MINISTERO DELL’ISTRUZIONE DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
ISTITUTO D’ISTRUZIONE SUPERIORE “VIA TIBURTO 44”
Via Tiburto, 44 – 00019 TIVOLI (RM) Tel. 06121126785 - Fax 0774 318407
Sez. Associata Liceo Artistico Via S. Agnese 44, Tivoli Cod. Mecc. RMSD104015
Sez. Associata Liceo Classico – Via Tiburto 44, Tivoli RMPC10401G
Prot. ______________
Al Dirigente Scolastico
dell’IIS “Via Tiburto, 44”
___ l ___sottoscritt ___ ___________________________________ insegnante incaricat ___ a
tempo __________________________________ nel corrente a.s. per l’insegnamento di
_____________________________________, consapevole delle conseguenze penali derivanti da
dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità di aver svolto le seguenti attività, che danno
accesso al Fondo dell’Istituzione Scolastica, per il numero di ore a fianco specificato:
Tipo di Attività
n. ore
Riservato
amm.ne
Collaborazione (fiduciari e segretari collegio))
1° Collaboratore
Coordinatore di sezione
Coordinatore di Classe
Verbalizzante nei C.di C. e GLH
Sostituzione di segretario verbalizzante (specificare di seguito le
date):
Commissioni (specificare)
Coordinamento/Partecipazione a Progetti AOF/FS
IDEI (specificare CR e/o potenziamento)
totale
A conferma di quanto dichiarato, fa riferimento ai seguenti atti:
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Data _______________________
Firma ______________________________________