La salute del cittadino al
centro della governance
Le reti integrate TerritorioOspedale
ROMA 12, 13 GIUGNO 2015
Aspetti clinico
assistenziali ed
organizzativi del
CAD e della
Dimissione
protetta
A. Francescato
Andamento età popolazione 1950 - 2050
Popolaz. Over 70
Previsione dell’invecchiamento della popolazione
e dell’incidenza della disabilità
20.000
18.000
16.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
0
1999-2000
2010
2020
Popolazione prevista 65+
Fonte: Elaborazione Censis su dati Assr 2004 e Istat 2000
2030
2040
Numero disabili previsto
2050
Continuity
needs
ve
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%
5,0
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stratificazione patologie in ADI (H3)
40,0
35,0
34,0
30,0
25,0
20,0
15,0
14,1
10,0
6,6
0,5
8,7
9,2
6,1
0,2
7,0
8,0
3,8
0,2
1,6
0,0
Cure Domiciliari
•
Mission: è la “Global care” = cura + assistenza continua e
integrata ai singoli pazienti
•
Vision: Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto
dei bisogni multidimensionali del paziente e della famiglia, della
offerta dei servizi sanitari e sociali e del coinvolgimento attivo di
paziente e famiglia per garantire “global care” continua e integrata
•
Metodo:
–
–
–
–
–
Valutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di cura
(domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura)
Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato (PAI)
intensivo, estensivo, di lungoassistenza
Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia
Sorveglianza clinico-assistenziale del paziente
Verifiche periodiche di appropriatezza, efficacia, efficienza del PAI
FONDAMENTI DELL’APPROCCIO BIO-PSICO-SOCIALE
BISOGNI
PAZIENTE –
FAMIGLIA
(centralità,
supporto,
partecipazione)
OFFERTA
Assessment dei bisogni
E’ la rilevazione dei “bisogni di
salute” del paziente:
1. Situazione sanitaria
2. Situazione socioassistenziale
3. Situazione ambientale e
familiare
Situazione
clinica
Situazione
Ambient.ale
e
familiare
Situaz.
Socioassistenz.
PIANO ASSISTENZIALE
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
MULTIDIMENSIONALE
Da DGR 429/2012
Da DGR 429/2012
Personale adeguato qualitativamente e quantitativamente
Mezzi quantitativamente adeguati
Mezzi qualitativamente adeguati!!
Strumenti adeguati adeguati!!
Strumenti adeguati
La Continuità !
A proposito della “continuità”
Continuity:
processo di cura condotto da un team
di professionisti mediante una efficace
e prolungata comunicazione di
informazioni sanitarie”
J Fam Pract. 2004 Dec;53(12):974-80.
Does continuity of care improve patient outcomes?
Cabana MD, Jee SH.
continuity of care

Il continuum of care è il combaciare di
bisogni del paziente con un appropriato
livello di servizi medici, assistenziali e
sociali.
 Le fasi più delicate del percorso sono le
INTERFACCIE, cioè i passaggi da un livello
di responsabilità all’altro, da ospedale a
territorio e viceversa, ma anche all’interno
dello stesso livello di assistenza
(R. Natangelo. QA.2000:2)
Ministero della Salute – Presentazione della Finanziaria 2007
Continuità assistenziale
(Patto per la Salute - punto 4.2)
“Per rendere effettivo il diritto alla salute
saranno realizzati interventi per garantire
la continuità assistenziale dall’ospedale al
domicilio del cittadino/paziente; ……”
J Fam Pract. 2004 Dec;53(12):974-80.
Does continuity of care improve patient outcomes?
Cabana MD, Jee SH.
La continuità delle cure produce:
-Miglioramento del grado di soddisfazione del paziente
-Diminuzione dei ricoveri e degli accessi al Pronto Soccorso
-Miglior recepimento degli interventi preventivi
CONCLUSIONI:
La continuità delle cure migliora la qualità dei servizi.
Questo miglioramento è particolarmente evidente nei pazienti
con malattie croniche.
Programmi di promozione della continuità delle cure sono
particolarmente efficienti se focalizzati su pazienti portatori
di problemi cronici.
Clinical Governance
“It is essential to make a system of
relationships which permits the
promotion of virtuous professional
behaviour (good quality)”
R. Grilli,2004
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Chicago, 1997):


the continuity of care is an essential
component of the health care quality
the continuum of care needs
coordination between the operators
and the organizations for all the time.
Word Health Organization: The continuity of care
is one of the most sensitive indicators of good
National Healt Service performance
Dalle Home-page di 2 diversi ospedali:
•
….La dimissione protetta è un meccanismo di tutela della
persona "fragile". È questo un termine con cui si
individuano le persone "a rischio"
– sia per le condizioni cliniche precarie
– che per la mancanza di un adeguato supporto di reti
famigliari, amicali o parentali che, a volte, per
inadeguatezza socio-economica.
•
…Se necessario, il medico può decidere, al momento
della dimissione, di lasciare aperta la cartella clinica per
effettuare ulteriori accertamenti legati al ricovero che non
necessitano di degenza. Tale sospensione del ricovero
iniziale è definita Dimissione Protetta (codice 5 SDO) e
ha la durata massima di 30 giorni. Essendo parte
integrante del ricovero, tutti gli esami eseguiti in codice 5
non prevedono il pagamento di alcun ticket.
NORMATIVA
•
Normativa di riferimento legge 328/00
•
deliberazione del CC di Roma n.35 del 2004
•
Azienda ULSS 20 di Verona, Azienda Ospedaliera di Verona, Conferenza dei
Sindaci Procedura Presa in Carico Dimissioni Protette (approvazione Piano di Zona
dei servizi alla persona e alla comunità ) 24.02.2004.
•
Legge regionale Piemonte 8 gennaio 2004 n. 1 “Norme per la realizzazione del
sistema regionale integrato di interventi e servizi sociali e riordino della
legislazione di riferimento”.
•
Linee Guida Regionali (DGReg.Veneto 5273/1998 e segg.)
•
Progetto “Dimissioni Protette” Delibera di Giunta Regionale Marche n. 923 del 2009
e successivo inserimento nel Piano Sanitario Regionale 2010 – 2012
•
Protocollo di intesa tra Azienda Sanitaria Locale di Lodi / Azienda Ospedaliera di Lodi
/ Medici di Medicina Generale / Medici IDR – Medici RSA per il miglioramento
continuo della qualità dell'assistenza ai cittadini dell'A.S.L. di Lodi (versione 2011) nel rispetto delle indicazioni regionali di cui all’allegato n° 17.E della DGR IX/937 del
1/12/2010)
Normativa di riferimento Lazio
– Legge regionale 80/88.
– Piano Sanitario Regionale 2008-2010, cap. 6 prevede la
diffusione delle Dimissioni Protette per realizzare la continuità
assistenziale ospedale- territorio.
– Delibera RL 433 del 15.6.2007 “Indicazioni e interventi per la
realizzazione di iniziative tese ad integrare le attività
sociosanitarie.
Incentivazione
dei
processi
di
deospedalizzazione”
– Decreto commissario ad acta n°18 del 5/09/2008 Approvazione
della “Programmazione per l’integrazione sociosanitaria nella
Regione Lazio” e delle “Linee guida per la stesura del Piano
Attuativo Locale triennale 2008-2010”.
– DGR n. 326/2008 “ottimizzazione del modello regionale di
assistenza sanitaria domiciliare”: diagramma 2: flusso del
processo di dimissione protetta.
• Allegato tecnico - “Indicazioni e interventi per la realizzazione
di iniziative tese ad integrare le attività sanitarie e
sociosanitarie. Incentivazione dei processi di
deospedalizzazione”.
– 6. Continuità assistenziale e dimissioni protette
DGR n. 326/2008
In ogni caso di “Dimissione protetta”
IN-PATIENT
stabilization
ipotesi di dimissione
protetta
Valutazione di
fattibilità
+
Contatto con i servizi
territoriali
Home Care Planing
dimissione
Gestione
domiciliare
Example: discharge of a patient with amyotrophic lateral sclerosis (ALS) / modified.
A. Francescato, M. Cozzolino. - “Care processes: hospital-territory relations” – in Home Care course on respiratory home care.
Roma, Public Health Agency of Lazio. Genuary 2005
FEASIBILITY ASSESSMENT
A. Francescato, M. Cozzolino. - “Care processes: hospital-territory relations” – in Home Care course
on respiratory home care. Roma, Public Health Agency of Lazio. Genuary 2005
•Patient suitability: stable life parameters
•No severe malnutrition
•No pressure ulcers
•No respiratory and/or urinary complications
•Familiars suitability
•Motivation
•Availability to active managing co-operation
•Learning assessment about necessary co-operation
•Local suitability
•Home care resources
•Home hygiene
•Possible welfare home support
•Electrical installations conformity
Cost-efficacy assessment
Coordination between hospital and home care unit (care
plan)
•Protocols
•Coherent
professional
behaviour into the
network
JAMA 2007, 297, 831
Deficits in communication and information transfer between
Hospital-based and Primary Care Physicians
Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker
DW
-Una comunicazione diretta fra medici
dell’Ospedale e delle Cure Primarie non è
frequente (3-20%)
-La disponibilità di una relazione esaustiva
dopo la dimissione non supera il 12-34%.
-Questo fatto peggiora la qualità della cura e
contribuisce al burn out dei medici delle cure
primarie
http://www.aslromah.it/informaz
ione/tutor/protezione.php
Anamnesi socio
ambientale
a) DP con valenza
prevalentemente sanitaria
(continuità terapeutiche
tecnicamente realizzabili in setting
non ospedaliero)
b) DP con valenza
prevalentemente sociale (soggetto
non autosufficiente con
situazione di marcato svantaggio
socio-familiare, ad es. solitudine o
convivenza con atro
anziano ultra-75enne, e difficoltà al
riaccoglimento in casa)
Non basta scrivere sulla lettera di
dimissione “rivolgersi al CAD”

Occorre riflettere seriamente prima di dimettere malati cronici non
autosufficienti dall’ospedale senza una alternativa di cura adeguata alle
peculiari condizioni cliniche, cosa che si realizza anche quando “la persona
è affidata a soggetti inidonei (magari perché anziani anche loro) a
provvedere adeguatamente alla sua custodia ed alla cura o, comunque,
insufficienti allo scopo”.

Per garantire l’alternativa non basta la dizione “rivolgersi al CAD”
che si legge in molte lettere di dimissioni; ma occorre che ci sia stato
un contatto preliminare da parte del reparto e che il CAD abbia dato
assenso formale alla presa in carico. Lettere di dimissioni siffatte
sono del tutto inefficaci e non impegnano il CAD a fornire un assistenza
immediata che oggettivamente non può dare.

Le lettere per tali pazienti debbono precedere la dimissione e
debbono essere complete ed esaustive sulle condizioni reali ed i
bisogni dell’assistito.

I CAD non possono
fare questa fine!!
Le trappole non
finiscono mai!
Protocolli diagnostico-terapeutici
x la gestione del rischio clinico
Dimissione incauta di
soggetto fragile

Il reato di abbandono di persone incapaci previsto
dall’articolo 591 del codice penale è uno dei delitti contro
la vita e l’incolumità individuale, esso interessa più
diffusamente gli anziani malati cronici non autosufficienti.

Per la sussistenza di questo delitto, non è necessario che si
verifichi un danno ma basta che, in conseguenza
dell’abbandono, si verifichi un pericolo per la incolumità
personale del soggetto incapace che viene abbandonato da
chi ne ha la custodia o ne debba avere cura, quindi anche il
reparto ospedaliero che non cura nel modo dovuto una
dimissione veramente protetta.

Autore del reato in questione è – infatti - la persona che
ha in custodia (anche in via occasionale e temporanea)
La Corte di Cassazione:

…ha chiarito che la condotta criminosa
di abbandono di incapace «consiste nel
lasciare la persona in balia di se stessa
o di soggetti inidonei a provvedere
adeguatamente alla sua custodia ed
alla cura o, comunque, insufficienti allo
scopo, in modo tale che derivi un
pericolo per la incolumità personale».
…attenzione!!
Attenzione ai mezzi di
pressione psicologica!

I mezzi di pressione psicologia usati nei confronti di familiari di
malati cronici non autosufficienti ricoverati in ospedale per “di
accelerare la dimissione” oltreché cinici sono illegali. Infatti, la
legge penale vieta l’uso di minacce contro una persona al fine di
costringerla a fare qualcosa. L’art. 610 del codice penale prevede
che «chiunque, con violenza o minaccia, costringe altri a fare,
tollerare od omettere qualche cosa commette il delitto di violenza
privata». Questo delitto è previsto proprio allo scopo di tutelare la

libertà psichica dell’individuo nella sua volontaria esplicazione.
La Corte di Cassazione ha chiarito che la violenza e la minaccia sono punibili
a norma dell’articolo 610 del codice penale anche quando con esse si voglia
costringere altri ad adempiere ad un dovere giuridico o ad astenersi da una
condotta genericamente illecita o immorale. A maggior ragione, quindi,
la violenza e la minaccia sono punibili nel caso in cui il familiare di
un malato cronico non autosufficiente venga costretto ad
accettare la dimissione ospedaliera del proprio congiunto, visto
che un familiare non ha alcun obbligo giuridico di accettare
l’anzidetta dimissione, e che il suo comportamento non è neppure
moralmente censurabile se il congiunto malato non autosufficiente
non può essere curato ed assistito adeguatamente a domicilio.
L’Ospedale con porta girevole (REVOLVING DOOR)
Ospedale
Home Care
[email protected]