVICA
ZYDELIG
GLEEVEC
TYKERB
TBSO 2 MG, 3 MG, 5 MG
CAPS 140 MG
TABS 100 MG, 150 MG
TABS 100 MG, 400 MG
TABS 250 MG
LENVIMA 14MG DAILY DOSE
LENVIMA 24MG DAILY DOSE
LENVIMA 10MG DAILY DOSE
LENVIMA 20MG DAILY DOSE
TASIGNA
STIVARGA
JAKAFI
5 MG
NEXAVAR
TABS 200 MG
TABS 15 MG, 45 MG
TABS 40 MG
TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG,
SUTENT
MEKINIST
CAPRELSA
TABS 200 MG
CAPS 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG
TABS .5 MG, 2 MG
TABS 100 MG, 300 MG
ZELBORAF
TABS 240 MG
VARI
TRISENOX
TARGRETIN
Hydroxyurea
DROXIA
SOLN 10 MG/10ML
CAPS 75 MG
SYLATRON
CAPS 500 MG
CAPS 200 MG, 300 MG, 400 MG
Mitoxantrone HCl
SYNRIBO
CPPK 10 MG
CAPS 150 MG, 200 MG
VOTRIENT
ICLUSIG
CPPK 10 MG
CONC 2 MG/ML
SOLR 3.5 MG
KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, PA, LA
$0
NM, PA, LA
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
B/D
NM, PA
NM, B/D
NM, PA
NM, PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 26
Nome del farmaco
POMALYST
Fascia
CAPS 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG
MATULANE
CAPS 50 MG
Tretinoin (Chemotherapy)
CAPS 10 MG
AGENTI A BASE DI PLATINO
Carboplatin
SOLN 150 MG/15ML, 450
MG/45ML, 50 MG/5ML, 600 MG/60ML
Cisplatin
SOLN 100 MG/100ML,
200 MG/200ML, 50 MG/50ML
Oxaliplatin
SOLN 100 MG/20ML, 50 MG/10ML
Oxaliplatin
SOLR 100 MG, 50 MG
AGENTI PROTETTIVI
Amifostine Crystalline
SOLR 500 MG
Dexrazoxane
SOLR 250 MG
Leucovorin Calcium
SOLR 100 MG, 200 MG,
350 MG, 50 MG, 500 MG
Leucovorin Calcium
5 MG
Levoleucovorin Calcium
FUSILEV
Mesna
MESNEX
ELITEK
TABS 10 MG, 15 MG, 25 MG,
SOLR 50 MG
SOLN 175 MG/17.5ML
SOLN 100 MG/ML
TABS 400 MG
SOLR 1.5 MG, 7.5 MG
INIBITORI DELLA TOPOISOMERASI
Etoposide
SOLN 1 GM/50ML, 500 MG/25ML
Irinotecan HCl
SOLN 100 MG/5ML, 40 MG/2ML,
500 MG/25ML
Topotecan HCl
SOLR 4 MG
2
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, PA, LA
1
$0
B/D
2
$0
B/D
2
2
1
2
2
2
1
1
2
2
1
2
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
LA
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
NM, B/D
NM, B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
SISTEMA CARDIOVASCOLARE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI CARDIACI E CIRCOLATORI
COMBINAZIONI DI ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
Amlodipine Besylate-Benazepril HCl
CAPS
1
$0
Amlodipine Besylate-Benazepril HCl
CAPS
1
$0
QL: 30 caps. / 30 giorni
Benazepril & Hydrochlorothiazide
1
$0
Captopril & Hydrochlorothiazide
1
$0
Enalapril Maleate & Hydrochlorothiazide
1
$0
Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide
1
$0
Lisinopril & Hydrochlorothiazide
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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Pag. 27
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
Moexipril-Hydrochlorothiazide
1
Quinapril-Hydrochlorothiazide
1
ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
Benazepril HCl
TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG,
5 MG
Captopril
TABS 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG
Enalapril Maleate
TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG,
5 MG
Fosinopril Sodium
TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG
Lisinopril
TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 30 MG,
40 MG, 5 MG
Moexipril HCl
TABS 15 MG, 7.5 MG
Perindopril Erbumine
TABS 2 MG, 4 MG, 8 MG
Quinapril HCl
TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG,
5 MG
$0
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
1
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Ramipril
CAPS 1.25 MG, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG
1
$0
Trandolapril
TABS 1 MG, 2 MG, 4 MG
1
$0
ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL'ALDOSTERONE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
Eplerenone
TABS 25 MG, 50 MG
1
$0
Spironolactone
TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG
1
$0
ALFABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
Doxazosin Mesylate
TABS 1 MG, 2 MG, 4 MG
1
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
Doxazosin Mesylate
TABS 8 MG
1
$0
Prazosin HCl
CAPS 1 MG, 2 MG, 5 MG
1
$0
Terazosin HCl
CAPS 1 MG, 10 MG, 2 MG, 5 MG
1
$0
COMBINAZIONI DI ANTAGONISTI DEL RECETTORE DELL'ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL'IPERTENSIONE
AZOR
AZOR
TABS
TABS
Amlodipine Besylate-Valsartan
TABS
Amlodipine Besylate-Valsartan
TABS
Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide
TABS
Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide
TABS
Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide
TABS
Irbesartan-Hydrochlorothiazide
Losartan Potassium & Hydrochlorothiazide
TRIBENZOR
TABS
2
$0
1
$0
2
1
1
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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Pag. 28
Nome del farmaco
TRIBENZOR
Fascia
TABS
BENICAR HCT
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
QL: 30 comp. / 30 giorni
Valsartan-Hydrochlorothiazide
1
$0
ANTAGONISTI DEL RECETTORE DELL'ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
Irbesartan
TABS 150 MG, 300 MG, 75 MG
1
$0
Losartan Potassium
TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG
1
$0
BENICAR
TABS 20 MG, 40 MG, 5 MG
2
$0
1
$0
2
$0
PA, PA in caso di età pari a
65 anni e oltre
$0
NM
Valsartan
TABS 160 MG, 320 MG, 40 MG, 80 MG
1
ANTIARITMICI - FARMACI PER IL CONTROLLO DEL RITMO CARDIACO
Amiodarone HCl
SOLN 50 MG/ML,
900 MG/18ML
Amiodarone HCl
TABS 100 MG, 200 MG, 400 MG
Disopyramide Phosphate
NORPACE CR
TIKOSYN
MULTAQ
CP12 100 MG, 150 MG
CAPS 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG
TABS 400 MG
Flecainide Acetate
MG
CAPS 100 MG, 150 MG
TABS 100 MG, 150 MG, 50
Mexiletine HCl
CAPS 150 MG, 200 MG, 250 MG
Propafenone HCl
CP12 225 MG, 325 MG, 425
MG
Propafenone HCl
MG
TABS 150 MG, 225 MG, 300
Quinidine Gluconate
TBCR 324 MG
Quinidine Sulfate
TABS 200 MG, 300 MG
Sotalol HCl
TABS 120 MG, 160 MG, 240 MG,
80 MG
Sotalol HCl (AFIB/AFL)
80 MG
TABS 120 MG, 160 MG,
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
PA, PA in caso di età pari a
65 anni e oltre
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
ANTILIPEMICI, INIBITORI DELLA HMG-COA REDUTTASI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERCOLESTEROLEMIA
Atorvastatin Calcium
TABS 10 MG, 20 MG,
40 MG, 80 MG
Lovastatin
TABS 10 MG
Lovastatin
TABS 20 MG
Lovastatin
TABS 40 MG
Pravastatin Sodium
TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG,
80 MG
CRESTOR
TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG
1
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
1
$0
QL: 120 comp. / 30 giorni
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Pag. 29
Nome del farmaco
Simvastatin
80 MG
Fascia
TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG,
1
Costo a
carico del
paziente
$0
ANTILIPEMICI, VARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERCOLESTEROLEMIA
Cholestyramine
PACK 4 GM
1
$0
Cholestyramine
POWD 4 GM/DOSE
1
$0
Cholestyramine Light
PACK 4 GM
1
$0
Cholestyramine Light
POWD 4 GM/DOSE
1
$0
Choline Fenofibrate
CPDR 135 MG, 45 MG
1
$0
WELCHOL
WELCHOL
Colestipol HCl
Colestipol HCl
Colestipol HCl
ZETIA
2
$0
PACK 5 GM
1
$0
TABS 625 MG
1
TABS 1 GM
TABS 145 MG, 160 MG, 48 MG,
Fenofibrate Micronized
67 MG
2
GRAN 5 GM
TABS 10 MG
Fenofibrate
54 MG
PACK 3.75 GM
CAPS 134 MG, 200 MG,
Gemfibrozil
TABS 600 MG
Icosapent Ethyl
CAPS 1 GM
JUXTAPID
CAPS 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG,
5 MG, 60 MG
KYNAMRO
SOSY 200 MG/ML
Niacin (Antihyperlipidemic)
Niacin (Antihyperlipidemic)
750 MG
TABS 500 MG
TBCR 1000 MG,
1
2
1
1
1
2
2
2
1
1
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
QL: 30 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA, LA
NM, PA
$0
Niacin (Antihyperlipidemic)
TBCR 500 MG
1
$0
QL: 90 comp. / 30 giorni
Omega-3-acid Ethyl Esters
1
$0
COMBINAZIONI DI BETABLOCCANTI/DIURETICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE E DEI
DISTURBI CARDIACI
Atenolol & Chlorthalidone
1
$0
Bisoprolol & Hydrochlorothiazide
1
$0
Metoprolol & Hydrochlorothiazide
1
$0
Propranolol & Hydrochlorothiazide
1
$0
BETABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE E DEI DISTURBI CARDIACI
Acebutolol HCl
CAPS 200 MG, 400 MG
1
$0
Atenolol
TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Pag. 30
Nome del farmaco
Fascia
Bisoprolol Fumarate
TABS 10 MG, 5 MG
Carvedilol
TABS 12.5 MG, 25 MG, 3.125 MG,
6.25 MG
Labetalol HCl
TABS 100 MG, 200 MG, 300 MG
Metoprolol Succinate
TB24 100 MG
Metoprolol Succinate
TB24 200 MG
Metoprolol Succinate
TB24 25 MG, 50 MG
Metoprolol Tartrate
SOLN 1 MG/ML
Metoprolol Tartrate
TABS 100 MG, 25 MG, 50
MG
Nadolol
BYSTOLIC
TABS 20 MG, 40 MG, 80 MG
TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG
Pindolol
TABS 10 MG, 5 MG
Propranolol HCl
CP24 120 MG, 160 MG, 60 MG,
80 MG
Propranolol HCl
40 MG/5ML
Propranolol HCl
60 MG, 80 MG
SOLN 1 MG/ML, 20 MG/5ML,
TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG,
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 45 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Timolol Maleate
TABS 10 MG, 20 MG, 5 MG
1
$0
CALCIO-ANTAGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE E DEI DISTURBI CARDIACI
Amlodipine Besylate
TABS 10 MG
1
$0
Amlodipine Besylate
TABS 2.5 MG, 5 MG
1
$0
QL: 45 comp. / 30 giorni
Diltiazem HCl
CP12 120 MG, 60 MG, 90 MG
1
$0
Diltiazem HCl
CP24 120 MG, 180 MG, 240 MG
1
$0
Diltiazem HCl
SOLN 125 MG/25ML, 25
MG/5ML, 50 MG/10ML
Diltiazem HCl
90 MG
TABS 120 MG, 30 MG, 60 MG,
Diltiazem HCl Coated Beads
CP24 120 MG,
180 MG, 240 MG, 300 MG, 360 MG
Diltiazem HCl Extended Release Beads
CP24
120 MG, 180 MG, 240 MG, 300 MG, 360 MG, 420 MG
Felodipine
Felodipine
Felodipine
Isradipine
TB24 10 MG
TB24 2.5 MG
TB24 5 MG
CAPS 2.5 MG, 5 MG
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 31
Nome del farmaco
Fascia
Nicardipine HCl
CAPS 20 MG, 30 MG
Nifedipine
TB24 30 MG
Nifedipine
TB24 30 MG
Nifedipine
TB24 60 MG, 90 MG
Nimodipine
CAPS 30 MG
NYMALIZE
Verapamil HCl
SOLN 60 MG/20ML
CP24 100 MG, 120 MG, 180 MG,
200 MG, 240 MG, 300 MG
VERAPAMIL HCL SR
CP24 360 MG
1
1
1
1
2
2
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
Digoxin
Digoxin
Digoxin
SOLN .05 MG/ML
SOLN .25 MG/ML
TABS .125 MG, 125 MCG
TABS .25 MG, 250 MCG
$0
$0
1
$0
1
QL: 60 comp. / 30 giorni
$0
1
1
QL: 30 comp. / 30 giorni
$0
Verapamil HCl
SOLN 2.5 MG/ML
1
$0
Verapamil HCl
TABS 120 MG, 40 MG, 80 MG
1
$0
Verapamil HCl
TBCR 120 MG, 180 MG, 240 MG
1
$0
GLICOSIDI DIGITALICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIACI
DIGOXIN
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
PA, PA in caso di età pari a
65 anni e oltre
QL: 30 comp. / 30 giorni
PA, PA in caso di età pari a
65 anni e oltre
COMBINAZIONI/INIBITORI DIRETTI DELLA RENINA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIACI
TEKTURNA
TEKTURNA
TABS 150 MG
TABS 300 MG
TEKTURNA HCT
TEKTURNA HCT
TEKTURNA HCT
TABS
TABS
TABS
2
$0
2
$0
2
2
2
DIURETICI- FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIACI
Acetazolamide
CP12 500 MG
1
Acetazolamide
TABS 125 MG, 250 MG
1
Amiloride & Hydrochlorothiazide
1
Amiloride HCl
TABS 5 MG
1
Bumetanide
SOLN .25 MG/ML
1
Bumetanide
TABS .5 MG, 1 MG, 2 MG
1
Chlorothiazide
TABS 250 MG, 500 MG
1
Chlorthalidone
TABS 25 MG, 50 MG
1
Furosemide
SOLN 10 MG/ML, 10 MG/ML,
8 MG/ML, 10 MG/ML
1
$0
$0
$0
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 32
Nome del farmaco
Fascia
Furosemide
SOLN 10 MG/ML, 10 MG/ML,
8 MG/ML, 10 MG/ML
FUROSEMIDE
SOLN 10 MG/ML, 10 MG/ML,
8 MG/ML, 10 MG/ML
Furosemide
TABS 20 MG, 40 MG, 80 MG
Hydrochlorothiazide
CAPS 12.5 MG
Hydrochlorothiazide
TABS 12.5 MG, 25 MG,
50 MG
Indapamide
TABS 1.25 MG, 2.5 MG
Methazolamide
TABS 25 MG, 50 MG
Methyclothiazide
TABS 5 MG
Metolazone
TABS 10 MG, 2.5 MG, 5 MG
Spironolactone & Hydrochlorothiazide
Torsemide
SOLN 50 MG/5ML
Torsemide
TABS 10 MG, 100 MG, 20 MG, 5 MG
Triamterene & Hydrochlorothiazide
CAPS
VARI
Clonidine HCl
PTWK .1 MG/24HR,
.2 MG/24HR, .3 MG/24HR
Clonidine HCl
TABS .1 MG, .2 MG, .3 MG
Hydralazine HCl
SOLN 20 MG/ML
Hydralazine HCl
TABS 10 MG, 100 MG, 25 MG,
50 MG
DEMSER
CAPS 250 MG
RANEXA
TB12 1000 MG, 500 MG
Midodrine HCl
TABS 10 MG, 2.5 MG, 5 MG
Minoxidil
TABS 10 MG, 2.5 MG
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Isosorbide Dinitrate
TBCR 40 MG
Isosorbide Mononitrate
TABS 10 MG, 20 MG
Isosorbide Mononitrate
TB24 120 MG, 30 MG,
60 MG
Nitroglycerin
Nitroglycerin
OINT 2%
PT24 .1 MG/HR,
.2 MG/HR, .4 MG/HR, .6 MG/HR
NITRO-DUR
PT24 .3 MG/HR, .8 MG/HR
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
1
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
1
2
1
2
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
1
NITRATI- FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIACI
Isosorbide Dinitrate
TABS 10 MG, 20 MG, 30
MG, 5 MG
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 33
Nome del farmaco
NITROSTAT
Fascia
SUBL .3 MG, .4 MG, .6 MG
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE POLMONARE
LETAIRIS
TRACLEER
TABS 10 MG, 5 MG
TABS 125 MG
TRACLEER
Macitentan
ADEMPAS
2.5 MG
REVATIO
TABS 62.5 MG
TABS 10 MG
TABS .5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG,
SUSR 10 MG/ML
Sildenafil Citrate (Pulmonary Hypertension)
TABS 20 MG
REMODULIN
SOLN 1 MG/ML, 10 MG/ML,
2.5 MG/ML, 5 MG/ML
2
2
2
2
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA, QL: 30 comp. / 30 giorni, LA
NM, PA, QL: 60 comp. / 30 giorni, LA
NM, PA, QL: 120 comp. / 30 giorni,
LA
NM, PA, QL: 30 comp. / 30 giorni, LA
NM, PA, QL: 90 comp. / 30 giorni, LA
NM, PA, QL: 224 mL / 30 giorni
NM, PA, QL: 90 comp. / 30 giorni
NM, B/D, LA
SISTEMA NERVOSO CENTRALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO
ANSIOLITICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ANSIA
Alprazolam
TABS .25 MG
Alprazolam
TABS .5 MG
Alprazolam
TABS 1 MG
Alprazolam
TABS 2 MG
Buspirone HCl
TABS 10 MG, 15 MG, 30 MG,
5 MG, 7.5 MG
1
$0
QL: 480 comp. / 30 giorni
1
$0
QL: 150 comp. / 30 giorni
1
1
1
$0
$0
$0
Fluvoxamine Maleate
TABS 100 MG
1
$0
Fluvoxamine Maleate
TABS 25 MG, 50 MG
1
$0
Lorazepam
CONC 2 MG/ML
1
$0
Lorazepam
SOLN 2 MG/ML, 4 MG/ML
1
$0
Lorazepam
TABS .5 MG, 1 MG, 2 MG
1
$0
ANTICONVULSIVANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CRISI EPILETTICHE
Carbamazepine
CHEW 100 MG
1
$0
Carbamazepine
CP12 100 MG, 200 MG, 300 MG
1
$0
Carbamazepine
SUSP 100 MG/5ML
1
$0
TEGRETOL
Carbamazepine
SUSP 100 MG/5ML
TABS 200 MG
2
1
QL: 240 comp. / 30 giorni
QL: 120 comp. / 30 giorni
QL: 45 comp. / 30 giorni
QL: 150 mL / 30 giorni
QL: 150 comp. / 30 giorni
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 34
Nome del farmaco
TEGRETOL
TEGRETOL-XR
Fascia
Carbamazepine
ONFI
TABS 200 MG
TB12 100 MG, 200 MG, 400 MG
TB12 200 MG, 400 MG
SUSP 2.5 MG/ML
ONFI
TABS 10 MG, 20 MG
Clonazepam
TABS .5 MG
Clonazepam
TABS 1 MG
Clonazepam
TABS 2 MG
Clonazepam
TBDP .125 MG
Clonazepam
TBDP .25 MG
Clonazepam
TBDP .5 MG
Clonazepam
TBDP 1 MG
Clonazepam
TBDP 2 MG
Clorazepate Dipotassium
TABS 15 MG
Clorazepate Dipotassium
TABS 3.75 MG, 7.5 MG
Diazepam
CONC 5 MG/ML
Diazepam
SOLN 1 MG/ML
Diazepam
SOLN 5 MG/ML
Diazepam
TABS 10 MG, 2 MG, 5 MG
DIAZEPAM
GEL 10 MG, 2.5 MG, 20 MG
Divalproex Sodium
Divalproex Sodium
Divalproex Sodium
500 MG
CPSP 125 MG
TB24 250 MG, 500 MG
TBEC 125 MG, 250 MG,
APTIOM
TABS 200 MG
APTIOM
TABS 800 MG
APTIOM
APTIOM
TABS 400 MG
TABS 600 MG
Ethosuximide
Ethosuximide
PEGANONE
POTIGA
POTIGA
POTIGA
Felbamate
Felbamate
CAPS 250 MG
SOLN 250 MG/5ML
TABS 250 MG
TABS 200 MG
TABS 300 MG, 400 MG
TABS 50 MG
SUSP 600 MG/5ML
TABS 400 MG, 600 MG
2
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
PA
$0
QL: 120 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
QL: 240 comp. / 30 giorni
QL: 300 comp. / 30 giorni
QL: 960 comp. / 30 giorni
QL: 480 comp. / 30 giorni
QL: 240 comp. / 30 giorni
QL: 120 comp. / 30 giorni
QL: 300 comp. / 30 giorni
PA, QL: 180 comp. / 30 giorni
PA, QL: 120 comp. / 30 giorni
PA, QL: 240 mL / 30 giorni
PA, QL: 1200 mL / 30 giorni
PA, QL: 120 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
QL: 180 comp. / 30 giorni
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 90 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 180 comp. / 30 giorni
QL: 90 comp. / 30 giorni
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Pag. 35
Nome del farmaco
Gabapentin
Gabapentin
Gabapentin
Gabapentin
Gabapentin
Gabapentin
Fascia
CAPS 100 MG
1
SOLN 250 MG/5ML
1
CAPS 300 MG
CAPS 400 MG
TABS 600 MG
TABS 800 MG
VIMPAT
SOLN 10 MG/ML
VIMPAT
TABS 50 MG
VIMPAT
VIMPAT
Lamotrigine
Lamotrigine
SOLN 200 MG/20ML
TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG
CHEW 25 MG, 5 MG
TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG,
25 MG
Lamotrigine
TB24 100 MG, 200 MG, 25 MG,
250 MG, 300 MG, 50 MG
Levetiracetam
Levetiracetam
SOLN 100 MG/ML, 500 MG/5ML
TABS 1000 MG, 250 MG, 500 MG,
750 MG
Levetiracetam
LEVETIRACETAM
TB24 500 MG, 750 MG
CELONTIN
CAPS 300 MG
FYCOMPA
TABS 10 MG, 12 MG, 8 MG
FYCOMPA
TABS 6 MG
Oxcarbazepine
Oxcarbazepine
FYCOMPA
FYCOMPA
Phenobarbital
Phenobarbital
SUSP 300 MG/5ML
TABS 150 MG, 300 MG, 600 MG
TABS 2 MG
TABS 4 MG
ELIX 20 MG/5ML
TABS 100 MG, 15 MG, 16.2 MG,
30 MG, 32.4 MG, 60 MG, 64.8 MG, 97.2 MG
Phenobarbital Sodium
65 MG/ML
PHENOBARBITAL SODIUM
65 MG/ML
Phenytoin
Phenytoin
SOLN 130 MG/ML,
CHEW 50 MG
CHEW 50 MG
SOLN 130 MG/ML,
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
QL: 1080 caps. / 30 giorni
$0
QL: 2160 mL / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 360 caps. / 30 giorni
QL: 270 caps. / 30 giorni
QL: 180 comp. / 30 giorni
QL: 120 comp. / 30 giorni
QL: 1200 mL / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 180 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA, QL: 30 comp. / 30 giorni
$0
PA, QL: 60 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA, QL: 180 comp. / 30 giorni
PA, QL: 90 comp. / 30 giorni
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Pag. 36
Nome del farmaco
Phenytoin
Fascia
SUSP 125 MG/5ML
DILANTIN-125
SUSP 125 MG/5ML
Phenytoin Sodium
SOLN 50 MG/ML
Phenytoin Sodium Extended
CAPS 100 MG,
200 MG, 30 MG, 300 MG
Phenytoin Sodium Extended
200 MG, 300 MG
CAPS 100 MG,
LYRICA
CAPS 100 MG, 150 MG, 25 MG,
50 MG, 75 MG
LYRICA
LYRICA
LYRICA
Primidone
BANZEL
BANZEL
GABITRIL
CAPS 200 MG
CAPS 225 MG, 300 MG
SOLN 20 MG/ML
TABS 250 MG, 50 MG
SUSP 40 MG/ML
TABS 200 MG, 400 MG
Tiagabine HCl
Topiramate
Topiramate
50 MG
TABS 12 MG, 16 MG
TABS 2 MG, 4 MG
CPSP 15 MG, 25 MG
TABS 100 MG, 200 MG, 25 MG,
Valproate Sodium
SOLN 500 MG/5ML
Valproate Sodium
SYRP 250 MG/5ML
Valproic Acid
CAPS 250 MG
SABRIL
SABRIL
PACK 500 MG
TABS 500 MG
1
2
1
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 120 caps. / 30 giorni
$0
QL: 60 caps. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 90 caps. / 30 giorni
QL: 946 mL / 30 giorni
PA
PA
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA, QL: 180 confezioni /
30 giorni, LA
NM, PA, QL: 180 comp. / 30 giorni,
LA
Zonisamide
CAPS 100 MG, 25 MG, 50 MG
1
$0
ANTIDEMENZA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E DELLA PERDITA DI MEMORIA
Donepezil Hydrochloride
TABS 10 MG, 23 MG
1
$0
Donepezil Hydrochloride
TABS 5 MG
1
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
Donepezil Hydrochloride
TBDP 10 MG
1
$0
Donepezil Hydrochloride
TBDP 5 MG
1
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
Galantamine Hydrobromide
CP24 16 MG, 8 MG
1
$0
QL: 30 caps. / 30 giorni
Galantamine Hydrobromide
CP24 24 MG
1
$0
Galantamine Hydrobromide
SOLN 4 MG/ML
1
$0
Galantamine Hydrobromide
TABS 12 MG
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 37
Nome del farmaco
Fascia
Galantamine Hydrobromide
Galantamine Hydrobromide
NAMENDA XR TITRATION PACK
NAMENDA XR
NAMENDA
Memantine HCl
NAMENDA
TABS 4 MG
TABS 8 MG
CP24 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG
SOLN 10 MG/5ML
TABS 10 MG, 5 MG
TABS 10 MG, 5 MG
EXELON
PT24 13.3 MG/24HR, 4.6 MG/24HR,
9.5 MG/24HR
Rivastigmine Tartrate
CAPS 1.5 MG, 3 MG,
4.5 MG, 6 MG
1
1
Costo a
carico del
paziente
2
2
2
1
2
2
1
ANTIDEPRESSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
Amitriptyline HCl
TABS 10 MG, 100 MG, 150
MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG
Amoxapine
50 MG
TABS 100 MG, 150 MG, 25 MG,
Bupropion HCl
TABS 100 MG, 75 MG
Bupropion HCl
TB12 100 MG, 150 MG, 200 MG
Bupropion HCl
TB24 150 MG
Bupropion HCl
TB24 300 MG
Citalopram Hydrobromide
SOLN 10 MG/5ML
Citalopram Hydrobromide
TABS 10 MG, 20 MG
Citalopram Hydrobromide
TABS 40 MG
Clomipramine HCl
Desipramine HCl
25 MG, 50 MG, 75 MG
CAPS 25 MG, 50 MG, 75 MG
TABS 10 MG, 100 MG, 150 MG,
Desvenlafaxine Succinate
PRISTIQ
Doxepin HCl
TB24 25 MG
TB24 100 MG, 50 MG
CAPS 10 MG, 100 MG, 150 MG,
25 MG, 50 MG, 75 MG
Doxepin HCl
CONC 10 MG/ML
Duloxetine HCl
CPEP 20 MG, 30 MG, 60 MG
Escitalopram Oxalate
SOLN 5 MG/5ML
Escitalopram Oxalate
TABS 10 MG, 5 MG
Escitalopram Oxalate
TABS 20 MG
$0
QL: 180 comp. / 30 giorni
$0
PA, PA in caso di età < 30 anni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
1
$0
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
2
2
1
1
1
1
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
QL: 90 comp. / 30 giorni
PA, PA in caso di età < 30 anni
PA, PA in caso di età < 30 anni
PA, PA in caso di età < 30 anni
PA, PA in caso di età < 30 anni
QL: 30 cerotti / 30 giorni
PA, PA in caso di età pari a
65 anni e oltre
$0
QL: 90 comp. / 30 giorni
$0
QL: 45 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
PA, PA in caso di età pari a
65 anni e oltre
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
PA, PA in caso di età pari a
65 anni e oltre
PA, PA in caso di età pari a
65 anni e oltre
QL: 60 caps. / 30 giorni
QL: 600 mL / 30 giorni
QL: 45 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 38
Nome del farmaco
Fascia
Fluoxetine HCl
Fluoxetine HCl
Fluoxetine HCl
Fluoxetine HCl
Fluoxetine HCl
Fluoxetine HCl
1
SOLN 20 MG/5ML
1
CAPS 20 MG
CAPS 40 MG
TABS 10 MG
Imipramine HCl
MARPLAN
CAPS 10 MG
TABS 20 MG
TABS 10 MG, 25 MG, 50 MG
TABS 10 MG
Levomilnacipran HCl
Levomilnacipran HCl
CP24 120 MG, 80 MG
Levomilnacipran HCl
CP24 20 MG
Levomilnacipran HCl
CP24 40 MG
Maprotiline HCl
TABS 25 MG, 50 MG, 75 MG
Mirtazapine
TABS 15 MG, 7.5 MG
Mirtazapine
TABS 30 MG, 45 MG
Mirtazapine
TBDP 15 MG
Mirtazapine
TBDP 30 MG, 45 MG
Nefazodone HCl
TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG,
250 MG, 50 MG
Nortriptyline HCl
75 MG
CAPS 10 MG, 25 MG, 50 MG,
Nortriptyline HCl
SOLN 10 MG/5ML
Paroxetine HCl
SUSP 10 MG/5ML
Paroxetine HCl
TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG
Paroxetine HCl
TABS 30 MG
Phenelzine Sulfate
TABS 15 MG
Protriptyline HCl
TABS 10 MG, 5 MG
Selegiline
PT24 12 MG/24HR, 6 MG/24HR,
9 MG/24HR
Sertraline HCl
CONC 20 MG/ML
Sertraline HCl
TABS 100 MG
Sertraline HCl
TABS 25 MG, 50 MG
Tranylcypromine Sulfate
TABS 10 MG
Trazodone HCl
TABS 100 MG, 150 MG, 50 MG
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
QL: 30 caps. / 30 giorni
QL: 120 caps. / 30 giorni
QL: 45 comp. / 30 giorni
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
QL: 180 comp. / 30 giorni
QL: 30 caps. / 30 giorni
QL: 180 caps. / 30 giorni
QL: 90 caps. / 30 giorni
QL: 45 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 900 mL / 30 giorni
QL: 45 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
PA, QL: 30 cerotti / 30 giorni
QL: 45 comp. / 30 giorni
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 39
Nome del farmaco
Fascia
Trimipramine Maleate
CAPS 100 MG
2
Trimipramine Maleate
CAPS 50 MG
2
Trimipramine Maleate
Venlafaxine HCl
Venlafaxine HCl
Venlafaxine HCl
50 MG, 75 MG
CAPS 25 MG
CP24 150 MG
CP24 37.5 MG, 75 MG
TABS 100 MG, 25 MG, 37.5 MG,
2
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
PA, QL: 60 caps. / 30 giorni, PA in
caso di età pari a 65 anni e oltre
$0
PA, QL: 120 caps. / 30 giorni, PA in
caso di età pari a 65 anni e oltre
$0
$0
$0
$0
PA, QL: 240 caps. / 30 giorni, PA in
caso di età pari a 65 anni e oltre
QL: 60 caps. / 30 giorni
QL: 30 caps. / 30 giorni
Vilazodone HCl
2
$0
Vilazodone HCl
TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG
2
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
Vortioxetine HBr
TABS 10 MG
2
$0
QL: 60 comp. / 30 giorni
Vortioxetine HBr
TABS 20 MG
2
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
Vortioxetine HBr
TABS 5 MG
2
$0
QL: 120 comp. / 30 giorni
AGENTI ANTIPARKINSONIANI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON
Amantadine HCl
CAPS 100 MG
1
$0
Amantadine HCl
SYRP 50 MG/5ML
1
$0
Amantadine HCl
TABS 100 MG
1
$0
APOKYN
SOLN 10 MG/ML
BENZTROPINE MESYLATE
Benztropine Mesylate
SOLN 1 MG/ML
TABS .5 MG, 1 MG, 2 MG
Bromocriptine Mesylate
CAPS 5 MG
Bromocriptine Mesylate
TABS 2.5 MG
Carbidopa-Levodopa
TABS
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACA
ENTACAPONE
TABS 200 MG
Pramipexole Dihydrochloride
TABS .125 MG, .25 MG, .5 MG, .75 MG, 1 MG, 1.5 MG
AZILECT
TABS .5 MG, 1 MG
Ropinirole Hydrochloride
1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG
TABS .25 MG, .5 MG,
NEUPRO
PT24 1 MG/24HR, 2 MG/24HR,
3 MG/24HR, 4 MG/24HR, 6 MG/24HR, 8 MG/24HR
2
$0
2
$0
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
$0
$0
$0
NM, PA, LA
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 40
Nome del farmaco
Fascia
Selegiline HCl
Selegiline HCl
CAPS 5 MG
TABS 5 MG
Trihexyphenidyl HCl
ELIX .4 MG/ML
Trihexyphenidyl HCl
TABS 2 MG, 5 MG
1
1
2
2
ANTIPSICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PSICOSI
Aripiprazole
SUSR 300 MG, 400 MG
2
ABILIFY MAINTENA
Aripiprazole
SUSR 300 MG, 400 MG
TABS 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG,
30 MG, 5 MG
ABILIFY DISCMELT
TBDP 10 MG
Asenapine Maleate
SAPHRIS
SUBL 10 MG
SUBL 2.5 MG
Asenapine Maleate
Chlorpromazine HCl
Chlorpromazine HCl
SUBL 5 MG
200 MG, 25 MG, 50 MG
VERSACLOZ
Clozapine
Clozapine
Clozapine
Clozapine
Clozapine
TABS 100 MG
TABS 200 MG
TABS 25 MG, 50 MG
TBDP 100 MG
TBDP 12.5 MG, 25 MG
TBDP 150 MG
TBDP 150 MG
CLOZAPINE ODT
FAZACLO
TABS 10 MG, 100 MG,
SUSP 50 MG/ML
CLOZAPINE ODT
FAZACLO
SOLN 25 MG/ML
TBDP 200 MG
TBDP 200 MG
Fluphenazine Decanoate
SOLN 25 MG/ML
Fluphenazine HCl
CONC 5 MG/ML
Fluphenazine HCl
ELIX 2.5 MG/5ML
Fluphenazine HCl
SOLN 2.5 MG/ML
Fluphenazine HCl
TABS 1 MG, 10 MG, 2.5 MG,
5 MG
Haloperidol
20 MG, 5 MG
TABS .5 MG, 1 MG, 10 MG, 2 MG,
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
$0
QL: 1 iniezione / 28 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
QL: 1 iniezione / 28 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 240 comp. / 30 giorni
QL: 120 comp. / 30 giorni
PA, QL: 600 mL / 30 giorni
QL: 270 comp. / 30 giorni
QL: 135 comp. / 30 giorni
PA, QL: 270 comp. / 30 giorni
PA
PA, QL: 180 comp. / 30 giorni
PA, QL: 180 comp. / 30 giorni
PA, QL: 135 comp. / 30 giorni
PA, QL: 135 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 41
Nome del farmaco
Fascia
Haloperidol Decanoate
SOLN 100 MG/ML,
50 MG/ML
Haloperidol Lactate
CONC 2 MG/ML
Haloperidol Lactate
SOLN 5 MG/ML
Iloperidone
Iloperidone
TABS 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG,
4 MG, 6 MG, 8 MG
Loxapine Succinate
50 MG
LATUDA
CAPS 10 MG, 25 MG, 5 MG,
TABS 120 MG, 40 MG
LATUDA
LATUDA
Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine
TABS 20 MG
TABS 60 MG, 80 MG
SOLR 10 MG
TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG
TABS 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG
TBDP 10 MG, 15 MG, 20 MG
TBDP 5 MG
ZYPREXA RELPREVV
ZYPREXA RELPREVV
SUSR 210 MG, 300 MG
SUSR 405 MG
Paliperidone
TB24 1.5 MG, 3 MG, 9 MG
Paliperidone
TB24 6 MG
Paliperidone Palmitate
SUSP 117 MG/0.75ML,
156 MG/ML, 234 MG/1.5ML, 39 MG/0.25ML,
78 MG/0.5ML
Perphenazine
ORAP
TABS 16 MG, 2 MG, 4 MG, 8 MG
TABS 1 MG, 2 MG
Quetiapine Fumarate
TABS 100 MG, 200 MG,
25 MG, 300 MG, 400 MG, 50 MG
SEROQUEL XR
SEROQUEL XR
SEROQUEL XR
Risperidone
Risperidone
Risperidone
Risperidone
Risperidone
Risperidone
TB24 150 MG, 200 MG
TB24 300 MG, 400 MG
TB24 50 MG
SOLN 1 MG/ML
TABS .25 MG, .5 MG
TABS 1 MG, 2 MG, 3 MG
TABS 4 MG
TBDP .25 MG, .5 MG
TBDP 1 MG, 2 MG, 3 MG
1
1
1
2
2
1
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
ST
ST, QL: 60 comp. / 30 giorni
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
$0
QL: 3 fiale / 1 giorno
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 240 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
PA, QL: 2 fiale / 28 giorni
PA, QL: 1 fiala / 28 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 1 iniezione / 28 giorni
$0
QL: 90 comp. / 30 giorni
$0
QL: 60 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 120 comp. / 30 giorni
QL: 240 mL / 30 giorni
QL: 90 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 120 comp. / 30 giorni
QL: 90 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 42
Nome del farmaco
Fascia
Risperidone
TBDP 4 MG
Risperidone Microspheres
SUSR 12.5 MG,
25 MG,37.5 MG, 50 MG
Thioridazine HCl
50 MG
TABS 10 MG, 100 MG, 25 MG,
Thiothixene
CAPS 1 MG, 10 MG, 2 MG, 5 MG
Trifluoperazine HCl
TABS 1 MG, 10 MG, 2 MG,
5 MG
Ziprasidone HCl
Ziprasidone HCl
GEODON
CAPS 20 MG, 40 MG
CAPS 60 MG, 80 MG
SOLR 20 MG
1
2
2
1
1
1
1
2
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
QL: 120 comp. / 30 giorni
$0
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 2 iniezioni / 28 giorni
QL: 60 caps. / 30 giorni
QL: 90 caps. / 30 giorni
QL: 6 mL / 3 giorni
SINDROME DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITÀ - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ADHD
Amphetamine-Dextroamphetamine
CP24
1
$0
QL: 30 caps. / 30 giorni
Amphetamine-Dextroamphetamine
CP24
1
$0
QL: 90 caps. / 30 giorni
Amphetamine-Dextroamphetamine
TABS
1
$0
QL: 120 comp. / 30 giorni
Amphetamine-Dextroamphetamine
TABS
1
$0
QL: 144 comp. / 30 giorni
Amphetamine-Dextroamphetamine
TABS
1
$0
QL: 180 comp. / 30 giorni
Amphetamine-Dextroamphetamine
TABS
1
$0
QL: 240 comp. / 30 giorni
Amphetamine-Dextroamphetamine
TABS
1
$0
QL: 360 comp. / 30 giorni
Amphetamine-Dextroamphetamine
TABS
1
$0
QL: 60 comp. / 30 giorni
Amphetamine-Dextroamphetamine
TABS
1
$0
QL: 90 comp. / 30 giorni
STRATTERA
STRATTERA
STRATTERA
CAPS 10 MG, 18 MG, 25 MG
CAPS 100 MG, 60 MG, 80 MG
CAPS 40 MG
Guanfacine HCl (ADHD)
3 MG, 4 MG
TB24 1 MG, 2 MG,
Methylphenidate HCl
SOLN 10 MG/5ML
Methylphenidate HCl
SOLN 5 MG/5ML
Methylphenidate HCl
TABS 10 MG, 5 MG
Methylphenidate HCl
TABS 20 MG
Methylphenidate HCl
TBCR 10 MG, 20 MG
IPNOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'INSONNIA
SILENOR
TABS 3 MG
HETLIOZ
CAPS 20 MG
SILENOR
ROZEREM
TABS 6 MG
TABS 8 MG
2
$0
QL: 120 caps. / 30 giorni
2
$0
PA, PA in caso di età pari a 65
anni e oltre
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 30 caps. / 30 giorni
QL: 60 caps. / 30 giorni
QL: 900 mL / 30 giorni
QL: 1800 mL / 30 giorni
QL: 180 comp. / 30 giorni
QL: 90 comp. / 30 giorni
QL: 90 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
NM, PA, LA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 43
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
Temazepam
CAPS 15 MG
1
Temazepam
CAPS 7.5 MG
1
$0
2
$0
Zolpidem Tartrate
TABS 10 MG, 5 MG
EMICRANIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI FORTI CEFALEE
Dihydroergotamine Mesylate
SOLN 1 MG/ML
1
RELPAX
TABS 20 MG, 40 MG
Naratriptan HCl
TABS 1 MG, 2.5 MG
Rizatriptan Benzoate
TABS 10 MG, 5 MG
Rizatriptan Benzoate
TBDP 10 MG, 5 MG
SUMATRIPTAN
SOLN 20 MG/ACT
SUMATRIPTAN
SOLN 5 MG/ACT
Sumatriptan Succinate
4 MG/0.5ML
SOAJ 6 MG/0.5ML,
SUMATRIPTAN SUCCINATE
6 MG/0.5ML, 4 MG/0.5ML
SOAJ
SUMATRIPTAN SUCCINATE
REF
SOCT 4 MG/0.5ML, 6 MG/0.5ML
Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate
50 MG
Zolmitriptan
Zolmitriptan
VARI
NUEDEXTA
LITHIUM
SOSY 6 MG/0.5ML
TABS 100 MG, 25 MG,
TABS 2.5 MG, 5 MG
TBDP 2.5 MG, 5 MG
SOLN 8 MEQ/5ML
Lithium Carbonate
600 MG
SOLN 6 MG/0.5ML
CAPS 150 MG, 300 MG,
Lithium Carbonate
TABS 300 MG
Lithium Carbonate
TBCR 300 MG, 450 MG
Pyridostigmine Bromide
TABS 60 MG
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
$0
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
PA, QL: 60 caps. / 30 giorni, limite
di 90 giorni/anno in caso di età pari
a 65 anni e oltre
PA, QL: 30 caps. / 30 giorni, limite
di 90 giorni/anno in caso di età pari
a 65 anni e oltre
PA, QL: 30 comp. / 30 giorni, limite
di 90 giorni/anno in caso di età pari
a 65 anni e oltre
$0
QL: 12 comp. / 30 giorni
$0
QL: 18 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 9 comp. / 30 giorni
QL: 18 comp. / 30 giorni
QL: 12 inalatori / 30 giorni
QL: 24 inalatori / 30 giorni
QL: 12 iniezioni / 30 giorni
QL: 12 iniezioni / 30 giorni
QL: 12 iniezioni / 30 giorni
QL: 6 mL / 30 giorni
QL: 12 iniezioni / 30 giorni
QL: 9 comp. / 30 giorni
QL: 12 comp. / 30 giorni
QL: 12 comp. / 30 giorni
PA
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 44
Nome del farmaco
Riluzole
Fascia
TABS 50 MG
XENAZINE
1
TABS 12.5 MG
XENAZINE
2
TABS 25 MG
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
NM, PA, QL: 240 comp. / 30 giorni,
LA
NM, PA, QL: 120 comp. / 30 giorni,
LA
AGENTI PER IL TRATTAMENTO DELLA SCLEROSI MULTIPLA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA
SCLEROSI MULTIPLA
AMPYRA
TB12 10 MG
GILENYA
CAPS .5 MG
Glatiramer Acetate
COPAXONE
BETASERON
2
$0
NM, PA, LA
2
$0
NM, PA, QL: 12 siringhe / 28 giorni
2
SOSY 20 MG/ML
2
SOSY 40 MG/ML
KIT .3 MG
2
2
$0
$0
$0
$0
NM, PA, QL: 28 caps. / 28 giorni
NM, PA, QL: 30 siringhe / 30 giorni
NM, PA, QL: 14 siringhe / 28 giorni
TYSABRI
CONC 300 MG/15ML
NM, PA, LA
NUVIGIL
TABS 150 MG
2
$0
PA, QL: 60 comp. / 30 giorni
TABS 50 MG
2
$0
PA, QL: 150 comp. / 30 giorni
AGENTI PER TERAPIA MUSCOLO-SCHELETRICA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEGLI SPASMI MUSCOLARI
Baclofen
TABS 10 MG, 20 MG
1
$0
Dantrolene Sodium
CAPS 100 MG, 25 MG, 50 MG
1
$0
Tizanidine HCl
TABS 2 MG, 4 MG
1
$0
NARCOLESSIA/CATAPLESSIA - FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO
Armodafinil
NUVIGIL
NUVIGIL
XYREM
TABS 200 MG
2
TABS 250 MG
2
SOLN 500 MG/ML
PSICOTERAPIA - VARI
Acamprosate Calcium
TBEC 333 MG
Buprenorphine HCl
SUBL 2 MG, 8 MG
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl Dihydrate
SUBOXONE
SUBOXONE
Bupropion HCl (Smoking Deterrent)
MG
Diphenhydramine HCl (Sleep)
TB12 150
CAPS 50 MG
2
1
1
1
2
2
1
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA, QL: 30 comp. / 30 giorni
PA, QL: 30 comp. / 30 giorni
PA, QL: 540 mL / 30 giorni, LA
PA
PA, QL: 120 comp. / 30 giorni
PA, QL: 120 pellicole SL /
30 giorni
PA, QL: 60 pellicole SL /
30 giorni
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 45
Nome del farmaco
Fascia
Diphenhydramine-Acetaminophen (sleep)
Disulfiram
TABS 250 MG, 500 MG
Doxylamine Succinate (Sleep)
TABS 25 MG
Ibuprofen-Diphenhydramine Citrate
Naloxone HCl
SOLN .4 MG/ML, 1 MG/ML
Naltrexone HCl
TABS 50 MG
NICOTINE TRANSDERMAL SYST
NICOTROL INHALER
Nicotine
7 MG/24HR
INHA 10 MG
PT24 14 MG/24HR, 21 MG/24HR,
NICOTROL NS
SOLN 10 MG/ML
Nicotine Polacrilex
NICOTINE
GUM 2 MG, 4 MG
LOZG 2 MG
Nicotine Polacrilex
LOZG 2 MG, 4 MG, 4 MG
NICOTINE POLACRILEX
LOZG 2 MG, 4 MG, 4 MG
CHANTIX STARTING MONTH PA
CHANTIX
TABS .5 MG, 1 MG
CHANTIX CONTINUING MONTH
TABS 1 MG
3
1
Costo a
carico del
paziente
3
3
1
1
3
2
3
2
3
3
3
3
2
2
2
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
PA
PA
PA
SISTEMA ENDOCRINO E METABOLICO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE E LA
REGOLAZIONE ORMONALE
ANDROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI MASCHILI
Oxandrolone
TABS 10 MG
2
Oxandrolone
TABS 2.5 MG
1
ANDRODERM
AXIRON
PT24 2 MG/24HR, 4 MG/24HR
SOLN 30 MG/ACT
Testosterone Cypionate
200 MG/ML
SOLN 100 MG/ML,
2
2
1
$0
PA
$0
PA, QL: 440 mL / 30 giorni
$0
$0
$0
Testosterone Enanthate
SOLN 200 MG/ML
1
$0
ANTIDIABETICI INIETTABILI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE
TRULICITY
BYDUREON
BYETTA
BYDUREON
SOPN .75 MG/0.5ML, 1.5 MG/0.5ML
2
$0
SUSR 2 MG
2
$0
PEN 2 MG
SOPN 10 MCG/0.04ML, 5 MCG/0.02ML
NOVOLOG PENFILL
SOCT 100 UNIT/ML
2
2
2
$0
$0
$0
PA
PA, QL: 30 cerotti / 30 giorni
PA
PA
QL: 4 penne / 28 giorni
QL: 4 penne / 28 giorni
QL: 1 penna / 30 giorni
QL: 4 fiale / 28 giorni
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
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Pag. 46
Nome del farmaco
NOVOLOG
Fascia
SOLN 100 UNIT/ML
NOVOLOG FLEXPEN
SOPN 100 UNIT/ML
NOVOLOG MIX 70/30
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL
LEVEMIR
SOLN 100 UNIT/ML
LEVEMIR FLEXTOUCH
LANTUS
SOPN 100 UNIT/ML
SOLN 100 UNIT/ML
LANTUS SOLOSTAR
TOUJEO SOLOSTAR
NOVOLIN N
SOPN 100 UNIT/ML
SOPN 300 UNIT/ML
SUSP 100 UNIT/ML
NOVOLIN 70/30
NOVOLIN R
SOLN 100 UNIT/ML
HUMULIN R U-500 CONCENTR SOLN
500 UNIT/ML
VICTOZA
SOPN 18 MG/3ML
SYMLINPEN 60
SYMLINPEN 120
SOPN 1500 MCG/1.5ML
SOPN 2700 MCG/2.7ML
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
RELION non coperto
$0
B/D
$0
$0
$0
$0
$0
ANTIDIABETICI PER USO ORALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE
Acarbose
TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG
1
$0
INVOKANA
INVOKANA
INVOKAMET
INVOKAMET
FARXIGA
FARXIGA
TABS 100 MG
TABS 300 MG
TABS
TABS
TABS 10 MG
TABS 5 MG
Glimepiride
TABS 1 MG
Glimepiride
TABS 2 MG
Glimepiride
TABS 4 MG
Glipizide
TABS 10 MG
Glipizide
TABS 5 MG
Glipizide
TB24 10 MG
Glipizide
TB24 2.5 MG
Glipizide
TB24 5 MG
Glipizide-Metformin HCl
TABS
Glipizide-Metformin HCl
TABS
TRADJENTA
TABS 5 MG
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
RELION non coperto
RELION non coperto
QL: 3 penne / 30 giorni
PA, QL: 8 penne / 30 giorni
PA, QL: 4 penne / 30 giorni
2
$0
QL: 90 comp. / 30 giorni
2
$0
QL: 60 comp. / 30 giorni
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 120 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 240 comp. / 30 giorni
QL: 120 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 120 comp. / 30 giorni
QL: 240 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 240 comp. / 30 giorni
QL: 120 comp. / 30 giorni
QL: 120 comp. / 30 giorni
QL: 240 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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Pag. 47
Nome del farmaco
Fascia
JENTADUETO
Metformin HCl
TABS 1000 MG
Metformin HCl
TABS 500 MG
Metformin HCl
TABS 850 MG
Metformin HCl
TB24 500 MG
Metformin HCl
TB24 750 MG
Nateglinide
TABS 120 MG, 60 MG
Pioglitazone HCl
TABS 15 MG, 30 MG, 45 MG
Repaglinide
TABS .5 MG, 1 MG
Repaglinide
TABS 2 MG
JANUVIA
JANUMET
JANUMET XR
TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG
TB24
JANUMET XR
TB24
2
1
Costo a
carico del
paziente
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
BIFOSFONATI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA PERDITA OSSEA
Alendronate Sodium
TABS 10 MG, 40 MG, 5 MG
1
Alendronate Sodium
TABS 35 MG, 70 MG
1
Ibandronate Sodium
TABS 150 MG
1
Pamidronate Disodium
SOLN 30 MG/10ML,
6 MG/ ML, 90 MG/10ML
Zoledronic Acid
CONC 4 MG/5ML
Zoledronic Acid
SOLN 5 MG/100ML
AGONISTI DEL RECETTORE DEL CALCIO
SENSIPAR
SENSIPAR
TABS 30 MG, 90 MG
TABS 60 MG
AGENTI CHELANTI
EXJADE
FERRIPROX
TBSO 125 MG, 250 MG, 500 MG
TABS 500 MG
DEPEN TITRATABS
TABS 250 MG
Sodium Polystyrene Sulfonate
Sodium Polystyrene Sulfonate
GM/60ML
CHEMET
SYPRINE
CAPS 100 MG
CAPS 250 MG
SUSP 15
1
1
1
2
2
2
2
2
1
1
2
2
CONTRACCETTIVI - FARMACI PER IL CONTROLLO DELLE NASCITE
Desogestrel & Ethinyl Estradiol
1
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
QL: 60 comp. / 30 giorni
$0
QL: 90 comp. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 75 comp. / 30 giorni
QL: 150 comp. / 30 giorni
QL: 120 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 90 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 120 comp. / 30 giorni
QL: 240 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
$0
QL: 4 comp. / 28 giorni
$0
B/D
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D, QL: 1 comp. / 30 giorni
NM, B/D
NM, B/D
NM, QL: 120 comp. / 30 giorni
NM, QL: 60 comp. / 30 giorni
NM, PA, LA
NM, PA, LA
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Pag. 48
Nome del farmaco
Fascia
SOLIA
Desogestrel-Ethinyl Estradiol (Biphasic)
Desogestrel-Ethinyl Estradiol (Triphasic)
Drospirenone-Ethinyl Estradiol
GIANVI
OCELLA
Ethynodiol Diacet & Eth Estrad
Levonorgestrel & Eth Estradiol
Levonorgestrel (Emergency OC)
TABS .75 MG,
1.5 MG
Levonorgestrel (Emergency OC)
TABS 1.5 MG
Levonorgestrel-Eth Estradiol (Triphasic)
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (91-Day)
JOLESSA
Medroxyprogesterone Acetate (Contraceptive)
SUSP 150 MG/ML
Norelgestromin-Ethinyl Estradiol
MICROGESTIN FE
MICROGESTIN FE 1.5/30
Norethin Acet & Estrad-Fe
TABS
Norethin Acet & Estrad-Fe
TABS
Norethindrone & Eth Estradiol
Norethindrone (Contraceptive)
JOLIVETTE
NORA-BE
TABS .35 MG
TABS .35 MG
TABS .35 MG
Norethindrone Acet & Eth Estra
MICROGESTIN 1.5/30
MICROGESTIN 1/20
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe
Norethindrone-Eth Estradiol (Biphasic)
Norethindrone-Eth Estradiol (Triphasic)
LEENA
NECON 7/7/7
Norgestimate-Ethinyl Estradiol
1
1
1
1
1
1
NUVARING
NECON 1/50-28
1
2
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 49
Nome del farmaco
Fascia
MONONESSA
1
Norgestimate-Ethinyl Estradiol (Triphasic)
1
TRINESSA
Norgestrel & Ethinyl Estradiol
Ulipristal Acetate
TABS 30 MG
ENDOMETRIOSI
Danazol
CAPS 100 MG, 200 MG, 50 MG
SYNAREL
SOLN 2 MG/ML
Costo a
carico del
paziente
1
1
1
2
2
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
SOSTITUTI ENZIMATICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CARENZE ENZIMATICHE
FABRAZYME
SOLR 35 MG, 5 MG
LUMIZYME
SOLR 50 MG
MYOZYME
SOLR 50 MG
CYSTAGON
CAPS 150 MG, 50 MG
CYSTADANE
CARBAGLU
CERDELGA
NAGLAZYME
RAVICTI
Imiglucerase
CEREZYME
Levocarnitine (Metabolic Modifiers)
ADAGEN
KUVAN
KUVAN
CAPS 100 MG
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
SOLN 2.9 MG/5ML
$0
2
TABS 330
CAPS 10 MG, 2 MG, 5 MG
SOLN 250 UNIT/ML
PACK 100 MG, 500 MG
TBSO 100 MG
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
2
Sodium Phenylbutyrate
POWD 3 GM/TSP
2
ESTROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI
Estradiol
PTWK .025 MG/24HR,
.05 MG/24HR, .06 MG/24HR, .075 MG/24HR,
.1 MG/24HR, 37.5 MCG/24HR
Estradiol
TABS .5 MG, 1 MG, 2 MG
NM, LA
$0
2
SOLR 400 UNIT
$0
$0
2
SOLR 200 UNIT
SOLN 1 GM/10ML, 200 MG/ML
ORFADIN
2
SOLN 1 MG/ML
NM, PA, LA
$0
2
LIQD 1.1 GM/ML
$0
$0
2
CAPS 84 MG
Levocarnitine (Metabolic Modifiers)
ZAVESCA
2
TABS 200 MG
ALDURAZYME
MG
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
B/D
B/D
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM
PA, PA in caso di età pari a
65 anni e oltre
PA, PA in caso di età pari a
65 anni e oltre
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 50
Nome del farmaco
Fascia
Estradiol Vaginal
VAGIFEM
CREA .1 MG/GM
TABS 10 MCG
DELESTROGEN
Estradiol Valerate
OIL 10 MG/ML
OIL 20 MG/ML, 40 MG/ML
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol
2
2
2
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
PA, PA in caso di età pari a
65 anni e oltre
GLUCOCORTICOIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA
Cortisone Acetate
TABS 25 MG
1
$0
Dexamethasone
CONC 1 MG/ML
1
$0
Dexamethasone
ELIX .5 MG/5ML
1
$0
Dexamethasone
SOLN .5 MG/5ML
1
$0
Dexamethasone
TABS .5 MG, .75 MG, 1 MG,
1.5 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG
Dexamethasone Sodium Phosphate
SOLN
10 MG/ ML, 100 MG/10ML, 120 MG/30ML, 20
MG/5ML
Fludrocortisone Acetate
TABS .1 MG
Hydrocortisone
TABS 10 MG, 20 MG, 5 MG
Hydrocortisone Sod Succinate
SOLR 100 MG
Hydrocortisone Sod Succinate
SOLR 250 MG
Methylprednisolone
TABS 16 MG, 32 MG, 4 MG,
8 MG
Methylprednisolone Acetate
80 MG/ML
Methylprednisolone Sod Succ
SUSP 40 MG/ML,
SOLR 125 MG, 1
GM, 40 MG
Methylprednisolone Sod Succ
SOLR 125 MG, 1
GM, 40 MG
Prednisolone
SOLN 15 MG/5ML
Prednisolone Sodium Phosphate
SOLN 15 MG/5ML, 25 MG/5ML, 5 MG/5ML
Prednisone
Prednisone
Prednisone
5 MG, 50 MG
CONC 5 MG/ML
SOLN 5 MG/5ML
TABS 1 MG, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG,
1
$0
1
$0
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
$0
B/D
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
AGENTI PER L'AUMENTO DEL GLUCOSIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPOGLICEMIA
PROGLYCEM
SUSP 50 MG/ML
GLUCAGON EMERGENCY KIT
KIT 1 MG
2
2
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 51
Nome del farmaco
Fascia
GLUCAGEN HYPOKIT
KORLYM
SOLR 1 MG
2
TABS 300 MG
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, PA, LA
2
$0
NM, PA
1
$0
2
$0
B/D
$0
NM, PA
ORMONI DELLA CRESCITA - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI PITUITARI
NORDITROPIN FLEXPRO
SOLN 10 MG/1.5ML,
15 MG/1.5ML, 5 MG/1.5ML
NORDITROPIN NORDIFLEX PEN
30 MG/3ML
SOLN
VARI
Cabergoline
TABS .5 MG
Calcitonin (Salmon)
SOLN 200 UNIT/ACT
FORTICAL
MIACALCIN
XGEVA
PROLIA
SOLN 200 UNIT/ACT
SOLN 200 UNIT/ML
SOLN 120 MG/1.7ML
SOLN 60 MG/ML
SOMATULINE DEPOT
SOLN 120 MG/0.5ML,
60 MG/0.2ML, 90 MG/0.3ML
INCRELEX
SOLN 40 MG/4ML
Methylergonovine Maleate
SANDOSTATIN LAR DEPOT
20 MG, 30 MG
Octreotide Acetate
50 MCG/ ML
Octreotide Acetate
TABS .2 MG
KIT 10 MG,
SOLN 100 MCG/ML,
SOLN 1000 MCG/ML,
200 MCG/ML, 500 MCG/ML
SIGNIFOR
.9 MG/ ML
SOMAVERT
25 MG, 30 MG
SOLN .3 MG/ML, .6 MG/ML,
SOLR 10 MG, 15 MG, 20 MG,
2
1
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
CART 100 MCG, 75 MCG
Parathyroid Hormone (Recombinant)
25 MCG, 50 MCG
FORTEO
SOLN 600 MCG/2.4ML
CART
NM, PA
NM, QL: 1 siringa / 180 giorni
NM, PA, LA
$0
NM, PA
$0
NM, PA
$0
$0
$0
Raloxifene HCl
TABS 60 MG
1
$0
ORMONI PARATIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI PARATIROIDEI
NATPARA
NM, PA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA, QL: 1 penna / 28 giorni
2
$0
NM, PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 52
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
AGENTI LEGANTI DEL FOSFATO - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI DI CALCIO E FOSFORO
Calcium Acetate (Phosphate Binder)
CAPS 667
MG
Calcium Acetate (Phosphate Binder)
MG
RENVELA
RENVELA
PACK .8 GM, 2.4 GM
TABS 667
TABS 800 MG
1
$0
2
$0
1
2
PROGESTINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI
Medroxyprogesterone Acetate
TABS 10 MG,
2.5 MG, 5 MG
$0
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
Norethindrone Acetate
TABS 5 MG
1
$0
AGENTI TIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI TIROIDEI
Levothyroxine Sodium
TABS 100 MCG, 112
MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200
MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG
SYNTHROID
TABS 100 MCG, 112 MCG,
125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG,
25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG
LEVOXYL
TABS 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG,
137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG,
50 MCG, 75 MCG, 88 MCG
UNITHROID
TABS 100 MCG, 112 MCG,
125 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG,
300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG
Liothyronine Sodium
50 MCG
TABS 25 MCG, 5 MCG,
1
$0
Methimazole
TABS 10 MG, 5 MG
1
$0
Propylthiouracil
TABS 50 MG
1
$0
VASOPRESSINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI PITUITARI
Desmopressin Acetate
SOLN 4 MCG/ML
1
$0
Desmopressin Acetate
TABS .1 MG, .2 MG
1
$0
DESMOPRESSIN ACETATE
SOLN .01%
Desmopressin Acetate Spray
SOLN .01%
Desmopressin Acetate Spray Refrigerated
SOLN
.01%
1
$0
1
$0
1
$0
APPARATO GASTROINTESTINALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLO STOMACO
E DELL'INTESTINO
ANTIACIDI
Alum & Mag Hydrox-Simethicone
MAG-AL
ALUMINUM HYDROXIDE
SUSP 320 MG/5ML
3
3
3
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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Pag. 53
Nome del farmaco
Fascia
GAVISCON EXTRA STRENGTH R
3
GAVISCON
3
Aluminum Hydroxide-Mag Carb
Aluminum Hydroxide-Mag Trisil
Calcium Carbonate (Antacid)
CHEW 1000 MG,
400 MG, 420 MG, 500 MG, 750 MG
Calcium Carbonate-Mag Hydrox
Calcium Carbonate-Simethicone
MAGNESIUM OXIDE
CAPS 400 MG
Magnesium Oxide
TABS 250 MG, 400 MG,
ANTIDIARROICI
Bismuth Subsalicylate
Bismuth Subsalicylate
CHEW 262 MG
420 MG
SODIUM BICARBONATE
SUSP 262 MG/15ML,
525 MG/15ML
Bismuth Subsalicylate
TABS 262 MG
Lactobacillus
Lactobacillus Rhamnosus (GG)
CAPS 10 B CELL
Loperamide HCl
LIQD 1 MG/5ML
Loperamide HCl
SUSP 1 MG/7.5ML
Loperamide HCl
TABS 2 MG
RA PROBIOTIC COMPLEX
RISA-BID PROBIOTIC
FLORASTOR KIDS
PACK 250 MG
ANTIEMETICI - FARMACI PER NAUSEA E VOMITO
EMEND
EMEND
CAPS 125 MG, 40 MG, 80 MG
Dimenhydrinate
TABS 50 MG
Dronabinol
CAPS 10 MG
Dronabinol
CAPS 2.5 MG, 5 MG
Granisetron HCl
SOLN .1 MG/ML, 1 MG/ML
Granisetron HCl
TABS 1 MG
Meclizine HCl
CHEW 25 MG
Meclizine HCl
TABS 12.5 MG, 25 MG
Meclizine HCl
TABS 25 MG
Metoclopramide HCl
SOLN 5 MG/5ML, 5 MG/ML
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
3
2
1
1
1
3
1
3
1
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
B/D
B/D
NM, *
B/D, QL: 60 caps. / 30 giorni
B/D, QL: 60 caps. / 30 giorni
B/D
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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Pag. 54
Nome del farmaco
Fascia
Metoclopramide HCl
TABS 10 MG, 5 MG
Ondansetron
TBDP 4 MG, 8 MG
Ondansetron HCl
SOLN 4 MG/2ML, 40 MG/20ML
Ondansetron HCl
SOLN 4 MG/5ML
Ondansetron HCl
TABS 24 MG, 4 MG, 8 MG
Prochlorperazine
SUPP 25 MG
Prochlorperazine Edisylate
SOLN 5 MG/ML
Prochlorperazine Maleate
TABS 10 MG, 5 MG
1
Promethazine HCl
2
Promethazine HCl
SOLN 25 MG/ML, 50 MG/ML
Promethazine HCl
SYRP 6.25 MG/5ML
Promethazine HCl
SUPP 12.5 MG, 25 MG, 50 MG
TRANSDERM-SCOP
TABS 12.5 MG, 25 MG, 50 MG
PT72 1 MG/3DAYS
ANTISPASMODICI - FARMACI PER SPASMI DELLO STOMACO
Dicyclomine HCl
CAPS 10 MG
Dicyclomine HCl
SOLN 10 MG/5ML
Dicyclomine HCl
TABS 20 MG
CUVPOSA
SOLN 1 MG/5ML
PEPCID AC
CHEW 10 MG
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
B/D
$0
B/D
$0
$0
$0
$0
$0
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
$0
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
$0
$0
$0
$0
2
$0
1
SOLN 20 MG/2ML, 200 MG/20ML,
40 MG/4ML
Famotidine
SUSR 40 MG/5ML
Famotidine
TABS 10 MG, 20 MG
Famotidine
TABS 20 MG, 40 MG
Famotidine in NaCl
AXID AR
TABS 75 MG
Ranitidine HCl
Ranitidine HCl
SOLN 150 MG/6ML, 50 MG/2ML
SYRP 15 MG/ML
$0
1
$0
3
1
1
3
1
1
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
PA, QL: 10 cerotti / 30 giorni, PA in
caso di età pari a 65 anni e oltre
$0
3
1
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
$0
Glycopyrrolate
SOLN 4 MG/20ML
1
$0
Glycopyrrolate
TABS 1 MG, 2 MG
1
$0
ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2 - FARMACI PER ULCERE E ACIDO GASTRICO
Famotidine
B/D
$0
1
1
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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Pag. 55
Nome del farmaco
Fascia
Ranitidine HCl
TABS 150 MG, 300 MG
Ranitidine HCl
TABS 150 MG, 75 MG
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
Balsalazide Disodium
CAPS 750 MG
Budesonide
CP24 3 MG
UCERIS
TB24 9 MG
Hydrocortisone (Intrarectal)
MG/60ML
HYDROCORTISONE
Mesalamine
DELZICOL
Mesalamine
CANASA
ASACOL HD
ENEM 100
ENEM 100 MG/60ML
CP24 .375 GM
CPDR 400 MG
ENEM 4 GM
SUPP 1000 MG
TBEC 800 MG
Mesalamine w/ Cleanser
DIPENTUM
KIT 4 GM
CAPS 250 MG
Sulfasalazine
TABS 500 MG
Sulfasalazine
TBEC 500 MG
LASSATIVI
Benzocaine-Docusate Sodium
FLEET BISACODYL
ENEM 10 MG/30ML
Bisacodyl
SUPP 10 MG
Bisacodyl
TBEC 5 MG
Bisacodyl-PEG 3350-Pot Chloride-Sod Bicarb-Sod
Chloride
EQUALACTIN
CHEW 625 MG
Calcium Polycarbophil
TABS 625 MG
Corn Dextrin
Docusate Calcium
CAPS 240 MG
Docusate Sodium
CAPS 100 MG, 50 MG
Docusate Sodium
ENEM 283 MG
PEDIA-LAX
LIQD 50 MG/15ML
Docusate Sodium
Docusate Sodium
Docusate Sodium
Fiber
FIBER
LIQD 50 MG/5ML
SYRP 60 MG/15ML
TABS 100 MG
1
3
1
2
2
1
1
2
2
1
2
2
1
2
1
1
3
3
3
3
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Pag. 56
Nome del farmaco
Fascia
NUTRISOURCE FIBER
Lactulose
SOLN 10 GM/15ML
Lactulose (Encephalopathy)
SOLN 10 GM/15ML
Magnesium Citrate
SOLN 1.745 GM/30ML
Magnesium Hydroxide
SUSP 1200 MG/15ML
MILK OF MAGNESIA CONCENTR
2400 MG/10ML
SUSP
Magnesium Oxide (Laxative)
TABS 500 MG
Magnesium Sulfate (Laxative)
Methylcellulose (Laxative)
Methylcellulose (Laxative)
TABS 500 MG
RELISTOR
Mineral Oil
MINERAL OIL
SOLN 12 MG/0.6ML, 8 MG/0.4ML
PEG 3350-KCl-NaCl-Na Sulfate-Na Ascorbate-Ascorbic Acid
PEG 3350-KCl-Sod Bicarb-Sod Chloride-Sod Sulfate
GOLYTELY
PEG 3350/ELECTROLYTES
PEG-3350/ELECTROLYTES
PEG 3350-Potassium Chloride-Sod Bicarbonate-Sod
Chloride
NULYTELY/FLAVOR PACKS
Polyethylene Glycol 3350
METAMUCIL
Psyllium
CAPS 520 MG
PACK 100%, 28.3%
Psyllium
POWD 100%, 28.3%, 30%, 30.9%,
HYDROCIL INSTANT
PACK 95%
PACK 28%
33%,
48.57%, 49%, 58.6%, 68%, 95%
KONSYL-D
KONSYL
POWD 52.3%
POWD 60.3%, 71.67%
METAMUCIL MULTIHEALTH FIB
SENNA
Sennosides
SYRP 176 MG/5ML
CAPS 8.6 MG
1
1
3
3
3
3
3
3
3
2
3
3
2
1
2
1
1
1
2
1
3
KONSYL
METAMUCIL SMOOTH TEXTURE
3
POWD 63%
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
PA
NM, *
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Pag. 57
Nome del farmaco
MG
Sennosides
Sennosides
Fascia
SYRP 8.8 MG/5ML
TABS 15 MG, 17.2 MG, 25 MG, 8.6
Sennosides-Docusate Sodium
SENNA PROMPT
SUPREP BOWEL PREP
Wheat Dextrin-Calcium
VARI
Alosetron HCl
TABS .5 MG, 1 MG
Cromolyn Sodium (Mastocytosis)
CONC 100 MG/5ML
Diphenoxylate w/ Atropine
LINZESS
CAPS 145 MCG
AMITIZA
CAPS 24 MCG, 8 MCG
CAPS 290 MCG
Loperamide HCl
Misoprostol
MOVANTIK
MOVANTIK
XIFAXAN
SUCRAID
Sucralfate
GATTEX
CAPS 2 MG
TABS 100 MCG, 200 MCG
TABS 12.5 MG
TABS 25 MG
TABS 550 MG
SOLN 8500 UNIT/ML
TABS 1 GM
KIT 5 MG
Ursodiol
CAPS 300 MG
Ursodiol
TABS 250 MG, 500 MG
ENZIMI PANCREATICI
CREON
ZENPEP
3
3
3
Sodium Phosphates
LINZESS
3
3
2
3
2
2
1
2
2
1
2
1
2
2
2
2
1
2
1
1
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
CPDR 30 MG, 60 MG
Esomeprazole Magnesium
NEXIUM
NEXIUM
CPDR 20 MG, 40 MG
PACK 10 MG, 20 MG, 40 MG
PACK 2.5 MG, 5 MG
Esomeprazole Sodium
SOLR 20 MG, 40 MG
Famotidine-Calcium Carbonate-Magnesium
Hydroxide
2
2
2
2
1
3
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
PA
$0
QL: 60 caps. / 30 giorni
$0
QL: 60 caps. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 30 caps. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
PA
LA
NM, PA, LA
$0
$0
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA - FARMACI PER ULCERE E ACIDO GASTRICO
DEXILANT
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 30 caps. / 30 giorni
QL: 30 caps. / 30 giorni
QL: 30 confezioni / 30 giorni
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 58
Nome del farmaco
Lansoprazole
Omeprazole
Omeprazole
OMEPRAZOLE
Fascia
CPDR 15 MG
CPDR 10 MG, 40 MG
PRILOSEC OTC
CPDR 20 MG
TBEC 20 MG
TBEC 20 MG
Omeprazole-Sodium Bicarbonate
Pantoprazole Sodium
TBEC 20 MG, 40 MG
3
1
1
3
3
3
1
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 30 caps. / 30 giorni
QL: 60 caps. / 30 giorni
NM, *
NM, *
QL: 30 comp. / 30 giorni
APPARATO UROGENITALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL TRATTO GENITALE E URINARIO
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA PROSTATA INGROSSATA
Alfuzosin HCl
TB24 10 MG
1
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
AVODART
JALYN
CAPS .5 MG
Finasteride
TABS 5 MG
Tamsulosin HCl
CAPS .4 MG
VARI
Bethanechol Chloride
TABS 10 MG, 25 MG, 5
MG, 50 MG
ELMIRON
CAPS 100 MG
POTASSIUM CITRATE ER
540 MG
TBCR 1080 MG,
2
$0
1
$0
2
1
$0
$0
1
$0
1
$0
2
QL: 30 caps. / 30 giorni
QL: 30 caps. / 30 giorni
$0
ANTISPASMODICI URINARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'INCONTINENZA URINARIA
TOVIAZ
TB24 4 MG, 8 MG
Mirabegron
TB24 25 MG
Mirabegron
TB24 50 MG
Oxybutynin Chloride
SYRP 5 MG/5ML
Oxybutynin Chloride
TABS 5 MG
Oxybutynin Chloride
TB24 10 MG, 15 MG
Oxybutynin Chloride
TB24 5 MG
VESICARE
TABS 10 MG, 5 MG
Tolterodine Tartrate
CP24 2 MG, 4 MG
Tolterodine Tartrate
TABS 1 MG, 2 MG
Trospium Chloride
TABS 20 MG
ANTINFETTIVI GINECOLOGICI
Clindamycin Phosphate Vaginal
CREA 2%
Clotrimazole Vaginal
CREA 1%, 2%
Metronidazole Vaginal
GEL .75%
2
$0
1
$0
2
2
1
1
1
2
1
1
1
1
3
1
$0
$0
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
$0
QL: 60 comp. / 30 giorni
$0
QL: 30 caps. / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 30 comp. / 30 giorni
QL: 60 comp. / 30 giorni
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 59
Nome del farmaco
Fascia
VANDAZOLE
GEL .75%
Miconazole Nitrate Vaginal
Miconazole Nitrate Vaginal
CREA 2%, 4%
Miconazole Nitrate Vaginal
SUPP 100 MG
Povidone-Iodine Vaginal
SOLN .3%
Terconazole Vaginal
CREA .4%, .8%
ZAZOLE
CREA .8%
Terconazole Vaginal
Tioconazole Vaginal
SUPP 80 MG
OINT 6.5%
1
3
3
3
3
1
1
1
3
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
EMATOLOGIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL SANGUE
ANTICOAGULANTI - FLUIDIFICANTI DEL SANGUE
ELIQUIS
PRADAXA
TABS 2.5 MG, 5 MG
CAPS 150 MG, 75 MG
Enoxaparin Sodium
SOLN 100 MG/ML,
120 MG/0.8ML, 150 MG/ML
Enoxaparin Sodium
SOLN 30 MG/0.3ML,
300 MG/3ML, 40 MG/0.4ML, 60 MG/0.6ML,
80 MG/0.8ML
Fondaparinux Sodium
SOLN 10 MG/0.8ML,
5 MG/0.4ML, 7.5 MG/0.6ML
Fondaparinux Sodium
SOLN 2.5 MG/0.5ML
HEPARIN SODIUM/NACL 0.45%
HEPARIN SODIUM/D5W
Heparin Sodium (Porcine)
SOLN 1000
UNIT/ML, 10000 UNIT/ML, 20000 UNIT/ML, 5000
UNIT/ML
HEPARIN SODIUM
2500 UNIT/ML
SOLN 2000 UNIT/ML,
XARELTO STARTER PACK
XARELTO
TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG
Warfarin Sodium
TABS 1 MG, 10 MG, 2 MG,
2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG
COUMADIN
TABS 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG,
3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG
FATTORI DI CRESCITA EMOPOIETICI
PROCRIT
SOLN 10000 UNIT/ML,
2000 UNIT/ML, 20000 UNIT/ML, 3000 UNIT/ML,
4000 UNIT/ML, 40000 UNIT/ML
2
$0
2
$0
2
1
2
1
2
2
1
2
2
2
1
2
2
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
NM, *
NM, *
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
$0
$0
$0
$0
NM, PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 60
Nome del farmaco
Fascia
NEUPOGEN
SOLN 300 MCG/0.5ML,
300 MCG/ML, 480 MCG/0.8ML, 480 MCG/1.6ML
2
LEUKINE
2
NEUMEGA
MOZOBIL
SOLR 5 MG
SOLN 24 MG/1.2ML
SOLR 250 MCG
GRANIX
SOSY 300 MCG/0.5ML,
480 MCG/0.8ML
FERRO
IRON CHEWS PEDIATRIC
Carbonyl Iron
VITAMIN B12/FOLIC ACID
INTEGRA
FERRIMIN 150
Ferrous Fumarate
TABS 150 MG
FERROUS FUMARATE
90 MG
Ferrous Gluconate
225 MG, 324 MG
TABS 325 MG, 29 MG, 90 MG
TABS 325 MG, 29 MG,
TABS 240 MG, 324 MG,
FERROUS GLUCONATE
324 MG, 225 MG, 324 MG
IRON
TABS 256 MG
Ferrous Sulfate
FERROUS SULFATE
Ferrous Sulfate
FERROUS SULFATE
Ferrous Sulfate
IRON
FERROUS SULFATE
50 MG, 140 MG
Ferrous Sulfate
FERROUS SULFATE
LIQD 220 MG/5ML
SOLN 15 MG/ML
SYRP 300 MG/5ML
TABS 27 MG, 325 MG
TBCR 45 MG, 47.5 MG, 50 MG,
TBCR 45 MG, 47.5 MG,
TBEC 325 MG, 324 MG
Ferrous Sulfate Dried
SLOW RELEASE IRON
TBEC 325 MG, 324 MG
SM SLOW RELEASE IRON
Ferrous Sulfate Dried
FOLITAB 500
TABS 240 MG,
ELIX 220 MG/5ML
TABS 90 MG
Ferrous Sulfate
140 MG
CHEW 15 MG
SUSP 15 MG/1.25ML
TABS 200 MG
TBCR 140 MG
TBCR 143 MG
TBCR 160 MG, 45 MG
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, PA
$0
NM, PA
$0
$0
$0
NM
NM, PA
NM, PA
3
$0
NM, *
3
$0
NM, *
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 61
Nome del farmaco
Fascia
FOLGARD
Folic Acid-Vitamin B6-Vitamin B12
MYKIDZ IRON 10
FERRETTS IPS
SUSP 15 MG/1.5ML
SOLN 40 MG/15ML
Iron-Vitamin C
Iron-Vitamin C-Vitamin B12-Folic Acid
Polysaccharide Iron Complex
CAPS 150 MG,
200 MG
PROFE
IRON UP
CAPS 180 MG
LIQD 15 MG/0.5ML
NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP
15 MG/ML
NOVAFERRUM 125
VARI
Anagrelide HCl
CINRYZE
Cilostazol
PROMACTA
PROMACTA
PROMACTA
PROMACTA
FIRAZYR
LIQD
CAPS .5 MG, 1 MG
SOLR 500 UNIT
TABS 100 MG, 50 MG
TABS 12.5 MG
TABS 25 MG
TABS 50 MG
TABS 75 MG
SOLN 30 MG/3ML
Pentoxifylline
TBCR 400 MG
Tranexamic Acid
SOLN 100 MG/ML
Tranexamic Acid
TABS 650 MG
INIBITORI DELL'AGGREGAZIONE PIASTRINICA
AGGRENOX
ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE
Clopidogrel Bisulfate
EFFIENT
Ticagrelor
ZONTIVITY
TABS 75 MG
TABS 10 MG, 5 MG
TABS 90 MG
TABS 2.08 MG
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
2
1
2
2
2
2
2
1
1
1
2
1
1
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, PA, LA
$0
NM, PA, QL: 360 comp. / 30 giorni,
LA
$0
NM, PA, QL: 90 comp. / 30 giorni, LA
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA, QL: 180 comp. / 30 giorni,
LA
NM, PA, QL: 60 comp. / 30 giorni, LA
NM, PA
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
AGENTI IMMUNOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA IMMUNITARIO
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 62
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
FARMACI ANTIREUMATICI MODIFICANTI LA MALATTIA (DMARD) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ARTRITE
REUMATOIDE
HUMIRA PEN
PNKT 40 MG/0.8ML
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE
40 MG/0.8ML
HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR
40 MG/0.8ML
PNKT
PNKT
HUMIRA
PSKT 10 MG/0.2ML, 20 MG/0.4ML,
40 MG/0.8ML
CIMZIA
KIT 200 MG, 200 MG/ML
CIMZIA STARTER KIT
KIT 200 MG/ML
Hydroxychloroquine Sulfate
REMICADE
SOLR 100 MG
TABS 200 MG
Leflunomide
TABS 10 MG, 20 MG
Methotrexate Sodium
TABS 2.5 MG
IMMUNOGLOBULINE
GAMASTAN S/D
FLEBOGAMMA DIF
SOLN .5 GM/10ML, 10%,
10 GM/200ML, 2.5 GM/50ML, 20 GM/400ML,
5 GM/100ML
FLEBOGAMMA
SOLN .5 GM/10ML, 5%
OCTAGAM
SOLN 1 GM/20ML, 10 GM/200ML,
2 GM/20ML, 2.5 GM/50ML, 25 GM/500ML,
5 GM/100ML
Immune Globulin (Human) IV
SOLN 10 GM/100ML
PRIVIGEN
SOLN 10 GM/100ML, 20 GM/200ML,
40 GM/400ML, 5 GM/50ML
GAMMAPLEX
SOLN 10 GM/200ML,
2.5 GM/50ML, 5 GM/100ML
BIVIGAM
SOLN 5 GM/50ML
GAMMAGARD S/D IGA LESS TH
5 GM
CARIMUNE NANOFILTERED
GAMMAGARD S/D
SOLR 10 GM,
SOLR 12 GM
SOLR 2.5 GM
GAMMAGARD LIQUID
SOLN 1 GM/10ML,
10 GM/100ML, 2.5 GM/25ML, 20 GM/200ML,
30 GM/300ML, 5 GM/50ML
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
2
2
2
1
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
$0
NM, B/D
$0
NM, PA
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 63
Nome del farmaco
Fascia
GAMUNEX-C
SOLN 1 GM/10ML,
10 GM/100ML, 2.5 GM/25ML, 20 GM/200ML,
40 GM/400ML, 5 GM/50ML
GAMMAKED
SOLN 1 GM/10ML, 10 GM/100ML,
2.5 GM/25ML, 20 GM/200ML, 5 GM/50ML
IMMUNOMODULATORI
INTRON A
SOLN 10 MU/ML, 6000000 UNIT/ML
INTRON A W/DILUENT
INTRON A
SOLR 10 MU
SOLR 18 MU, 50 MU
ACTIMMUNE
SOLN 2000000 UNIT/0.5ML
REVLIMID
25 MG, 5 MG
CAPS 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG,
ARCALYST
SOLR 220 MG
THALOMID
50 MG
CAPS 100 MG, 150 MG, 200 MG,
IMMUNOSOPPRESSORI
Azathioprine
TABS 50 MG
NULOJIX
BENLYSTA
Cyclosporine
SOLR 250 MG
SANDIMMUNE
Cyclosporine
NEORAL
SOLR 120 MG, 400 MG
CAPS 100 MG, 25 MG
SOLN 100 MG/ML
SOLN 50 MG/ML
CAPS 100 MG, 25 MG
Cyclosporine Modified (For Microemulsion)
CAPS 100 MG, 25 MG, 50 MG
Cyclosporine Modified (For Microemulsion)
SOLN 100 MG/ML
NEORAL
ZORTRESS
SOLN 100 MG/ML
TABS .25 MG, .5 MG, .75 MG
Mycophenolate Mofetil
CAPS 250 MG
Mycophenolate Mofetil
SUSR 200 MG/ML
Mycophenolate Mofetil
TABS 500 MG
Mycophenolate Sodium
TBEC 180 MG
Mycophenolate Sodium
TBEC 360 MG
Sirolimus
SOLN 1 MG/ML
Sirolimus
TABS .5 MG, 1 MG
SIROLIMUS
TABS 2 MG
2
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, PA
2
$0
NM, B/D
2
$0
NM, PA, LA
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA
NM, B/D
NM, B/D
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA
1
$0
B/D
1
$0
B/D
2
2
2
1
2
1
1
2
2
1
2
1
1
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
NM, PA
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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Pag. 64
Nome del farmaco
Tacrolimus
Fascia
CAPS .5 MG, 1 MG
PROGRAF
CAPS .5 MG, 1 MG, 5 MG
Tacrolimus
VACCINI
BCG VACCINE
CAPS 5 MG
2
DAPTACEL
INFANRIX
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID
PEDVAX HIB
COMVAX
TWINRIX
HAVRIX
VAQTA
ENGERIX-B
SOLR 10 MCG
SUSP 7.5 MCG/0.5ML
SUSP 1440 ELU/ML, 720 ELU/0.5ML
SUSP 25 UNIT/0.5ML, 50 UNIT/ML
SUSP 10 MCG/0.5ML, 20 MCG/ML
RECOMBIVAX HB
SUSP 10 MCG/ML,
40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML
GARDASIL 9
CERVARIX
GARDASIL
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
MENVEO
2
MENACTRA
2
TRUMENBA
2
MENOMUNE-A/C/Y/W-135
SOLN 100 MG/ML, 50 MG/0.5ML
IPOL INACTIVATED IPV
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)
ROTARIX
2
2
PROQUAD
RABAVERT
2
2
M-M-R II
SYNAGIS
2
2
IXIARO
BEXSERO
2
2
QUADRACEL
HIBERIX
2
2
KINRIX
ACTHIB
1
INJ 2.5 UNIT/ML
2
2
2
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
B/D
B/D
B/D
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Pag. 65
Nome del farmaco
Fascia
ROTATEQ
2
TENIVAC
2
ADACEL
2
BOOSTRIX
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID
Typhoid VI Polysaccharide Vaccine
25 MCG/ 0.5ML
TYPHIM VI
VARIVAX
YF-VAX
ZOSTAVAX
SOLN 25 MCG/0.5ML
2
SOLN
INJ 1350 PFU/0.5ML
SOLR 19400 UNT/0.65ML
NUTRIZIONE/INTEGRATORI - VITAMINE E INTEGRATORI
ELETTROLITI
MAGNESIUM SULFATE
80 MG/ML
Magnesium Sulfate
MAGNESIUM SULFATE
SOLN 40 MG/ML,
SOLN 50%, 50%
SOLN 50%, 50%
MAGNESIUM SULFATE IN D5W
Oral Electrolytes
TPN ELECTROLYTES
Potassium Chloride
POTASSIUM CHLORIDE
Potassium Chloride
KLOR-CON 10
CPCR 10 MEQ, 8 MEQ
LIQD 10%, 20%
PACK 20 MEQ
TBCR 10 MEQ
POTASSIUM CHLORIDE ER
20 MEQ
Potassium Chloride
KLOR-CON 8
TBCR 10 MEQ,
TBCR 8 MEQ
TBCR 8 MEQ
Potassium Chloride Microencapsulated Crystals CR
TBCR 10 MEQ, 15 MEQ, 20 MEQ
SODIUM CHLORIDE
SOLN 2.5 MEQ/ML
NUTRIZIONE PARENTERALE
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES
AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE
AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL
2
2
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
2
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
B/D
B/D
$0
2
1
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
QL: 1 fiala, nel corso della vita
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
B/D
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 66
Nome del farmaco
Fascia
AMINOSYN M
2
PROCALAMINE
2
Amino Acid Infusion
Amino Acid Infusion
1
2
AMINOSYN
2
AMINOSYN II
2
AMINOSYN-HBC
2
AMINOSYN-PF
2
AMINOSYN-PF 7%
2
AMINOSYN-RF
2
FREAMINE HBC 6.9%
2
FREAMINE III
2
HEPATAMINE
2
NEPHRAMINE
2
PROSOL
2
TRAVASOL
2
TROPHAMINE
2
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1
2
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%
2
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 2
2
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%
2
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 2
2
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%
2
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5
NUTRILIPID
INTRALIPID
30 GM/100ML
EMUL 20 GM/100ML
EMUL 20 GM/100ML,
SOLUZIONI SOSTITUTIVE PER NUTRIZIONE PARENTERALE
DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN
DEXTROSE 5%
DEXTROSE 50%
DEXTROSE 70%
SOLN 5%
SOLN 50%
SOLN 70%
LACTATED RINGERS DEXTROSE
DEXTROSE 10%/NACL 0.2%
DEXTROSE 10%/NACL 0.45%
SOLN 10%
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
B/D
$0
B/D
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
2
1
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
$0
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 67
Nome del farmaco
Fascia
DEXTROSE 2.5%/SODIUM CHLO
1
DEXTROSE 5%/NACL 0.3%
1
DEXTROSE 5%/NACL 0.2%
DEXTROSE 5%/NACL 0.225%
DEXTROSE 5%/NACL 0.33%
DEXTROSE 5%/NACL 0.45%
DEXTROSE 5%/NACL 0.9%
PLASMA-LYTE-148
DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE
PLASMA-LYTE-56/D5W
PLASMA-LYTE A
IONOSOL-B/DEXTROSE 5%
NORMOSOL-M IN D5W
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5%
ISOLYTE-P/DEXTROSE 5%
NORMOSOL-R
NORMOSOL-R IN D5W
ISOLYTE-S
LACTATED RINGERS VIAFLEX
Potassium Chloride
SOLN 2 MEQ/ML,
.4 MEQ/ML, 10 MEQ/100ML, 10 MEQ/50ML,
20 MEQ/100ML, 40 MEQ/100ML
POTASSIUM CHLORIDE
SOLN
2 MEQ/ML, .4 MEQ/ML, 10 MEQ/100ML,
10 MEQ/50ML, 20 MEQ/100ML, 40 MEQ/100ML
DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL
POTASSIUM CHLORIDE 0.3%/D
KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45%
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.2%
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225%
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9%
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45%
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9%
POTASSIUM CHLORIDE 0.15%
POTASSIUM CHLORIDE 0.22%
Potassium Chloride in NaCl
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 68
Nome del farmaco
Fascia
POTASSIUM CHLORIDE 0.15%
1
POTASSIUM CHLORIDE 0.15%/
POTASSIUM CHLORIDE 0.3%/
RINGERS INJECTION
SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA
SODIUM CHLORIDE
SALI MINERALI
Bone Meal w/ Vitamin D
CHELATED CALCIUM
Calcium
1
SOLN .45%
SOLN .9%, 3%, 5%
TABS 200 MG
TABS 500 MG
CALCIUM GUMMIES
CITRACAL CALCIUM GUMMIES
EQL CHILDRENS CALCIUM GUM
CALCI-MIX
CAPS 1250 MG
CALCIUM CARBONATE
CALCIUM CARBONATE
Calcium Carbonate
Calcium Carbonate
CALCIUM 1000 + D
CAL-QUICK
CHEW 260 MG
POWD 800 MG/2GM
SUSP 1250 MG/5ML
TABS 1250 MG, 600 MG
CALTRATE 600+D SOFT CHEWS
EQL CALCIUM/VITAMIN D
LIQUID CALCIUM WITH D3 MA
OSTEO-PORETICAL
Calcium Carbonate-Cholecalciferol
Calcium Carbonate-Ergocalciferol
RA OYSTER SHELL CALCIUM/V
MAGNEBIND 300
LOCALNESIUM-C
Calcium Carbonate-Vitamin D
Calcium Carbonate-Vitamin D w/ Minerals
CALCIUM CITRATE
CVS CALCIUM CITRATE
CALCIUM CITRATE
GRAN 760 MG/3.5GM
TABS 200 MG
TABS 250 MG
CALCIUM CITRATE MALATE/VI
Calcium Citrate-Vitamin D
1
1
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
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NM, *
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NM, *
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NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 69
Nome del farmaco
Fascia
CALCET CREAMY BITES
3
UPCAL D
3
CAL-CITRATE PLUS VITAMIN
3
CALCIUM CITRATE W/D
ADVANCED CALCIUM FORMULA
CALCIONATE
SYRP 1.8 GM/5ML
Calcium Gluconate
500 MG
CALCIUM GLUCONATE
500 MG
Calcium Lactate
CALCIUM LACTATE
648 MG
TABS 500 MG, 50 MG,
TABS 500 MG, 50 MG,
TABS 650 MG, 100 MG, 648 MG
Calcium w/ Magnesium
TABS 650 MG, 100 MG,
CAL/MAG
3
3
3
3
Calcium w/ Vitamins D & K
3
RA CALCIUM/BORON
3
CALCET PETITES
PARVA-CAL
Calcium-Magnesium w/ Vitamin D
CALCIUM 500
CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN
CORAL CALCIUM
Calcium-Magnesium-Zinc
CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC
CITRACAL PLUS HEART HEALT
TABS 1000 MG
Coral Calcium-Magnesium w/ Vitamin D
MAGNESIUM ELEMENTAL
Magnesium
3
3
CALCIUM/C/D
CORAL CALCIUM PLUS
3
3
LOCALNESIUM
CORAL CALCIUM
3
3
CALMAG THINS
SM CORAL CALCIUM
3
3
CALCIUM & MAGNESIUM
BONE DENSITY
3
TABS 200 MG
CAPS 300 MG
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 70
Nome del farmaco
Fascia
MAGNESIUM ELEMENTAL
MAGINEX
TBEC 615 MG
TABS 30 MG
Magnesium Chloride
TBCR 64 MG
Magnesium Chloride-Calcium
SLOW-MAG
MAGNESIUM CITRATE
MAG-TAB SR
MG
TABS 100 MG
TBCR 84 MG
MAGNESIUM
CAPS 400 MG
Magnesium Oxide (Mg Supplement)
Magnesium Oxide (Mg Supplement)
250 MG, 400 MG, 500 MG
Oyster Shell
TABS 500 MG
CAPS 500
TABS
PHOS-NAK POWDER CONCENTRA
Selenium
SELENIUM
VITAMINE
Ascorbic Acid
TABS 100 MCG
TBCR 200 MCG
ASCORBIC ACID
Ascorbic Acid
CVS VITAMIN C
Ascorbic Acid
Ascorbic Acid
Ascorbic Acid
Ascorbic Acid
CHEW 100 MG, 250 MG
CHEW 1000 MG
LOZG 60 MG
SYRP 500 MG/5ML
ACEROLA C 500
TABS 100 MG, 250 MG, 500 MG
TBCR 1000 MG, 500 MG
WAFR 500 MG
B Complex w/ C
B-Complex Vitamins
B-Complex w/ C & Calcium
B-Complex w/ C & E + Zn
B-Complex w/ C & Folic Acid
NEPHRONEX
DIALYVITE 800/ZINC 15
B-Complex w/ Minerals
Beta Carotene
CAPS 15 MG, 25000 UNIT
LUMITENE
CAPS 30 MG
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Pag. 71
Nome del farmaco
Fascia
Biotin
CAPS 5 MG
Biotin
TABS 300 MCG
Calcitriol
CAPS .25 MCG, .5 MCG
Calcitriol
SOLN 1 MCG/ML
3
3
1
VITAMIN C
Calcium Ascorbate
TABS 500 MG
Calcium Pantothenate
TABS 500 MG
Cholecalciferol
CAPS 1000 UNIT, 10000 UNIT,
2000 UNIT, 400 UNIT, 5000 UNIT, 50000 UNIT
SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR
4000 UNIT
Cholecalciferol
CAPS
CHEW 1000 UNIT, 400 UNIT
VITAMIN D3
LIQD 1200 UNIT/15ML
Cholecalciferol
LIQD 400 UNIT/ML,
5000 UNIT/ ML
Cholecalciferol
TABS 1000 UNIT, 2000 UNIT,
400 UNIT, 5000 UNIT
VITAMIN D3
TABS 3000 UNIT
THERA-D 4000
TABS 4000 UNIT
DIALYVITE VITAMIN D3 MAX
50000 UNIT
Cod Liver Oil
Cyanocobalamin
Cyanocobalamin
NASCOBAL
Cyanocobalamin
Cyanocobalamin
B-12 DOTS
Ergocalciferol
VITAMIN D2
FOLIC ACID
Folic Acid
Folic Acid
1 MG
LIQD 1000 MCG/15ML
SOLN 1000 MCG/ML
SOLN 500 MCG/0.1ML
Cyanocobalamin
Cyanocobalamin
500 MCG
TABS
SUBL 1000 MCG, 2500 MCG
TABS 2000 MCG, 250 MCG,
TBCR 2000 MCG
TBDP 1500 MCG
TBDP 500 MCG
CAPS 50000 UNIT
TABS 2000 UNIT, 400 UNIT
CAPS 20 MG
SOLN 5 MG/ML
TABS 1 MG, 400 MCG, 800 MCG,
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
B/D
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
B/D
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
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Pag. 72
Nome del farmaco
FOLIC ACID
1 MG
Fascia
TABS 1 MG, 400 MCG, 800 MCG,
Hydroxocobalamin
Iron w/ Vitamins
B-12 QUICK DISSOLVE
SOLN 1000 MCG/ML
THERA/BETA-CAROTENE
Multiple Vitamins w/ Iron
TBDP 5000 MCG
ANTIOXIDANT FORMULA SG
CENTRUM SILVER
ELDERTONIC
Multiple Vitamins w/ Minerals
Niacin
CPCR 250 MG, 500 MG
Niacin
TABS 100 MG, 50 MG, 500 MG
NIACIN TR
TBCR 1000 MG
Niacin
TBCR 250 MG, 500 MG, 750 MG
Niacinamide
TABS 100 MG, 500 MG
Paricalcitol
CAPS 1 MCG, 2 MCG, 4 MCG
Pediatric Multiple Vitamin w/ C
Pediatric Multiple Vitamin w/ C & FA
Pediatric Multiple Vitamin w/ Extra C & FA
VITALETS
ZOO FRIENDS COMPLETE
Pediatric Multiple Vitamin w/ Minerals & C
Pediatric Multiple Vitamins
EQL CHILDRENS MULTIVITAMI
HONEY BEARS W/IRON AND ZI
MULTI-DELYN/IRON
SCOOBY-DOO ONE A DAY
Pediatric Multiple Vitamins w/ Iron
HONEY BEARS
MYKIDZ IRON
Pediatric Vitamins ADC
TRI-VI-SOL
Phytonadione
Phytonadione
MEPHYTON
SOLN 1 MG/0.5ML, 10 MG/ML
TABS 100 MCG
TABS 5 MG
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
B/D
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 73
Nome del farmaco
Fascia
KPN PRENATAL
3
PERRY PRENATAL
3
PRENATAL
3
CLASSIC PRENATAL
3
PRENATAL
THERANATAL CORE NUTRITION
MISSION PRENATAL
MISSION PRENATAL HP
EZFE FORTE
B-NATAL
B-NATAL
50 MG
LPOP 25 MG
SOLN 100 MG/ML
TABS 100 MG, 200 MG, 25 MG,
Pyridoxine HCl
CYTO B2
TBCR 200 MG
POWD 343 MG/GM
Riboflavin
TABS 25 MG, 50 MG
Specialty Vitamins Products
ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F
Thiamine HCl
SOLN 100 MG/ML
Thiamine HCl
TABS 100 MG, 50 MG
Thiamine Mononitrate
TABS 100 MG
AQUA-E
VITAMIN A PALMITATE
Vitamin E
200 UNIT
Vitamin E
Vitamin E
VITAMIN E
3
3
3
3
LOZG 25 MG
Pyridoxine HCl
Pyridoxine HCl
3
TABS 15000 UNIT
CAPS 100 UNIT, 1000 UNIT,
OIL 100 UNT/0.25ML
SOLN 15 UNIT/0.3ML
TABS 100 UNIT
Vitamin Mixture
Vitamins A & D
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
USO OFTALMICO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE OCULARI
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
ANTINFETTIVI/ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI INFEZIONI E INFIAMMAZIONI
Bacitracin-Poly-Neomycin-HC
1
$0
ZYLET
Neomycin-Polymy-Dexameth
OINT
Neomycin-Polymyxin-HC (Ophth)
2
1
1
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 74
Nome del farmaco
Fascia
Sulfacetamide Sod-Prednisolone
Sulfacetamide Sod-Prednisolone
Tobramycin-Dexamethasone
TOBRADEX
TOBRADEX ST
1
2
1
2
2
ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Bacitracin (Ophthalmic)
OINT 500 UNIT/GM
1
Bacitracin-Polymyxin B (Ophth)
1
BESIVANCE
SUSP .6%
CILOXAN
OINT .3%
Ciprofloxacin HCl (Ophth)
SOLN .3%
Erythromycin (Ophth)
OINT 5 MG/GM
ZIRGAN
GEL .15%
Gatifloxacin (Ophth)
SOLN .5%
Gentamicin Sulfate (Ophth)
OINT .3%
Gentamicin Sulfate (Ophth)
SOLN .3%
MOXEZA
SOLN .5%
VIGAMOX
SOLN .5%
NATACYN
SUSP 5%
Neomycin-Bacitracin Zn-Polymyxin
Neomycin-Polymyxin-Gramicidin
Ofloxacin (Ophth)
SOLN .3%
Polymyxin B-Trimethoprim
Sulfacetamide Sodium (Ophth)
OINT 10%
Sulfacetamide Sodium (Ophth)
SOLN 10%
TOBREX
OINT .3%
2
2
1
1
2
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Tobramycin (Ophth)
SOLN .3%
1
$0
Trifluridine
SOLN 1%
1
$0
ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFIAMMAZIONI
Bromfenac Sodium (Ophth)
SOLN .09%
1
$0
BROMFENAC
MAXIDEX
SOLN .09%
SUSP .1%
Dexamethasone Sodium Phosphate (Ophth)
SOLN .1%
Diclofenac Sodium (Ophth)
DUREZOL
EMUL .05%
SOLN .1%
1
$0
1
$0
2
1
2
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 75
Nome del farmaco
Fascia
FLUOROMETHOLONE
.5%
Flurbiprofen Sodium
SOLN .03%
Ketorolac Tromethamine (Ophth)
SOLN .4%,
LOTEMAX
LOTEMAX
ALREX
LOTEMAX
ILEVRO
1%
SUSP .1%
GEL .5%
OINT .5%
1
1
Costo a
carico del
paziente
1
2
2
SUSP .2%
2
SUSP .5%
SUSP .3%
PREDNISOLONE ACETATE
SUSP 1%
Prednisolone Sodium Phosphate (Ophth)
2
SOLN
2
1
2
ANTIALLERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
LASTACAFT
SOLN .25%
Azelastine HCl (Ophth)
BEPREVE
SOLN .05%
SOLN 1.5%
Cromolyn Sodium (Ophth)
Ketotifen Fumarate (Ophth)
TGT EYE ALLERGY RELIEF
Naphazoline-Glycerin
PATADAY
PAZEO
VISINE-LR
SOLN 4%
SOLN .025%
SOLN .2%
LUMIGAN
ALPHAGAN P
SOLN .01%
SOLN .1%
Brimonidine Tartrate
3
3
3
BRIMONIDINE TARTRATE
COMBIGAN
AZOPT
SUSP 1%
SIMBRINZA
2
SOLN .2%, .15%
SOLN .2%, .15%
Carteolol HCl (Ophth)
SOLN 1%
Dorzolamide HCl
SOLN 2%
Dorzolamide HCl-Timolol Maleate
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
3
SUSP .25%
$0
1
1
Tetrahydrozoline HCl (Ophth)
SOLN .05%
3
Tetrahydrozoline w/ Zinc Sulfate
3
ANTIGLAUCOMATOSI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA
Betaxolol HCl (Ophth)
SOLN .5%
1
BETOPTIC-S
$0
$0
2
SOLN .025%
$0
2
2
SOLN .7%
$0
2
2
1
1
2
2
2
1
1
1
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 76
Nome del farmaco
Fascia
PHOSPHOLINE IODIDE
SOLR .125%
2
Latanoprost
SOLN .005%
Levobunolol HCl
SOLN .5%, .25%
LEVOBUNOLOL HCL
Metipranolol
Timolol Maleate (Ophth)
TRAVATAN Z
VARI
1
SOLN 1%, 2%, 4%
TIMOLOL MALEATE OPHTHALMI
.5%
ISTALOL
1
SOLN .5%, .25%
SOLN .3%
PILOCARPINE HCL
1
SOLG .2%,
SOLN .25%, .5%
SOLN .5%
SOLN .004%
TEARS AGAIN NIGHT & DAY
SOLN .07%
Carboxymethylcellulose Sodium (Ophth)
1%
STERILE LUBRICANT DROPS
THERATEARS
SOLN .25%
LIQD .7%
Carboxymethylcellulose Sodium (Ophth)
.5%
REFRESH CELLUVISC
SOLN 1%
GEL
SOLN
Carboxymethylcellulose-Glycerin
EMUL .05%
Glycerin-Hypromellose-Polyethylene Glycol 400
Hypromellose (Gonioscopic)
SOLN 2.5%
SYSTANE OVERNIGHT THERAPY
Hypromellose (Ophth)
ISOPTO TEARS
RETAINE MGD
Naphazoline HCl
SOLN .1%
Ophthalmic Irrigation Solution
HYPOTEARS
GEL .3%
SOLN .3%, .4%
SOLN .5%
Polyethylene Glycol-Propylene Glycol (Ophth)
Polyvinyl Alcohol
SOLN 1.4%
Polyvinyl Alcohol-Povidone (Ophth)
FRESHKOTE
1
1
2
2
3
2
3
3
3
3
3
3
REFRESH OPTIVE ADVANCED
RESTASIS
1
3
Artificial Tear Ointment
PROLENSA
1
3
2
3
3
3
3
3
3
1
3
3
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
QL: 64 fiale / 30 giorni
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 77
Nome del farmaco
Fascia
Proparacaine HCl
SOLN .5%
SYSTANE BALANCE RESTORATI
Propylene Glycol-Glycerin
SOOTHE
Sodium Chloride Hypertonic
MURO 128
SOLN 2%
Sodium Chloride Hypertonic
ENUCLENE
SOLN .25%
White Petrolatum-Mineral Oil
SOLN .6%
OINT 5%
SOLN 5%
1
3
3
3
3
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
APPARATO RESPIRATORIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI RESPIRATORI
COMBINAZIONI DI ANTICOLINERGICI/BETA-AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
Ipratropium-Albuterol
1
$0
B/D
COMBIVENT RESPIMAT
2
ANORO ELLIPTA
2
ANTICOLINERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
Ipratropium Bromide
SOLN .02%
1
Ipratropium Bromide (Nasal)
SOLN .03%, .06%
1
ATROVENT HFA
AERS 17 MCG/ACT
2
Umeclidinium Bromide
AEPB 62.5 MCG/INH
2
ANTISTAMINICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
Azelastine HCl
SOLN .1%, .15%
1
ASTEPRO
J-TAN PD
Cetirizine HCl
Cetirizine HCl
Cetirizine HCl
Cetirizine HCl
SOLN .15%
LIQD 1 MG/ML
ED CHLORPED
CHEW 10 MG, 5 MG
SOLN 5 MG/5ML
SYRP 1 MG/ML
TABS 10 MG, 5 MG
LIQD 2 MG/ML
Chlorpheniramine Maleate
Chlorpheniramine Maleate
ALA-HIST IR
TABS 2 MG
Diphenhydramine HCl
Diphenhydramine HCl
Diphenhydramine HCl
Diphenhydramine HCl
SYRP 2 MG/5ML
TBCR 12 MG
CAPS 25 MG, 50 MG
CHEW 12.5 MG
LIQD 12.5 MG/5ML
SOLN 50 MG/ML
2
3
3
3
1
3
3
3
3
3
3
3
3
1
$0
QL: 2 inalatori / 30 giorni
$0
B/D
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 60 inalazioni / 300 giorni
QL: 2 inalatori / 30 giorni
QL: 1 inalatore / 30 giorni
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 78
Nome del farmaco
Fascia
TRIAMINIC COUGH & RUNNY N
STRP 12.5 MG
Diphenhydramine HCl
TABS 25 MG
Diphenhydramine HCl
TBDP 12.5 MG
Fexofenadine HCl
SUSP 30 MG/5ML
Fexofenadine HCl
TABS 180 MG, 60 MG
ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS
Hydroxyzine HCl
SOLN 10 MG/5ML, 25 MG/ML,
50 MG/ML
Hydroxyzine HCl
TABS 10 MG, 25 MG, 50 MG
Hydroxyzine Pamoate
50 MG
CAPS 100 MG, 25 MG,
Levocetirizine Dihydrochloride
MG/5ML
Levocetirizine Dihydrochloride
CLARITIN
Loratadine
Loratadine
TABS 30 MG
CHEW 5 MG
SYRP 5 MG/5ML
SOLN 2.5
TABS 5 MG
TABS 10 MG
CLARITIN REDITABS
TBDP 5 MG
3
3
3
3
3
3
2
2
2
1
1
3
3
3
3
Olopatadine HCl (Nasal)
SOLN .6%
1
BETA-AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E BPCO
Albuterol Sulfate
AERS 108 MCG/ACT
2
Albuterol Sulfate
NEBU .083%, .5%, .63
MG/3ML,
1.25 MG/3ML
Albuterol Sulfate
Albuterol Sulfate
Albuterol Sulfate
PERFOROMIST
Levalbuterol HCl
XOPENEX HFA
SEREVENT DISKUS
SYRP 2 MG/5ML
TABS 2 MG, 4 MG
TB12 4 MG, 8 MG
NEBU 20 MCG/2ML
NEBU 1.25 MG/0.5ML
AERO 45 MCG/ACT
AEPB 50 MCG/DOSE
Terbutaline Sulfate
SOLN 1 MG/ML
Terbutaline Sulfate
TABS 2.5 MG, 5 MG
TOSSE E RAFFREDDORE
Acetaminophen w/ DM
Benzonatate
CAPS 100 MG, 150 MG, 200 MG
1
1
1
1
2
1
2
2
2
1
3
3
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
PA, PA in caso di età pari a 65 anni e
oltre
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
QL: 2 inalatori / 30 giorni
B/D
$0
B/D
$0
QL: 60 inalazioni / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
QL: 2 inalatori / 30 giorni
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
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Pag. 79
Nome del farmaco
Fascia
BROHIST D
3
J-TAN D PD
3
Brompheniramine & Phenyleph
Brompheniramine & Pseudoeph
LODRANE D
VICKS VAPORUB
3
STAHIST AD
3
ED CHLORPED D
PHENAGIL
Chlorpheniramine & Phenylephrine
Chlorpheniramine & Pseudoeph
LOHIST-D
DIMETAPP LONG ACTING COUGH
ROBITUSSIN CHILDRENS COUGH
Chlorpheniramine-DM
CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S
NOREL AD
Chlorpheniramine-Phenylephrine-Acetaminophen
ADVIL ALLERGY & CONGESTION
CONEX COLD/ALLERGY
ALA-HIST PE
AERS 5.2 MG/ACT
COMPLETE SINUS RELIEF
RYMED
Dextromethorphan HBr
Dextromethorphan HBr
7.5 MG/5ML
MUCINEX COUGH FOR KIDS
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
CAPS 15 MG
LIQD 15 MG/5ML,
Dextromethorphan HBr
SYRP 7.5 MG/5ML
Dextromethorphan Polistirex
LQCR 30 MG/5ML
BIOSPEC DMX
3
3
DELTUSS DP
RESCON
3
3
CHLO TUSS EX
Cromolyn Sodium (Nasal)
3
3
Cetirizine-Pseudoephedrine
ADVIL ALLERGY SINUS
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Pag. 80
Nome del farmaco
Fascia
SCOT-TUSSIN SENIOR
Dextromethorphan-Guaifenesin
Dextromethorphan-Phenylephrine-Acetaminophen
Diphenhydramine-Acetaminophen
TRIAMINIC NIGHT TIME COLD
Diphenhydramine-Phenylephrine
ROBITUSSIN PEAK COLD NIGHT
Diphenhydramine-Phenylephrine-Acetaminophen
Doxylamine-Phenylephrine-Acetaminophen
Fexofenadine-Pseudoephedrine
Guaifenesin
LIQD 100 MG/5ML, 200 MG/5ML
MUCINEX FOR KIDS
Guaifenesin
PACK 100 MG
TABS 200 MG, 400 MG
MUCINEX MAXIMUM STRENGTH
TB12 1200 MG
Guaifenesin
TB12 600 MG
Guaifenesin-Codeine
Loratadine & Pseudoephedrine
Oxymetazoline HCl
SOLN .05%
Phenylephrine HCl
SOLN .25%
Phenylephrine HCl (Oral)
TABS 10 MG
Phenylephrine w/ Acetaminophen
ROBITUSSIN CHILDRENS COUGH
Phenylephrine w/ DM-GG
Phenylephrine-Acetaminophen-Guaifenesin
Phenylephrine-Brompheniramine-DM
Phenylephrine-Chlorphen-DM
Phenylephrine-Chlorpheniramine-DM w/ APAP
Phenylephrine-DM
Phenylephrine-DM-GG w/ APAP
Phenylephrine-Doxylamine-DextromethorphanAcetaminophen
J-MAX
Phenylephrine-Guaifenesin
PRO-CHLO
CODITUSS DM
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 81
Nome del farmaco
Fascia
Pseudoephed-Bromphen-DM
Pseudoephed-Doxyl-DM w/APAP
Pseudoephedrine HCl
LIQD 15 MG/5ML
NASAL DECONGESTANT
Pseudoephedrine HCl
Pseudoephedrine HCl
Pseudoephedrine HCl
Pseudoephedrine HCl
LIQD 30 MG/5ML
SYRP 30 MG/5ML
TABA 30 MG
TABS 60 MG
TB12 120 MG
TUSNEL
TUSNEL PEDIATRIC
TUSNEL-DM PEDIATRIC
Pseudoephedrine w/ DM-GG
NEXAFED SINUS PRESSURE +
Pseudoephedrine-Chlorphen-DM
RESCON DM
M-END DMX
Pseudoephedrine-DexchlorpheniramineChlophedianol
DURAFLU
Pseudoephedrine-Guaifenesin
MUCINEX D
RESPAIRE-30
TUSNEL PEDIATRIC
ADVIL COLD & SINUS
Pyrilamine Maleate-Phenylephrine HCl Tannate
Pyrilamine-Phenylephrine
Saline
CVS NASAL MIST
RHINARIS
RHINARIS
GEL .2%
SOLN .2%
AYR NASAL DROPS
PRETZ
NASOPEN PE
AERS .9%
SOLN .65%
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
Triprolidine & Pseudoephedrine
3
$0
NM, *
ANTAGONISTI RECETTORIALI DEI LEUCOTRIENI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E ALLERGIE
Montelukast Sodium
CHEW 4 MG, 5 MG
1
$0
Montelukast Sodium
PACK 4 MG
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 82
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
Montelukast Sodium
TABS 10 MG
1
$0
Zafirlukast
TABS 10 MG, 20 MG
1
$0
STABILIZZATORI MASTOCITARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
Cromolyn Sodium
NEBU 20 MG/2ML
1
$0
VARI
Acetylcysteine
SOLN 10%, 20%
1
$0
PROLASTIN-C
ZEMAIRA
ARALAST NP
800 MG
SOLR 1000 MG
PULMOZYME
AUVI-Q
SOLR 1000 MG
SOLR 1000 MG, 400 MG, 500 MG,
SOAJ .15 MG/0.15ML, .3 MG/0.3ML
EPIPEN-JR 2-PAK
EPIPEN 2-PAK
KALYDECO
KALYDECO
ORKAMBI
OFEV
XOLAIR
ESBRIET
SOLN 1 MG/ML
SOAJ .15 MG/0.3ML
SOAJ .3 MG/0.3ML
PACK 50 MG, 75 MG
TABS 150 MG
CAPS 100 MG, 150 MG
DALIRESP
SOLR 150 MG
CAPS 267 MG
TABS 500 MCG
2
$0
2
$0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
STEROIDI NASALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
Flunisolide (Nasal)
SOLN .025%
1
Fluticasone Propionate (Nasal)
SUSP 50
Budesonide (Inhalation)
SUSP .25 MG/2ML, .5 MG/2ML
Fluticasone Furoate (Inhalation)
AEPB 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT
FLOVENT DISKUS
50 MCG/BLIST
FLOVENT DISKUS
AEPB 100 MCG/BLIST,
AEPB 250 MCG/BLIST
FLOVENT HFA
AERO 110 MCG/ACT,
220 MCG/ACT, 44 MCG/ACT
$0
$0
$0
B/D
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, B/D
$0
NM, PA
$0
NM, PA
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA
QL: 2 flaconi / 30 giorni
2
$0
QL: 2 inalatori / 30 giorni
2
$0
QL: 30 inalazioni / 30 giorni
STEROIDI INALANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ASMA
PULMICORT FLEXHALER
AEPB
180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT
$0
B/D
$0
1
MCG/ACT
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 1 flacone / 30 giorni
B/D
QL: 120 inalazioni / 30 giorni
QL: 240 inalazioni / 30 giorni
QL: 2 inalatori / 30 giorni
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 83
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
COMBINAZIONI DI STEROIDI/BETA-AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E BPCO
SYMBICORT
2
ADVAIR DISKUS
2
Fluticasone Furoate-Vilanterol
2
BREO ELLIPTA
2
ADVAIR HFA
XANTINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
Aminophylline
SOLN 25 MG/ML
Theophylline
Theophylline
CP24 200 MG, 300 MG, 400 MG
Theophylline
ELIX 80 MG/15ML
Theophylline
SOLN 80 MG/15ML
Theophylline
TB12 100 MG, 200 MG, 300 MG,
450 MG
Theophylline
TB24 400 MG, 600 MG
2
1
2
2
2
1
1
1
$0
QL: 1 inalatore / 30 giorni
$0
QL: 60 inalazioni / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
QL: 60 inalazioni / 30 giorni
QL: 60 inalazioni / 30 giorni
QL: 1 inalatore / 30 giorni
$0
$0
$0
$0
$0
$0
USO TOPICO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CUTANEI E DELL'ORECCHIO
DERMATOLOGIA, ACNE
Adapalene
CREA .1%
Adapalene
GEL .1%
Benzoyl Peroxide-Erythromycin
Clindamycin Phosphate (Topical)
GEL 1%
Clindamycin Phosphate (Topical)
LOTN 1%
Clindamycin Phosphate (Topical)
SOLN 1%
Clindamycin Phosphate (Topical)
SWAB 1%
Erythromycin (Acne Aid)
GEL 2%
Erythromycin (Acne Aid)
PADS 2%
Erythromycin (Acne Aid)
SOLN 2%
Isotretinoin
CAPS 30 MG, 10 MG, 20 MG, 30 MG,
40 MG
Isotretinoin
40 MG
CAPS 30 MG, 10 MG, 20 MG, 30 MG,
Sulfacetamide Sodium (Acne)
AVITA
Tretinoin
CREA .025%
SUSP 10%
CREA .025%, .05%, .1%
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
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(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 84
Nome del farmaco
AVITA
Tretinoin
Fascia
GEL .025%
TRETINOIN
GEL .025%, .01%
GEL .025%, .01%
DERMATOLOGIA, ANTIBIOTICI
Bacitracin (Topical)
OINT 500 UNIT/GM
Bacitracin Zinc
OINT 500 UNIT/GM
Bacitracin-Polymyxin B
Benzoyl Peroxide
BAR 10%
Benzoyl Peroxide
GEL 10%, 5%, 2.5%
BENZOYL PEROXIDE
Benzoyl Peroxide
GEL 10%, 5%, 2.5%
LIQD 10%, 5%
PANOXYL-4 CREAMY WASH
ACNE MEDICATION
LIQD 4%
LOTN 10%
ACNE MEDICATION 5
LOTN 5%
Benzoyl Peroxide
LOTN 6%
Gentamicin Sulfate (Topical)
CREA .1%
Gentamicin Sulfate (Topical)
OINT .1%
SULFAMYLON
SULFAMYLON
CREA 85 MG/GM
PACK 5%
Mupirocin
OINT 2%
Neomycin-Bacitracin-Polymyxin
SILVER SULFADIAZINE
SSD
CREA 1%
CREA 1%
DERMATOLOGIA, ANTIMICOTICI
LOTRIMIN ULTRA
CREA 1%
Castellani Paint
LIQD 1.5%
Ciclopirox
GEL .77%
Ciclopirox
SHAM 1%
Ciclopirox Olamine
CREA .77%
Ciclopirox Olamine
SUSP .77%
Clotrimazole (Topical)
CREA 1%
Clotrimazole (Topical)
SOLN 1%
Clotrimazole (Topical)
SOLN 1%
Econazole Nitrate
CREA 1%
GENTIAN VIOLET
SOLN 1%, 2%
Hydrocortisone (Topical)
CREA 1%
1
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
1
2
2
1
3
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
3
1
3
3
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
$0
$0
$0
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
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Pag. 85
Nome del farmaco
Fascia
Ketoconazole (Topical)
CREA 2%
Miconazole Nitrate (Topical)
AERO 2%
Miconazole Nitrate (Topical)
CREA 2%
FUNGOID TINCTURE
KIT 2%
FUNGOID TINCTURE
SOLN 2%
Miconazole Nitrate (Topical)
Miconazole Nitrate (Topical)
Nystatin (Topical)
Nystatin (Topical)
Nystatin (Topical)
LAMISIL ADVANCED
OINT 2%
POWD 2%
CREA 100000 UNIT/GM
OINT 100000 UNIT/GM
POWD 100000 UNIT/GM
GEL 1%
Terbinafine HCl (Topical)
CREA 1%
Tolnaftate
AERO 1%
Tolnaftate
AERP 1%
Tolnaftate
CREA 1%
Tolnaftate
POWD 1%
Tolnaftate
SOLN 1%
Zinc Oxide (Topical)
OINT 40%
DERMATOLOGIA, ANTIPRURIGINOSI
PRUDOXIN
CREA 5%
Hydrocortisone (Rectal)
CREA 2.5%, 1%, 2.5%
Hydrocortisone (Rectal)
CREA 2.5%, 1%, 2.5%
DERMATOLOGIA, ANTIPSORIASICI
Acitretin
CAPS 10 MG, 17.5 MG, 25 MG
Calcipotriene
CREA .005%
Calcipotriene
OINT .005%
Calcipotriene
SOLN .005%
8-MOP
TAZORAC
CAPS 10 MG
CREA .05%, .1%
DERMATOLOGIA, ANTISEBORROICI
Ketoconazole (Topical)
SHAM 2%
Selenium Sulfide
LOTN 2.5%
DERMATOLOGIA, CORTICOSTEROIDI
Alclometasone Dipropionate
CREA .05%
Alclometasone Dipropionate
OINT .05%
Betamethasone Dipropionate (Topical) CREA .05%
1
3
3
3
3
3
3
1
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
PA
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
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Pag. 86
Nome del farmaco
Fascia
Betamethasone Dipropionate (Topical) LOTN .05%
Betamethasone Dipropionate (Topical) OINT .05%
Betamethasone Dipropionate Augmented
CREA
.05%
Betamethasone Dipropionate Augmented
.05%
Betamethasone Dipropionate Augmented
.05%
Betamethasone Dipropionate Augmented
.05%
GEL
LOTN
OINT
Betamethasone Valerate
CREA .1%
Betamethasone Valerate
LOTN .1%
Betamethasone Valerate
OINT .1%
Clobetasol Propionate
CREA .05%
Clobetasol Propionate
GEL .05%
Clobetasol Propionate
OINT .05%
Clobetasol Propionate
SOLN .05%
Clobetasol Propionate Emollient Base CREA .05%
DESONIDE
CREA .05%
Desonide
LOTN .05%
Desonide
OINT .05%
Desoximetasone
CREA .05%, .25%
Desoximetasone
GEL .05%
Desoximetasone
OINT .25%, .05%
DESOXIMETASONE
OINT .25%, .05%
Diflorasone Diacetate
CREA .05%
Diflorasone Diacetate
OINT .05%
Fluocinolone Acetonide
CREA .01%, .025%
Fluocinolone Acetonide
OIL .01%
Fluocinolone Acetonide
OINT .025%
Fluocinolone Acetonide
SOLN .01%
Fluocinonide
CREA .05%
Fluocinonide
GEL .05%
Fluocinonide
OINT .05%
Fluocinonide
SOLN .05%
Fluocinonide Emulsified Base
CREA .05%
Fluticasone Propionate
CREA .05%
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Pag. 87
Nome del farmaco
Fascia
Fluticasone Propionate
OINT .005%
Halobetasol Propionate
CREA .05%
Halobetasol Propionate
OINT .05%
Hydrocortisone (Topical)
CREA .5%
Hydrocortisone (Topical)
CREA 1%, 2.5%
Hydrocortisone (Topical)
GEL 1%
Hydrocortisone (Topical)
LOTN 1%
Hydrocortisone (Topical)
LOTN 2.5%
Hydrocortisone (Topical)
OINT .5%, 1%
Hydrocortisone (Topical)
OINT 1%, 2.5%
Hydrocortisone (Topical)
SOLN 2.5%
CVS HDYROCORTISONE ACETAT
CREA .5%
Hydrocortisone Acetate-Aloe Vera
Hydrocortisone Butyrate
CREA .1%
Hydrocortisone Butyrate
OINT .1%
Hydrocortisone Butyrate
SOLN .1%
Hydrocortisone Valerate
CREA .2%
Hydrocortisone Valerate
OINT .2%
Hydrocortisone-Aloe Vera
Mometasone Furoate
CREA .1%
Mometasone Furoate
OINT .1%
Mometasone Furoate
SOLN .1%
Triamcinolone Acetonide (Topical)
CREA
.025%, .1%, .5%
Triamcinolone Acetonide (Topical)
.025%, .1%
Triamcinolone Acetonide (Topical)
.025%, .1%, .5%
LOTN
OINT
DERMATOLOGIA, ANESTETICI LOCALI
Lidocaine
OINT 5%
Lidocaine
PTCH 5%
Lidocaine HCl
GEL 2%
Lidocaine HCl
SOLN 4%
Lidocaine-Prilocaine
DERMATOLOGIA, VARI PER CUTE E MUCOSE
Acyclovir Topical
OINT 5%
1
1
1
3
1
3
3
1
3
1
2
3
3
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
$0
$0
$0
1
NM, *
$0
1
1
NM, *
$0
$0
1
NM, *
$0
1
1
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
PA, QL: 3 cerotti / 1 giorno
$0
B/D
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Pag. 88
Nome del farmaco
PANRETIN
TARGRETIN
RA CALAMINE
VOLTAREN
ABREVA
Fascia
GEL .1%
2
GEL 1%
2
GEL 1%
2
3
CREA 10%
Fluorouracil (Topical)
CREA 5%
Fluorouracil (Topical)
SOLN 2%, 5%
Imiquimod
CREA 5%
Lactic Acid (Ammonium Lactate)
CREA 12%
Lactic Acid (Ammonium Lactate)
LOTN 12%
VALCHLOR
GEL .016%
RISAMINE
Metronidazole (Topical)
Metronidazole (Topical)
Metronidazole (Topical)
CREA .75%
GEL .75%
LOTN .75%
SENSI-CARE PROTECTIVE BAR
ELIDEL
CREA 1%
Podofilox
SOLN .5%
Tacrolimus (Topical)
OINT .03%, .1%
Zinc Oxide (Topical)
CREA 10%
DESITIN
CREA 13%
SECURA EXTRA PROTECTIVE
TRIPLE PASTE
OINT 12.8%
BOUDREAUXS BUTT PASTE
Zinc Oxide (Topical)
MEXSANA
ZINC OXIDE
CREA 30.6%
OINT 16%
OINT 20%
POWD 10.8%
PSTE 25%
DERMATOLOGIA, SCABICIDI E PEDICULOCIDI
EURAX
EURAX
CREA 10%
LOTN 10%
Malathion
LOTN .5%
Permethrin
CREA 5%
Permethrin
LIQD 1%
Permethrin
LOTN 1%
Permethrin & Pyrethrins-Piperonyl Butoxide
PYRETHINS/PIPERONYL BUTO
3
1
1
1
1
1
2
3
1
1
1
3
2
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
1
1
3
3
3
3
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
$0
NM, PA
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA, LA
NM, *
$0
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PA
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$0
PA
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
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NM, *
NM, *
$0
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$0
$0
NM, *
$0
NM, *
$0
$0
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella
?
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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Nome del farmaco
Fascia
RID ESSENTIAL LICE ELIMIN
3
REGRANEX
Costo a
carico del
paziente
$0
NM, *
2
$0
PA
1
$0
Pyrethrins-Piperonyl Butoxide
3
$0
DERMATOLOGIA, AGENTI PER IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI CUTANEE
Acetic Acid
SOLN .25%
1
$0
SANTYL
GEL .01%
OINT 250 UNIT/GM
SODIUM CHLORIDE 0.9%
2
SOLN .9%
1
STERILE WATER IRRIGATION
AGENTI PER BOCCA/GOLA/DENTI
Cevimeline HCl
CAPS 30 MG
Chlorhexidine Gluconate (Mouth-Throat)
.12%
Clotrimazole
TROC 10 MG
Lidocaine HCl (Mouth-Throat)
SOLN 2%
Nystatin (Mouth-Throat)
SUSP 100000
UNIT/ML
PILOCARPINE HYDROCHLORIDE
SOLN
TABS 5 MG
Azioni obbligatorie, restrizioni o
limiti d'uso
1
1
1
1
1
1
$0
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Pilocarpine HCl (Oral)
TABS 7.5 MG
1
$0
Triamcinolone Acetonide (Mouth)
PSTE .1%
1
$0
UDITO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELL'ORECCHIO
Acetic Acid (Otic)
SOLN 2%
1
$0
Acetic Acid-Aluminum Acetate
1
$0
CIPRODEX
Fluocinolone Acetonide (Otic)
Neomycin-Polymyxin-HC (Otic)
Ofloxacin (Otic)
SOLN .3%
OIL .01%
SOLN
2
$0
1
$0
1
1
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA =
Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibili
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?
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Indice dei farmaci coperti (elenco alfabetico)
#
8-MOP CAPS 10 MG ..................................................86
A
Abacavir Sulfate TABS 300 MG..................................16
Abacavir Sulfate-Lamivudine-Zidovudine ...................18
ABELCET SUSP 5 MG/ML .........................................15
ABILIFY DISCMELT TBDP 10 MG .............................41
ABILIFY MAINTENA SUSR 300 MG, 400 MG ...........41
ABRAXANE.................................................................24
ABREVA CREA 10% ..................................................89
Acamprosate Calcium TBEC 333 MG ........................45
Acarbose TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG ...................47
Acebutolol HCl CAPS 200 MG, 400 MG .....................30
ACEPHEN SUPP 120 MG ..........................................11
ACEROLA C 500 WAFR 500 MG ...............................71
ACETAMINOPHEN 8 HOUR TABS 650 MG ..............11
Acetaminophen CHEW 80 MG ...................................11
Acetaminophen LIQD 160 MG/5ML, 500 MG/15ML ...11
Acetaminophen SOLN 160 MG/5ML,
80 MG/0.8ML ...........................................................11
Acetaminophen SUPP 325 MG, 650 MG ...................11
Acetaminophen SUSP 160 MG/5ML,
80 MG/0.8ML ...........................................................11
Acetaminophen TABS 325 MG, 500 MG ....................11
Acetaminophen TBCR 650 MG ..................................11
Acetaminophen TBDP 160 MG, 80 MG ......................11
Acetaminophen w/ Codeine SOLN .............................12
Acetaminophen w/ Codeine TABS..............................12
Acetaminophen w/ DM ................................................79
Acetazolamide CP12 500 MG.....................................32
Acetazolamide TABS 125 MG, 250 MG .....................32
Acetic Acid (Otic) SOLN 2% .......................................90
Acetic Acid SOLN .25% ..............................................90
Acetic Acid-Aluminum Acetate ....................................90
Acetylcysteine SOLN 10%, 20% .................................83
Acitretin CAPS 10 MG, 17.5 MG, 25 MG ....................86
ACNE MEDICATION 5 LOTN 5%...............................85
ACNE MEDICATION LOTN 10%................................85
ACTHIB .......................................................................65
ACTIMMUNE SOLN 2000000 UNIT/0.5ML ................64
Acyclovir CAPS 200 MG .............................................19
Acyclovir Sodium SOLN 50 MG/ML ............................19
Acyclovir Sodium SOLR 500 MG ................................19
Acyclovir SUSP 200 MG/5ML .....................................19
Acyclovir TABS 400 MG, 800 MG ...............................19
Acyclovir Topical OINT 5% .........................................88
ADACEL ......................................................................66
ADAGEN SOLN 250 UNIT/ML....................................50
Adapalene CREA .1% .................................................84
Adapalene GEL .1% ...................................................84
Adefovir Dipivoxil TABS 10 MG ..................................19
ADEMPAS TABS .5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG,
2.5 MG .....................................................................34
ADVAIR DISKUS ........................................................84
ADVAIR HFA...............................................................84
?
ADVANCED CALCIUM FORMULA ............................ 70
ADVIL ALLERGY & CONGESTIO ............................. 80
ADVIL ALLERGY SINUS............................................ 80
ADVIL COLD & SINUS ............................................... 82
ADVIL JUNIOR STRENGTH TABS 100 MG ............. 11
AFINITOR DISPERZ TBSO 2 MG, 3 MG, 5 MG ........ 26
AFINITOR TABS 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ...... 26
AGGRENOX ............................................................... 62
ALA-HIST IR TABS 2 MG........................................... 78
ALA-HIST PE .............................................................. 80
ALBENZA TABS 200 MG ........................................... 14
Albuterol Sulfate AERS 108 MCG/ACT...................... 79
Albuterol Sulfate NEBU .083%, .5%, .63 MG/3ML,
1.25 MG/3ML .......................................................... 79
Albuterol Sulfate SYRP 2 MG/5ML ............................ 79
Albuterol Sulfate TABS 2 MG, 4 MG .......................... 79
Albuterol Sulfate TB12 4 MG, 8 MG ........................... 79
Alclometasone Dipropionate CREA .05% .................. 86
Alclometasone Dipropionate OINT .05%.................... 86
ALDURAZYME SOLN 2.9 MG/5ML ........................... 50
Alendronate Sodium TABS 10 MG, 40 MG, 5 MG ..... 48
Alendronate Sodium TABS 35 MG, 70 MG ................ 48
Alfuzosin HCl TB24 10 MG ........................................ 59
ALIMTA SOLR 100 MG, 500 MG ............................... 24
ALINIA SUSR 100 MG/5ML ....................................... 15
ALINIA TABS 500 MG ................................................ 15
ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS TABS 30 MG ..... 79
Allopurinol TABS 100 MG, 300 MG ............................ 11
Alosetron HCl TABS .5 MG, 1 MG ............................. 58
ALPHAGAN P SOLN .1%........................................... 76
Alprazolam TABS .25 MG .......................................... 34
Alprazolam TABS .5 MG ............................................ 34
Alprazolam TABS 1 MG ............................................. 34
Alprazolam TABS 2 MG ............................................. 34
ALREX SUSP .2% ...................................................... 76
Alum & Mag Hydrox-Simethicone .............................. 53
ALUMINUM HYDROXIDE SUSP 320 MG/5ML ......... 53
Aluminum Hydroxide-Mag Carb ................................. 54
Aluminum Hydroxide-Mag Trisil ................................. 54
Amantadine HCl CAPS 100 MG ................................. 40
Amantadine HCl SYRP 50 MG/5ML........................... 40
Amantadine HCl TABS 100 MG ................................. 40
AMBISOME SUSR 50 MG ......................................... 15
Amifostine Crystalline SOLR 500 MG ........................ 27
Amikacin Sulfate SOLN 1 GM/4ML, 500 MG/2ML ..... 14
Amiloride & Hydrochlorothiazide ................................ 32
Amiloride HCl TABS 5 MG ......................................... 32
Amino Acid Infusion .................................................... 67
Aminophylline SOLN 25 MG/ML ................................ 84
Aminosalicylic Acid PACK 4 GM ................................ 18
AMINOSYN ................................................................ 67
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES............................. 66
AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE ............................ 66
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Pag. 91
AMINOSYN II ............................................................. 67
AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL ................................ 66
AMINOSYN M ............................................................ 66
AMINOSYN-HBC ....................................................... 67
AMINOSYN-PF .......................................................... 67
AMINOSYN-PF 7% .................................................... 67
AMINOSYN-RF .......................................................... 67
Amiodarone HCl SOLN 50 MG/ML, 900 MG/18ML ... 29
Amiodarone HCl TABS 100 MG, 200 MG,
400 MG ................................................................... 29
AMITIZA CAPS 24 MCG, 8 MCG .............................. 58
Amitriptyline HCl TABS 10 MG, 100 MG, 150 MG,
25 MG, 50 MG, 75 MG ........................................... 38
Amlodipine Besylate TABS 10 MG ............................ 31
Amlodipine Besylate TABS 2.5 MG, 5 MG ................. 31
Amlodipine Besylate-Benazepril HCl CAPS............... 27
Amlodipine Besylate-Valsartan TABS ........................ 28
Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide TABS...... 28
Amoxapine TABS 100 MG, 150 MG,
25 MG, 50 MG ........................................................ 38
Amoxicillin & Pot Clavulanate TB12 ........................... 21
Amoxicillin CAPS 250 MG, 500 MG ........................... 21
Amoxicillin CHEW 125 MG, 250 MG .......................... 21
Amoxicillin SUSR 125 MG/5ML, 200 MG/5ML,
250 MG/5ML, 400 MG/5ML .................................... 21
Amoxicillin TABS 500 MG, 875 MG ........................... 21
Amphetamine-Dextroamphetamine CP24 ................. 43
Amphetamine-Dextroamphetamine TABS ................. 43
Amphotericin B SOLR 50 MG .................................... 15
Ampicillin & Sulbactam Sodium.................................. 22
Ampicillin CAPS 250 MG, 500 MG ............................. 21
Ampicillin Sodium SOLR 1 GM, 10 GM, 125 MG,
2 GM, 250 MG, 500 MG ......................................... 22
Ampicillin SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML ............ 21
AMPYRA TB12 10 MG ............................................... 45
Anagrelide HCl CAPS .5 MG, 1 MG ........................... 62
Anastrozole TABS 1 MG ............................................ 25
ANDRODERM PT24 2 MG/24HR, 4 MG/24HR ......... 46
ANORO ELLIPTA ....................................................... 78
ANTIOXIDANT FORMULA SG .................................. 73
APAP 500 LIQD 500 MG/5ML.................................... 11
APOKYN SOLN 10 MG/ML ........................................ 40
APTIOM TABS 200 MG ............................................. 35
APTIOM TABS 400 MG ............................................. 35
APTIOM TABS 600 MG ............................................. 35
APTIOM TABS 800 MG ............................................. 35
APTIVUS CAPS 250 MG ........................................... 18
APTIVUS SOLN 100 MG/ML ..................................... 18
AQUA-E ...................................................................... 74
ARALAST NP SOLR 1000 MG, 400 MG, 500 MG,
800 MG .................................................................. 83
ARCALYST SOLR 220 MG ........................................ 64
Aripiprazole SUSR 300 MG, 400 MG ......................... 41
Aripiprazole TABS 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG,
30 MG, 5 MG .......................................................... 41
Armodafinil TABS 200 MG ......................................... 45
Artificial Tear Ointment ............................................... 77
?
ASACOL HD TBEC 800 MG....................................... 56
Ascorbic Acid .............................................................. 71
Ascorbic Acid CHEW 100 MG, 250 MG ..................... 71
Ascorbic Acid LOZG 60 MG ....................................... 71
Ascorbic Acid SYRP 500 MG/5ML ............................. 71
Ascorbic Acid TABS 100 MG, 250 MG, 500 MG ........ 71
Ascorbic Acid TBCR 1000 MG, 500 MG .................... 71
Asenapine Maleate SUBL 10 MG ............................... 41
Asenapine Maleate SUBL 5 MG ................................. 41
Aspirin Buffered (Cal Carb-Mag Carb-Mag Oxide) ..... 11
Aspirin SUPP 300 MG, 600 MG ................................. 11
Aspirin TABS 325 MG, 81 MG .................................... 11
Aspirin TBEC 325 MG, 500 MG, 650 MG ................... 11
ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE ......................................... 62
ASTEPRO SOLN .15% ............................................... 78
Atenolol & Chlorthalidone ........................................... 30
Atenolol TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG ..................... 30
Atorvastatin Calcium TABS 10 MG, 20 MG,
40 MG, 80 MG ......................................................... 29
Atovaquone SUSP 750 MG/5ML ................................ 14
Atovaquone-Proguanil HCl TABS ............................... 16
ATRIPLA ..................................................................... 18
ATROVENT HFA AERS 17 MCG/ACT....................... 78
AUVI-Q SOAJ .15 MG/0.15ML, .3 MG/0.3ML ............ 83
AVASTIN SOLN 100 MG/4ML, 400 MG/16ML ........... 24
AVITA CREA .025% ................................................... 84
AVITA GEL .025% ...................................................... 85
AVODART CAPS .5 MG ............................................. 59
AXID AR TABS 75 MG ............................................... 55
AXIRON SOLN 30 MG/ACT ....................................... 46
AYR NASAL DROPS SOLN .65% .............................. 82
Azacitidine SUSR 100 MG .......................................... 23
AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE ............................... 14
Azathioprine TABS 50 MG .......................................... 64
Azelastine HCl (Ophth) SOLN .05% ........................... 76
Azelastine HCl SOLN .1%, .15% ................................ 78
AZILECT TABS .5 MG, 1 MG ..................................... 40
AZITHROMYCIN PACK 1 GM .................................... 21
Azithromycin SOLR 500 MG....................................... 21
Azithromycin SUSR 100 MG/5ML, 200 MG/5ML ....... 21
Azithromycin TABS 250 MG, 500 MG, 600 MG ......... 21
AZOPT SUSP 1% ....................................................... 76
AZOR TABS ................................................................ 28
Aztreonam SOLR 1 GM, 2 GM ................................... 14
B
B Complex w/ C .......................................................... 71
B-12 DOTS TBDP 500 MCG ...................................... 72
B-12 QUICK DISSOLVE TBDP 5000 MCG ................ 73
B-Complex Vitamins ................................................... 71
B-Complex w/ C & Calcium ........................................ 71
B-Complex w/ C & E + Zn ........................................... 71
B-Complex w/ C & Folic Acid ...................................... 71
B-Complex w/ Minerals ............................................... 71
B-NATAL LOZG 25 MG .............................................. 74
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Pag. 92
B-NATAL LPOP 25 MG ..............................................74
Bacitracin (Ophthalmic) OINT 500 UNIT/GM ..............75
Bacitracin (Topical) OINT 500 UNIT/GM ....................85
Bacitracin Zinc OINT 500 UNIT/GM............................85
Bacitracin-Poly-Neomycin-HC ....................................74
Bacitracin-Polymyxin B ...............................................85
Bacitracin-Polymyxin B (Ophth) ..................................75
Baclofen TABS 10 MG, 20 MG ...................................45
Balsalazide Disodium CAPS 750 MG .........................56
BANZEL SUSP 40 MG/ML .........................................37
BANZEL TABS 200 MG, 400 MG ...............................37
BARACLUDE SOLN .05 MG/ML ................................19
BCG VACCINE ...........................................................65
BELEODAQ SOLR 500 MG........................................24
Benazepril & Hydrochlorothiazide ...............................27
Benazepril HCl TABS 10 MG, 20 MG,
40 MG, 5 MG ...........................................................28
BENICAR HCT ............................................................29
BENICAR TABS 20 MG, 40 MG, 5 MG ......................29
BENLYSTA SOLR 120 MG, 400 MG ..........................64
Benzocaine-Docusate Sodium....................................56
Benzonatate CAPS 100 MG, 150 MG, 200 MG .........79
Benzoyl Peroxide BAR 10% .......................................85
Benzoyl Peroxide GEL 10%, 5%, 2.5% ......................85
Benzoyl Peroxide LIQD 10%, 5% ...............................85
Benzoyl Peroxide LOTN 6% .......................................85
Benzoyl Peroxide-Erythromycin ..................................84
BENZTROPINE MESYLATE SOLN 1 MG/ML ...........40
Benztropine Mesylate TABS .5 MG, 1 MG, 2 MG ......40
BEPREVE SOLN 1.5% ...............................................76
BESIVANCE SUSP .6% .............................................75
Beta Carotene CAPS 15 MG, 25000 UNIT .................71
Betamethasone Dipropionate (Topical) CREA .05% ..86
Betamethasone Dipropionate (Topical) LOTN .05% ..87
Betamethasone Dipropionate (Topical) OINT .05% ...87
Betamethasone Dipropionate Augmented CREA
.05% ........................................................................87
Betamethasone Dipropionate Augmented GEL .05% 87
Betamethasone Dipropionate Augmented LOTN
.05% ........................................................................87
Betamethasone Dipropionate Augmented OINT .05%87
Betamethasone Valerate CREA .1% ..........................87
Betamethasone Valerate LOTN .1% ..........................87
Betamethasone Valerate OINT .1%............................87
BETASERON KIT .3 MG ............................................45
Betaxolol HCl (Ophth) SOLN .5% ...............................76
Bethanechol Chloride TABS 10 MG, 25 MG, 5 MG,
50 MG. .....................................................................59
BETOPTIC-S SUSP .25% ..........................................76
BEXSERO ...................................................................65
Bicalutamide TABS 50 MG .........................................25
BICILLIN L-A SUSP 1200000 UNIT/2ML, 2400000
UNIT/4ML, 600000 UNIT/ML ......................................22
BICNU SOLR 100 MG ................................................22
BILTRICIDE TABS 600 MG ........................................15
BIOSPEC DMX ...........................................................80
Biotin CAPS 5 MG.......................................................72
Biotin TABS 300 MCG ................................................72
?
Bisacodyl SUPP 10 MG.............................................. 56
Bisacodyl TBEC 5 MG ................................................ 56
Bisacodyl-PEG 3350-Pot Chloride-Sod Bicarb-Sod
Chloride ................................................................... 56
Bismuth Subsalicylate CHEW 262 MG ...................... 54
Bismuth Subsalicylate SUSP 262 MG/15ML,
525 MG/15ML ......................................................... 54
Bismuth Subsalicylate TABS 262 MG ........................ 54
Bisoprolol & Hydrochlorothiazide ............................... 30
Bisoprolol Fumarate TABS 10 MG, 5 MG .................. 31
BIVIGAM SOLN 5 GM/50ML ...................................... 63
Bleomycin Sulfate SOLR 15 UNIT, 30 UNIT .............. 23
BONE DENSITY ......................................................... 70
Bone Meal w/ Vitamin D ............................................. 69
BOOSTRIX ................................................................. 66
BOSULIF TABS 100 MG, 500 MG ............................. 25
BOUDREAUXS BUTT PASTE OINT 16% ................. 89
BREO ELLIPTA .......................................................... 84
Brimonidine Tartrate SOLN .2%, .15%....................... 76
BROHIST D ................................................................ 80
Bromfenac Sodium (Ophth) SOLN .09%.................... 75
BROMFENAC SOLN .09% ........................................ 75
Bromocriptine Mesylate CAPS 5 MG ......................... 40
Bromocriptine Mesylate TABS 2.5 MG....................... 40
Brompheniramine & Phenyleph , ................................ 80
Brompheniramine & Pseudoeph ................................ 80
Budesonide (Inhalation) SUSP .25 MG/2ML,
.5 MG/2ML .............................................................. 83
Budesonide CP24 3 MG ............................................. 56
Bumetanide SOLN .25 MG/ML ................................... 32
Bumetanide TABS .5 MG, 1 MG, 2 MG ..................... 32
Buprenorphine HCl SUBL 2 MG, 8 MG ...................... 45
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl Dihydrate ............. 45
Bupropion HCl (Smoking Deterrent) TB12 150 MG ... 45
Bupropion HCl TABS 100 MG, 75 MG ....................... 38
Bupropion HCl TB12 100 MG, 150 MG, 200 MG ....... 38
Bupropion HCl TB24 150 MG ..................................... 38
Bupropion HCl TB24 300 MG ..................................... 38
Buspirone HCl TABS 10 MG, 15 MG, 30 MG,
5 MG, 7.5 MG ......................................................... 34
BUSULFEX SOLN 6 MG/ML ...................................... 22
Butorphanol Tartrate SOLN 1 MG/ML, 2 MG/ML ....... 12
BYDUREON PEN 2 MG ............................................. 46
BYDUREON SUSR 2 MG .......................................... 46
BYETTA SOPN 10 MCG/0.04ML, 5 MCG/0.02ML .... 46
BYSTOLIC TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG ...... 31
C
Cabergoline TABS .5 MG ........................................... 52
CAL-CITRATE PLUS VITAMIN .................................. 69
CAL-QUICK ................................................................ 69
CAL/MAG ................................................................... 70
CALCET CREAMY BITES.......................................... 69
CALCET PETITES ..................................................... 70
CALCI-MIX CAPS 1250 MG ....................................... 69
CALCIONATE SYRP 1.8 GM/5ML ............................. 70
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Pag. 93
Calcipotriene CREA .005% ........................................ 86
Calcipotriene OINT .005%.......................................... 86
Calcipotriene SOLN .005% ........................................ 86
Calcitonin (Salmon) SOLN 200 UNIT/ACT ................ 52
Calcitriol CAPS .25 MCG, .5 MCG ............................. 72
Calcitriol SOLN 1 MCG/ML ........................................ 72
CALCIUM & MAGNESIUM......................................... 70
CALCIUM 1000 + D.................................................... 69
CALCIUM 500 ............................................................ 70
Calcium Acetate (Phosphate Binder)
CAPS 667 MG ........................................................ 52
Calcium Acetate (Phosphate Binder)
TABS 667 MG ......................................................... 53
Calcium Ascorbate TABS 500 MG ............................. 72
Calcium Carbonate (Antacid) CHEW 1000 MG,
400 MG, 420 MG, 500 MG, 750 MG ..................... 54
CALCIUM CARBONATE CHEW 260 MG .................. 69
CALCIUM CARBONATE POWD 800 MG/2GM ......... 69
Calcium Carbonate SUSP 1250 MG/5ML .................. 69
Calcium Carbonate TABS 1250 MG, 600 MG ........... 69
Calcium Carbonate-Cholecalciferol ............................ 69
Calcium Carbonate-Ergocalciferol ............................. 69
Calcium Carbonate-Mag Hydrox ................................ 54
Calcium Carbonate-Simethicone ............................... 54
Calcium Carbonate-Vitamin D .................................... 69
Calcium Carbonate-Vitamin D w/ Minerals ................ 69
CALCIUM CITRATE GRAN 760 MG/3.5GM.............. 69
CALCIUM CITRATE MALATE/VI ............................... 69
CALCIUM CITRATE TABS 250 MG .......................... 69
CALCIUM CITRATE W/D ........................................... 69
Calcium Citrate-Vitamin D .......................................... 69
Calcium Gluconate TABS 500 MG,
50 MG, 500 MG ...................................................... 70
CALCIUM GUMMIES ................................................. 69
Calcium Lactate TABS 650 MG, 100 MG,
648 MG ................................................................... 70
Calcium Pantothenate TABS 500 MG ........................ 72
Calcium Polycarbophil TABS 625 MG ....................... 56
Calcium TABS 500 MG .............................................. 69
Calcium w/ Magnesium .............................................. 70
Calcium w/ Vitamins D & K......................................... 70
Calcium-Magnesium w/ Vitamin D ............................. 70
Calcium-Magnesium-Zinc ........................................... 70
CALCIUM/C/D ............................................................ 70
CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN ............................ 70
CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC................................... 70
CALMAG THINS ........................................................ 70
CALTRATE 600+D SOFT CHEWS ............................ 69
CANASA SUPP 1000 MG .......................................... 56
CANCIDAS SOLR 50 MG, 70 MG ............................. 16
CAPASTAT SULFATE SOLR 1 GM .......................... 18
CAPRELSA TABS 100 MG, 300 MG ......................... 26
Captopril & Hydrochlorothiazide ................................. 27
Captopril TABS 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG ... 28
CARBAGLU TABS 200 MG ....................................... 50
Carbamazepine CHEW 100 MG ................................ 34
Carbamazepine CP12 100 MG, 200 MG, 300 MG .... 34
Carbamazepine SUSP 100 MG/5ML ......................... 34
Carbamazepine TABS 200 MG .................................. 34
?
Carbamazepine TB12 200 MG, 400 MG .................... 35
Carbidopa-Levodopa TABS ........................................ 40
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACA .......................... 40
Carbonyl Iron SUSP 15 MG/1.25ML........................... 61
Carboplatin SOLN 150 MG/15ML, 450 MG/45ML,
50 MG/5ML, 600 MG/60ML ..................................... 27
Carboxymethylcellulose Sodium (Ophth) GEL 1% ..... 77
Carboxymethylcellulose Sodium (Ophth) SOLN .5% .... 77
Carboxymethylcellulose-Glycerin ............................... 77
CARIMUNE NANOFILTERED SOLR 12 GM ............. 63
Carteolol HCl (Ophth) SOLN 1% ................................ 76
Carvedilol TABS 12.5 MG, 25 MG, 3.125 MG,
6.25 MG ................................................................... 31
Castellani Paint LIQD 1.5% ........................................ 85
CAYSTON SOLR 75 MG ............................................ 14
Cefaclor CAPS 250 MG, 500 MG ............................... 20
Cefaclor Monohydrate TB12 500 MG ......................... 20
Cefaclor SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML,
375 MG/5ML. ........................................................... 20
Cefadroxil CAPS 500 MG ........................................... 20
Cefadroxil SUSR 250 MG/5ML, 500 MG/5ML ............ 20
Cefadroxil TABS 1 GM ............................................... 20
Cefazolin in D5W ........................................................ 20
Cefazolin Sodium SOLR 1 GM, 10 GM, 20 GM,
500 MG .................................................................... 20
Cefdinir CAPS 300 MG ............................................... 20
Cefdinir SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML ................ 20
Cefepime HCl SOLR 1 GM, 2 GM .............................. 20
Cefixime CHEW 100 MG, 200 MG ............................. 20
Cefixime SUSR 100 MG/5ML, 200 MG/5ML .............. 20
Cefotaxime Sodium SOLR 1 GM, 2 GM, 500 MG ...... 20
Cefoxitin Sodium SOLR 1 GM, 10 GM, 2 GM ............ 20
Cefpodoxime Proxetil SUSR 100 MG/5ML,
50 MG/5ML .............................................................. 20
Cefpodoxime Proxetil TABS 100 MG, 200 MG .......... 20
Cefprozil SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML .............. 20
Cefprozil TABS 250 MG, 500 MG ............................... 20
Ceftazidime SOLR 2 GM, 1 GM, 2 GM, 6 GM ............ 20
CEFTAZIDIME/DEXTROSE ....................................... 20
Ceftriaxone Sodium SOLR 1 GM, 10 GM, 2 GM,
250 MG, 500 MG ..................................................... 20
Cefuroxime Axetil TABS 250 MG, 500 MG ................ 20
Cefuroxime Sodium SOLR 1.5 GM, 7.5 GM,
750 MG .................................................................... 20
Celecoxib CAPS 100 MG, 200 MG, 400 MG,
50 MG ...................................................................... 12
CELONTIN CAPS 300 MG ......................................... 36
CENTRUM SILVER .................................................... 73
Cephalexin CAPS 250 MG, 500 MG .......................... 20
Cephalexin SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML .......... 20
CERDELGA CAPS 84 MG ......................................... 50
CEREZYME SOLR 400 UNIT..................................... 50
CERVARIX .................................................................. 65
Cetirizine HCl CHEW 10 MG, 5 MG ........................... 78
Cetirizine HCl SOLN 5 MG/5ML ................................. 78
Cetirizine HCl SYRP 1 MG/ML ................................... 78
Cetirizine HCl TABS 10 MG, 5 MG ............................. 78
Cetirizine-Pseudoephedrine ....................................... 80
Cevimeline HCl CAPS 30 MG .................................... 90
CHANTIX CONTINUING MONTH TABS 1 MG .......... 46
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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CHANTIX STARTING MONTH PA ............................ 46
CHANTIX TABS .5 MG, 1 MG.................................... 46
CHELATED CALCIUM TABS 200 MG ....................... 69
CHEMET CAPS 100 MG............................................ 48
CHLO TUSS EX ......................................................... 80
Chlorhexidine Gluconate (Mouth-Throat)
SOLN .12% ............................................................. 90
Chloroquine Phosphate TABS 250 MG, 500 MG ...... 16
Chlorothiazide TABS 250 MG, 500 MG ..................... 32
Chlorpheniramine & Phenylephrine ........................... 80
Chlorpheniramine & Pseudoeph ................................ 80
Chlorpheniramine Maleate SYRP 2 MG/5ML ............ 78
Chlorpheniramine Maleate TBCR 12 MG .................. 78
Chlorpheniramine-DM ................................................ 80
Chlorpheniramine-Phenylephrine-Acetaminophen .... 80
Chlorpromazine HCl SOLN 25 MG/ML ...................... 41
Chlorpromazine HCl TABS 10 MG, 100 MG,
200 MG, 25 MG, 50 MG ......................................... 41
Chlorthalidone TABS 25 MG, 50 MG ......................... 32
Cholecalciferol CAPS 1000 UNIT, 10000 UNIT,
2000 UNIT, 400 UNIT, 5000 UNIT, 50000 UNIT .... 72
Cholecalciferol CHEW 1000 UNIT, 400 UNIT ............ 72
Cholecalciferol LIQD 400 UNIT/ML, 5000 UNIT/ML .. 72
Cholecalciferol TABS 1000 UNIT, 2000 UNIT,
400 UNIT, 5000 UNIT ............................................. 72
Cholestyramine Light PACK 4 GM ............................. 30
Cholestyramine Light POWD 4 GM/DOSE ................ 30
Cholestyramine PACK 4 GM ...................................... 30
Cholestyramine POWD 4 GM/DOSE ......................... 30
Choline Fenofibrate CPDR 135 MG, 45 MG .............. 30
Ciclopirox GEL .77% .................................................. 85
Ciclopirox Olamine CREA .77% ................................. 85
Ciclopirox Olamine SUSP .77% ................................. 85
Ciclopirox SHAM 1% .................................................. 85
Cilostazol TABS 100 MG, 50 MG ............................... 62
CILOXAN OINT .3% ................................................... 75
CIMZIA KIT 200 MG, 200 MG/ML .............................. 63
CIMZIA STARTER KIT KIT 200 MG/ML .................... 63
CINRYZE SOLR 500 UNIT ........................................ 62
CIPRODEX ................................................................. 90
Ciprofloxacin HCl (Ophth) SOLN .3% ........................ 75
Ciprofloxacin HCl TABS 100 MG, 250 MG,
500 MG, 750 MG .................................................... 21
Ciprofloxacin in D5W SOLN ....................................... 21
Ciprofloxacin SOLN 200 MG/20ML, 400 MG/40ML ... 21
Ciprofloxacin SUSR 250 MG/5ML, 500 MG/5ML ....... 21
Ciprofloxacin-Ciprofloxacin HCl.................................. 21
Cisplatin SOLN 100 MG/100ML, 200 MG/200ML,
50 MG/50ML ........................................................... 27
Citalopram Hydrobromide SOLN 10 MG/5ML............ 38
Citalopram Hydrobromide TABS 10 MG, 20 MG ....... 38
Citalopram Hydrobromide TABS 40 MG .................... 38
CITRACAL CALCIUM GUMMIES .............................. 69
CITRACAL PLUS HEART HEALT ............................. 70
Cladribine SOLN 1 MG/ML......................................... 23
Clarithromycin SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML .... 21
?
Clarithromycin TABS 250 MG, 500 MG ..................... 21
Clarithromycin TB24 500 MG ..................................... 21
CLARITIN CHEW 5 MG ............................................. 79
CLARITIN REDITABS TBDP 5 MG............................ 79
CLASSIC PRENATAL ................................................ 74
Clindamycin HCl CAPS 150 MG, 300 MG, 75 MG .... 14
Clindamycin Palmitate Hydrochloride
SOLR 75 MG/5ML .................................................. 14
Clindamycin Phosphate (Topical) GEL 1% ................ 84
Clindamycin Phosphate (Topical) LOTN 1% .............. 84
Clindamycin Phosphate (Topical) SOLN 1% ............. 84
Clindamycin Phosphate (Topical) SWAB 1%............. 84
Clindamycin Phosphate in D5W ................................. 14
Clindamycin Phosphate SOLN 150 MG/ML,
300 MG/2ML, 600 MG/4ML, 900 MG/6ML,
9000 MG/60ML ..................................................... 14
Clindamycin Phosphate Vaginal CREA 2% ............... 59
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5 ................................. 67
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1 ................................. 67
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 2 ................................. 67
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5 ................................. 67
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% ................................ 67
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% ................................ 67
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% ................................ 67
Clobetasol Propionate CREA .05% ............................ 87
Clobetasol Propionate Emollient Base CREA .05% .. 87
Clobetasol Propionate GEL .05% .............................. 87
Clobetasol Propionate OINT .05% ............................. 87
Clobetasol Propionate SOLN .05% ............................ 87
Clomipramine HCl CAPS 25 MG, 50 MG, 75 MG ...... 38
Clonazepam TABS .5 MG .......................................... 35
Clonazepam TABS 1 MG ........................................... 35
Clonazepam TABS 2 MG ........................................... 35
Clonazepam TBDP .125 MG ...................................... 35
Clonazepam TBDP .25 MG ........................................ 35
Clonazepam TBDP .5 MG .......................................... 35
Clonazepam TBDP 1 MG ........................................... 35
Clonazepam TBDP 2 MG ........................................... 35
Clonidine HCl PTWK .1 MG/24HR, .2 MG/24HR,
.3 MG/24HR .......................................................... 33
Clonidine HCl TABS .1 MG, .2 MG, .3 MG ................ 33
Clopidogrel Bisulfate TABS 75 MG ............................ 62
Clorazepate Dipotassium TABS 15 MG ..................... 35
Clorazepate Dipotassium TABS 3.75 MG, 7.5 MG .... 35
Clotrimazole (Topical) CREA 1% ............................... 85
Clotrimazole (Topical) SOLN 1% ............................... 85
Clotrimazole TROC 10 MG ........................................ 90
Clotrimazole Vaginal CREA 1%, 2% .......................... 59
CLOZAPINE ODT TBDP 150 MG .............................. 41
CLOZAPINE ODT TBDP 200 MG .............................. 41
Clozapine TABS 100 MG ........................................... 41
Clozapine TABS 200 MG ........................................... 41
Clozapine TABS 25 MG, 50 MG ................................ 41
Clozapine TBDP 100 MG ........................................... 41
Clozapine TBDP 12.5 MG, 25 MG ............................. 41
COARTEM.................................................................. 16
Cod Liver Oil ............................................................... 72
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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CODITUSS DM .......................................................... 81
Colchicine w/ Probenecid ........................................... 11
COLCRYS TABS .6 MG ............................................. 11
Colestipol HCl GRAN 5 GM ....................................... 30
Colestipol HCl PACK 5 GM ........................................ 30
Colestipol HCl TABS 1 GM ........................................ 30
Colistimethate Sodium SOLR 150 MG ....................... 14
COMBIGAN ................................................................ 76
COMBIVENT RESPIMAT........................................... 78
COMETRIQ ................................................................ 25
COMETRIQ KIT 20 MG .............................................. 26
COMPLERA ............................................................... 18
COMPLETE SINUS RELIEF ...................................... 80
COMVAX .................................................................... 65
CONEX COLD/ALLERGY .......................................... 80
CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S ........................... 80
COPAXONE SOSY 40 MG/ML .................................. 45
CORAL CALCIUM ...................................................... 70
CORAL CALCIUM PLUS ........................................... 70
Coral Calcium-Magnesium w/ Vitamin D .................... 70
Corn Dextrin ............................................................... 56
Cortisone Acetate TABS 25 MG................................. 51
COUMADIN TABS 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG,
3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG ......................... 60
CREON....................................................................... 58
CRESTOR TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG ....... 29
CRIXIVAN CAPS 200 MG, 400 MG ........................... 17
Cromolyn Sodium (Mastocytosis) CONC
100 MG/5ML ........................................................... 58
Cromolyn Sodium (Nasal) AERS 5.2 MG/ACT .......... 80
Cromolyn Sodium (Ophth) SOLN 4% ........................ 76
Cromolyn Sodium NEBU 20 MG/2ML ........................ 83
CUBICIN SOLR 500 MG ............................................ 14
CUVPOSA SOLN 1 MG/5ML ..................................... 55
CVS CALCIUM CITRATE TABS 200 MG .................. 69
CVS HDYROCORTISONE ACETAT CREA .5% ....... 88
CVS NASAL MIST AERS .9%.................................... 82
CVS VITAMIN C CHEW 1000 MG ............................. 71
Cyanocobalamin LIQD 1000 MCG/15ML................... 72
Cyanocobalamin SOLN 1000 MCG/ML ..................... 72
Cyanocobalamin SUBL 1000 MCG, 2500 MCG ........ 72
Cyanocobalamin TABS 2000 MCG, 250 MCG,
500 MCG ................................................................. 72
Cyanocobalamin TBCR 2000 MCG ........................... 72
Cyanocobalamin TBDP 1500 MCG ........................... 72
CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25 MG, 50 MG ......... 23
Cyclophosphamide SOLR 1 GM, 500 MG ................. 23
Cyclophosphamide SOLR 2 GM ................................ 23
Cycloserine CAPS 250 MG ........................................ 18
Cyclosporine CAPS 100 MG, 25 MG ......................... 64
Cyclosporine Modified (For Microemulsion) CAPS
100 MG, 25 MG, 50 MG ........................................ 64
Cyclosporine Modified (For Microemulsion)
SOLN 100 MG/ ML ................................................ 64
Cyclosporine SOLN 50 MG/ML .................................. 64
CYSTADANE.............................................................. 50
CYSTAGON CAPS 150 MG, 50 MG .......................... 50
?
Cytarabine SOLN 20 MG/ML ..................................... 23
CYTO B2 POWD 343 MG/GM ................................... 74
D
Dacarbazine SOLR 200 MG....................................... 23
DALIRESP TABS 500 MCG ....................................... 83
Danazol CAPS 100 MG, 200 MG, 50 MG .................. 50
Dantrolene Sodium CAPS 100 MG, 25 MG,
50 MG ..................................................................... 45
Dapsone TABS 100 MG, 25 MG ................................ 14
DAPTACEL................................................................. 65
DARAPRIM TABS 25 MG .......................................... 15
Daunorubicin HCl INJ 5 MG/ML ................................. 23
DELESTROGEN OIL 10 MG/ML ............................... 51
DELTUSS DP ............................................................. 80
DELZICOL CPDR 400 MG ......................................... 56
DEMSER CAPS 250 MG ........................................... 33
DEPEN TITRATABS TABS 250 MG .......................... 48
DEPO-PROVERA SUSP 400 MG/ML ........................ 25
Desipramine HCl TABS 10 MG, 100 MG, 150 MG,
25 MG, 50 MG, 75 MG ........................................... 38
DESITIN CREA 13% .................................................. 89
DESMOPRESSIN ACETATE SOLN .01% ................. 53
Desmopressin Acetate SOLN 4 MCG/ML .................. 53
Desmopressin Acetate Spray Refrigerated
SOLN .01% ............................................................. 53
Desmopressin Acetate Spray SOLN .01% ................. 53
Desmopressin Acetate TABS .1 MG, .2 MG .............. 53
Desogestrel & Ethinyl Estradiol .................................. 48
Desogestrel-Ethinyl Estradiol (Biphasic) .................... 49
Desogestrel-Ethinyl Estradiol (Triphasic) ................... 49
DESONIDE CREA .05% ............................................ 87
Desonide LOTN .05% ................................................ 87
Desonide OINT .05% ................................................. 87
Desoximetasone CREA .05%, .25% .......................... 87
Desoximetasone GEL .05% ....................................... 87
Desoximetasone OINT .25%, .05% ........................... 87
Desvenlafaxine Succinate TB24 100 MG, 50 MG...... 38
Dexamethasone CONC 1 MG/ML .............................. 51
Dexamethasone ELIX .5 MG/5ML ............................. 51
Dexamethasone Sodium Phosphate (Ophth)
SOLN .1% ............................................................... 75
Dexamethasone Sodium Phosphate SOLN 10 MG/ML,
100 MG/10ML, 120 MG/30ML, 20 MG/5ML ........... 51
Dexamethasone SOLN .5 MG/5ML ........................... 51
Dexamethasone TABS .5 MG, .75 MG, 1 MG,
1.5 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG .................................... 51
DEXILANT CPDR 30 MG, 60 MG .............................. 58
Dexrazoxane SOLR 250 MG...................................... 27
Dextromethorphan HBr CAPS 15 MG ........................ 80
Dextromethorphan HBr LIQD 15 MG/5ML,
7.5 MG/5ML ............................................................ 80
Dextromethorphan HBr SYRP 7.5 MG/5ML ............... 80
Dextromethorphan Polistirex LQCR 30 MG/5ML ....... 80
Dextromethorphan-Guaifenesin ................................. 81
Dextromethorphan-Phenylephrine-Acetaminophen ... 81
DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN SOLN 10% ......... 67
DEXTROSE 10%/NACL 0.2%.................................... 67
DEXTROSE 10%/NACL 0.45% ................................. 67
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
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DEXTROSE 2.5%/SODIUM CHLO.............................67
DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE ..............................68
DEXTROSE 5% SOLN 5% .........................................67
DEXTROSE 5%/NACL 0.2% ......................................67
DEXTROSE 5%/NACL 0.225% ..................................67
DEXTROSE 5%/NACL 0.3% ......................................67
DEXTROSE 5%/NACL 0.33% ....................................67
DEXTROSE 5%/NACL 0.45% ....................................67
DEXTROSE 5%/NACL 0.9% ......................................67
DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL............................68
DEXTROSE 50% SOLN 50% .....................................67
DEXTROSE 70% SOLN 70% .....................................67
DIALYVITE 800/ZINC 15 ............................................71
DIALYVITE VITAMIN D3 MAX TABS 50000 UNIT.....72
Diazepam CONC 5 MG/ML ........................................35
DIAZEPAM GEL 10 MG, 2.5 MG, 20 MG ...................35
Diazepam SOLN 1 MG/ML .........................................35
Diazepam SOLN 5 MG/ML .........................................35
Diazepam TABS 10 MG, 2 MG, 5 MG ........................35
Diclofenac Potassium TABS 50 MG ...........................12
Diclofenac Sodium (Ophth) SOLN .1% .......................75
Diclofenac Sodium TB24 100 MG...............................12
Diclofenac Sodium TBEC 25 MG, 50 MG, 75 MG ......12
Dicloxacillin Sodium CAPS 250 MG, 500 MG ............22
Dicyclomine HCl CAPS 10 MG ...................................55
Dicyclomine HCl SOLN 10 MG/5ML ...........................55
Dicyclomine HCl TABS 20 MG ...................................55
Didanosine CPDR 125 MG, 200 MG, 250 MG,
400 MG ....................................................................17
DIFICID TABS 200 MG ...............................................21
Diflorasone Diacetate CREA .05% .............................87
Diflorasone Diacetate OINT .05% ...............................87
Diflunisal TABS 500 MG .............................................12
DIGOXIN SOLN .05 MG/ML .......................................32
Digoxin SOLN .25 MG/ML ..........................................32
Digoxin TABS .125 MG, 125 MCG .............................32
Digoxin TABS .25 MG, 250 MCG ...............................32
Dihydroergotamine Mesylate SOLN 1 MG/ML ...........44
DILANTIN-125 SUSP 125 MG/5ML ............................37
Diltiazem HCl Coated Beads CP24 120 MG,
180 MG, 240 MG, 300 MG, 360 MG .......................31
Diltiazem HCl CP12 120 MG, 60 MG, 90 MG .............31
Diltiazem HCl CP24 120 MG, 180 MG, 240 MG .........31
Diltiazem HCl Extended Release Beads CP24
120 MG, 180 MG, 240 MG, 300 MG, 360 MG,
420 MG ....................................................................31
Diltiazem HCl SOLN 125 MG/25ML, 25 MG/5ML,
50 MG/10ML ............................................................31
Diltiazem HCl TABS 120 MG, 30 MG, 60 MG, 90 MG31
Dimenhydrinate TABS 50 MG .....................................54
DIMETAPP LONG ACTING COUG ............................80
DIPENTUM CAPS 250 MG .........................................56
Diphenhydramine HCl (Sleep) CAPS 50 MG .............45
Diphenhydramine HCl CAPS 25 MG, 50 MG .............78
Diphenhydramine HCl CHEW 12.5 MG ......................78
Diphenhydramine HCl LIQD 12.5 MG/5ML ................78
Diphenhydramine HCl SOLN 50 MG/ML ....................78
?
Diphenhydramine HCl TABS 25 MG .......................... 79
Diphenhydramine HCl TBDP 12.5 MG ....................... 79
Diphenhydramine-Acetaminophen ............................. 81
Diphenhydramine-Acetaminophen (sleep) ................. 46
Diphenhydramine-Phenylephrine ............................... 81
Diphenhydramine-Phenylephrine-Acetaminophen ........ 81
Diphenoxylate w/ Atropine .......................................... 58
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID ............................. 65
Disopyramide Phosphate CAPS 100 MG, 150 MG .... 29
Disulfiram TABS 250 MG, 500 MG ............................ 46
Divalproex Sodium CPSP 125 MG ............................. 35
Divalproex Sodium TB24 250 MG, 500 MG ............... 35
Divalproex Sodium TBEC 125 MG, 250 MG,
500 MG ................................................................... 35
Docetaxel CONC 140 MG/7ML, 20 MG/ML,
80 MG/4ML ............................................................. 24
DOCETAXEL SOLN 200 MG/20ML, 80 MG/8ML ...... 24
Docusate Calcium CAPS 240 MG .............................. 56
Docusate Sodium CAPS 100 MG, 50 MG.................. 56
Docusate Sodium ENEM 283 MG .............................. 56
Docusate Sodium LIQD 50 MG/5ML .......................... 56
Docusate Sodium SYRP 60 MG/15ML ...................... 56
Docusate Sodium TABS 100 MG ............................... 56
Donepezil Hydrochloride TABS 10 MG, 23 MG ......... 37
Donepezil Hydrochloride TABS 5 MG ........................ 37
Donepezil Hydrochloride TBDP 10 MG ...................... 37
Donepezil Hydrochloride TBDP 5 MG ........................ 37
Dorzolamide HCl SOLN 2% ....................................... 76
Dorzolamide HCl-Timolol Maleate .............................. 76
Doxazosin Mesylate TABS 1 MG, 2 MG, 4 MG ......... 28
Doxazosin Mesylate TABS 8 MG ............................... 28
Doxepin HCl CAPS 10 MG, 100 MG, 150 MG,
25 MG, 50 MG, 75 MG ............................................ 38
Doxepin HCl CONC 10 MG/ML .................................. 38
Doxorubicin HCl Liposomal INJ 2 MG/ML .................. 23
Doxorubicin HCl SOLN 2 MG/ML ............................... 23
Doxorubicin HCl SOLR 50 MG ................................... 23
Doxycycline (Monohydrate) CAPS 100 MG, 50 MG .. 22
Doxycycline (Monohydrate) TABS 100 MG,
150 MG, 50 MG, 75 MG .......................................... 22
Doxycycline Hyclate CAPS 100 MG, 50 MG .............. 22
Doxycycline Hyclate SOLR 100 MG, 100 MG ............ 22
Doxycycline Hyclate TABS 100 MG, 20 MG .............. 22
Doxylamine Succinate (Sleep) TABS 25 MG ............. 46
Doxylamine-Phenylephrine-Acetaminophen .............. 81
Dronabinol CAPS 10 MG............................................ 54
Dronabinol CAPS 2.5 MG, 5 MG ................................ 54
Drospirenone-Ethinyl Estradiol ................................... 49
DROXIA CAPS 200 MG, 300 MG, 400 MG ............... 26
Duloxetine HCl CPEP 20 MG, 30 MG, 60 MG ........... 38
DURAFLU ................................................................... 82
DURAMORPH SOLN .5 MG/ML, 1 MG/ML ............... 13
DUREZOL EMUL .05% .............................................. 75
E
Econazole Nitrate CREA 1% ...................................... 85
ED CHLORPED D ...................................................... 80
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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ED CHLORPED LIQD 2 MG/ML ................................ 78
EDURANT TABS 25 MG ............................................ 17
EFFIENT TABS 10 MG, 5 MG ................................... 62
ELDERTONIC ............................................................ 73
ELIDEL CREA 1% ...................................................... 89
ELIQUIS TABS 2.5 MG, 5 MG ................................... 60
ELITEK SOLR 1.5 MG, 7.5 MG.................................. 27
ELMIRON CAPS 100 MG .......................................... 59
EMCYT CAPS 140 MG .............................................. 23
EMEND....................................................................... 54
EMEND CAPS 125 MG, 40 MG, 80 MG .................... 54
EMTRIVA CAPS 200 MG ........................................... 17
EMTRIVA SOLN 10 MG/ML ....................................... 17
Enalapril Maleate & Hydrochlorothiazide ................... 27
Enalapril Maleate TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG,
5 MG ....................................................................... 28
ENGERIX-B SUSP 10 MCG/0.5ML, 20 MCG/ML ...... 65
Enoxaparin Sodium SOLN 100 MG/ML,
120 MG/0.8ML, 150 MG/ML ................................... 60
Enoxaparin Sodium SOLN 30 MG/0.3ML,
300 MG/3ML, 40 MG/0.4ML, 60 MG/0.6ML,
80 MG/0.8ML .......................................................... 60
ENTACAPONE TABS 200 MG .................................. 40
Entecavir TABS .5 MG, 1 MG .................................... 19
ENUCLENE SOLN .25% ............................................ 78
EPIPEN 2-PAK SOAJ .3 MG/0.3ML .......................... 83
EPIPEN-JR 2-PAK SOAJ .15 MG/0.3ML ................... 83
Epirubicin HCl SOLN 200 MG/100ML,
50 MG/25ML ........................................................... 23
EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML..................................... 19
Eplerenone TABS 25 MG, 50 MG .............................. 28
EPZICOM ................................................................... 18
EQL CALCIUM/VITAMIN D ........................................ 69
EQL CHILDRENS CALCIUM GUM ............................ 69
EQL CHILDRENS MULTIVITAMI............................... 73
EQUALACTIN CHEW 625 MG................................... 56
Ergocalciferol CAPS 50000 UNIT .............................. 72
ERIVEDGE CAPS 150 MG ........................................ 25
Erythromycin (Acne Aid) GEL 2% .............................. 84
Erythromycin (Acne Aid) PADS 2% ........................... 84
Erythromycin (Acne Aid) SOLN 2% ........................... 84
Erythromycin (Ophth) OINT 5 MG/GM ....................... 75
Erythromycin Base CPEP 250 MG ............................ 21
Erythromycin Base TABS 250 MG, 500 MG .............. 21
Erythromycin Base TBEC 250 MG, 333 MG,
500 MG ................................................................... 21
Erythromycin Ethylsuccinate TABS 400 MG .............. 21
Erythromycin Lactobionate SOLR 500 MG ................ 21
Erythromycin Stearate TABS 250 MG ....................... 21
ESBRIET CAPS 267 MG ........................................... 83
Escitalopram Oxalate SOLN 5 MG/5ML .................... 38
Escitalopram Oxalate TABS 10 MG, 5 MG ................ 38
Escitalopram Oxalate TABS 20 MG ........................... 38
Esomeprazole Magnesium CPDR 20 MG, 40 MG ..... 58
Esomeprazole Sodium SOLR 20 MG, 40 MG............ 58
Estradiol PTWK .025 MG/24HR, .05 MG/24HR,
.06 MG/24HR, .075 MG/24HR, .1 MG/24HR,
37.5 MCG/24HR ..................................................... 50
Estradiol TABS .5 MG, 1 MG, 2 MG .......................... 50
?
Estradiol Vaginal CREA .1 MG/GM ............................ 51
Estradiol Valerate OIL 20 MG/ML, 40 MG/ML ............ 51
Ethambutol HCl TABS 100 MG, 400 MG ................... 18
Ethosuximide CAPS 250 MG...................................... 35
Ethosuximide SOLN 250 MG/5ML.............................. 35
Ethynodiol Diacet & Eth Estrad................................... 49
Etodolac CAPS 200 MG, 300 MG .............................. 12
Etodolac TABS 400 MG, 500 MG ............................... 12
Etodolac TB24 400 MG, 500 MG, 600 MG ................. 12
Etoposide SOLN 1 GM/50ML, 500 MG/25ML ............ 27
EURAX CREA 10% .................................................... 89
EURAX LOTN 10% ..................................................... 89
EVOTAZ ...................................................................... 18
EXELON PT24 13.3 MG/24HR, 4.6 MG/24HR,
9.5 MG/24HR .......................................................... 38
Exemestane TABS 25 MG .......................................... 25
EXJADE TBSO 125 MG, 250 MG, 500 MG ............... 48
EZFE FORTE.............................................................. 74
F
FABRAZYME SOLR 35 MG, 5 MG ............................ 50
Famciclovir TABS 125 MG, 250 MG, 500 MG ............ 19
Famotidine in NaCl ..................................................... 55
Famotidine SOLN 20 MG/2ML, 200 MG/20ML,
40 MG/4ML ............................................................. .55
Famotidine SUSR 40 MG/5ML ................................... 55
Famotidine TABS 10 MG, 20 MG ............................... 55
Famotidine TABS 20 MG, 40 MG ............................... 55
Famotidine-Calcium Carbonate-Magnesium
Hydroxide ............................................................... 58
FARESTON TABS 60 MG ......................................... 25
FARXIGA TABS 10 MG .............................................. 47
FARXIGA TABS 5 MG ................................................ 47
FARYDAK CAPS 10 MG, 15 MG, 20 MG .................. 24
FASLODEX SOLN 250 MG/5ML ................................ 25
FAZACLO TBDP 150 MG ........................................... 41
FAZACLO TBDP 200 MG ........................................... 41
FEBROL SOLN 325 MG/5ML ..................................... 11
Felbamate SUSP 600 MG/5ML .................................. 35
Felbamate TABS 400 MG, 600 MG ............................ 35
Felodipine TB24 10 MG .............................................. 31
Felodipine TB24 2.5 MG ............................................. 31
Felodipine TB24 5 MG ................................................ 31
Fenofibrate Micronized CAPS 134 MG, 200 MG,
67 MG. ..................................................................... 30
Fenofibrate TABS 145 MG, 160 MG, 48 MG,
54 MG ...................................................................... 30
Fentanyl Citrate LPOP 1200 MCG, 1600 MCG,
200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG............. 12
Fentanyl PT72 100 MCG/HR, 50 MCG/HR,
75 MCG/HR ............................................................ 12
Fentanyl PT72 12 MCG/HR, 25 MCG/HR .................. 12
FENTORA TABS 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG,
600 MCG, 800 MCG................................................ 13
FERRETTS IPS SOLN 40 MG/15ML ......................... 62
FERRIMIN 150 TABS 150 MG ................................... 61
FERRIPROX TABS 500 MG....................................... 48
Ferrous Fumarate TABS 325 MG, 29 MG, 90 MG ..... 61
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Ferrous Gluconate TABS 240 MG, 324 MG,
225 MG, 324 MG .....................................................61
Ferrous Sulfate Dried TABS 200 MG..........................61
Ferrous Sulfate Dried TBCR 160 MG, 45 MG ............61
Ferrous Sulfate ELIX 220 MG/5ML .............................61
FERROUS SULFATE LIQD 220 MG/5ML ..................61
Ferrous Sulfate SOLN 15 MG/ML ...............................61
FERROUS SULFATE SYRP 300 MG/5ML ................61
Ferrous Sulfate TABS 27 MG, 325 MG ......................61
Ferrous Sulfate TBCR 45 MG, 47.5 MG,
50 MG, 140 MG .......................................................61
Ferrous Sulfate TBEC 325 MG, 324 MG ....................61
FEVERALL INFANTS SUPP 80 MG...........................11
Fexofenadine HCl SUSP 30 MG/5ML ........................79
Fexofenadine HCl TABS 180 MG, 60 MG ..................79
Fexofenadine-Pseudoephedrine .................................81
Fiber ............................................................................56
Finasteride TABS 5 MG ..............................................59
FIRAZYR SOLN 30 MG/3ML ......................................62
FLEBOGAMMA DIF SOLN .5 GM/10ML, 10%,
10 GM/200ML, 2.5 GM/50ML, 20 GM/400ML,
5 GM/100ML ............................................................63
FLEBOGAMMA SOLN .5 GM/10ML, 5% ....................63
Flecainide Acetate TABS 100 MG, 150 MG,
50 MG ......................................................................29
FLEET BISACODYL ENEM 10 MG/30ML ..................56
FLORASTOR KIDS PACK 250 MG ............................54
FLOVENT DISKUS AEPB 100 MCG/BLIST,
50 MCG/BLIST ........................................................83
FLOVENT DISKUS AEPB 250 MCG/BLIST ...............83
FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT,
220 MCG/ACT, 44 MCG/ACT .................................83
Fluconazole in Dextrose .............................................16
Fluconazole in NaCl ....................................................16
Fluconazole SUSR 10 MG/ML, 40 MG/ML .................16
Fluconazole TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG,
50 MG ......................................................................16
Flucytosine CAPS 250 MG, 500 MG ..........................16
Fludarabine Phosphate SOLN 50 MG/2ML ................23
Fludarabine Phosphate SOLR 50 MG ........................23
Fludrocortisone Acetate TABS .1 MG .........................51
Flunisolide (Nasal) SOLN .025% ................................83
Fluocinolone Acetonide (Otic) OIL .01% .....................90
Fluocinolone Acetonide CREA .01%, .025% ..............87
Fluocinolone Acetonide OIL .01%...............................87
Fluocinolone Acetonide OINT .025% ..........................87
Fluocinolone Acetonide SOLN .01% ..........................87
Fluocinonide CREA .05% ...........................................87
Fluocinonide Emulsified Base CREA .05% ................87
Fluocinonide GEL .05% ..............................................87
Fluocinonide OINT .05% .............................................87
Fluocinonide SOLN .05% ............................................87
FLUOROMETHOLONE SUSP .1% ............................76
Fluorouracil (Topical) CREA 5% .................................89
Fluorouracil (Topical) SOLN 2%, 5% ..........................89
Fluorouracil SOLN 1 GM/20ML, 2.5 GM/50ML,
5 GM/100ML, 500 MG/10ML ...................................23
Fluoxetine HCl CAPS 10 MG ......................................39
?
Fluoxetine HCl CAPS 20 MG ..................................... 39
Fluoxetine HCl CAPS 40 MG ..................................... 39
Fluoxetine HCl SOLN 20 MG/5ML ............................. 39
Fluoxetine HCl TABS 10 MG ...................................... 39
Fluoxetine HCl TABS 20 MG ...................................... 39
Fluphenazine Decanoate SOLN 25 MG/ML ............... 41
Fluphenazine HCl CONC 5 MG/ML ........................... 41
Fluphenazine HCl ELIX 2.5 MG/5ML ......................... 41
Fluphenazine HCl SOLN 2.5 MG/ML ......................... 41
Fluphenazine HCl TABS 1 MG, 10 MG, 2.5 MG,
5 MG ....................................................................... 41
Flurbiprofen Sodium SOLN .03% ............................... 76
Flurbiprofen TABS 100 MG, 50 MG ........................... 12
Flutamide CAPS 125 MG ........................................... 25
Fluticasone Furoate (Inhalation) AEPB
100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT .............................. 83
Fluticasone Furoate-Vilanterol ................................... 84
Fluticasone Propionate (Nasal) SUSP
50 MCG/ACT .......................................................... 83
Fluticasone Propionate CREA .05% .......................... 87
Fluticasone Propionate OINT .005% .......................... 88
Fluvoxamine Maleate TABS 100 MG ......................... 34
Fluvoxamine Maleate TABS 25 MG, 50 MG .............. 34
FOLGARD .................................................................. 62
FOLIC ACID CAPS 20 MG ......................................... 72
Folic Acid SOLN 5 MG/ML ......................................... 72
Folic Acid TABS 1 MG, 400 MCG, 800 MCG,
1 MG ....................................................................... 72
Folic Acid-Vitamin B6-Vitamin B12 ............................. 62
FOLITAB 500 .............................................................. 61
Fondaparinux Sodium SOLN 10 MG/0.8ML,
5 MG/0.4ML, 7.5 MG/0.6ML ................................. 60
Fondaparinux Sodium SOLN 2.5 MG/0.5ML.............. 60
FORTEO SOLN 600 MCG/2.4ML .............................. 52
FORTICAL SOLN 200 UNIT/ACT .............................. 52
Foscarnet Sodium SOLN 24 MG/ML.......................... 19
Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide .................. 27
Fosinopril Sodium TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG ....... 28
FREAMINE HBC 6.9% ............................................... 67
FREAMINE III ............................................................. 67
FRESHKOTE .............................................................. 77
FUNGOID TINCTURE KIT 2% ................................... 86
FUNGOID TINCTURE SOLN 2% ............................... 86
Furosemide SOLN 10 MG/ML, 10 MG/ML, 8 MG/ML,
10 MG/ML ............................................................... 32
Furosemide TABS 20 MG, 40 MG, 80 MG................. 33
FUSILEV SOLR 50 MG .............................................. 27
FUZEON SOLR 90 MG .............................................. 17
FYCOMPA TABS 10 MG, 12 MG, 8 MG .................... 36
FYCOMPA TABS 2 MG.............................................. 36
FYCOMPA TABS 4 MG.............................................. 36
FYCOMPA TABS 6 MG.............................................. 36
G
Gabapentin CAPS 100 MG ........................................ 36
Gabapentin CAPS 300 MG ........................................ 36
Gabapentin CAPS 400 MG ........................................ 36
Gabapentin SOLN 250 MG/5ML ................................ 36
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
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Gabapentin TABS 600 MG......................................... 36
Gabapentin TABS 800 MG......................................... 36
GABITRIL TABS 12 MG, 16 MG ................................ 37
Galantamine Hydrobromide CP24 16 MG, 8 MG....... 37
Galantamine Hydrobromide CP24 24 MG ................. 37
Galantamine Hydrobromide SOLN 4 MG/ML............. 37
Galantamine Hydrobromide TABS 12 MG ................. 37
Galantamine Hydrobromide TABS 4 MG ................... 38
Galantamine Hydrobromide TABS 8 MG ................... 38
GAMASTAN S/D ........................................................ 63
GAMMAGARD LIQUID SOLN 1 GM/10ML,
10 GM/100ML, 2.5 GM/25ML, 20 GM/200ML,
30 GM/300ML, 5 GM/50ML .................................... 63
GAMMAGARD S/D IGA LESS TH SOLR 10 GM,
5 GM ....................................................................... 63
GAMMAGARD S/D SOLR 2.5 GM ........................... 63
GAMMAKED SOLN 1 GM/10ML, 10 GM/100ML,
2.5 GM/25ML, 20 GM/200ML, 5 GM/50ML ............ 64
GAMMAPLEX SOLN 10 GM/200ML, 2.5 GM/50ML,
5 GM/100ML ........................................................... 63
GAMUNEX-C SOLN 1 GM/10ML, 10 GM/100ML,
2.5 GM/25ML, 20 GM/200ML, 40 GM/400ML,
5 GM/50ML. ............................................................ 64
Ganciclovir Sodium SOLR 500 MG ............................ 19
GARDASIL ................................................................. 65
GARDASIL 9 ............................................................. 65
Gatifloxacin (Ophth) SOLN .5% ................................. 75
GATTEX KIT 5 MG ..................................................... 58
GAVISCON................................................................. 54
GAVISCON EXTRA STRENGTH R ........................... 54
Gemcitabine HCl SOLR 1 GM, 2 GM, 200 MG .......... 23
GEMCITABINE SOLN 1 GM/26.3ML, 2 GM/52.6ML,
200 MG/5.26ML ...................................................... 23
Gemfibrozil TABS 600 MG ......................................... 30
Gentamicin in Saline .................................................. 14
Gentamicin Sulfate (Ophth) OINT .3% ....................... 75
Gentamicin Sulfate (Ophth) SOLN .3% ...................... 75
Gentamicin Sulfate (Topical) CREA .1% .................... 85
Gentamicin Sulfate (Topical) OINT .1% ..................... 85
Gentamicin Sulfate SOLN 10 MG/ML, 40 MG/ML ..... 14
GENTIAN VIOLET SOLN 1%, 2% ............................. 85
GEODON SOLR 20 MG ............................................. 43
GIANVI ....................................................................... 49
GILENYA CAPS .5 MG .............................................. 45
GILOTRIF TABS 20 MG, 30 MG, 40 MG ................... 25
Glatiramer Acetate SOSY 20 MG/ML ........................ 45
GLEEVEC TABS 100 MG, 400 MG ........................... 26
Glimepiride TABS 1 MG ............................................. 47
Glimepiride TABS 2 MG ............................................. 47
Glimepiride TABS 4 MG ............................................. 47
Glipizide TABS 10 MG ............................................... 47
Glipizide TABS 5 MG ................................................. 47
Glipizide TB24 10 MG ................................................ 47
Glipizide TB24 2.5 MG ............................................... 47
Glipizide TB24 5 MG .................................................. 47
Glipizide-Metformin HCl TABS ................................... 47
GLUCAGEN HYPOKIT SOLR 1 MG .......................... 52
?
GLUCAGON EMERGENCY KIT KIT 1 MG ................ 51
Glycerin-Hypromellose-Polyethylene Glycol 400 ....... 77
Glycopyrrolate SOLN 4 MG/20ML .............................. 55
Glycopyrrolate TABS 1 MG, 2 MG ............................. 55
GOLYTELY ................................................................. 57
Granisetron HCl SOLN .1 MG/ML, 1 MG/ML ............. 54
Granisetron HCl TABS 1 MG ...................................... 54
GRANIX SOSY 300 MCG/0.5ML, 480 MCG/0.8ML .... 61
Griseofulvin Microsize SUSP 125 MG/5ML ................ 16
Griseofulvin Microsize TABS 500 MG ........................ 16
Griseofulvin Ultramicrosize TABS 125 MG, 250 MG ..... 16
Guaifenesin LIQD 100 MG/5ML, 200 MG/5ML .......... 81
Guaifenesin TABS 200 MG, 400 MG ......................... 81
Guaifenesin TB12 600 MG ......................................... 81
Guaifenesin-Codeine .................................................. 81
Guanfacine HCl (ADHD) TB24 1 MG, 2 MG,
3 MG, 4 MG ............................................................. 43
H
Halobetasol Propionate CREA .05% .......................... 88
Halobetasol Propionate OINT .05% ........................... 88
Haloperidol Decanoate SOLN 100 MG/ML,
50 MG/ML ............................................................... 42
Haloperidol Lactate CONC 2 MG/ML ......................... 42
Haloperidol Lactate SOLN 5 MG/ML .......................... 42
Haloperidol TABS .5 MG, 1 MG, 10 MG, 2 MG,
20 MG, 5 MG ........................................................... 41
HARVONI ................................................................... 19
HAVRIX SUSP 1440 ELU/ML, 720 ELU/0.5ML ......... 65
Heparin Sodium (Porcine) SOLN 1000 UNIT/ML,
10000 UNIT/ML, 20000 UNIT/ML, 5000 UNIT/ML . 60
HEPARIN SODIUM SOLN 2000 UNIT/ML,
2500 UNIT/ML ......................................................... 60
HEPARIN SODIUM/D5W ........................................... 60
HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% .............................. 60
HEPATAMINE ............................................................ 67
HERCEPTIN SOLR 440 MG ...................................... 25
HETLIOZ CAPS 20 MG .............................................. 43
HEXALEN CAPS 50 MG ............................................ 22
HIBERIX SOLR 10 MCG ............................................ 65
HONEY BEARS .......................................................... 73
HONEY BEARS W/IRON AND ZI .............................. 73
HUMIRA PEN PNKT 40 MG/0.8ML............................ 62
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE PNKT
40 MG/0.8ML .......................................................... 62
HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR PNKT
40 MG/0.8ML .......................................................... 62
HUMIRA PSKT 10 MG/0.2ML,
20 MG/0.4ML, 40 MG/0.8ML .................................. 63
HUMULIN R U-500 (CONCENTR SOLN
500 UNIT/ML ........................................................... 47
Hydralazine HCl SOLN 20 MG/ML ............................. 33
Hydralazine HCl TABS 10 MG, 100 MG, 25 MG,
50 MG...................................................................... 33
Hydrochlorothiazide CAPS 12.5 MG .......................... 33
Hydrochlorothiazide TABS 12.5 MG, 25 MG, 50 MG .... 33
HYDROCIL INSTANT PACK 95%.............................. 57
Hydrocodone-Acetaminophen SOLN ......................... 13
Hydrocodone-Acetaminophen TABS.......................... 13
Hydrocodone-Ibuprofen .............................................. 13
Hydrocortisone (Intrarectal) ENEM 100 MG/60ML ..... 56
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776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori
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Pag. 100
Hydrocortisone (Rectal) CREA 2.5%, 1%, 2.5% ........86
Hydrocortisone (Topical) CREA .5%...........................88
Hydrocortisone (Topical) CREA 1%............................85
Hydrocortisone (Topical) CREA 1%, 2.5% .................88
Hydrocortisone (Topical) GEL 1% ..............................88
Hydrocortisone (Topical) LOTN 1% ............................88
Hydrocortisone (Topical) LOTN 2.5% .........................88
Hydrocortisone (Topical) OINT .5%, 1% .....................88
Hydrocortisone (Topical) OINT 1%, 2.5% ...................88
Hydrocortisone (Topical) SOLN 2.5% .........................88
Hydrocortisone Acetate-Aloe Vera..............................88
Hydrocortisone Butyrate CREA .1% ...........................88
Hydrocortisone Butyrate OINT .1%.............................88
Hydrocortisone Butyrate SOLN .1% ...........................88
HYDROCORTISONE ENEM 100 MG/60ML ..............56
Hydrocortisone Sod Succinate SOLR 100 MG ...........51
Hydrocortisone Sod Succinate SOLR 250 MG ...........51
Hydrocortisone TABS 10 MG, 20 MG, 5 MG ..............51
Hydrocortisone Valerate CREA .2% ...........................88
Hydrocortisone Valerate OINT .2%.............................88
Hydrocortisone-Aloe Vera ...........................................88
Hydromorphone HCl LIQD 1 MG/ML ..........................13
Hydromorphone HCl SOLN 500 MG/50ML ................13
Hydromorphone HCl TABS 2 MG, 4 MG, 8 MG .........13
Hydroxocobalamin SOLN 1000 MCG/ML ...................73
Hydroxychloroquine Sulfate TABS 200 MG ................63
Hydroxyurea CAPS 500 MG .......................................26
Hydroxyzine HCl SOLN 10 MG/5ML, 25 MG/ML,
50 MG/ML ................................................................79
Hydroxyzine HCl TABS 10 MG, 25 MG, 50 MG .........79
Hydroxyzine Pamoate CAPS 100 MG, 25 MG,
50 MG ......................................................................79
HYPOTEARS ..............................................................77
Hypromellose (Gonioscopic) SOLN 2.5% ...................77
Hypromellose (Ophth) SOLN .3%, .4% ......................77
I
Ibandronate Sodium TABS 150 MG ...........................48
IBRANCE CAPS 100 MG, 125 MG, 75 MG ................24
Ibuprofen CAPS 200 MG ............................................11
Ibuprofen CHEW 100 MG ...........................................11
Ibuprofen SUSP 100 MG/5ML ....................................12
Ibuprofen SUSP 100 MG/5ML, 50 MG/1.25ML ..........11
Ibuprofen TABS 200 MG .............................................11
Ibuprofen TABS 400 MG, 600 MG, 800 MG ...............12
Ibuprofen-Diphenhydramine Citrate ............................46
ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F ................................74
ICLUSIG TABS 15 MG, 45 MG...................................26
Icosapent Ethyl CAPS 1 GM .......................................30
Idarubicin HCl SOLN 10 MG/10ML, 20 MG/20ML,
5 MG/5ML ................................................................23
Ifosfamide SOLN 1 GM/20ML, 3 GM/60ML ................23
Ifosfamide SOLR 1 GM ...............................................23
Ifosfamide SOLR 3 GM, 3 GM ....................................23
ILEVRO SUSP .3% .....................................................76
Iloperidone ..................................................................42
?
Iloperidone TABS 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG,
4 MG, 6 MG, 8 MG .................................................. 42
IMBRUVICA CAPS 140 MG ....................................... 26
Imiglucerase SOLR 200 UNIT .................................... 50
Imipenem-Cilastatin .................................................... 15
Imipramine HCl TABS 10 MG, 25 MG, 50 MG ........... 39
Imiquimod CREA 5% .................................................. 89
Immune Globulin (Human) IV SOLN 10 GM/100ML.... 63
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INJ 2.5 UNIT/ML .......... 65
INCRELEX SOLN 40 MG/4ML ................................... 52
Indapamide TABS 1.25 MG, 2.5 MG .......................... 33
INFANRIX ................................................................... 65
INLYTA TABS 1 MG, 5 MG ........................................ 25
INTEGRA .................................................................... 61
INTELENCE TABS 100 MG, 200 MG, 25 MG ........... 17
INTRALIPID EMUL 20 GM/100ML, 30 GM/100ML .... 67
INTRON A SOLN 10 MU/ML, 6000000 UNIT/ML ...... 64
INTRON A SOLR 18 MU, 50 MU ............................... 64
INTRON A W/DILUENT SOLR 10 MU ....................... 64
INVANZ SOLR 1 GM .................................................. 15
INVIRASE CAPS 200 MG .......................................... 17
INVIRASE TABS 500 MG........................................... 17
INVOKAMET TABS .................................................... 47
INVOKANA TABS 100 MG ......................................... 47
INVOKANA TABS 300 MG ......................................... 47
IONOSOL-B/DEXTROSE 5% .................................... 68
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% ................................. 68
IPOL INACTIVATED IPV ............................................ 65
Ipratropium Bromide (Nasal) SOLN .03%, .06% ........ 78
Ipratropium Bromide SOLN .02% ............................... 78
Ipratropium-Albuterol .................................................. 78
Irbesartan TABS 150 MG, 300 MG, 75 MG ............... 29
Irbesartan-Hydrochlorothiazide .................................. 28
Irinotecan HCl SOLN 100 MG/5ML, 40 MG/2ML,
500 MG/25ML ......................................................... 27
IRON CHEWS PEDIATRIC CHEW 15 MG ................ 61
IRON TABS 256 MG .................................................. 61
IRON TABS 90 MG .................................................... 61
IRON UP LIQD 15 MG/0.5ML .................................... 62
Iron w/ Vitamins .......................................................... 73
Iron-Vitamin C ............................................................. 62
Iron-Vitamin C-Vitamin B12-Folic Acid ....................... 62
ISENTRESS CHEW 100 MG, 25 MG ........................ 17
ISENTRESS PACK 100 MG ...................................... 17
ISENTRESS TABS 400 MG ....................................... 17
ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% ...................................... 68
ISOLYTE-S ................................................................. 68
Isoniazid SOLN 100 MG/ML ....................................... 18
Isoniazid SYRP 50 MG/5ML ....................................... 18
Isoniazid TABS 100 MG, 300 MG .............................. 18
ISOPTO TEARS SOLN .5% ....................................... 77
Isosorbide Dinitrate TABS 10 MG, 20 MG, 30 MG,
5 MG ....................................................................... 33
Isosorbide Dinitrate TBCR 40 MG .............................. 33
Isosorbide Mononitrate TABS 10 MG, 20 MG ............ 33
Isosorbide Mononitrate TB24 120 MG, 30 MG,
60 MG ..................................................................... 33
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Pag. 101
Isotretinoin CAPS 30 MG, 10 MG, 20 MG, 30 MG,
40 MG ..................................................................... 84
Isradipine CAPS 2.5 MG, 5 MG ................................. 31
ISTALOL SOLN .5% ................................................... 77
ISTODAX SOLR 10 MG ............................................. 24
Itraconazole CAPS 100 MG ....................................... 16
Ivermectin TABS 3 MG ............................................... 15
IXIARO ....................................................................... 65
J
J-MAX ......................................................................... 81
J-TAN D PD ................................................................ 80
J-TAN PD LIQD 1 MG/ML .......................................... 78
JAKAFI TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG,
25 MG, 5 MG .......................................................... 26
JALYN ........................................................................ 59
JANUMET................................................................... 48
JANUMET XR TB24 ................................................... 48
JANUVIA TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG .................. 48
JENTADUETO ........................................................... 48
JOLESSA ................................................................... 49
JOLIVETTE TABS .35 MG ......................................... 49
JUXTAPID CAPS 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG,
5 MG, 60 MG .......................................................... 30
K
KADCYLA SOLR 100 MG, 160 MG ........................... 24
KALETRA TABS ......................................................... 18
KALYDECO PACK 50 MG, 75 MG ............................ 83
KALYDECO TABS 150 MG........................................ 83
KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% ................................ 68
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.2% .................................... 68
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% ................................ 68
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% .................................... 68
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% .................................... 68
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% ...................................... 68
Ketoconazole (Topical) CREA 2% ............................. 86
Ketoconazole (Topical) SHAM 2% ............................. 86
Ketoconazole TABS 200 MG ..................................... 16
Ketoprofen CAPS 50 MG, 75 MG .............................. 12
Ketorolac Tromethamine (Ophth) SOLN .4%, .5% .... 76
Ketotifen Fumarate (Ophth) SOLN .025% ................. 76
KEYTRUDA SOLN 100 MG/4ML ............................... 24
KEYTRUDA SOLR 50 MG ......................................... 24
KINRIX ........................................................................ 65
KLOR-CON 10 TBCR 10 MEQ .................................. 66
KLOR-CON 8 TBCR 8 MEQ ...................................... 66
KONSYL PACK 100%, 28.3%.................................... 57
KONSYL POWD 60.3%, 71.67% ............................... 57
KONSYL-D POWD 52.3%.......................................... 57
KORLYM TABS 300 MG ............................................ 52
KPN PRENATAL ........................................................ 74
KUVAN PACK 100 MG, 500 MG ............................... 50
KUVAN TBSO 100 MG .............................................. 50
KYNAMRO SOSY 200 MG/ML .................................. 30
?
L
Labetalol HCl TABS 100 MG, 200 MG, 300 MG ........ 31
LACTATED RINGERS DEXTROSE ........................... 67
LACTATED RINGERS VIAFLEX ................................ 68
Lactic Acid (Ammonium Lactate) CREA 12% ............. 89
Lactic Acid (Ammonium Lactate) LOTN 12% ............. 89
Lactobacillus ............................................................... 54
Lactobacillus Rhamnosus (GG) CAPS 10 B CELL .... 54
Lactulose (Encephalopathy) SOLN 10 GM/15ML ...... 57
Lactulose SOLN 10 GM/15ML .................................... 57
LAMISIL ADVANCED GEL 1%................................... 86
Lamivudine (HBV) TABS 100 MG .............................. 19
Lamivudine SOLN 10 MG/ML ..................................... 17
Lamivudine TABS 150 MG, 300 MG .......................... 17
Lamivudine-Zidovudine ............................................... 18
Lamotrigine CHEW 25 MG, 5 MG .............................. 36
Lamotrigine TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG,
25 MG ...................................................................... 36
Lamotrigine TB24 100 MG, 200 MG, 25 MG,
250 MG, 300 MG, 50 MG ........................................ 36
Lansoprazole CPDR 15 MG ....................................... 59
LANTUS SOLN 100 UNIT/ML .................................... 47
LANTUS SOLOSTAR SOPN 100 UNIT/ML ............... 47
LASTACAFT SOLN .25% ........................................... 76
Latanoprost SOLN .005% ........................................... 77
LATUDA TABS 120 MG, 40 MG ................................. 42
LATUDA TABS 20 MG ............................................... 42
LATUDA TABS 60 MG, 80 MG ................................... 42
LEENA ........................................................................ 49
Leflunomide TABS 10 MG, 20 MG ............................. 63
LENVIMA 10MG DAILY DOSE CPPK 10 MG ............ 26
LENVIMA 14MG DAILY DOSE ................................... 26
LENVIMA 20MG DAILY DOSE CPPK 10 MG ............ 26
LENVIMA 24MG DAILY DOSE ................................... 26
LETAIRIS TABS 10 MG, 5 MG ................................... 34
Letrozole TABS 2.5 MG .............................................. 25
Leucovorin Calcium SOLR 100 MG, 200 MG,
350 MG, 50 MG, 500 MG ........................................ 27
Leucovorin Calcium TABS 10 MG, 15 MG, 25 MG,
5 MG ........................................................................ 27
LEUKERAN TABS 2 MG ............................................ 23
LEUKINE SOLR 250 MCG ......................................... 61
Leuprolide Acetate (CPP) (3 Month) KIT 11.25 MG ... 25
Leuprolide Acetate KIT 1 MG/0.2ML .......................... 25
Levalbuterol HCl NEBU 1.25 MG/0.5ML .................... 79
LEVEMIR FLEXTOUCH SOPN 100 UNIT/ML ........... 47
LEVEMIR SOLN 100 UNIT/ML ................................... 47
LEVETIRACETAM ...................................................... 36
Levetiracetam SOLN 100 MG/ML, 500 MG/5ML ........ 36
Levetiracetam TABS 1000 MG, 250 MG, 500 MG,
750 MG .................................................................... 36
Levetiracetam TB24 500 MG, 750 MG ....................... 36
Levobunolol HCl SOLN .5%, .25% ............................. 77
Levocarnitine (Metabolic Modifiers) SOLN
1 GM/10ML, 200 MG/ML ......................................... 50
Levocarnitine (Metabolic Modifiers) TABS 330 MG .... 50
Levocetirizine Dihydrochloride SOLN 2.5 MG/5ML .... 79
Levocetirizine Dihydrochloride TABS 5 MG ............... 79
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Pag. 102
Levofloxacin in D5W ...................................................21
Levofloxacin SOLN 25 MG/ML ...................................21
Levofloxacin TABS 250 MG, 500 MG, 750 MG ..........21
Levoleucovorin Calcium SOLN 175 MG/17.5ML ........27
Levomilnacipran HCl ...................................................39
Levomilnacipran HCl CP24 120 MG, 80 MG ..............39
Levomilnacipran HCl CP24 20 MG .............................39
Levomilnacipran HCl CP24 40 MG .............................39
Levonorgestrel & Eth Estradiol ...................................49
Levonorgestrel (Emergency OC) TABS .75 MG,
1.5 MG .....................................................................49
Levonorgestrel (Emergency OC) TABS 1.5 MG .........49
Levonorgestrel-Eth Estradiol (Triphasic) ....................49
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (91-Day) ..................49
Levothyroxine Sodium TABS 100 MCG, 112 MCG,
125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG,
200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG,
75 MCG, 88 MCG ....................................................53
LEVOXYL TABS 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG,
137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG,
25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG .....................53
LEXIVA SUSP 50 MG/ML ...........................................17
LEXIVA TABS 700 MG ...............................................17
Lidocaine HCl (Local Anesth.) SOLN .5%, 1%,
1.5%, 2% .................................................................14
Lidocaine HCl (Mouth-Throat) SOLN 2% ...................90
Lidocaine HCl GEL 2% ...............................................88
Lidocaine HCl SOLN 4% .............................................88
Lidocaine OINT 5% .....................................................88
Lidocaine PTCH 5% ....................................................88
Lidocaine-Prilocaine ....................................................88
Linezolid SOLN 2 MG/ML ...........................................15
LINEZOLID TABS 600 MG .........................................15
LINZESS CAPS 145 MCG ..........................................58
LINZESS CAPS 290 MCG ..........................................58
Liothyronine Sodium TABS 25 MCG, 5 MCG,
50 MCG ................................................................... 53
LIQUID CALCIUM WITH D3 MA ................................69
Lisinopril & Hydrochlorothiazide..................................27
Lisinopril TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 30 MG,
40 MG, 5 MG ...........................................................28
Lithium Carbonate CAPS 150 MG, 300 MG,
600 MG ....................................................................44
Lithium Carbonate TABS 300 MG ..............................44
Lithium Carbonate TBCR 300 MG, 450 MG ...............44
LITHIUM SOLN 8 MEQ/5ML.......................................44
LOCALNESIUM ..........................................................70
LOCALNESIUM-C.......................................................69
LODRANE D ...............................................................80
LOHIST-D ...................................................................80
LOMUSTINE CAPS 10 MG, 100 MG, 40 MG .............23
Loperamide HCl CAPS 2 MG .....................................58
Loperamide HCl LIQD 1 MG/5ML ...............................54
Loperamide HCl SUSP 1 MG/7.5ML ..........................54
Loperamide HCl TABS 2 MG ......................................54
Loratadine & Pseudoephedrine ..................................81
Loratadine SYRP 5 MG/5ML ......................................79
Loratadine TABS 10 MG .............................................79
Lorazepam CONC 2 MG/ML.......................................34
?
Lorazepam SOLN 2 MG/ML, 4 MG/ML ...................... 34
Lorazepam TABS .5 MG, 1 MG, 2 MG ....................... 34
Losartan Potassium & Hydrochlorothiazide ............... 28
Losartan Potassium TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG ... 29
LOTEMAX GEL .5% ................................................... 76
LOTEMAX OINT .5%.................................................. 76
LOTEMAX SUSP .5% ................................................ 76
LOTRIMIN ULTRA CREA 1% .................................... 85
Lovastatin TABS 10 MG ............................................. 29
Lovastatin TABS 20 MG ............................................. 29
Lovastatin TABS 40 MG ............................................. 29
Loxapine Succinate CAPS 10 MG, 25 MG, 5 MG,
50 MG ..................................................................... 42
LUMIGAN SOLN .01% ............................................... 76
LUMITENE CAPS 30 MG ........................................... 71
LUMIZYME SOLR 50 MG .......................................... 50
LUPRON DEPOT KIT 11.25 MG ................................ 25
LUPRON DEPOT KIT 3.75 MG .................................. 25
LUPRON DEPOT-PED KIT 11.25 MG, 15 MG,
7.5 MG .................................................................... 25
LUPRON DEPOT-PED KIT 30 MG ............................ 25
LYNPARZA CAPS 50 MG .......................................... 24
LYRICA CAPS 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG,
75 MG ..................................................................... 37
LYRICA CAPS 200 MG .............................................. 37
LYRICA CAPS 225 MG, 300 MG ............................... 37
LYRICA SOLN 20 MG/ML .......................................... 37
LYSODREN TABS 500 MG ....................................... 25
M
M-END DMX ............................................................... 82
M-M-R II ...................................................................... 65
Macitentan TABS 10 MG ............................................ 34
MAG-AL ...................................................................... 53
MAG-TAB SR TBCR 84 MG ...................................... 71
MAGINEX TBEC 615 MG........................................... 71
MAGNEBIND 300 ....................................................... 69
MAGNESIUM CAPS 400 MG ..................................... 71
Magnesium Chloride TBCR 64 MG ............................ 71
Magnesium Chloride-Calcium .................................... 71
Magnesium Citrate SOLN 1.745 GM/30ML................ 57
MAGNESIUM CITRATE TABS 100 MG..................... 71
MAGNESIUM ELEMENTAL CAPS 300 MG .............. 70
MAGNESIUM ELEMENTAL TABS 30 MG................. 71
Magnesium Hydroxide SUSP 1200 MG/15ML ........... 57
Magnesium Oxide (Laxative) TABS 500 MG ............. 57
Magnesium Oxide (Mg Supplement) CAPS 500 MG .... 71
Magnesium Oxide (Mg Supplement) TABS 250 MG,
400 MG, 500 MG .................................................. 71
MAGNESIUM OXIDE CAPS 400 MG ........................ 54
Magnesium Oxide TABS 250 MG, 400 MG, 420 MG.... 54
Magnesium Sulfate (Laxative) .................................... 57
MAGNESIUM SULFATE IN D5W .............................. 66
MAGNESIUM SULFATE SOLN 40 MG/ML,
80 MG/ML ............................................................... 66
Magnesium Sulfate SOLN 50%, 50% ........................ 66
Magnesium TABS 200 MG ......................................... 70
Malathion LOTN .5% .................................................. 89
Maprotiline HCl TABS 25 MG, 50 MG, 75 MG ........... 39
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Pag. 103
MARPLAN TABS 10 MG ............................................ 39
MATULANE CAPS 50 MG ......................................... 27
MAXIDEX SUSP .1% ................................................. 75
Meclizine HCl CHEW 25 MG...................................... 54
Meclizine HCl TABS 12.5 MG, 25 MG ....................... 54
Meclizine HCl TABS 25 MG ....................................... 54
Medroxyprogesterone Acetate (Contraceptive) SUSP
150 MG/ML ............................................................. 49
Medroxyprogesterone Acetate TABS 10 MG,
2.5 MG, 5 MG . ....................................................... 53
Mefloquine HCl TABS 250 MG................................... 16
MEGACE ES SUSP 625 MG/5ML ............................. 25
Megestrol Acetate SUSP 40 MG/ML .......................... 25
Megestrol Acetate TABS 20 MG, 40 MG ................... 25
MEKINIST TABS .5 MG, 2 MG .................................. 26
MELOXICAM SUSP 7.5 MG/5ML .............................. 12
Meloxicam TABS 15 MG, 7.5 MG .............................. 12
Melphalan HCl SOLR 50 MG ..................................... 23
Memantine HCl TABS 10 MG, 5 MG ......................... 38
MENACTRA ............................................................... 65
MENOMUNE-A/C/Y/W-135 ........................................ 65
MENVEO .................................................................... 65
MEPHYTON TABS 5 MG ........................................... 73
Mercaptopurine TABS 50 MG .................................... 24
Meropenem SOLR 1 GM, 500 MG ............................. 15
Mesalamine CP24 .375 GM ....................................... 56
Mesalamine ENEM 4 GM ........................................... 56
Mesalamine w/ Cleanser KIT 4 GM ........................... 56
Mesna SOLN 100 MG/ML .......................................... 27
MESNEX TABS 400 MG ............................................ 27
METAMUCIL .............................................................. 57
METAMUCIL MULTIHEALTH FIB POWD 63% ......... 57
METAMUCIL SMOOTH TEXTURE PACK 28% ........ 57
Metformin HCl TABS 1000 MG .................................. 48
Metformin HCl TABS 500 MG .................................... 48
Metformin HCl TABS 850 MG .................................... 48
Metformin HCl TB24 500 MG ..................................... 48
Metformin HCl TB24 750 MG ..................................... 48
Methadone HCl CONC 10 MG/ML ............................. 13
Methadone HCl SOLN 10 MG/5ML, 5 MG/5ML ......... 13
Methadone HCl TABS 10 MG, 5 MG ......................... 13
Methazolamide TABS 25 MG, 50 MG ........................ 33
Methenamine Hippurate TABS 1 GM ......................... 15
Methimazole TABS 10 MG, 5 MG .............................. 53
Methotrexate Sodium SOLN 1 GM/40ML,
25 MG/ML ............................................................... 24
Methotrexate Sodium SOLR 1 GM ............................ 24
Methotrexate Sodium TABS 2.5 MG .......................... 63
Methyclothiazide TABS 5 MG .................................... 33
Methylcellulose (Laxative) .......................................... 57
Methylcellulose (Laxative) TABS 500 MG .................. 57
Methylergonovine Maleate TABS .2 MG .................... 52
Methylphenidate HCl SOLN 10 MG/5ML ................... 43
Methylphenidate HCl SOLN 5 MG/5ML ..................... 43
Methylphenidate HCl TABS 10 MG, 5 MG ................. 43
Methylphenidate HCl TABS 20 MG ............................ 43
?
Methylphenidate HCl TBCR 10 MG, 20 MG ............... 43
Methylprednisolone Acetate SUSP 40 MG/ML,
80 MG/ML.. .............................................................. 51
Methylprednisolone Sod Succ SOLR 125 MG,
1 GM, 40 MG ........................................................... 51
Methylprednisolone TABS 16 MG, 32 MG, 4 MG,
8 MG ........................................................................ 51
Metipranolol SOLN .3% .............................................. 77
Metoclopramide HCl SOLN 5 MG/5ML, 5 MG/ML ...... 54
Metoclopramide HCl TABS 10 MG, 5 MG .................. 55
Metolazone TABS 10 MG, 2.5 MG, 5 MG .................. 33
Metoprolol & Hydrochlorothiazide ............................... 30
Metoprolol Succinate TB24 100 MG ........................... 31
Metoprolol Succinate TB24 200 MG ........................... 31
Metoprolol Succinate TB24 25 MG, 50 MG ................ 31
Metoprolol Tartrate SOLN 1 MG/ML ........................... 31
Metoprolol Tartrate TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG ... 31
Metronidazole (Topical) CREA .75% .......................... 89
Metronidazole (Topical) GEL .75% ............................. 89
Metronidazole (Topical) LOTN .75% .......................... 89
Metronidazole in NaCl ................................................ 15
Metronidazole TABS 250 MG, 500 MG ...................... 15
Metronidazole Vaginal GEL .75% ............................... 59
Mexiletine HCl CAPS 150 MG, 200 MG, 250 MG ...... 29
MEXSANA POWD 10.8% ........................................... 89
MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ML ............................... 52
Miconazole Nitrate (Topical) AERO 2% ..................... 86
Miconazole Nitrate (Topical) CREA 2% ...................... 86
Miconazole Nitrate (Topical) OINT 2% ....................... 86
Miconazole Nitrate (Topical) POWD 2% .................... 86
Miconazole Nitrate Vaginal ......................................... 60
Miconazole Nitrate Vaginal CREA 2%, 4% ................ 60
Miconazole Nitrate Vaginal SUPP 100 MG ................ 60
MICROGESTIN 1.5/30 ............................................... 49
MICROGESTIN 1/20................................................... 49
MICROGESTIN FE ..................................................... 49
MICROGESTIN FE 1.5/30 .......................................... 49
Midodrine HCl TABS 10 MG, 2.5 MG, 5 MG .............. 33
MILK OF MAGNESIA CONCENTR SUSP
2400 MG/10ML ........................................................ 57
Mineral Oil ................................................................... 57
Minocycline HCl CAPS 100 MG, 50 MG, 75 MG ........ 22
Minoxidil TABS 10 MG, 2.5 MG .................................. 33
Mirabegron TB24 25 MG ............................................ 59
Mirabegron TB24 50 MG ............................................ 59
Mirtazapine TABS 15 MG, 7.5 MG ............................. 39
Mirtazapine TABS 30 MG, 45 MG .............................. 39
Mirtazapine TBDP 15 MG ........................................... 39
Mirtazapine TBDP 30 MG, 45 MG .............................. 39
Misoprostol TABS 100 MCG, 200 MCG ..................... 58
MISSION PRENATAL ................................................. 74
MISSION PRENATAL HP ........................................... 74
Mitomycin SOLR 20 MG, 40 MG, 5 MG ..................... 23
Mitoxantrone HCl CONC 2 MG/ML............................. 26
MODERIBA 1200 DOSE PACK TABS 600 MG ......... 19
Moexipril HCl TABS 15 MG, 7.5 MG .......................... 28
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855)
776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori
informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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Moexipril-Hydrochlorothiazide.....................................28
Mometasone Furoate CREA .1%................................88
Mometasone Furoate OINT .1% .................................88
Mometasone Furoate SOLN .1% ................................88
MONONESSA .............................................................49
Montelukast Sodium CHEW 4 MG, 5 MG ...................82
Montelukast Sodium PACK 4 MG ...............................82
Montelukast Sodium TABS 10 MG .............................83
Morphine Sulfate Beads CP24 120 MG, 30 MG,
45 MG, 60 MG, 75 MG, 90 MG ...............................13
Morphine Sulfate CP24 10 MG, 20 MG, 30 MG,
50 MG, 60 MG .........................................................13
Morphine Sulfate CP24 100 MG, 80 MG ....................13
MORPHINE SULFATE SOLN 10 MG/5ML,
20 MG/5ML, 20 MG/ML ...........................................13
Morphine Sulfate SOLN 2 MG/ML, .5 MG/ML,
1 MG/ML, 10 MG/ML, 15 MG/ML,
4 MG/ML, 8 MG/ML .................................................13
MORPHINE SULFATE TABS 15 MG, 30 MG ............13
Morphine Sulfate TBCR 100 MG, 15 MG, 30 MG,
60 MG ......................................................................13
Morphine Sulfate TBCR 200 MG ................................13
MOVANTIK TABS 12.5 MG ........................................58
MOVANTIK TABS 25 MG ...........................................58
MOXEZA SOLN .5% ...................................................75
MOZOBIL SOLN 24 MG/1.2ML ..................................61
MUCINEX COUGH FOR KIDS ...................................80
MUCINEX D ................................................................82
MUCINEX FOR KIDS PACK 100 MG .........................81
MUCINEX MAXIMUM STRENGTH TB12 1200 MG ...81
MULTAQ TABS 400 MG .............................................29
MULTI-DELYN/IRON ..................................................73
Multiple Vitamins w/ Iron .............................................73
Multiple Vitamins w/ Minerals ......................................73
Mupirocin OINT 2% .....................................................85
MURO 128 SOLN 2% .................................................78
MUSTARGEN SOLR 10 MG ......................................23
MYCAMINE SOLR 100 MG, 50 MG ...........................16
Mycophenolate Mofetil CAPS 250 MG .......................64
Mycophenolate Mofetil SUSR 200 MG/ML .................64
Mycophenolate Mofetil TABS 500 MG ........................64
Mycophenolate Sodium TBEC 180 MG ......................64
Mycophenolate Sodium TBEC 360 MG ......................64
MYKIDZ IRON.............................................................73
MYKIDZ IRON 10 SUSP 15 MG/1.5ML ......................62
MYOZYME SOLR 50 MG ...........................................50
N
Nabumetone TABS 500 MG, 750 MG ........................12
Nadolol TABS 20 MG, 40 MG, 80 MG ........................31
Nafcillin Sodium SOLR 1 GM......................................22
Nafcillin Sodium SOLR 10 GM, 2 GM .........................22
NAGLAZYME SOLN 1 MG/ML ...................................50
Nalbuphine HCl SOLN 10 MG/ML, 20 MG/ML ...........12
Naloxone HCl SOLN .4 MG/ML, 1 MG/ML .................46
Naltrexone HCl TABS 50 MG .....................................46
NAMENDA SOLN 10 MG/5ML ...................................38
?
NAMENDA TABS 10 MG, 5 MG ................................ 38
NAMENDA XR CP24 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG... 38
NAMENDA XR TITRATION PACK ............................. 38
Naphazoline HCl SOLN .1% ...................................... 77
Naphazoline-Glycerin ................................................. 76
NAPROXEN SODIUM CAPS 220 MG ....................... 11
Naproxen Sodium TABS 220 MG .............................. 12
Naproxen Sodium TABS 275 MG, 550 MG................ 12
Naproxen SUSP 125 MG/5ML ................................... 12
Naproxen TABS 250 MG, 375 MG, 500 MG .............. 12
Naproxen TBEC 375 MG, 500 MG ............................. 12
Naratriptan HCl TABS 1 MG, 2.5 MG ......................... 44
NASAL DECONGESTANT LIQD 30 MG/5ML ........... 82
NASCOBAL SOLN 500 MCG/0.1ML.......................... 72
NASOPEN PE ............................................................ 82
NATACYN SUSP 5% ................................................. 75
Nateglinide TABS 120 MG, 60 MG ............................ 48
NATPARA CART 100 MCG, 75 MCG ........................ 52
NEBUPENT SOLR 300 MG ....................................... 15
NECON 1/50-28 ......................................................... 49
NECON 7/7/7 .............................................................. 49
Nefazodone HCl TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG,
250 MG, 50 MG ...................................................... 39
Neomycin Sulfate TABS 500 MG ............................... 14
Neomycin-Bacitracin Zn-Polymyxin ............................ 75
Neomycin-Bacitracin-Polymyxin ................................. 85
Neomycin-Polymy-Dexameth OINT ........................... 74
Neomycin-Polymyxin-Gramicidin ............................... 75
Neomycin-Polymyxin-HC (Ophth) .............................. 74
Neomycin-Polymyxin-HC (Otic) SOLN ....................... 90
NEORAL CAPS 100 MG, 25 MG ............................... 64
NEORAL SOLN 100 MG/ML ...................................... 64
NEPHRAMINE ............................................................ 67
NEPHRONEX ............................................................. 71
NEUMEGA SOLR 5 MG ............................................. 61
NEUPOGEN SOLN 300 MCG/0.5ML, 300 MCG/ML,
480MCG/0.8ML, 480 MCG/1.6ML .......................... 61
NEUPRO PT24 1 MG/24HR, 2 MG/24HR,
3 MG/24HR, 4 MG/24HR, 6 MG/24HR,
8 MG/24HR ............................................................. 40
NEVIRAPINE SUSP 50 MG/5ML ............................... 17
Nevirapine TABS 200 MG .......................................... 17
Nevirapine TB24 400 MG ........................................... 17
NEXAFED SINUS PRESSURE +............................... 82
NEXAVAR TABS 200 MG .......................................... 26
NEXIUM PACK 10 MG, 20 MG, 40 MG ..................... 58
NEXIUM PACK 2.5 MG, 5 MG ................................... 58
Niacin (Antihyperlipidemic) TABS 500 MG................. 30
Niacin (Antihyperlipidemic) TBCR 1000 MG,
750 MG ................................................................... 30
Niacin (Antihyperlipidemic) TBCR 500 MG ................ 30
Niacin CPCR 250 MG, 500 MG .................................. 73
Niacin TABS 100 MG, 50 MG, 500 MG ...................... 73
Niacin TBCR 250 MG, 500 MG, 750 MG ................... 73
NIACIN TR TBCR 1000 MG ....................................... 73
Niacinamide TABS 100 MG, 500 MG ......................... 73
Nicardipine HCl CAPS 20 MG, 30 MG ....................... 32
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855)
776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori
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NICOTINE LOZG 2 MG .............................................. 46
Nicotine Polacrilex GUM 2 MG, 4 MG ........................ 46
Nicotine Polacrilex LOZG 2 MG, 4 MG, 4 MG ........... 46
Nicotine PT24 14 MG/24HR, 21 MG/24HR,
7 MG/24HR ............................................................. 46
NICOTINE TRANSDERMAL SYST ......................... 46
NICOTROL INHALER INHA 10 MG ........................... 46
NICOTROL NS SOLN 10 MG/ML .............................. 46
Nifedipine TB24 30 MG .............................................. 32
Nifedipine TB24 60 MG, 90 MG ................................. 32
NILANDRON TABS 150 MG ...................................... 25
Nimodipine CAPS 30 MG ........................................... 32
NIPENT SOLR 10 MG ................................................ 24
NITRO-DUR PT24 .3 MG/HR, .8 MG/HR .................. 33
Nitrofurantoin Macrocrystal CAPS 100 MG,
50 MG ..................................................................... 15
Nitrofurantoin Monohyd Macro CAPS 100 MG .......... 15
Nitroglycerin OINT 2% ................................................ 33
Nitroglycerin PT24 .1 MG/HR, .2 MG/HR, .4 MG/HR,
.6 MG/HR .............................................................. 33
NITROSTAT SUBL .3 MG, .4 MG, .6 MG .................. 34
NORA-BE TABS .35 MG ............................................ 49
NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 10 MG/1.5ML,
15 MG/1.5ML, 5 MG/1.5ML .................................... 52
NORDITROPIN NORDIFLEX PEN SOLN
30 MG/3ML ............................................................. 52
NOREL AD ................................................................. 80
Norelgestromin-Ethinyl Estradiol ................................ 49
Norethin Acet & Estrad-Fe TABS ............................... 49
Norethindrone & Eth Estradiol .................................... 49
Norethindrone (Contraceptive) TABS .35 MG ............ 49
Norethindrone Acet & Eth Estra ................................. 49
Norethindrone Acetate TABS 5 MG ........................... 53
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol .................... 51
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe ............... 49
Norethindrone-Eth Estradiol (Biphasic) ...................... 49
Norethindrone-Eth Estradiol (Triphasic) ..................... 49
Norgestimate-Ethinyl Estradiol ................................... 49
Norgestimate-Ethinyl Estradiol (Triphasic) ................. 50
Norgestrel & Ethinyl Estradiol..................................... 50
NORMOSOL-M IN D5W ............................................. 68
NORMOSOL-R ........................................................... 68
NORMOSOL-R IN D5W ............................................. 68
NORPACE CR CP12 100 MG, 150 MG ..................... 29
Nortriptyline HCl CAPS 10 MG, 25 MG, 50 MG,
75 MG ..................................................................... 39
Nortriptyline HCl SOLN 10 MG/5ML .......................... 39
NORVIR CAPS 100 MG ............................................. 17
NORVIR SOLN 80 MG/ML ......................................... 17
NORVIR TABS 100 MG ............................................. 17
NOVAFERRUM 125 ................................................... 62
NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP LIQD
15 MG/ML ............................................................... 62
NOVOLIN 70/30 ......................................................... 47
NOVOLIN N SUSP 100 UNIT/ML .............................. 47
NOVOLIN R SOLN 100 UNIT/ML .............................. 47
NOVOLOG FLEXPEN SOPN 100 UNIT/ML .............. 47
NOVOLOG MIX 70/30 ................................................ 47
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL ................................ 47
NOVOLOG PENFILL SOCT 100 UNIT/ML ................ 46
?
NOVOLOG SOLN 100 UNIT/ML ................................ 47
NOXAFIL SUSP 40 MG/ML ........................................ 16
NOXAFIL TBEC 100 MG ............................................ 16
NUEDEXTA ................................................................ 44
NULOJIX SOLR 250 MG ............................................ 64
NULYTELY/FLAVOR PACKS..................................... 57
NUTRILIPID EMUL 20 GM/100ML ............................. 67
NUTRISOURCE FIBER .............................................. 57
NUVARING ................................................................. 49
NUVIGIL TABS 150 MG ............................................. 45
NUVIGIL TABS 250 MG ............................................. 45
NUVIGIL TABS 50 MG ............................................... 45
NYMALIZE SOLN 60 MG/20ML ................................. 32
Nystatin (Mouth-Throat) SUSP 100000 UNIT/ML ...... 90
Nystatin (Topical) CREA 100000 UNIT/GM ............... 86
Nystatin (Topical) OINT 100000 UNIT/GM ................. 86
Nystatin (Topical) POWD 100000 UNIT/GM .............. 86
Nystatin TABS 500000 UNIT ...................................... 16
O
OCELLA ...................................................................... 49
OCTAGAM SOLN 1 GM/20ML, 10 GM/200ML,
2 GM/20ML, 2.5 GM/50ML, 25 GM/500ML,
5 GM/100ML ............................................................ 63
Octreotide Acetate SOLN 100 MCG/ML,
50 MCG/ML ............................................................. 52
Octreotide Acetate SOLN 1000 MCG/ML,
200 MCG/ML, 500 MCG/ML ................................. 52
OFEV CAPS 100 MG, 150 MG ................................... 83
Ofloxacin (Ophth) SOLN .3%...................................... 75
Ofloxacin (Otic) SOLN .3% ......................................... 90
Olanzapine SOLR 10 MG ........................................... 42
Olanzapine TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG .................. 42
Olanzapine TABS 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG .................. 42
Olanzapine TBDP 10 MG, 15 MG, 20 MG ................. 42
Olanzapine TBDP 5 MG ............................................. 42
Olopatadine HCl (Nasal) SOLN .6% ........................... 79
Omega-3-acid Ethyl Esters ......................................... 30
Omeprazole CPDR 10 MG, 40 MG ............................ 59
Omeprazole CPDR 20 MG ......................................... 59
OMEPRAZOLE TBEC 20 MG .................................... 59
Omeprazole-Sodium Bicarbonate............................... 59
Ondansetron HCl SOLN 4 MG/2ML, 40 MG/20ML .... 55
Ondansetron HCl SOLN 4 MG/5ML ........................... 55
Ondansetron HCl TABS 24 MG, 4 MG, 8 MG ............ 55
Ondansetron TBDP 4 MG, 8 MG ................................ 55
ONFI SUSP 2.5 MG/ML .............................................. 35
ONFI TABS 10 MG, 20 MG ........................................ 35
Ophthalmic Irrigation Solution..................................... 77
Oral Electrolytes.......................................................... 66
ORAP TABS 1 MG, 2 MG ........................................... 42
ORFADIN CAPS 10 MG, 2 MG, 5 MG ....................... 50
ORKAMBI ................................................................... 83
OSTEO-PORETICAL .................................................. 69
Oxacillin Sodium SOLR 1 GM, 2 GM.......................... 22
Oxacillin Sodium SOLR 10 GM .................................. 22
Oxaliplatin SOLN 100 MG/20ML, 50 MG/10ML ......... 27
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855)
776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori
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Oxaliplatin SOLR 100 MG, 50 MG ..............................27
Oxandrolone TABS 10 MG .........................................46
Oxandrolone TABS 2.5 MG ........................................46
Oxcarbazepine SUSP 300 MG/5ML ...........................36
Oxcarbazepine TABS 150 MG, 300 MG, 600 MG ......36
Oxybutynin Chloride SYRP 5 MG/5ML .......................59
Oxybutynin Chloride TABS 5 MG ...............................59
Oxybutynin Chloride TB24 10 MG, 15 MG .................59
Oxybutynin Chloride TB24 5 MG ................................59
Oxycodone HCl CAPS 5 MG ......................................13
Oxycodone HCl CONC 100 MG/5ML .........................13
OXYCODONE HCL SOLN 5 MG/5ML ........................13
Oxycodone HCl TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG,
30 MG, 5 MG ...........................................................13
Oxycodone w/ Acetaminophen ...................................14
Oxycodone w/ Acetaminophen TABS .........................14
Oxymetazoline HCl SOLN .05% .................................81
Oyster Shell TABS 500 MG ........................................71
P
Paclitaxel CONC 100 MG/16.7ML, 150 MG/25ML,
30 MG/5ML, 300 MG/50ML .....................................24
Paliperidone Palmitate SUSP 117 MG/0.75ML,
156 MG/ ML, 234 MG/1.5ML, 39 MG/0.25ML,
78 MG/0.5ML ...........................................................42
Paliperidone TB24 1.5 MG, 3 MG, 9 MG ....................42
Paliperidone TB24 6 MG .............................................42
Pamidronate Disodium SOLN 30 MG/10ML,
6 MG/ML, 90 MG/10ML ...........................................48
PANOXYL-4 CREAMY WASH LIQD 4% ....................85
PANRETIN GEL .1% ..................................................89
Pantoprazole Sodium TBEC 20 MG, 40 MG ..............59
Parathyroid Hormone (Recombinant) CART
25 MCG, 50 MCG ....................................................52
Paricalcitol CAPS 1 MCG, 2 MCG, 4 MCG ................73
Paromomycin Sulfate CAPS 250 MG .........................14
Paroxetine HCl SUSP 10 MG/5ML .............................39
Paroxetine HCl TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG ............39
Paroxetine HCl TABS 30 MG......................................39
PARVA-CAL ................................................................70
PATADAY SOLN .2% .................................................76
PAZEO SOLN .7% ......................................................76
PEDIA-LAX LIQD 50 MG/15ML ..................................56
Pediatric Multiple Vitamin w/ C ...................................73
Pediatric Multiple Vitamin w/ C & FA ..........................73
Pediatric Multiple Vitamin w/ Extra C & FA .................73
Pediatric Multiple Vitamin w/ Minerals & C .................73
Pediatric Multiple Vitamins ..........................................73
Pediatric Multiple Vitamins w/ Iron ..............................73
Pediatric Vitamins ADC ...............................................73
PEDVAX HIB SUSP 7.5 MCG/0.5ML .........................65
PEG 3350-KCl-NaCl-Na Sulfate-Na AscorbateAscorbic Acid ...........................................................57
PEG 3350-KCl-Sod Bicarb-Sod Chloride-Sod
Sulfate .....................................................................57
PEG 3350-Potassium Chloride-Sod
Bicarbonate-Sod Chloride .......................................57
?
PEG 3350/ELECTROLYTES ..................................... 57
PEG-3350/ELECTROLYTES ..................................... 57
PEG-INTRON KIT 50 MCG/0.5ML ............................. 19
PEG-INTRON REDIPEN KIT 120 MCG/0.5ML,
150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML,
80 MCG/0.5ML ........................................................ 19
PEGANONE TABS 250 MG ....................................... 35
PEGINTRON KIT 120 MCG/0.5ML,
150 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML ........................... 19
PENICILLIN G POTASSIUM IN ................................. 22
Penicillin G Potassium SOLR 20000000 UNIT,
5000000 UNIT ....................................................... 22
Penicillin G Procaine SUSP 600000 UNIT/ML ........... 22
Penicillin G Sodium SOLR 5000000 UNIT ................. 22
Penicillin V Potassium SOLR 125 MG/5ML,
250 MG/5ML ........................................................... 22
Penicillin V Potassium TABS 250 MG, 500 MG ......... 22
PENTAM 300 SOLR 300 MG ..................................... 15
Pentoxifylline TBCR 400 MG ...................................... 62
PEPCID AC CHEW 10 MG ........................................ 55
PERFOROMIST NEBU 20 MCG/2ML........................ 79
Perindopril Erbumine TABS 2 MG, 4 MG, 8 MG ........ 28
Permethrin & Pyrethrins-Piperonyl Butoxide .............. 89
Permethrin CREA 5% ................................................. 89
Permethrin LIQD 1% .................................................. 89
Permethrin LOTN 1% ................................................. 89
Perphenazine TABS 16 MG, 2 MG, 4 MG, 8 MG ...... 42
PERRY PRENATAL ................................................... 74
PHENAGIL ................................................................. 80
Phenelzine Sulfate TABS 15 MG ............................... 39
Phenobarbital ELIX 20 MG/5ML ................................. 36
Phenobarbital Sodium SOLN 130 MG/ML,
65 MG/ML ............................................................... 36
Phenobarbital TABS 100 MG, 15 MG, 16.2 MG,
30 MG, 32.4 MG, 60 MG, 64.8 MG, 97.2 MG ......... 36
Phenylephrine HCl (Oral) TABS 10 MG ..................... 81
Phenylephrine HCl SOLN .25% ................................. 81
Phenylephrine w/ Acetaminophen .............................. 81
Phenylephrine w/ DM-GG........................................... 81
Phenylephrine-Acetaminophen-Guaifenesin .............. 81
Phenylephrine-Brompheniramine-DM ........................ 81
Phenylephrine-Chlorphen-DM .................................... 81
Phenylephrine-Chlorpheniramine-DM w/ APAP ......... 81
Phenylephrine-DM ...................................................... 81
Phenylephrine-DM-GG w/ APAP ................................ 81
Phenylephrine-Doxylamine-DextromethorphanAcetaminophen ..................................................... 81
Phenylephrine-Guaifenesin ........................................ 81
Phenytoin CHEW 50 MG ............................................ 36
Phenytoin Sodium Extended CAPS 100 MG,
200 MG, 30 MG, 300 MG........................................ 37
Phenytoin Sodium Extended CAPS 100 MG,
200 MG, 300 MG .................................................... 37
Phenytoin Sodium SOLN 50 MG/ML.......................... 37
Phenytoin SUSP 125 MG/5ML ................................... 37
PHOS-NAK POWDER CONCENTRA........................ 71
PHOSPHOLINE IODIDE SOLR .125% ...................... 77
Phytonadione SOLN 1 MG/0.5ML, 10 MG/ML ........... 73
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855)
776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori
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Pag. 107
Phytonadione TABS 100 MCG................................... 73
Pilocarpine HCl (Oral) TABS 7.5 MG ......................... 90
PILOCARPINE HCL SOLN 1%, 2%, 4% ................... 77
PILOCARPINE HYDROCHLORIDE TABS 5 MG ...... 90
Pindolol TABS 10 MG, 5 MG...................................... 31
Pioglitazone HCl TABS 15 MG, 30 MG, 45 MG ......... 48
Piperacillin Sodium-Tazobactam Sodium .................. 22
Piroxicam CAPS 10 MG, 20 MG ................................ 12
PLASMA-LYTE A ....................................................... 68
PLASMA-LYTE-148 ................................................... 68
PLASMA-LYTE-56/D5W ............................................ 68
Podofilox SOLN .5% ................................................... 89
Polyethylene Glycol 3350 ........................................... 57
Polyethylene Glycol-Propylene Glycol (Ophth) .......... 77
Polymyxin B-Trimethoprim ......................................... 75
Polysaccharide Iron Complex CAPS 150 MG,
200 MG ................................................................... 62
Polyvinyl Alcohol SOLN 1.4% .................................... 77
Polyvinyl Alcohol-Povidone (Ophth) ........................... 77
POMALYST CAPS 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG ........... 27
POTASSIUM CHLORIDE 0.15% ............................... 68
POTASSIUM CHLORIDE 0.15% ............................... 68
POTASSIUM CHLORIDE 0.22% ............................... 68
POTASSIUM CHLORIDE 0.3% ................................. 68
POTASSIUM CHLORIDE 0.3%/D .............................. 68
Potassium Chloride CPCR 10 MEQ, 8 MEQ ............. 66
POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 10 MEQ,
20 MEQ ................................................................... 66
Potassium Chloride in NaCl ....................................... 68
POTASSIUM CHLORIDE LIQD 10%, 20% ................ 66
Potassium Chloride Microencapsulated Crystals CR
TBCR 10 MEQ, 15 MEQ, 20 MEQ ......................... 66
Potassium Chloride PACK 20 MEQ ........................... 66
Potassium Chloride SOLN 2 MEQ/ML, .4 MEQ/ML,
10 MEQ/100ML, 10 MEQ/50ML, 20 MEQ/100ML,
40 MEQ/100ML ...................................................... 68
Potassium Chloride TBCR 8 MEQ ............................. 66
POTASSIUM CITRATE ER TBCR 1080 MG,
540 MG ................................................................... 59
POTIGA TABS 200 MG .............................................. 35
POTIGA TABS 300 MG, 400 MG ............................... 35
POTIGA TABS 50 MG ................................................ 35
Povidone-Iodine Vaginal SOLN .3% .......................... 60
PRADAXA CAPS 150 MG, 75 MG ............................. 60
Pramipexole Dihydrochloride TABS .125 MG,
.25 MG, .5 MG, .75 MG, 1 MG, 1.5 MG .................. 40
Pravastatin Sodium TABS 10 MG, 20 MG,
40 MG, 80 MG ........................................................ 29
Prazosin HCl CAPS 1 MG, 2 MG, 5 MG .................... 28
PREDNISOLONE ACETATE SUSP 1% .................... 76
Prednisolone Sodium Phosphate (Ophth)
SOLN 1% ................................................................ 76
Prednisolone Sodium Phosphate SOLN 15 MG/5ML,
25 MG/5ML, 5 MG/5ML .......................................... 51
Prednisolone SOLN 15 MG/5ML ................................ 51
Prednisone CONC 5 MG/ML ...................................... 51
Prednisone SOLN 5 MG/5ML..................................... 51
Prednisone TABS 1 MG, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG,
5 MG, 50 MG .......................................................... 51
?
PRENATAL ................................................................. 74
PRETZ ........................................................................ 82
PREZCOBIX ............................................................... 18
PREZISTA SUSP 100 MG/ML .................................... 16
PREZISTA TABS 150 MG, 600 MG, 75 MG,
800 MG .................................................................... 17
PRIFTIN TABS 150 MG .............................................. 19
PRILOSEC OTC TBEC 20 MG................................... 59
PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 26.3 MG ............ 16
Primidone TABS 250 MG, 50 MG ............................... 37
PRISTIQ TB24 25 MG ................................................ 38
PRIVIGEN SOLN 10 GM/100ML, 20 GM/200ML,
40 GM/400ML, 5 GM/50ML ..................................... 63
PRO-CHLO ................................................................. 81
Probenecid TABS 500 MG ......................................... 11
PROCALAMINE .......................................................... 66
Prochlorperazine Edisylate SOLN 5 MG/ML .............. 55
Prochlorperazine Maleate TABS 10 MG, 5 MG .......... 55
Prochlorperazine SUPP 25 MG .................................. 55
PROCRIT SOLN 10000 UNIT/ML, 2000 UNIT/ML,
20000 UNIT/ML, 3000 UNIT/ML, 4000 UNIT/ML,
40000 UNIT/ ML ..................................................... 60
PROFE CAPS 180 MG ............................................... 62
PROGLYCEM SUSP 50 MG/ML ................................ 51
PROGRAF CAPS .5 MG, 1 MG, 5 MG ....................... 65
PROLASTIN-C SOLR 1000 MG ................................. 83
PROLENSA SOLN .07% ............................................ 77
PROLEUKIN SOLR 22000000 UNIT .......................... 24
PROLIA SOLN 60 MG/ML .......................................... 52
PROMACTA TABS 12.5 MG ...................................... 62
PROMACTA TABS 25 MG ......................................... 62
PROMACTA TABS 50 MG ......................................... 62
PROMACTA TABS 75 MG ......................................... 62
Promethazine HCl SOLN 25 MG/ML, 50 MG/ML ....... 55
Promethazine HCl SUPP 12.5 MG, 25 MG, 50 MG ... 55
Promethazine HCl SYRP 6.25 MG/5ML ..................... 55
Promethazine HCl TABS 12.5 MG, 25 MG, 50 MG ..... 55
Propafenone HCl CP12 225 MG, 325 MG, 425 MG .... 29
Propafenone HCl TABS 150 MG, 225 MG, 300 MG .... 29
Proparacaine HCl SOLN .5% ..................................... 78
Propranolol & Hydrochlorothiazide ............................. 30
Propranolol HCl CP24 120 MG, 160 MG, 60 MG,
80 MG ...................................................................... 31
Propranolol HCl SOLN 1 MG/ML, 20 MG/5ML,
40 MG/5ML .............................................................. 31
Propranolol HCl TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG,
60 MG, 80 MG ......................................................... 31
Propylene Glycol-Glycerin .......................................... 78
Propylthiouracil TABS 50 MG ..................................... 53
PROQUAD .................................................................. 65
PROSOL ..................................................................... 67
Protriptyline HCl TABS 10 MG, 5 MG ......................... 39
PRUDOXIN CREA 5% ................................................ 86
Pseudoephed-Bromphen-DM ..................................... 82
Pseudoephed-Doxyl-DM w/APAP .............................. 82
Pseudoephedrine HCl LIQD 15 MG/5ML ................... 82
Pseudoephedrine HCl SYRP 30 MG/5ML .................. 82
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855)
776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori
informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pag. 108
Pseudoephedrine HCl TABS 30 MG ..........................82
Pseudoephedrine HCl TABS 60 MG ..........................82
Pseudoephedrine HCl TB12 120 MG .........................82
Pseudoephedrine w/ DM-GG ......................................82
Pseudoephedrine-Chlorphen-DM ...............................82
Pseudoephedrine-DexchlorpheniramineChlophedianol .........................................................82
Pseudoephedrine-Guaifenesin ...................................82
Psyllium CAPS 520 MG ..............................................57
Psyllium POWD 100%, 28.3%, 30%, 30.9%, 33%,
48.57%, 49%, 58.6%, 68%, 95% ............................57
PULMICORT FLEXHALER AEPB 180 MCG/ACT,
90 MCG/ ACT ..........................................................83
PULMOZYME SOLN 1 MG/ML...................................83
PURIXAN SUSP 2000 MG/100ML .............................24
Pyrazinamide TABS 500 MG ......................................18
PYRETHINS/PIPERONYL BUTO ...............................89
Pyrethrins-Piperonyl Butoxide.....................................90
Pyridostigmine Bromide TABS 60 MG ........................44
Pyridoxine HCl SOLN 100 MG/ML..............................74
Pyridoxine HCl TABS 100 MG, 200 MG, 25 MG,
50 MG ......................................................................74
Pyridoxine HCl TBCR 200 MG....................................74
Pyrilamine Maleate-Phenylephrine HCl Tannate ........82
Pyrilamine-Phenylephrine ...........................................82
Q
QUADRACEL ..............................................................65
Quetiapine Fumarate TABS 100 MG, 200 MG,
25 MG, 300 MG, 400 MG, 50 MG ...........................42
Quinapril HCl TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG ....28
Quinapril-Hydrochlorothiazide.....................................28
Quinidine Gluconate TBCR 324 MG ...........................29
Quinidine Sulfate TABS 200 MG, 300 MG .................29
Quinine Sulfate CAPS 324 MG ...................................16
R
RA CALAMINE ............................................................89
RA CALCIUM/BORON ................................................70
RA OYSTER SHELL CALCIUM/V ..............................69
RA PROBIOTIC COMPLEX ........................................54
RABAVERT .................................................................65
Raloxifene HCl TABS 60 MG ......................................52
Ramipril CAPS 1.25 MG, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG ........28
RANEXA TB12 1000 MG, 500 MG .............................33
Ranitidine HCl SOLN 150 MG/6ML, 50 MG/2ML .......55
Ranitidine HCl SYRP 15 MG/ML ................................55
Ranitidine HCl TABS 150 MG, 300 MG ......................56
Ranitidine HCl TABS 150 MG, 75 MG ........................56
RAVICTI LIQD 1.1 GM/ML ..........................................50
REBETOL SOLN 40 MG/ML.......................................19
RECOMBIVAX HB SUSP 10 MCG/ML, 40 MCG/ML,
5 MCG/0.5ML ..........................................................65
REFRESH CELLUVISC SOLN 1% .............................77
REFRESH OPTIVE ADVANCED................................77
REGRANEX GEL .01% ..............................................90
RELENZA DISKHALER AEPB 5 MG/BLISTER .........19
RELISTOR SOLN 12 MG/0.6ML, 8 MG/0.4ML ..........57
?
RELPAX TABS 20 MG, 40 MG .................................. 44
REMICADE SOLR 100 MG ........................................ 63
REMODULIN SOLN 1 MG/ML, 10 MG/ML,
2.5 MG/ML, 5 MG/ML ............................................. 34
RENVELA PACK .8 GM, 2.4 GM ............................... 53
RENVELA TABS 800 MG........................................... 53
Repaglinide TABS .5 MG, 1 MG ................................ 48
Repaglinide TABS 2 MG ............................................ 48
RESCON .................................................................... 80
RESCON DM .............................................................. 82
RESCRIPTOR TABS 100 MG, 200 MG ..................... 17
RESPAIRE-30 ............................................................ 82
RESTASIS EMUL .05%.............................................. 77
RETAINE MGD ........................................................... 77
RETROVIR IV INFUSION SOLN 10 MG/ML.............. 18
REVATIO SUSR 10 MG/ML ....................................... 34
REVLIMID CAPS 10 MG, 15 MG, 2.5 MG,
20 MG, 25 MG, 5 MG .............................................. 64
REYATAZ CAPS 150 MG, 200 MG, 300 MG............. 16
REYATAZ PACK 50 MG ............................................ 16
RHINARIS GEL .2% ................................................... 82
RHINARIS SOLN .2% ................................................ 82
Ribavirin (Hepatitis C) CAPS 200 MG ........................ 19
Ribavirin (Hepatitis C) TABS 200 MG, 400 MG ......... 19
Ribavirin (Hepatitis C) TABS 400 MG, 600 MG ......... 19
Riboflavin TABS 25 MG, 50 MG ................................. 74
RID ESSENTIAL LICE ELIMIN .................................. 89
Rifabutin CAPS 150 MG ............................................. 18
Rifampin CAPS 150 MG, 300 MG .............................. 18
Rifampin SOLR 600 MG ............................................. 18
RIFATER .................................................................... 18
Riluzole TABS 50 MG................................................. 45
Rimantadine Hydrochloride TABS 100 MG ................ 19
RINGERS INJECTION ............................................... 69
RISA-BID PROBIOTIC ............................................... 54
RISAMINE .................................................................. 89
Risperidone Microspheres SUSR 12.5 MG,
25 MG, 37.5 MG, 50 MG......................................... 43
Risperidone SOLN 1 MG/ML ...................................... 42
Risperidone TABS .25 MG, .5 MG ............................. 42
Risperidone TABS 1 MG, 2 MG, 3 MG ...................... 42
Risperidone TABS 4 MG ............................................ 42
Risperidone TBDP .25 MG, .5 MG ............................. 42
Risperidone TBDP 1 MG, 2 MG, 3 MG ...................... 42
Risperidone TBDP 4 MG ............................................ 43
RITUXAN CONC 10 MG/ML ...................................... 24
Rivastigmine Tartrate CAPS 1.5 MG, 3 MG,
4.5 MG, 6 MG ......................................................... 38
Rizatriptan Benzoate TABS 10 MG, 5 MG ................. 44
Rizatriptan Benzoate TBDP 10 MG, 5 MG ................. 44
ROBITUSSIN CHILDRENS COUG ...................... 80, 81
ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH .............................. 81
Ropinirole Hydrochloride TABS .25 MG, .5 MG,
1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG ............................ 40
ROTARIX .................................................................... 65
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855)
776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori
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Pag. 109
ROTATEQ .................................................................. 66
ROZEREM TABS 8 MG ............................................. 43
RYMED....................................................................... 80
S
SABRIL PACK 500 MG .............................................. 37
SABRIL TABS 500 MG .............................................. 37
Saline.......................................................................... 82
SANDIMMUNE SOLN 100 MG/ML ............................ 64
SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10 MG, 20 MG,
30 MG52 SANTYL OINT 250 UNIT/GM ................ 90
SAPHRIS SUBL 2.5 MG ............................................ 41
SCOOBY-DOO ONE A DAY ...................................... 73
SCOT-TUSSIN SENIOR ............................................ 80
SECURA EXTRA PROTECTIVE CREA 30.6% ......... 89
Selegiline HCl CAPS 5 MG ........................................ 41
Selegiline HCl TABS 5 MG......................................... 41
Selegiline PT24 12 MG/24HR, 6 MG/24HR,
9 MG/24HR ............................................................. 39
Selenium Sulfide LOTN 2.5%..................................... 86
Selenium TABS 100 MCG.......................................... 71
SELENIUM TBCR 200 MCG ...................................... 71
SELZENTRY TABS 150 MG, 300 MG ....................... 17
SENNA PROMPT ....................................................... 58
SENNA SYRP 176 MG/5ML ...................................... 57
Sennosides CAPS 8.6 MG ......................................... 57
Sennosides SYRP 8.8 MG/5ML ................................. 58
Sennosides TABS 15 MG, 17.2 MG, 25 MG,
8.6 MG .................................................................... 58
Sennosides-Docusate Sodium ................................... 58
SENSI-CARE PROTECTIVE BAR ............................. 89
SENSIPAR TABS 30 MG, 90 MG .............................. 48
SENSIPAR TABS 60 MG ........................................... 48
SEREVENT DISKUS AEPB 50 MCG/DOSE ............. 79
SEROQUEL XR TB24 150 MG, 200 MG ................... 42
SEROQUEL XR TB24 300 MG, 400 MG ................... 42
SEROQUEL XR TB24 50 MG .................................... 42
Sertraline HCl CONC 20 MG/ML ............................... 39
Sertraline HCl TABS 100 MG ..................................... 39
Sertraline HCl TABS 25 MG, 50 MG .......................... 39
SIGNIFOR SOLN .3 MG/ML, .6 MG/ML, .9 MG/ML .. 52
Sildenafil Citrate (Pulmonary Hypertension) TABS
20 MG34 SILENOR TABS 3 MG ............................ 43
SILENOR TABS 6 MG ............................................... 43
SILVER SULFADIAZINE CREA 1% .......................... 85
SIMBRINZA ................................................................ 76
Simvastatin TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG,
80 MG ..................................................................... 30
Sirolimus SOLN 1 MG/ML .......................................... 64
Sirolimus TABS .5 MG, 1 MG..................................... 64
SIROLIMUS TABS 2 MG ........................................... 64
SIRTURO TABS 100 MG ........................................... 18
SIVEXTRO SOLR 200 MG ......................................... 15
SIVEXTRO TABS 200 MG ......................................... 15
SLOW RELEASE IRON TBCR 140 MG .................... 61
SLOW-MAG................................................................ 71
SM CORAL CALCIUM TABS 1000 MG ..................... 70
SM SLOW RELEASE IRON TBCR 143 MG .............. 61
?
SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR CAPS
4000 UNIT ............................................................... 72
SODIUM BICARBONATE ........................................... 54
SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA SOLN .45% ............ 69
SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLN .9%....................... 90
Sodium Chloride Hypertonic OINT 5% ....................... 78
Sodium Chloride Hypertonic SOLN 5% ...................... 78
SODIUM CHLORIDE SOLN .9%, 3%, 5% ................. 69
SODIUM CHLORIDE SOLN 2.5 MEQ/ML .................. 66
Sodium Phenylbutyrate POWD 3 GM/TSP ................ 50
Sodium Phosphates .................................................... 58
Sodium Polystyrene Sulfonate.................................... 48
Sodium Polystyrene Sulfonate SUSP 15 GM/60ML ... 48
SOLIA ......................................................................... 48
SOLTAMOX SOLN 10 MG/5ML ................................. 25
SOMATULINE DEPOT SOLN 120 MG/0.5ML,
60 MG/0.2ML, 90 MG/0.3ML ................................... 52
SOMAVERT SOLR 10 MG, 15 MG, 20 MG,
25 MG, 30 MG. ........................................................ 52
SOOTHE ..................................................................... 78
Sotalol HCl (AFIB/AFL) TABS 120 MG, 160 MG,
80 MG ...................................................................... 29
Sotalol HCl TABS 120 MG, 160 MG, 240 MG,
80 MG ...................................................................... 29
SOVALDI TABS 400 MG ............................................ 19
Specialty Vitamins Products ....................................... 74
Spironolactone & Hydrochlorothiazide ....................... 33
Spironolactone TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG .......... 28
SPRYCEL TABS 100 MG, 140 MG, 20 MG,
50 MG, 70 MG, 80 MG ............................................ 26
SSD CREA 1% ........................................................... 85
STAHIST AD ............................................................... 80
Stavudine CAPS 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG ....... 17
Stavudine SOLR 1 MG/ML ......................................... 17
STERILE LUBRICANT DROPS LIQD .7% ................. 77
STERILE WATER IRRIGATION ................................. 90
STIVARGA TABS 40 MG ........................................... 26
STRATTERA CAPS 10 MG, 18 MG, 25 MG .............. 43
STRATTERA CAPS 100 MG, 60 MG, 80 MG ............ 43
STRATTERA CAPS 40 MG ........................................ 43
Streptomycin Sulfate SOLR 1 GM .............................. 14
STRIBILD .................................................................... 18
SUBOXONE ................................................................ 45
SUCRAID SOLN 8500 UNIT/ML ................................ 58
Sucralfate TABS 1 GM ............................................... 58
Sulfacetamide Sod-Prednisolone ............................... 75
Sulfacetamide Sodium (Acne) SUSP 10% ................. 84
Sulfacetamide Sodium (Ophth) OINT 10% ................. 75
Sulfacetamide Sodium (Ophth) SOLN 10% ............... 75
Sulfadiazine TABS 500 MG ........................................ 14
Sulfamethoxazole-Trimethoprim ................................. 15
SULFAMYLON CREA 85 MG/GM .............................. 85
SULFAMYLON PACK 5% .......................................... 85
Sulfasalazine TABS 500 MG ...................................... 56
Sulfasalazine TBEC 500 MG ...................................... 56
Sulindac TABS 150 MG, 200 MG ............................... 12
SUMATRIPTAN SOLN 20 MG/ACT ........................... 44
SUMATRIPTAN SOLN 5 MG/ACT ............................. 44
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SUMATRIPTAN SUCCINATE REF SOCT
4 MG/0.5ML, 6 MG/0.5ML ......................................44
Sumatriptan Succinate SOAJ 6 MG/0.5ML,
4 MG/0.5ML .............................................................44
Sumatriptan Succinate SOLN 6 MG/0.5ML ................44
Sumatriptan Succinate SOSY 6 MG/0.5ML ................44
Sumatriptan Succinate TABS 100 MG, 25 MG,
50 MG ......................................................................44
SUPRAX CAPS 400 MG .............................................20
SUPRAX SUSR 500 MG/5ML ....................................20
SUPREP BOWEL PREP ............................................58
SUSTIVA CAPS 200 MG, 50 MG ...............................17
SUSTIVA TABS 600 MG ............................................17
SUTENT CAPS 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG,
50 MG ......................................................................26
SYLATRON KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG .......26
SYMBICORT ...............................................................84
SYMLINPEN 120 SOPN 2700 MCG/2.7ML ...............47
SYMLINPEN 60 SOPN 1500 MCG/1.5ML .................47
SYNAGIS SOLN 100 MG/ML, 50 MG/0.5ML .............65
SYNAREL SOLN 2 MG/ML .........................................50
SYNERCID..................................................................15
SYNRIBO SOLR 3.5 MG ............................................26
SYNTHROID TABS 100 MCG, 112 MCG,
125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG,
200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG,
75 MCG, 88 MCG ....................................................53
SYPRINE CAPS 250 MG ............................................48
SYSTANE BALANCE RESTORATI SOLN .6% ..........78
SYSTANE OVERNIGHT THERAPY GEL .3% ...........77
T
TABLOID TABS 40 MG ..............................................24
Tacrolimus (Topical) OINT .03%, .1% ........................89
Tacrolimus CAPS .5 MG, 1 MG ..................................65
Tacrolimus CAPS 5 MG ..............................................65
TAFINLAR CAPS 50 MG, 75 MG ...............................26
TAMIFLU CAPS 30 MG, 45 MG, 75 MG ....................19
TAMIFLU SUSR 6 MG/ML ..........................................19
Tamoxifen Citrate TABS 10 MG, 20 MG ....................25
Tamsulosin HCl CAPS .4 MG .....................................59
TARCEVA TABS 100 MG, 150 MG, 25 MG ...............26
TARGRETIN CAPS 75 MG .........................................26
TARGRETIN GEL 1% .................................................89
TASIGNA CAPS 150 MG, 200 MG .............................26
TAZORAC CREA .05%, .1% ......................................86
TEARS AGAIN NIGHT & DAY ....................................77
TEFLARO SOLR 400 MG, 600 MG ............................20
TEGRETOL SUSP 100 MG/5ML ................................34
TEGRETOL TABS 200 MG ........................................34
TEGRETOL-XR TB12 100 MG, 200 MG, 400 MG .....35
TEKTURNA HCT TABS ..............................................32
TEKTURNA TABS 150 MG ........................................32
TEKTURNA TABS 300 MG ........................................32
Temazepam CAPS 15 MG .........................................44
Temazepam CAPS 7.5 MG ........................................44
TENIVAC .....................................................................66
Terazosin HCl CAPS 1 MG, 10 MG, 2 MG, 5 MG ......28
Terbinafine HCl (Topical) CREA 1% ...........................86
?
Terbinafine HCl TABS 250 MG .................................. 16
Terbutaline Sulfate SOLN 1 MG/ML ........................... 79
Terbutaline Sulfate TABS 2.5 MG, 5 MG ................... 79
Terconazole Vaginal CREA .4%, .8% ........................ 60
Terconazole Vaginal SUPP 80 MG ............................ 60
Testosterone Cypionate SOLN 100 MG/ML,
200 MG/ML ............................................................. 46
Testosterone Enanthate SOLN 200 MG/ML .............. 46
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID ............................. 66
Tetrahydrozoline HCl (Ophth) SOLN .05% ................ 76
Tetrahydrozoline w/ Zinc Sulfate ................................ 76
TGT EYE ALLERGY RELIEF ..................................... 76
THALOMID CAPS 100 MG, 150 MG, 200 MG,
50 MG ..................................................................... 64
Theophylline ............................................................... 84
Theophylline CP24 200 MG, 300 MG, 400 MG ......... 84
Theophylline ELIX 80 MG/15ML ................................ 84
Theophylline SOLN 80 MG/15ML .............................. 84
Theophylline TB12 100 MG, 200 MG, 300 MG,
450 MG ................................................................... 84
Theophylline TB24 400 MG, 600 MG ......................... 84
THERA-D 4000 TABS 4000 UNIT .............................. 72
THERA/BETA-CAROTENE ........................................ 73
THERANATAL CORE NUTRITION............................ 74
THERATEARS SOLN .25% ....................................... 77
Thiamine HCl SOLN 100 MG/ML ............................... 74
Thiamine HCl TABS 100 MG, 50 MG ......................... 74
Thiamine Mononitrate TABS 100 MG ........................ 74
Thioridazine HCl TABS 10 MG, 100 MG, 25 MG,
50 MG ..................................................................... 43
Thiothixene CAPS 1 MG, 10 MG, 2 MG, 5 MG .......... 43
Tiagabine HCl TABS 2 MG, 4 MG .............................. 37
Ticagrelor TABS 90 MG ............................................. 62
TIKOSYN CAPS 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG ..... 29
Timolol Maleate (Ophth) SOLN .25%, .5%................. 77
TIMOLOL MALEATE OPHTHALMI SOLG
.25%, .5% ................................................................ 77
Timolol Maleate TABS 10 MG, 20 MG, 5 MG ............ 31
Tioconazole Vaginal OINT 6.5% ................................ 60
TIVICAY TABS 50 MG ............................................... 17
Tizanidine HCl TABS 2 MG, 4 MG ............................. 45
TOBRADEX ................................................................ 75
TOBRADEX ST .......................................................... 75
Tobramycin (Ophth) SOLN .3% ................................. 75
Tobramycin NEBU 300 MG/5ML ................................ 14
Tobramycin Sulfate in Saline ...................................... 14
Tobramycin Sulfate SOLN 1.2 GM/30ML, 10 MG/ML,
40 MG/ML, 80 MG/2ML .......................................... 14
Tobramycin Sulfate SOLR 1.2 GM ............................. 14
Tobramycin-Dexamethasone ..................................... 75
TOBREX OINT .3% .................................................... 75
Tolnaftate AERO 1% .................................................. 86
Tolnaftate AERP 1%................................................... 86
Tolnaftate CREA 1% .................................................. 86
Tolnaftate POWD 1% ................................................. 86
Tolnaftate SOLN 1%................................................... 86
Tolterodine Tartrate CP24 2 MG, 4 MG ..................... 59
Tolterodine Tartrate TABS 1 MG, 2 MG ..................... 59
Topiramate CPSP 15 MG, 25 MG .............................. 37
Topiramate TABS 100 MG, 200 MG, 25 MG,
50 MG ..................................................................... 37
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855)
776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori
informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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Topotecan HCl SOLR 4 MG ....................................... 27
Torsemide SOLN 50 MG/5ML .................................... 33
Torsemide TABS 10 MG, 100 MG, 20 MG, 5 MG...... 33
TOUJEO SOLOSTAR SOPN 300 UNIT/ML .............. 47
TOVIAZ TB24 4 MG, 8 MG ........................................ 59
TPN ELECTROLYTES ............................................... 66
TRACLEER TABS 125 MG ........................................ 34
TRACLEER TABS 62.5 MG ....................................... 34
TRADJENTA TABS 5 MG .......................................... 47
Tramadol HCl TABS 50 MG ....................................... 12
Tramadol-Acetaminophen .......................................... 12
Trandolapril TABS 1 MG, 2 MG, 4 MG ...................... 28
Tranexamic Acid SOLN 100 MG/ML .......................... 62
Tranexamic Acid TABS 650 MG ................................ 62
TRANSDERM-SCOP PT72 1 MG/3DAYS ................. 55
Tranylcypromine Sulfate TABS 10 MG ...................... 39
TRAVASOL ................................................................ 67
TRAVATAN Z SOLN .004% ....................................... 77
Trazodone HCl TABS 100 MG, 150 MG, 50 MG ....... 39
TREANDA SOLN 180 MG/2ML, 45 MG/0.5ML.......... 22
TREANDA SOLR 100 MG, 25 MG ............................. 22
TRECATOR TABS 250 MG ....................................... 18
TRELSTAR MIXJECT SUSR 11.25 MG, 3.75 MG .... 25
Tretinoin (Chemotherapy) CAPS 10 MG .................... 27
Tretinoin CREA .025%, .05%, .1% ............................. 84
Tretinoin GEL .025%, .01% ........................................ 85
TRI-VI-SOL ................................................................. 73
Triamcinolone Acetonide (Mouth) PSTE .1%............. 90
Triamcinolone Acetonide (Topical) CREA .025%,
.1%, .5% ................................................................. 88
Triamcinolone Acetonide (Topical) LOTN
.025%, .1%.............................................................. 88
Triamcinolone Acetonide (Topical) OINT .025%, .
1%, .5% ................................................................... 88
TRIAMINIC COUGH & RUNNY N STRP 12.5 MG .... 79
TRIAMINIC FEVER REDUCER P SYRP 160
MG/5ML .................................................................. 11
TRIAMINIC NIGHT TIME COLD ................................ 81
Triamterene & Hydrochlorothiazide CAPS ................. 33
TRIBENZOR TABS .................................................... 28
Trifluoperazine HCl TABS 1 MG, 10 MG,
2 MG, 5 MG ............................................................ 43
Trifluridine SOLN 1% .................................................. 75
Trihexyphenidyl HCl ELIX .4 MG/ML ......................... 41
Trihexyphenidyl HCl TABS 2 MG, 5 MG .................... 41
Trimethoprim TABS 100 MG ...................................... 15
Trimipramine Maleate CAPS 100 MG ........................ 40
Trimipramine Maleate CAPS 25 MG .......................... 40
Trimipramine Maleate CAPS 50 MG .......................... 40
TRINESSA.................................................................. 50
TRIPLE PASTE OINT 12.8% ..................................... 89
Triprolidine & Pseudoephedrine ................................. 82
TRISENOX SOLN 10 MG/10ML ................................ 26
TRIUMEQ ................................................................... 18
TROPHAMINE ........................................................... 67
Trospium Chloride TABS 20 MG ................................ 59
TRULICITY SOPN .75 MG/0.5ML, 1.5 MG/0.5ML ..... 46
TRUMENBA ............................................................... 65
?
TRUVADA ................................................................... 18
TUSNEL ...................................................................... 82
TUSNEL PEDIATRIC.................................................. 82
TUSNEL-DM PEDIATRIC ........................................... 82
TWINRIX ..................................................................... 65
TYBOST TABS 150 MG ............................................. 16
TYGACIL SOLR 50 MG .............................................. 15
TYKERB TABS 250 MG ............................................. 26
TYPHIM VI SOLN 25 MCG/0.5ML.............................. 66
Typhoid VI Polysaccharide Vaccine SOLN
25 MCG/0.5ML. ....................................................... 66
TYSABRI CONC 300 MG/15ML ................................. 45
TYZEKA TABS 600 MG .............................................. 19
U
UCERIS TB24 9 MG ................................................... 56
Ulipristal Acetate TABS 30 MG ................................... 50
ULORIC TABS 40 MG, 80 MG ................................... 11
Umeclidinium Bromide AEPB 62.5 MCG/INH ............ 78
UNITHROID TABS 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG,
150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG,
300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG................... 53
UPCAL D .................................................................... 70
Ursodiol CAPS 300 MG .............................................. 58
Ursodiol TABS 250 MG, 500 MG ................................ 58
V
VAGIFEM TABS 10 MCG ........................................... 51
Valacyclovir HCl TABS 1000 MG, 500 MG ................ 19
VALCHLOR GEL .016% ............................................. 89
VALCYTE SOLR 50 MG/ML ....................................... 19
Valganciclovir HCl TABS 450 MG .............................. 19
Valproate Sodium SOLN 500 MG/5ML....................... 37
Valproate Sodium SYRP 250 MG/5ML....................... 37
Valproic Acid CAPS 250 MG ...................................... 37
Valsartan TABS 160 MG, 320 MG, 40 MG, 80 MG .... 29
Valsartan-Hydrochlorothiazide .................................... 29
Vancomycin HCl CAPS 125 MG, 250 MG .................. 15
Vancomycin HCl SOLR 10 GM, 1000 MG, 500 MG,
5000 MG, 750 MG ................................................... 15
VANDAZOLE GEL .75% ............................................. 59
VAQTA SUSP 25 UNIT/0.5ML, 50 UNIT/ML .............. 65
VARIVAX INJ 1350 PFU/0.5ML .................................. 66
VELCADE SOLR 3.5 MG ........................................... 24
Venlafaxine HCl CP24 150 MG .................................. 40
Venlafaxine HCl CP24 37.5 MG, 75 MG .................... 40
Venlafaxine HCl TABS 100 MG, 25 MG,
37.5 MG, 50 MG, 75 MG ......................................... 40
Verapamil HCl CP24 100 MG, 120 MG, 180 MG,
200 MG, 240 MG, 300 MG ...................................... 32
Verapamil HCl SOLN 2.5 MG/ML ............................... 32
VERAPAMIL HCL SR CP24 360 MG ......................... 32
Verapamil HCl TABS 120 MG, 40 MG, 80 MG ........... 32
Verapamil HCl TBCR 120 MG, 180 MG, 240 MG ...... 32
VERSACLOZ SUSP 50 MG/ML ................................. 41
VESICARE TABS 10 MG, 5 MG................................. 59
In caso di domande, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855)
776-7545, dal lunedì alla domenica dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori
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VICKS VAPORUB .......................................................80
VICTOZA SOPN 18 MG/3ML .....................................47
VIDEX PEDIATRIC SOLR 2 GM, 4 GM .....................17
VIGAMOX SOLN .5% .................................................75
Vilazodone HCl ...........................................................40
Vilazodone HCl TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG ...........40
VIMPAT SOLN 10 MG/ML ..........................................36
VIMPAT SOLN 200 MG/20ML ....................................36
VIMPAT TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG .................36
VIMPAT TABS 50 MG ................................................36
Vinblastine Sulfate SOLN 1 MG/ML............................24
Vincristine Sulfate SOLN 1 MG/ML.............................24
Vinorelbine Tartrate SOLN 10 MG/ML, 50 MG/5ML ...24
VIRACEPT TABS 250 MG, 625 MG ...........................17
VIRAMUNE XR TB24 100 MG....................................17
VIREAD POWD 40 MG/GM ........................................18
VIREAD TABS 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG ..18
VISINE-LR SOLN .025% ............................................76
VITALETS ...................................................................73
VITAMIN A PALMITATE TABS 15000 UNIT ..............74
VITAMIN B12/FOLIC ACID .........................................61
VITAMIN C ..................................................................72
VITAMIN D2 TABS 2000 UNIT, 400 UNIT .................72
VITAMIN D3 LIQD 1200 UNIT/15ML ..........................72
VITAMIN D3 TABS 3000 UNIT ...................................72
Vitamin E CAPS 100 UNIT, 1000 UNIT, 200 UNIT ....74
Vitamin E OIL 100 UNT/0.25ML .................................74
Vitamin E SOLN 15 UNIT/0.3ML ................................74
VITAMIN E TABS 100 UNIT .......................................74
Vitamin Mixture ...........................................................74
Vitamins A & D ............................................................74
VITEKTA TABS 150 MG, 85 MG ................................17
VOLTAREN GEL 1% ..................................................89
Voriconazole SOLR 200 MG.......................................16
Voriconazole SUSR 40 MG/ML ..................................16
Voriconazole TABS 200 MG, 50 MG ..........................16
Vortioxetine HBr TABS 10 MG....................................40
Vortioxetine HBr TABS 20 MG....................................40
Vortioxetine HBr TABS 5 MG......................................40
VOTRIENT TABS 200 MG ..........................................26
W
Warfarin Sodium TABS 1 MG, 10 MG, 2 MG,
2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG ...........60
WELCHOL PACK 3.75 GM .........................................30
WELCHOL TABS 625 MG ..........................................30
Wheat Dextrin-Calcium ...............................................58
White Petrolatum-Mineral Oil ......................................78
XIFAXAN TABS 550 MG ............................................ 58
XOLAIR SOLR 150 MG .............................................. 83
XOPENEX HFA AERO 45 MCG/ACT ........................ 79
XTANDI CAPS 40 MG ................................................ 25
XYREM SOLN 500 MG/ML ........................................ 45
Y
YERVOY SOLN 200 MG/40ML, 50 MG/10ML ........... 24
YF-VAX ....................................................................... 66
Z
Zafirlukast TABS 10 MG, 20 MG ................................ 83
ZAVESCA CAPS 100 MG .......................................... 50
ZAZOLE CREA .8% ................................................... 60
ZELBORAF TABS 240 MG ........................................ 26
ZEMAIRA SOLR 1000 MG ......................................... 83
ZENPEP ..................................................................... 58
ZETIA TABS 10 MG ................................................... 30
ZIAGEN SOLN 20 MG/ML ......................................... 16
Zidovudine CAPS 100 MG ......................................... 18
Zidovudine SYRP 50 MG/5ML ................................... 18
Zidovudine TABS 300 MG .......................................... 18
Zinc Oxide (Topical) CREA 10% ................................ 89
Zinc Oxide (Topical) OINT 20% ................................. 89
Zinc Oxide (Topical) OINT 40% ................................. 86
ZINC OXIDE PSTE 25% ............................................ 89
Ziprasidone HCl CAPS 20 MG, 40 MG ...................... 43
Ziprasidone HCl CAPS 60 MG, 80 MG ...................... 43
ZIRGAN GEL .15%..................................................... 75
Zoledronic Acid CONC 4 MG/5ML ............................. 48
Zoledronic Acid SOLN 5 MG/100ML .......................... 48
ZOLINZA CAPS 100 MG ............................................ 25
Zolmitriptan TABS 2.5 MG, 5 MG ............................... 44
Zolmitriptan TBDP 2.5 MG, 5 MG .............................. 44
Zolpidem Tartrate TABS 10 MG, 5 MG ...................... 44
Zonisamide CAPS 100 MG, 25 MG, 50 MG............... 37
ZONTIVITY TABS 2.08 MG ....................................... 62
ZOO FRIENDS COMPLETE ...................................... 73
ZORTRESS TABS .25 MG, .5 MG, .75 MG ............... 64
ZOSTAVAX SOLR 19400 UNT/0.65ML ..................... 66
ZYDELIG TABS 100 MG, 150 MG ............................. 26
ZYKADIA CAPS 150 MG............................................ 26
ZYLET......................................................................... 74
ZYPREXA RELPREVV SUSR 210 MG, 300 MG ....... 42
ZYPREXA RELPREVV SUSR 405 MG...................... 42
ZYTIGA TABS 250 MG .............................................. 25
ZYVOX SUSR 100 MG/5ML ...................................... 15
ZYVOX TABS 600 MG ............................................... 15
X
XALKORI CAPS 200 MG, 250 MG .............................26
XARELTO STARTER PACK.......................................60
XARELTO TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG ...................60
XENAZINE TABS 12.5 MG .........................................45
XENAZINE TABS 25 MG ............................................45
XGEVA SOLN 120 MG/1.7ML ....................................52
?
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