GE.SPO.LE. gestioni sportive legnano Soc. Sportiva Dilettantistica a Resp.Limitata affiliazione Federpesistica n° 0308111 iscritta registro CONI n° 106875. Via L. Galvani 49 20025 Legnano (MI) p.iva e c.f. 06565970966 TEL. +39 0331 598646 FAX. +39 0331 597050 www.bfit.it @: [email protected] RICHIESTA VISITA MEDICA PER IDONEITA' ALLO SPORT
AGONISTICO o NON AGONISTICO
(come da d.m. 24 aprile 2013. G.U. 20 luglio 2013)
La societa' sportiva GE SPO LE Gestioni Sportive Legnano società sportiva dilettantistica a
responsabilitò limitata con sede a GE.SPO.LE. gestioni sportive legnano Soc. Sportiva
Dilettantistica a Resp.Limitata affiliazione Federpesistica n° 0308111 iscritta registro CONI n°
106875 Via L. Galvani 49 20025 Legnano (MI) p.iva e c.f. 06565970966 TEL. +39 0331 598646 FAX.
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CHIEDE
Visita Medico Sportiva per IDONEITA' SPORTIVA ALLA PRATICA
 AGONISTICA -  NON AGONISTICA
DELLO SPORT pesistica e corsi
Per l'ATLETA:
COGNOME....................................................NOME............................................. ....
Nato a ........................................................... il .........................................................
Residente in ............................................................... C.A.P. ...................................
Via ............................................................................................. N° ...........................
Telefono .....................................................................................................................
TIMBRO E FIRMA DEL RESPONSABILE
Data........................…
Come e dove si può effettuare l’elettrocardiogramma?
- L’elettrocardiogramma può essere effettuato presso la ASL o privatamente. Per effettuarlo presso la
ASL occorre avere la richiesta del medico (su ricettario bianco) o della società sportiva;
- presso la ASL l’elettrocardiogramma può essere effettuato senza prenotazione presentandosi nei seguenti
orari: