Valutazione della funzione renale
Argomenti:
• La creatinina ed i suoi limiti
• La clearance della creatinina misurata e
calcolata
• Le formule MDRD e Cockroft ed i loro
limiti
• Funzione renale ed età
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VALUTAZIONE DEI RENI
Funzione renale
- indica solo la capacità depurativa del rene
- si misura con la clearance della creatinina
- la sua normalità non esclude nefropatie
Esame urine
- cerca sostanze/elementi che non dovrebbero esserci
- si esegue su campione a fresco (max: 2 ore)
- la sua normalità non esclude nefropatie
Ecografia renale - valutazione morfologica
- è un esame di 2° livello
- la sua normalità non esclude nefropatie
Clearance Creatinina, nell’uso clinico è spesso indicata come VFG
(Volume del Filtrato Glomerulare) anche se non sono la stessa cosa
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MISURA DELLA FUNZIONE RENALE
Definire il livello di funzione renale
Confrontare con i dati precedenti (tendenza evolutiva, stabilità ?)
Cosa fare se è il 1° riscontro ?
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CREATININEMIA
Valori di riferimento; il laboratorio dà, purtroppo, per tutti: 0,7-1,3 mg/dl
Creatinina: prodotta nei muscoli, eliminata dal rene
A pari funzione renale, i soggetti con maggiori masse
muscolari hanno una creatininemia maggiore
Bambini* <4 aa:
Bambini* 4-10 anni
0,3 - 0,6 mg/dl
0,5 - 0,8 mg/dl
Adolescenti
0,5 - 1,0 mg/dl
Donne (<40 anni)
0,6 – 1,0 mg/dl
Uomini (<40 anni)
0,8 – 1,3 mg/dl
cresce al crescere
dell’età, per  masse
muscolari
cresce al crescere delle
masse muscolari
Gravide: 0,5-0,7 mg/dl
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L’INGANNO DELLA CREATININEMIA
120
100
80
VFG
60
(ml/min)
40
20
0
Creatininemia
a bassi valori
ad alti valori
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Creatininemia (mg/dL)
piccoli  di creatininemia  importanti  di VFG
grandi  di creatininemia  piccole  di VFG
A noi interessa cogliere l’inizio del deterioramento funzionale renale per porre
una diagnosi tempestiva e, se possibile, iniziare una terapia precocemente. 5/81
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L’INGANNO DELLA CREATININEMIA
120
100
80
Qui, si vince la partita
VFG
(ml/min) 60
40
20
0
Qui, il gioco si fa duro !
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Creatininemia (mg/dL)
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Piccole variazioni di creatininemia  grandi variazioni della Clearance
La creatininemia dipende anche dalle masse muscolari
Per conoscere la reale funzione renale, la creatininemia non basta
bisogna conoscere la Clearance
CLEARANCE DELLA CREATININA
ClCr =
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uCr x uV
sCr x t
Il punto più critico
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RACCOLTA DELLE URINE
7
alle ore 7
il paziente
urina nel
water !
7
3
2
1
dalle 7 del 1° giorno alle 7
comprese del 2°, raccoglie
tutte le urine in un unico
contenitore !
Misura (bene!) e scrive i ml.
Prende un campione (provetta)
per il laboratorio
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Errore principali nella determinazione della ClCr
- inadeguata raccolta dell’urina
- approssimativa determinazione del volume urinario
Per diminuire gli errori di raccolta:
a) Far bere il paziente, in modo che urini almeno 1500 ml al dì
b) Usare un unico contenitore perché le urine si miscelino.
c) Se la raccolta non è ben fatta, buttare e ripetere
d) misurare BENE il volume delle urine
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Tuttavia, non sempre si ha a disposizione la creatininuria, oppure
(anziani, pazienti non collaboranti) non è possibile effettuare
correttamente la raccolta delle urine.
Formule per “stimare” la ClCr basandosi
creatininemia, dati anagrafici e antropometrici
nei pazienti con IRC
Formula di Cockroft-Gault
Uomini
Cl. Creat. = (140-età) x peso (kg)
72 x Creatininemia
Donne
Cl. Creat. =
idem x 0,85
su:
Peso reale
o
Peso ideale ?
Peso ideale = BMI ideale* x altezza2
altezza in metri
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Esempio:
Maschio 40 anni, altezza 170 cm, creatininemia 1,2
Peso
Cockroft:
Cockroft/1,73 mq
MDRD:
60
(standard)
69
71
71
120
(ingrassa)
139
101
71
66,7
(peso ideale)
77
75
71
Esempio:
Femmina 20 anni, 55 Kg, altezza 160 cm, creatininemia 1,0
Peso
Cockroft:
Cockroft/1,73 mq
MDRD:
55
(standard)
78
84
75
45
(dimagrisce)
64
76
75
61.0
(peso ideale)
86
87
75
Cockroft: per “magri” ed “obesi”, meglio i peso ideale, perché toglie
l’errore di stima dovuto a mancanza/eccesso di grasso
MDRD:
non varia al variare del peso
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Tutti i “normali” hanno ClCr = 125 ml/min ?
125 ml/min è il riferimento per
l’adulto con 1,73 mq di Sup. Corp.
Cl Cr normalizzata = Cl Cr misurata* x 1,73
Sup. Corp. del paziente
* o calcolata
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SOLUZIONI
Normalizzare il Cockroft a 1,73 mq
Oppure …
Formula MDRD semplificata
Cl. Creat. = 186 x Creat-1,154 x età-0.203 x K1 x K2
K1: razza bianca = 1,00;
K2: maschio
= 1,00;
razza nera = 1,21
femmina = 0,742
nella quale non c’è peso ed età, ed è già rapportata a 1,73 mq
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La stima della funzione renale con le formule è meno accurata
in:
a) pazienti con funzione renale normale
b) obesi o malnutriti
Giovani: Cockroft sovrastima rispetto a MDRD
Anziani (>70 anni): Cockroft sottostima rispetto a MDRD
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CLASSIFICAZIONE DEI GRADI DI
Insufficienza Renale Cronica (IRC)
Stadio
Descrizione
VFG
(ml/min/1,73 mq S.C.)
CKD1
Danno renale
(es. urine patologico
ecografia patologica)
90
CKD2
modesta  VFG
60-90
CKD3
moderata  VFG
30-60
CKD4
grave  VFG
15-30
CKD5 insufficienza renale grave
CKD = Chronic Kidney Disease
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Iniziale IRC
IRC
<15 (o dialisi)
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IL PROBLEMA DELL’ETA’
1)  massa renale
(10-20% tra i 40 e gli 80 anni)
2)  VFG:
 1 ml/min/anno dopo i 40 anni
Ma, contemporanea  masse muscolari per cui
la creatininemia può mantenersi entro i limiti di riferimento.
Importanza di misurare la
CLEARANCE DELLA CREATININA
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Esempio
se...
se...
Creatininemia 1,2 mg/dl
VFG = 120 ml/min
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Creatininemia 1,2 mg/dl
VFG = 20 ml/min
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VALORI DI VFG ATTESI, IN BASE ALL’ETA’, NEI MASCHI
180
160
140
120
VFG
(ml/min)
100
80
60
40
20
0
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
Età (anni)
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VALORI DI VFG ATTESI, IN BASE ALL’ETA’, NELLE DONNE
180
160
140
120
VFG
(ml/min)
100
80
60
40
20
0
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
Età (anni)
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Opinione personale
Formula di Cockroft-Gault
Cl. Creat. =
(140-età) x peso
72 x Creatininemia
(140-età) x peso x ____1____ x 0.85
72
Creatininemia
Fattore di
correzione
per l’età Fattore di
correzione
per il peso
Fattore di
correzione
per la creatininemia
Fattore di
correzione
per il sesso f.
Per approssimare il VFG atteso per l’età: 140-età
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Opinione personale
Confronto tra i dati citati da KDOQI e stima della ClCr con (140-età)
140
120
100
80
ClCr
(ml/min)
60
DOQI
(140-età)
40
20
0
15
25
35
45
55
65
75
85
95
Età (anni)
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La classificazione DOQI può essere tranquillamente
applicata fino a 60 anni.
Ad età superiori è preferibile riferirsi ai valori di
normalità per l’età, prima di classificare un paziente
come affetto da IRC
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