La depressione post-partum: anche il pediatra se ne deve occupare ?
Torino 31 marzo 2007
Riconoscere
le mamme depresse;
è utile lo screening ?
Dante Baronciani
obiettivo
ridurre l’impatto della depressione superando il divario
esistente tra l’esistenza di trattamenti efficaci e
l’ampio numero di soggetti che non ricevono gli stessi
perché questo divario?
scarse motivazioni del paziente nel cercare assistenza
(sottovalutazione dei sintomi, sensazione di potercela fare da solo,
timori relativi alla stigmatizzazione sociale…),
attitudine del professionista nel riconoscere la condizione
carenze nella rete assistenziale …
National Collaborating Centre for Mental Health Commissioned by the National Institute for
Clinical Excellence. Depression: Management of depression in primary and secondary care.
National Clinical Practice Guideline. 2004 URL: http//www.nice.org.uk/CG023NICEguideline
la scelta della strategia
ridurre l’impatto della depressione superando il divario
tra l’esistenza di trattamenti efficaci e l’ampio numero di
soggetti che non ricevono gli stessi
identificare precocemente i soggetti con disturbi
depressivi o depressione e garantire la loro adesione
ad un trattamento appropriato ed efficace
uno screening di massa ?
UK National Screening Committee. Criteria for appraising the viability, effectiveness and
appropriateness of a screening programme. March 2003. URL:
http://www.nsc.nhs.uk/pdfs/criteria.pdf
criteri e appropriatezza dello screening
Frequenza, gravità e
impatto sociale
Esistenza terapia che
modifica storia naturale
Modificabilità
storia naturale
Test valido, riproducibile,
non invasivo.
Organizzazione:
massima efficacia pratica
rispetto alla attesa.
Rapporto costi-benefici
o costo-efficacia
UK National Screening Committee. Criteria for appraising the viability, effectiveness and
appropriateness of a screening programme. March 2003. URL:
http://www.nsc.nhs.uk/pdfs/criteria.pdf
.. riassunto della relazione precedente
elevata frequenza (qualche limite nella
definizione delle depressioni)
rilevante l’impatto sociale (gravità)
storia potenzialmente modificabile
(diagnosi precoce) anche se è difficile
individuare la fase latente
.. anticipazione sulla prossima
efficacia (relativa) delle terapie farmacologiche e non
… un altro elemento di conoscenza
non vulnerabili
57%
18 sett. e.g
32 sett. e.g.
8 sett. postpartum
32 sett. postpartum
Vulnerabili
Non Depresse
37.0 %
Vulnerabili
Depresse
6.0 %
34.8 %
6.0 %
2.2 %8.2 %
33.436.5
% %3.1%
1.4 %6.5 %5.1 %
36.5%
37.6%1.1%
5.4 %
Edimburgh Postnatal Depression Scale: depressione per punteggio >12
Fergusson DM et al. Changes in depression during and following pregnancy. ALSPAC Study Team.
Study of Pregnancy and Children. Pediatrics and Perinatal Epidemiology 1996;10:279-93
.. cosa significa sul piano degli interventi ?
la storia naturale delle malattie genetiche:
il rischio di malattia è uguale per sempre
screening una volta nella vita
la storia naturale di malattie in cui è
conosciuto il tempo di latenza
screening periodico
?
nel caso della depressione l’esito negativo
dello screening non significa che la donna
non possa svilupparla nei mesi seguenti
il test: Scala di Edimburgo
1.
Sono stata in grado di ridere e vedere il lato divertente delle cose
2.
Mi sono posta in modo positivo verso gli eventi
3.
Mi sono sentita colpevole senza motivo quando le cose non andavano bene
4.
Sono diventata ansiosa o preoccupata senza motivo
5.
Mi sono sentita spaventata o nel panico senza un buon motivo
6.
Mi sono sentita sopraffatta dalle cose che accadevano
7.
Sono così infelice che ho difficoltà a dormire
8.
Mi sono sentita triste o avvilita
9.
Sono così infelice che ho pianto
10.
Il pensiero di farmi del male mi è venuto in mente
0
1
2
3
Edizione italiana: www.saperidoc.it
Come al solito
Non proprio come al solito
Assolutamente come al solito
No, per niente
la validità del test
quando il test è applicato ad una popolazione con 13%
di depressione il valore predittivo positivo è <50%
la sensibilità del test tende a essere più bassa allorché
il test è utilizzato per screenare la depressione minore
l’utilizzo di diversi cut-off e le diverse prevalenze
determinano importanti variazioni del VPP
non misura semplicemente la depressione ma include
anche la misura dell’ansietà
Boyd RC, Le HN, Somberg. Review of screening instruments for postpartum depression. Arch
Womens Ment Health. 2005;8:141-53
.. l’accettabilità del
test
39 donne, cui era stato somministrato il test di Edimburgo
sono intervistate nel corso di interventi di counselling non direttivo
21 delle donne intervistate ritenevano
scarsamente accettabile lo screening
indipendentemente dal punteggio ottenuto
il processo con cui è condotto lo screening
l’intrusione personale
la stigmatizzazione della malattia
Shakespeare J et al. A qualitative study of the acceptability of routine screening of postnatal women
using the Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Gen Pract. 2003;53:614-9.
… sintesi
se l’obiettivo era quello di rilevare tutti i casi
per assicurare un adeguato trattamento, un
test con scarsa sensibilità è accettabile ?
se la depressione, forma di malattia mentale,
risente dell’elemento stigmatizzazione,
è ipotizzabile identificarla attraverso
un test autosomministrato?
quali sono gli esiti di un test autosomministrato
allorché si tiene conto delle diseguaglianze esistenti
(minore etniche, bassa scolarità,..) ?
un principio dello screening
screening
diagnosi
clinica
se lo screening è efficace
l’anticipazione della diagnosi
migliora gli esiti
(non riduce l’incidenza ma la gravità)
non vi sono studi che valutino gli esiti confrontando
le donne sottoposte (e positive) al test rispetto alle
altre (diagnosi su base clinica)
gli studi confrontano gli esiti tra donne positive al
test sottoposte o meno al trattamento specifico
Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health and Human Services.
Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening Outcomes - 2005
www.ahqr.gov
alcune riflessioni sullo screening
vi è una sostanziale evidenza che la somministrazione
routinaria dei questionari per la depressione ha un
minimo impatto sulla rilevazione, trattamento ed esiti
linee guida o raccomandazioni che adottino una politica
di screening dovrebbero essere contrastate
un modello a “due stadi” potrebbe risultare efficace
ma sono necessari studi (cluster RCT)
Gilbody S, House AO, Sheldon TA. Screening and case finding instruments for depression.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.
… le criticità
la proposta di una serie di domande relative al
benessere mentale richiede l’instaurarsi di
una relazione tra professionista e donna
un punteggio elevato del test richiede la
capacità di proporre un iter diagnostico
abbiamo la necessità di confrontarci con il sistema
valoriale della donna, di conoscere i suoi
atteggiamenti e quelli di chi le è vicino rispetto al
tema della depressione, di raccogliere la sua storia
l’acquisizione di abilità alla comunicazione non è solo
necessaria in terapia ma è essenziale nella fase di rilevazione.
… sintesi
troppi gialli !!!
l’analisi dei criteri relativi all’appropriatezza
non validano lo screening come strumento di
politica sanitaria
le criticità emerse:
chi e come deve garantire una costante attenzione a
rilevare sintomi riferibili a una possibile depressione ?
Quali conoscenze ed abilità sono necessarie ?
chi e come può operare la selezione dei casi: quelli che
abbisognano di una facilitazione e quelli in cui è
necessario un trattamento specialistico
quali le caratteristiche della rete assistenziale ?
… le domande raccomandate
“durante l’ultimo mese è stata spesso preoccupata dal
fatto di sentirsi giù, depressa o o dall’avere una perdita
di speranza ?”
“durante l’ultimo mese è stata spesso preoccupata
dall’avere poco interesse o piacere nel fare le cose ?”
“c’è qualcosa che lei sente, o necessita o vuole come un
bisogno di aiuto? “
qualche dubbio sulla “qualità” della comunicazione
National Institute for Health and Clinical Excellence.Antenatal and postnatal mental
health: clinical management and service guidance. London. NICE
URL: http://guidance.nice.org.uk/CG45#documents
le difficoltà per il pediatra
la mancanza di tempo: 74.5%
lunghe liste di attesa per valutazione specialistica: 64%
.. il tempo
le domande sulla salute materna non fanno parte della
valutazione del benessere del bambino? Acquisire abilità
nella comunicazione può “far impiegare meglio il tempo.
trattamento
lo spazio assicurato alla psicoterapia in ambito pubblico è
marginale, già insufficiente rispetto alla domanda attuale
* inchiesta con limiti metodologici
Horwitz SM, Kelleher KJ et al. Barriers to the identification and management of psychosocial issues
in children and maternal depression. Pediatrics 2007; 119:e208-17