QUESTIONARIO/PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA
Responsabilità Civile Professionale
Ingegnere, Architetto, Geologo,
Perito Industriale, Geometra,
Agronomo e Forestale, Perito Agrario,
Agrotecnico
Ditta Individuale – Studio Associato – Società di Professionisti
Società di Ingegneria – Società di Servizi – Associazione Professionale
Proposta/Questionario GAVA Tecnici – Ed. 01/2014
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MODULO DI PROPOSTA
ATTENZIONE: Le informazioni contenute nel Modulo di Proposta o Questionario e rese dal Contraente/Assicurato, rappresentano lo
strumento sulla base del quale l’Assicuratore assume le informazioni per la valutazione del rischio. Il Questionario forma parte
integrante del contratto.
1.
INFORMAZIONI GENERALI
Cognome e Nome o Denominazione sociale:
Indirizzo:
Prov.
Città:
Tel:
C.A.P.:
Cell:
Codice Fiscale:
P.IVA:
Indirizzo e-mail:
Website:
Data inizio attività:
Ordine della Prov.di:
2.
TIPO DI ATTIVITÀ
2.a)
Indicare a quale categoria professionale appartiene l’Assicurato (in caso di Società o Studi Associati si
prega barrare tutte le caselle corrispondenti ad ogni singolo professionista):
Architetto
Architetto Junior
Pianificatore
Pianificatore Junior
Paesaggista
Conservatore
Ingegnere
Ingegnere Junior
Perito Industr.
P. Ind. Laureato
Geometra
Geom. Laureato
Geologo
Agronomo e Forestale
Perito Agrario
P. Agrario Laureato
Agrotecnico
Agrotec. Laureato
2.b)
Forma giuridica (barrare):
Professionista (ditta individuale)
Studio Associato
Società di Professionisti
Società di Ingegneria
Società di Servizi
Altro _______________________
2.c)
Si richiede l’Estensione della copertura ai Componenti della Società/Studio Associato/Associazione
Professionale, in qualità di professionisti individuali (Art. 32)?
Sì
No
Se Sì, compilare la tabella sotto riportata.
Cognome e Nome
Data di
Nascita
* Fatturato Esercizio Fiscale
Titolo
Anno Precedente
(Imponibile IVA)
*ATTENZIONE:
Alla voce Fatturato Esercizio Fiscale Anno Precedente si deve indicare il Fatturato al netto dell’IVA di ogni Componente con l’esclusione
degli importi e delle Fatture emesse nei confronti della Società, Studio Associato o Associazione Professionale (Fatturato Intragruppo).
2.d)
Il Proponente (o un socio/associato) ricopre incarichi in qualità di Componente del:
Consiglio dell’Ordine
Sì
No
Consiglio Nazionale
Sì
No
Consiglio di Disciplina
Sì
No
Se “Sì”, specificare incarico: ...............................................................................................................................
Nome e cognome e titolo (se socio/associato): …………......................................................................................
Ordine o Consiglio di Disciplina di: …………..........................................................................................................
2.e)
Si è in possesso di Certificazioni di qualità rilasciato da Ente e/o Società autorizzata?
Sì
No
Se Sì, quale .........................................................................................................................................................
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3.
DETTAGLI SULL’ATTIVITÀ
3.a) Si prega di compilare la tabella sottostante indicando la natura delle Opere e il tipo di attività svolta
(relativa al FATTURATO ESERCIZIO FISCALE ANNO PRECEDENTE) seguendo la seguente LEGENDA:
A) Progettazione
B) Progettazione Strutturale
C) Ristrutturazione
D) Collaudi
E) Sicurezza
F) Direttore/Responsabile Lavori
G) Certificazione
H) Studi Geotecnici
I)
Incarichi Amm.vi (Consulenze – Perizie – Visure – Rilievi –– Contabilità – Validazione– CTU - Prevenzione Incendi - Ecc.)
% su
TIPOLOGIA ATTIVITÀ
NATURA OPERE
Fatturato
(Barrare tipo attività)
Totale
ALTRE
ATTIVITÀ
%
Tutte le OPERE previste da leggi e regolamenti che disciplinano la
professione con esclusione delle opere riportate nel II GRUPPO DI
RISCHIO e ALTRE ATTIVITÀ.
A B C D E
F G H
I
%
Costruzioni oltre 10 pani/30 unità (abitative/uffici/negozi)
A B C D E
F G H
I
%
Ponti
A B C D E
F G H
I
%
Opere Bagnate
A B C D E
F G H
I
%
Aeroporti
A B C D E
F G H
I
%
Impianti Eolici
A B C D E
F G H
I
%
Ospedali e Cliniche
A B C D E
F G H
I
%
Pozzi e Opere Sotterranee
A B C D E
F G H
I
%
Impianti industriali completi
A B C D E
F G H
I
%
Impianti Fotovoltaici
A B C D E
F G H
I
%
Gestione e Trattamento dei Rifiuti
A B C D E
F G H
I
%
Centrali Produzione Energia (Imp. Chimici/Petrolchimici/Offshore)
A B C D E
F G H
I
%
Imbarcazioni e Velivoli
A B C D E
F G H
I
%
Ferrovie, Strade Ferrate
A B C D E
F G H
I
%
Funivie
A B C D E
F G H
I
%
Gallerie
A B C D E
F G H
I
%
Dighe, Sbarramenti, Invasi, Bacini
A B C D E
F G H
I
%
Porti
A B C D E
F G H
I
%
Opere Subacquee
A B C D E
F G H
I
%
Parchi Giochi e Luna Park
A B C D E
F G H
I
%
OPERE AD ALTO
RISCHIO
II° GRUPPO DI RISCHIO
I° GRUPPO
DI RISCHIO
ESCLUSIVAMENTE Architettura d’interni
Amministratore di Stabili
%
Mediazione nella Conciliazione (D.M. 180/2010 e D.M. 183/2010)
%
Progettazione di Software
%
Indicare il FATTURATO TOTALE ESERCIZIO FISCALE ANNO PRECEDENTE
(imponibile ai fini IVA e comprensivo del fatturato di ciascuna ditta individuale di cui alla domanda 2.c)
STIMA FATTURATO TOTALE ESERCIZIO FISCALE ANNO IN CORSO
€ _____________________
€ _____________________
3.b) Indicare la percentuale approssimata dell’attività svolta per:
Settore Pubblico _____________%
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Settore Privato _____________%
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3.c) Con riferimento ai 5 incarichi più importanti degli ultimi tre anni:
• sono state svolte attività su opere il cui valore totale è superiore ad € 500.000?
• sono state svolte attività su opere appartenenti al II° Gruppo di Rischio?
Sì
Sì
No
No
Se “Si” ad una delle due compilare il seguente riquadro con i dettagli delle relative opere:
NOTA: Per il tipo di attività si prega utilizzare le lettere di cui alla Legenda del quesito 3.a)
Anno
inizio
Anno
fine
Tipo di
Committente
Tipo di attività
prestata
Opera
Valore tot.
Opera (€)
Valore
introiti (€)
3.d) Si svolge attività di perizia e stima al fine della concessione di finanziamenti o mutui?
Sì
No
Se Sì, indicare:
• % sul fatturato totale anno precedente: ______ %
Valore medio stimato: € ____________________
4.
PRECEDENTI ASSICURATIVI
4.a)
Il Proponente è mai stato Assicurato per la R.C. Professionale?
Sì
No
Se Sì compilare la tabella sottostante e possibilmente allegare copia dell’ ultimo contratto:
Compagnia
Massimali
Data di scadenza
Premio Annuo
Retroattività
Scoperti e franchigie
Numero anni copertura continua
4.b)
Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare la
copertura assicurativa per la R.C. Professionale dell’Assicurato negli ultimi 5 anni?
Sì
No
4.c) Si sono mai verificate perdite o sono mai state avanzate richieste di risarcimento contro l’Assicurato e/o
soci passati e/o presenti, e/o qualsiasi membro dello staff passato e/o presente negli ultimi 5 anni?
Sì
No
4.d) Siete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di
risarcimento contro l’Assicurato, i soci presenti e/o passati e/o qualsiasi collaboratore o membro dello
staff presente e/o passato?
Sì
No
Nel caso avesse risposto “Sì” al quesito 4.b) si prega di fornire maggiori informazioni nello “SPAZIO DI
INTEGRAZIONE” che segue. Nel caso di risposta positiva ad almeno uno dei quesiti 4.c) e/o 4.d) verrà richiesta
la compilazione di una Scheda sinistro che il proprio broker o Corrispondente dei Lloyd’s potrà fornire.
5.
CONDIZIONI RICHIESTE
Si prega voler compilare le seguenti tabelle in relazione alle caratteristiche desiderate (più scelte opzionabili):
MASSIMALE
€ 250.000
€ 500.000
€ 750.000
€ 1.000.000
€ 1.500.000
€ 2.000.000
€ 2.500.000
Altro € ……………………..
RETROATTIVITÀ
Data di decorrenza
1 Anno dalla data di decorrenza
Illimitata
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2 Anni dalla data di decorrenza
Altro (Specificare numero di anni) …………….………….
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FRANCHIGIA PER SINISTRO
Fatturato (fino a)
€ 90.000
€ 120.000
€ 150.000
€ 180.000
€ 215.000
€ 250.000
€ 300.000
6.
Franchigie BASE
€ 1.000
€ 1.200
€ 1.500
€ 1.800
€ 2.150
€ 2.500
€ 3.000
FRANCHIGIA RICHIESTA
Franchigia BASE
2 volte la Franchigia base
5 volte la Franchigia base
10 volte la Franchigia base
Per fatturato superiore ad € 300.000
indicare la franchigia richiesta € ……………….…………………………….
CLAUSOLE A PATTUIZIONE ESPRESSA
ESTENSIONE PROGETTAZIONE SOFTWARE ( Fornire dettagli nello “Spazio di Integrazione”)
ESTENSIONE CONTRATTI CHIAVI IN MANO “GENERAL CONTRACTING”
(Fornire dettagli nello “Spazio di Integrazione”)
ESTENSIONE RC PATRIMONIALE NELL’ESERCIZIO DI FUNZIONI / CARICHE PUBBLICHE
Ente di Appartenenza: ....................................................................................
Posizione/Carica: ............................................................................................
Retribuzione lorda percepita negli ultimi 12 mesi: € …………………………..…......
ESCLUSIONE ATTIVITÀ RSPP, ASPP e COORDINATORE ALLA SICUREZZA
RIDUZIONE LIMITE DI INDENNIZZO PER DANNI PATRIMONIALI AL 50%
ESCLUSIONE OPERE ALTO RISCHIO solo se NON si sono mai svolte attività a loro riferite.
Nel caso in cui nel corso del contratto si riceve un incarico riferito a dette opere, l’Assicurato deve dare immediata
comunicazione dell’aggravamento di rischio (Art. 22). Si consiglia di NON chiederne l’esclusione.
7.
DICHIARAZIONI
In riferimento a quanto dichiarato nelle precedenti domande, il sottoscritto, rappresentante
legale/procuratore del Proponente/Assicurato e degli altri soggetti assicurati, dichiara:
• che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante
è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione
fornita dal sottoscritto o per conto dell’Assicurato/Contraente costituisce la base all’eventuale contratto di
assicurazione che sarà emesso in conseguenza.
• di essere disponibile ad informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione di quanto qui
dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione del presente questionario.
• di aver letto attentamente le condizioni di polizza compresa l’informativa ai sensi dell’articolo 13 del
Decreto Legislativo 30/06/2003, n.196 e la nota informativa ai sensi dell’articolo 123 del Decreto Legislativo
17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 02/06/1997.
• di aver ricevuto e preso visione degli Allegati 7A e 7B e dei documenti componenti il FASCICOLO
INFORMATIVO come previsto dall’articolo 32 punto 2 del Regolamento No. 35 dell’ISVAP.
Data ____________ Nome e Cognome: _______________________ Firma _____________________________
8.
SPAZIO DI INTEGRAZIONE (se non sufficiente utilizzare un foglio aggiuntivo)
Data _______ / _______ / _______
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Firma del Proponente _________________________________
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Brindisi, 72100 - Via Danimarca, 2
Tel. (+39) 0831.585902 - Fax (+39) 0831.262321
Lecce, 73100 - Viale Ugo Foscolo, 51
Tel. (+39) 0832 093900 - Fax (+39) 0832 093901
Roma, 00182 - Via La Spezia, 89
Tel. (+39) 06.62289470 - Fax (+39) 06.23328762
Bergamo, 24129 - Via Colle dei Roccoli, 2
Tel. (+39) 035.19965214 - Fax (+39) 035.5095725
[email protected]
www. gavabroker.it
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