RICHIESTA PREVENTIVO RC AUTO
DATI DEL PROPRIETARIO Cognome e Nome_______________________________________________________________________________________ Codice Fiscale ___________________________________ Luogo e data di nascita__________________________________ Residenza ____________________________________________________________________________________________ (Indirizzo,cap,località,città) Professione ______________________________________________________________________ Sesso: M ___ F ___ Telefono_______________________________________________e‐mail__________________________________________ DATI DEL CONTRAENTE (SE DIVERSO DAL PROPRIETARIO) Cognome e Nome_______________________________________________________________________________________ Codice Fiscale ________________________________________ Luogo e data di nascita_____________________________ Residenza ____________________________________________________________________________________________ (Indirizzo,cap,località,città) Professione _______________________________________________________________________ Sesso: M ___ F ___ Telefono_______________________________________________e‐mail__________________________________________ VEICOLO Marca e modello________________________________Targa_________________________________ Alimentazione ________________________ Cavalli Fiscali/Quintali______________ KW_________________________ Immatricolazione_____________Valore commerciale € _______________Km di percorrenza annua________________ Compagnia attuale :________________Classe di merito CU ____ Legge Bersani si__ no ___ Scad. Polizza _________ Massimale di copertura Rc Auto 6.000.000 8.000.000 12.000.000 15.000.000 20.000.000 26.000.000 GARANZIE RICHIESTE Rc Auto Incendio/Furto Cristalli
Assistenza Stradale Infortuni Conducente
*Guida Esperta **Guida Esclusiva >=20 p.ti patente
***Guida per due >=20 punti
Tipo custodia Nessuna o Altro Box privato Box privato dotato di allarme Autorimessa Tipo antifurto Nessuno Immobilizzatore Satellitare di proprietà Satellitare Convenzionato in comodato Frazionamento del premio: Annuale
Semestrale * Conducente di età non inferiore ai 26 anni ** Conducente di età non inferiore ai 23 anni*** Conviventi di età non inferiore ai 23 anni MODALITÀ DI INOLTRO Il presente modulo debitamente compilato va inoltrato, allegando copia di documento di identità, al
Num. FAX 064746136
Il preventivo verrà inoltrato via mail al seguente indirizzo: ______________________________________________
(indicare indirizzo mail dove far pervenire il preventivo)
Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”)
Con riferimento ai dati sensibili già a disposizione o che potranno essere acquisiti in futuro da
Aletheia srl o Aletheia Assicurazioni srl dichiaro di aver letto ed esaminato l’informativa di cui
all’art. 13 del D.Lgs. (leggi informativa allegata) e, ai sensi degli art. 23, 26 e 43 dello stesso
D.Lgs.,
do il consenso _______ non do il consenso ______
a che i dati che mi riguardano vengano utilizzati esclusivamente per gli usi interni della Società
Aletheia srl e della Società Aletheia Assicurazioni e resi pubblici solo in modo aggregato, anche
mediante tecniche di comunicazione a distanza ai sensi delle normative sopra richiamate
Data ……………………………….
Firma …………………………………………………
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