PARTE QUARTA – CURE INTERMEDIE
a cura del Dott. Ferdinando Vaccari
3
L’Unità Operativa Complessa CURE INTERMEDIE è stata istituita con delibera n° 574 del
30/10/2008 ed ha avuto pratica operatività dal 01/01/2009. E’ una struttura organizzativa del
Dipartimento Distretto, in precedenza denominata “ Cure Specialistiche – Anziani, che si occupa
della programmazione, l’organizzazione, l’attivazione e la gestione della residenzialità
extraospedaliera e del servizio specialistico socio-sanitario ambulatoriale, domiciliare,
semiresidenziale e residenziale, per migliorare la qualità della presa in carico, da parte della rete dei
servizi, delle persone con limiti alla propria autonomia psicofisica.
ATTIVITA’
Organizzazione e supervisione attività medico-specialistica ambulatoriale presso i presidi
ospedalieri e i punti sanità
Organizzazione assistenza medico-specialistica domiciliare per persone non autosufficienti
Organizzazione dell’attività medico-assistenziale di base, socio-sanitaria e delle prestazioni
medico-specialistiche presso i centri servizio per gli ospiti non autosufficienti
Programmi socio-sanitari integrati rivolti a persone anziane
Raccordo col volontariato locale
ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE INTERNA
Con l’accordo collaborativo aziendale SAI si è operato per dare una risposta più attenta alle urgenze
differibili (tempi di attesa previsti massimo 10 giorni) e per agevolare le riprenotazioni, dovute ad
assenze giustificate degli operatori medici, definendo il tempo massimo di 15 giorni per il recupero
della prenotazione.
Sempre in base all’accordo collaborativo aziendale, con il protocollo delle visite aggiunte,
overbooking, l’indice di attività/ora è migliorato ed insieme ad altri provvedimenti ha fatto si che
l’indice di assenza degli utenti prenotati stia progressivamente diminuendo.
E’ stata garantita l’erogazione delle visite di base in ogni Punto Sanità (dermatologia, oculistica,
ORL, prestazioni odontoiatriche) al fine di agevolare la popolazione anziana con difficoltà di
mobilità.
Presso il poliambulatorio del Mater Salutis di Legnago in ambito dermatologico è stato attivato
l’ambulatorio di “prevenzione melanoma” con attività nel giorno di Lunedì dalle ore 13.30 alle
14.30 curato dal dott. Coato per la mappatura nevi.
L’accesso a tale ambulatorio avviene su richiesta dei specialisti dermatologi, chirurghi e oncologi
con ricetta rossa indicanti l’eventuale priorità. e le prenotazioni possono essere prenotate a CUP
telefonico o allo sportello CUP.
Dal 2005, in accordo con il Dipartimento di Prevenzione, è stata ripresa la prevenzione
odontoiatrica offrendo ai minori, prima del compimento dei 6 anni, una visita odontoiatrica gratuita
con prenotazione a CUP al fine di agevolare la presenza del genitore.
REVISIONE
DELLA
TEMPISTICA
DELLE
PRESTAZIONI
SPECIALISTICHE
AMBULATORIALI.
Fra gli obiettivi dell’attuale Patto Aziendale di Area Vasta per i Medici Specialisti Ambulatoriali
Interni rientra la revisione della tempistica delle prestazioni finalizzata alla razionalizzazione e
all’ottimizzazione dell’attività specialistica, nonché all’omogeneizzazione fra le tre Aziende
Sanitarie
provinciali,
mantenendo
rigorosamente
fuori
discussione
qualsiasi
“personalizzazione” della tempistica secondo proposte avanzate dai singoli specialisti.
E’ stato quindi costituito un gruppo di lavoro interaziendale che, raccogliendo anche le proposte
inviate dai rappresentanti delle diverse branche, ha proceduto inizialmente ad individuare le
4
differenze relative alle branche specialistiche condivise fra le tre Aziende Sanitarie e precisamente
Oculistica, Dermatologia, Otorinolaringoiatria ( la Cardiologia e l’Odontoiatria meritano un
discorso a parte).
Per la prestazione indicata come “Completamento diagnosi” si è concordato di individuare spazi e
tempi ad hoc, con prenotazione effettuabile dall’assistito su agende esclusive direttamente allo
sportello del poliambulatorio al termine della visita (e quindi non tramite call center)
Successivamente il gruppo ha elaborato alcune proposte, riportate nelle sottostanti tabelle:
OCULISTICA
PRESTAZIONE
Prima visita
Visita di controllo
Fundus oculi (*)
Tonometria (*)
Pachimetria (*)
Campimetria
Completamento diagnosi (**)
Valutazione protesica (**)
Visita + F.O.
(profilo)
Visita + Tonometria
(profilo)
Visita + F.O. + Tono
(profilo)
Visita di controllo + F.O. (profilo)
Visita di controllo + Tono (profilo)
ATTUALE
18’ – 20’
18’
18’-20’
14’-15’
10’ –15’
20’-30’-40’
14’-15’
10’-14’
Non presente
Non presente
Non presente
Non presente
Non presente
PROPOSTA
20’
18’
15’
15’
10’
20’ per la patente di guida
30’ per patologia
10’
10’
20’
20’
20’
18’
18’
N.B. La visita comprende comunque sempre l’esame del fundus oculi e la tonometria, non è necessario
pertanto individuare dei “profili” per la prenotazione.
Ciò significa che, anche in caso di richiesta del MMG multipla (ad es. visita + F.O. + tonometria), verrà
prenotata SOLO LA VISITA, con la tempistica indicata (20 o 18 minuti a seconda che si tratti di
prima visita o di controllo), evitando in tal modo di “moltiplicare” la durata della prestazione
sommando i diversi tempi di erogazione ( ad es. visita + F.O. + tonometria), occupando di conseguenza
del tempo che potrebbe essere reso disponibile per altre prenotazioni.
(*) Il Fundus Oculi, la Tonometria e la Pachimetria possono essere prescritte come prestazioni
singole, indipendenti da una visita già comunque effettuata, SOLO dallo specialista come follow up
o controllo della terapia, e solo in questi casi sono valorizzate con i tempi indicati in tabella.
(**) Per quanto riguarda il completamento diagnosi e la valutazione protesica, si dedica una parte dell’orario
a questa attività, in base ad una verifica quantitativa di queste prestazioni in un determinato periodo ( mese o
trimestre) e creando un’agenda esclusiva ad hoc con prenotazione a CUP dagli sportelli distrettuali ove
l’utente può prenotarsi direttamente al termine della visita
DERMATOLOGIA
PRESTAZIONE
Prima visita
Visita di controllo
Osservazione in epiluminescenza
1° Visita + osserv. in epiluminescenza (profilo)
1° Visita + asportazione di lesione non chirurgica
(profilo)
Visita di controllo + osserv. in epiluminescenza
ATTUALE
15’ – 30’
15’
15’
Non presente
Non presente
PROPOSTA
15’
15’
Renderla non prenotabile
come prestazione isolata
20’
15’
Non presente
20’
5
(profilo)
Visita di controllo + asportazione di lesione non
chirurgica (profilo)
Non presente
15’
Asportazione di lesione richiesta dallo stesso
specialista Dermatologo in momenti successivi:
1) chirurgica
2) crioterapia con azoto liquido
3) crioterapia con neve carbonica o protossido
d’azoto
4) cauterizzazione o folgorazione
30’
15’
15’
15’
N.B.
1. In caso di richiesta di visita dermatologica per “controllo nevi”, considerando che la visita
di fatto si concretizza con l’osservazione in epiluminescenza, si è ritenuto opportuno
individuare un “profilo” della durata di 20 minuti.
2. In caso di richiesta di visita dermatologica per “eventuale” asportazione di lesione, si è
ritenuto opportuno individuare un “profilo” della durata di 15 minuti (ipotizzando
un’asportazione non chirurgica di una o due lesioni), così come suggerito anche dagli stessi
specialisti
3. Qualora, in sede di visita, lo specialista ritenesse invece opportuna un’asportazione
chirurgica, oppure fossero necessari altri accessi a causa della numerosità delle lesioni da
trattare anche non chirurgicamente, compilerà lui stesso una nuova impegnativa e l’utente
prenoterà gli accessi successivi necessari con la relativa tempistica (30’ per l’intervento
chirurgico di una lesione e 15’ per la crioterapia o la cauterizzazione di non più di due
lesioni per ogni accesso).
4. Gli interventi di diatermocoagulazione dei fibromi multipli al collo e tronco sono da
considerare estetici nella maggior parte dei casi. Non trattandosi quindi di prestazioni
comprese nei L.E.A. devono essere eseguiti in regime libero-professionale, con tempistica e
tariffazione concordata e autorizzata dall’azienda.
OTORINOLARINGOIATRIA
PRESTAZIONE
Prima visita
Visita di controllo
Esame audiometrico
Impedenzometria
Lavaggio auricolare
Visita + lavaggio (profilo)
Visita + esame audiometrico (profilo *)
Visita + impedenzometria (profilo)
Test clinico della funzionalità vestibolare
(esame otofunzionale)
Valutazione protesica (collaudo) (**)
ATTUALE
15’ –20’
15’
20’
20’
10’ – 20’
Non presente
Non presente
Non presente
20’
PROPOSTA
15’
15’
15’
15’
Renderlo non prenotabile
come prestazione isolata
20’
20’
20’
20’
15’
?
(*) In considerazione della frequenza con cui vengono richieste contemporaneamente queste due
prestazioni, si potrebbe valutare con i rappresentanti di branca l’opportunità di inserire questo
“profilo” nel programma delle prenotazioni; ciò permetterebbe all’utente di ottenere entrambe le
prestazioni durante il medesimo accesso con conseguente miglioramento della qualità del servizio
offerto.
6
Per le ore dello specialista dedicate esclusivamente all’esame audiometrico queste potranno essere
utilizzate per esami audiometrici richiesti dallo stesso specialista come controlli successivi alle
prime visite o per la valutazione protesica.
CARDIOLOGIA
PRESTAZIONE
Visita
Visita di controllo
Elettrocardiogramma
Completamento diagnosi
ATTUALE
20’-30’
20’-30’
10’-20’
10’-15’-20’
PROPOSTA
ATTUALE
PROPOSTA
ATTUALE
PROPOSTA
ODONTOIATRIA
PRESTAZIONE
Visita
Visita di controllo
MEDICINA SPORTIVA
PRESTAZIONE
Visita
Visita di controllo
LINEE GUIDA
Si ritiene opportuno intraprendere un percorso condiviso con i MMG per migliorare
l’appropriatezza prescrittiva, individuando per le singole branche le modalità di richiesta di
prestazioni particolari, che tengano conto:
- Indicazione precisa delle prestazioni volute (ad esempio visita + un’eventuale prestazione
aggiuntiva per consentire la prenotazione con la tempistica corretta e per evitare che lo
specialista, che ritenga fattibile la seconda prestazione nella stessa seduta, debba compilare
un’ulteriore impegnativa con un ticket aggiuntivo per l’utente).
-
Rispetto delle specifiche cliniche per l’attribuzione delle classi di priorità per le
prenotazioni:
1. La REGIONE ha approvato con DGR 2611 del 2007 i protocolli delle specifiche cliniche
per
- visita cardiologica
- ECG dinamico secondo Holter
- ecocardiografia
- visita neurologica
- ecocolordoppler dei tronchi sovraortici
• elettromiografia
• visita oculistica
2. I gruppi integrati Ospedale Territorio delle Ulss (previsti dalla DGR 3535/04) avevano
prodotto i seguenti protocolli:
- endoscopia digestiva: EGDS e colonscopia
- ecocolordoppler vasi periferici
- alcune indagini radiologiche (ecografie)
3. 5 gruppi di lavoro costituiti da specialisti delle 4 aziende sanitarie delle provincia hanno
elaborato proposte di protocolli per le seguenti branche specialistiche:
- chirurgia: visite
- chirurgia vascolare: visite
7
- ostetricia e ginecologia. Visite ed indagini ecografiche
- ortopedia: visite
- urologia. visite
PERSONALE DI SUPPORTO IN AMBULATORIO
E’ iniziato un percorso finalizzato all’appropriatezza dell’utilizzo di personale di supporto negli
ambulatori specialistici, basandosi anche sulle rilevazioni e considerazioni del servizio Professioni
Sanitarie della Ulss. E’ opinione comune che alcune attività specialistiche sono effettuabili con la
presenza di personale non infermieristico (operatori OSA-OTA), mentre per altre è necessaria la
presenza di un’infermiere professionale (vedi assistenza durante gli interventi chirurgici).
Infine per alcune attività ambulatoriali può bastare la presenza di personale di supporto a scavalco,
per cui lo stesso operatore, essendo presente nella struttura, garantisce la sua presenza in
ambulatorio in caso di effettivo bisogno e non solo per attività puramente burocratiche.
VISITE DOMICILIARI
L’Azienda e le organizzazioni sindacali concordano che le visite domiciliari siano effettuate
all’interno dell’orario di servizio, eventualmente in apposita fascia riservata, secondo le modalità e
la retribuzione previste dall’Accordo Nazionale per la Medicina Specialistica Ambulatoriale.
Solo in caso di tempi di attesa particolarmente lunghi per le visite ambulatoriali oppure in caso di
particolare necessità ( ad esempio pazienti complessi in assistenza domiciliare ), il Direttore di
Distretto autorizza la visita domiciliare extra orario di servizio.
ATTIVITA’ SPECIALISTICA DOMICILIARE
L’attività specialistica domiciliare è stata improntata per dare la dovuta sicurezza e serenità
all’entità di cura paziente/famiglia
Nutrizione Artificiale Domiciliare – Team nutrizionale
Il team nutrizionale ha funzioni organizzative, cliniche e formative al fine di promuovere
l’appropriatezza delle prescrizioni e di verificare la congruità dei prodotti, di documentare
l’efficacia dell’intervento e di favorire la continuità assistenziale ospedale – territorio.
Tale attività é stata implementata attraverso interventi di supporto agli utenti ed ai famigliari e di
affiancamento all’ MMG:
Nuclei cure palliative
L’obiettivo delle cure palliative è il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per i
malati e le loro famiglie.
L’assistenza specialistica è offerta sia al malato in situazione di sofferenza complessa caratterizzata
dalla difficoltà a soddisfare i bisogni primari e dal deteriorarsi dell’identità corporea e
dell’equilibrio psico-fisico, sia alla famiglia coinvolta nella sofferenza, nell’assistenza continua al
congiunto ed alla preparazione del lutto imminente.
Tale attività viene data sia a supporto dell’ADIMED che dell’ADIHR.
8
Nel 2008 sono stati seguiti, nei profili della tabella, il seguente numero di pazienti oncologici
Solo
Solo
Totale
Solo
Solo
Solo
Mista (ADP e/o
ADP
ADIMED ONCO hospice
ADI-H
ADImed e/o ADI-H
e/o hospice)
10
114
52
11
24
211
Assistenza pneumologica domiciliare
Dal 2004 in accordo con la U.O. di Pneumologia dell’Ospedale di Legnago si è pervenuti alla
definizione di un protocollo operativo atto a garantire l’assistenza domiciliare in pazienti in
ventilazione invasiva sia in gestione diretta – ADI-HR, sia come supporto specialistico
all’ADIMED.
Ospedalizzazione domiciliare
L’ADI-HR si pone come cerniera nel processo di integrazione ospedale-territorio offrendo 3
modalità di assistenza
1.
presa in carico assistenziale,al momento della dimissione ospedaliera, con responsabilità
diretta.
2.
assistenza temporanea congiunta con il MMG, a cui compete la responsabilità del caso
(interevento specialistico programmato).
3.
supporto specialistico all’ADIMED (intervento su richiesta)
Nel profilo sono stati seguiti in totale 27 pazienti con
260 accessi medici e
998 accessi infermieristici
7 accessi assistente sociale,
553 accessi OTAA con il supporto dei comuni
6 pazienti in particolare, sono stati seguiti in assistenza congiunta con l’MMG
Attività specialistica sul territorio (Case di Riposo ed ADI)
attività medici specialisti distretto e specialisti ospedalieri
2003
2004
2005
2007
ADIMED visite
69
55
208
ADIHR visite
491
370
422
•
2008
249
486
161
260
Dati 2006 non disponibili
attività specialisti ospedalieri per l’ ADI
2004
vis. geriatriche
28
vis. chirurgiche
vis. terapia antalgica
vis. pneumologiche
2005
2007
2008
19
28
39
16
17
22
22
4
5
7
7
11
62
77
129
vis. nefrologiche
3
altre
3
totale
•
48
41
57
203
Dati 2006 non disponibili
9
ATTIVITA’ SPECIALISTICA AMBULATORIALE
CONTROLLO IMPEGNATIVE
Premessa
Con DGR n° 2609 del 7 agosto 2007 la Regione Veneto ha effettuato una revisione del sistema dei
controlli dell’attività sanitaria, sia interni che esterni, e delle tipologie di prestazioni da sottoporre a
verifica. Il documento tecnico organizzativo, parte integrante della sopra citata delibera, delinea e
distingue gli organi deputati al controllo da quelli di vigilanza, pone obiettivi di aumento del livello
di omogeneità della codifica, di sviluppo dei controlli interni, delineando così la funzione di
“certificazione interna”, e introduce il “Piano annuale dei controlli” che ogni Azienda è tenuta a
presentare ad inizio anno.
Organizzazione del sistema dei controlli
A livello aziendale, sono state individuate le professionalità che compongono il Nucleo Aziendale
di Controllo (NAC) formalmente istituito con delibera n° 696 del 6/12/2007. I componenti del NAC
svolgono funzioni di indirizzo e coordinamento e si avvalgono, per le attività operative di controllo,
di personale che afferisce alla Dirigenza Medica Ospedaliera e al Dipartimento Distretto. In
continuità con le attività sino ad oggi espletate la Dirigenza Medica Ospedaliera garantisce con due
unità (un’ infermiera professionale e un’unità amministrativa) l’esecuzione di tutti i controlli
sull’attività di degenza, mentre il Dipartimento Distretto, con il personale amministrativo e medico
assegnato, espleta tutte le attività di controllo previste per l’attività ambulatoriale e di day service
assicurando così la esecuzione dei controlli interni ed esterni previsti dalla DGRV 2609/2007.
I controlli di questa Unità Operativa riguardano l’attività Ambulatoriale.
Sono considerate solo le prime visite e le prime prestazioni diagnostico-strumentali, con verifica
della congruenza tra quanto prescritto e quanto erogato, attraverso l’analisi della relativa
documentazione clinica (impegnative e documentazione relativa alla refertazione) con verifica a
campione tramite metodica del giorno indice ( = 4 rilevazioni annuali). A fine periodo viene
predisposto un report semestrale sulle risultanze dei controlli da inviare al NPC.
Sono oggetto di controllo interno:
1.
Le prime visite e le prime prestazioni diagnostico-strumentali prenotate in relazione alla
indicazione della classe di priorità e del sospetto diagnostico sulla prescrizione, con verifica a
campione tramite metodica del giorno indice ( = 4 rilevazioni annuali).
2.
Il rispetto dei protocolli di prioritarizzazione e la verifica della congruenza tra quanto
prescritto e quanto erogato riguarda le prestazioni ambulatoriali per cui sono presenti Protocolli
Aziendali o attività in merito già definiti e validati in precedenza presso l’ULSS 21
(Ecocardiogramma; Colonscopia; Visita Fisiatrica) e Protocolli indicati dalla DGR n° 2611/2007
e riguardanti: Visita Cardiologica, Ecg Dinamico secondo Holter, Visita Neurologica,
Ecocolordoppler TSA, Elettromiografia, Visita Oculistica. Per quanto riguarda le attività relative
alle prestazioni di Ecocardiogramma, Colonscopia, Visita Fisiatrica sarà implementato e reso
sistematico l’attuale sistema di rilevazione, condotto su base annuale mediante verifica della
documentazione clinica. Per quanto riguarda le prestazioni ambulatoriali indicate nella DGR n°
2611/2007 l’analisi viene effettuata mediante esame della relativa documentazione clinica, con
metodica del giorno indice ( = 4 rilevazioni annuali).
I controlli esterni sono effettuati nei confronti degli erogatori pubblici della Regione Veneto e
privati preaccreditati operanti nella Provincia di Verona.
Gli erogatori presso i quali sono effettuati i controlli ricevono comunicazione scritta da parte
dell’Azienda ULSS almeno 8 giorni prima della data prefissata, con allegato l’elenco delle
prestazioni ambulatoriali o di Day Service oggetto della verifica. Gli esiti di ciascun controllo sono
registrati su un apposito verbale.
In particolare il controllo è stato rivolto a prestazioni ambulatoriali per la verifica della congruenza
e dell’appropriatezza delle prestazioni erogate attraverso l’analisi delle prescrizioni e della relativa
documentazione clinica.
10
SCHEDA CONTROLLI INTERNI PRESTAZIONI AMBULATORIALI:
TABELLA RIASSUNTIVA 18/19 MARZO 2008 - 19/20 GIUGNO 2008 - 22/23 SETTEMBRE 2008 - 17/18/19 NOVEMBRE 2008
LEGENDA:
TIPOLOGIA
PRESTAZIONE
OFFERTA
VO 1
VO 2
VO 3
VO 4
VO TOT=114
VF 1
VF 2
VF 3
VF 4
VF TOT=70
VN 1
VN 2
VN 3
VN 4
VN TOT=61
VC1
VC2
VC3
VC 4
VC TOT=96
CS1
CS2
NR = NON RILEVABILE
NP = NON PREVISTO
TIPO IMPEGNATIVA
MEDICO
PRESCRITTORE
CONCORD.
PRESCR.SERVIZIO
EROGATO
VISITA
INDAG. STRUM. MMG SAI OSP PRES. ASS.
PRIMA CONTR. PRIMA CONTR.
4
14
11
7
18
8
11
14
3
2
19
17
13
14
3
13
30
20
27
25
4
18
47
49
65
64
17
33
114
15
2
14
3
17
8
2
6
1
3
10
12
6
13
1
4
18
21
4
21
4
25
56
14
54
9
7
70
10
8
14
4
18
3
5
8
8
9
13
20
1
1
22
13
9
3
1
13
35
26
51
8
2
61
10
16
19
3
4
25
1
10
17
21
5
1
26
1
10
19
26
2
1
29
12
2
14
14
42
54
80
10
6
94
2
6
2
8
8
6
3
9
9
CLASSE DI
PRIORITA' (CP)
B
D
P
1
3
2
4
10
1
1
2
9
13
1
2
3
4
10
3
3
6
6
18
4
1
3
3
2
11
19
14
5
6
12
37
7
3
5
6
21
2
3
3
5
13
2
5
7
6
3
5
21
2
2
4
4
3
1
8
5
6
4
15
2
1
SOSPETTO
DIAGNOSTICO
(SD)
ASS. PRES. ASS. NR
7
7
23
27
64
2
4
8
2
16
6
3
11
2
22
16
15
16
3
50
2
4
8
19
28
59
15
6
8
20
49
11
6
12
10
39
18
8
22
8
56
6
7
14
11
11
19
55
2
4
10
5
21
7
2
10
3
22
8
19
7
6
40
2
2
CONGR. CP-SDSPECIFICA
CLINICA
SI'
3
7
18
26
54
7
4
4
14
29
6
3
14
5
28
13
18
18
5
54
3
3
NO
NR NP
14
1
11
1
11
1
7
14
43
17
2
8
4
2
10
4
4
7
20
21
7
5
2
3
5
3
3
5
17
16
8
5
6
3
8
3
5
4
27
15
2
3
2
4
11
CS3
CS 4
CS TOT=38
EMG 1
EMG 2
EMG 3
EMG 4
EMG TOT=52
ECD TSA 1
ECD TSA 2
ECD TSA 3
ECD TSA 4
ECD TSA TOT=76
ECG HOLTER 1
ECG HOLTER 2
ECG HOLTER 3
ECG HOLTER 4
ECG HOL. TOT=34
ECO 1
ECO 2
ECO 3
ECO 4
ECO TOT=58
TOTALI =599
182
30%
159
27%
9
8
29
15
7
12
15
49
8
7
11
10
36
8
6
10
5
29
12
17
10
6
45
2
2
9
3
20
2
11
7
40
1
1
2
1
5
4
3
4
2
13
188
31%
70
12%
1
2
7
8
32
14
5
11
13
43
18
5
10
9
42
4
5
8
4
21
13
12
10
4
39
2
2
4
1
3
3
2
9
5
1
6
3
15
5
2
4
2
13
2
5
4
2
13
2
2
5
3
6
5
19
1
3
2
6
426 98
75
71% 16% 13%
11
10
38
7
7
14
15
43
28
9
22
17
76
9
7
12
6
34
16
20
14
8
58
588
98%
8
1
9
3
4
12
3
2
2
4
11
2
1
2
5
2
2
3
7
2
5
1
2
10
11
2%
3
4
14
7
4
5
7
23
13
5
12
9
39
3
2
3
3
11
3
3
6
4
16
4
2
9
2
1
2
1
6
8
2
3
6
19
2
5
7
6
3
3
2
14
1
3
3
1
5
3
12
5
2
6
13
2
5
2
9
5
9
4
18
96 193 103 207
16% 32% 17% 35%
10
10
33
14
8
8
13
43
16
7
16
9
48
6
1
8
4
19
9
11
4
3
27
1
6
2
9
12
2
6
8
28
3
6
4
2
15
7
9
10
5
31
373
66%
196
34%
5
1
6
9
21
10
6
9
8
33
12
7
10
5
34
3
3
3
9
5
8
2
2
17
1
5
1
4
2
7
12
1
5
4
22
3
5
4
1
13
7
8
10
4
29
4
1
12
4
2
1
5
12
4
1
7
8
20
3
2
5
2
12
4
4
2
2
12
279 183 137
46% 31% 23%
PRIME VISITE/INDAGINI =370 (62%)
VISITE/INDAGINI DI CONTROLLO = 229 (38%)
12
LEGENDA:
VO = VISITA OCULISTICA
VF = VISITA FISIATRICA
VN = VISITA NEUROLOGICA
VC = VISITA CARDIOLOGICA
CS = COLONSCOPIA
EMG = ELETTROMIOGRAFIA
ECD TSA = ECOCOLORDOPPLER TSA
ECG HOLTER = ECG DINAMICO SECONDO HOLTER
ECO = ECOCOLORDOPPLER
1= MARZO 2008
2= GIUGNO 2008
3= SETTEMBRE 2008
4= NOVEMBRE 2008
13
In relazione alla DGRV n° 2609/07 e al Piano Annuali dei Controlli 2008 dell’Azienda Ulss 21
di Legnago (Vr), il NAC ha provveduto ad eseguire una serie di controlli:
1. interni che riguardano l’attività ambulatoriale del Poliambulatorio di Legnago;
2. esterni che riguardano l’attività ambulatoriale presso la sede ospedaliera di Borgo Trento
Complessivamente sono state valutate, nel 2008, 599 impegnative di Legnago e 36 impegnative
dell’Ospedale veronese, che hanno riguardato le prestazioni ambulatoriali per cui sono presenti
Protocolli Aziendali (Ecocardiogramma, Colonscopia e Visita Fisiatrica) e Protocolli indicati
dalla DGRV 2611/07 e riguardanti: Visita Cardiologia, Ecg Dinamico secondo Holter, Visita
Neurologica, Ecocolordoppler TSA, Elettromiografia e Visita Oculistica.
Per quanto riguarda l’erogabilità e la priorità degli accessi alle prestazioni di medicina fisica riabilitativa in particolare Visita Fisiatrica - sono state seguite le specifiche indicazioni cliniche dei protocolli LEA, così
come indicate nella DGRV 2227/02, in quanto non ancora definite da Protocolli Aziendali.
Per quanto attiene alla definizione “Visita Oculistica” si è fatto riferimento al Nomenclatore
Tariffario Regionale dell’assistenza specialistica ambulatoriale (DGRV 4776/97 e successive
modifiche ed integrazioni) e per l’erogabilità e la priorità degli accessi alle prestazioni si è fatto
riferimento alle specifiche cliniche della DGRV 2611/07.
Sono state considerate sia le prime visite e le prime prestazioni diagnostico-strumentali sia le
visite e le indagini di controllo (successive alla prima), al fine di verificare la congruenza tra
quanto prescritto e quanto erogato con verifica a campione tramite metodica del giorno indice
( 18-19 marzo 2008, 19-20 giugno 2008, 22-23 settembre 2008, 17-18-19 novembre 2008).
Per una valutazione più dettagliata dei dati, si rimanda alla tabella sopra rappresentata.
In riferimento a quanto richiesto nel Piano Annuale dei Controlli, è stato valutato il rispetto dei
protocolli di prioritarizzazione.
Relativamente all’utilizzo delle classi di priorità come strategia fondamentale per la gestione
delle liste d’attesa secondo i principi di appropriatezza clinica, sono state seguite le indicazioni
contenute nella DGRV 600/07.
Tuttavia, poiché come è noto le lettere identificative delle classi di priorità presenti nelle caselle
delle ricette del SSN non corrispondono esattamente a quelle individuate dalla DGRV 600/07,
anche se sovrapponibili come tempistica, dal 1/07/2007 sono state attivate le classi di priorità già
individuate dalla DGRV 3535/04 (Breve, Differita e Programmata).
Rispetto ai protocolli di prioritarizzazione per quanto emerso si rimanda alla tabella sopra
rappresentata.
Nell’analisi delle impegnative campionate sono stati inoltre valutati:
la congruenza tra la classe di priorità, il sospetto diagnostico e la specifica clinica;
la presenza o meno del sospetto diagnostico;
l’autore della prescrizione (MMG, SAI o MEDICO OSPEDALIERO), sia appartenente alla
Ulss 21 sia appartenente ad altre Aziende Ospedaliere.
Per le considerazioni più significative dei dati raccolti vedere reports finali e alle analisi
effettuate
E’ stato inoltre analizzato il numero di prestazioni esenti per patologia sulle prime
visite/indagini.
14
RESIDENZIALITA’ EXTRAOSPEDALIERA
REGISTRO IMPEGNATIVE DI RESIDENZIALITA’
Non autosufficienti
Posti
Impegnative Giornate
Letto
disponibili
personalizzate
personalizzate e fuori ulss
728
860
religiosi
presenza Giornate
30
271362
1
302
Liquidato
per
appartenenti
comprensive di impegnative di
accreditati
rid/min assistenza
di
assenza
2829
Ulss 21
12818477,03
media assistenza
48
48
17497
74
14172,84
943781,25
sapa
10
10
1138
6
117565,74
8
8
1860
8
49815,73
926
795
291857
2917
13929639,75
6
2098
centri diurni
TOTALI
Contributo organizzazioni
religiose come ass. domiciliare
liquidazione regionale
diretta
Nel 2008 gli interventi sulle Case di Riposo sono stati mirati ad obiettivi di qualità sia a riguardo
dell’assistenza socio – sanitaria, sia a riguardo dell’assistenza specialistica:
unità operativa interna
Le Unità Operative Interne sono composte dal medico coordinatore, dal responsabile del servizio
infermieristico e dal direttore della struttura (composizione minima) integrate a seconda delle
necessità da altri operatori (fisiokinesitarapista, educatore-animatore, addetto all’assistenza, ecc.).
Le U.O.I. si tengono generalmente con una cadenza compresa tra i 15 e i 30 giorni, e sono dedicate
alla:
–
valutazioni assistenziali dei singoli ospiti sul lungo periodo (6 – 12 mesi)
–
verifica degli interventi assistenziali personalizzati sul breve periodo (30 – 60 giorni)
percorsi per la qualità assistenziale
Il medico coordinatore si rapporta con il MMG e con il responsabile del servizio infermieristico per
quanto riguarda l’individuazione dei fabbisogni assistenziali.
Negli ultimi anni è stato posto in essere:
1 - prontuario terapeutico specifico per case di riposo
2 – protocollo operativo per le lesioni da decubito
Nel 2008 con l’egida dell’ARSS si è aderito alla ricerca sanitaria finalizzata N.258/06 “gestione del
rischio clinico:sperimentazione di un sistema volontario di segnalazione degli eventi avversi nelle
strutture territoriali” coinvolgendo nella rilevazione cinque Case di Riposo.
15
mantenimento del supporto specialistico
Neurologia: mantenimento della presenza programmata presso il nucleo SAPA di Cerea
18 accessi di 2 ore
Psichiatria: mantenimento della presenza programmata presso la RSA disabili di Salizzole.
12 accessi di 2 ore
Pneumologia: mantenimento della presenza programmata per ospiti in ventilazione invasiva.
SCREENING
I programmi di screening oncologici del veneto
NORMATIVA
Nel 1996 sono state pubblicate le Linee Guida della Commissione Oncologica Nazionale sugli
Screening Oncologici e i Piani Sanitari Nazionali successivi hanno dato indicazioni per la
realizzazione da parte delle Regioni e delle Aziende Sanitarie di programmi organizzati. Gli
screening citologico, mammografico e colonrettale sono compresi fra i Livelli Essenziali di
Assistenza. La Regione Veneto nel 1996 ha emanato le “Linee Guida Regionali sugli Screening
Oncologici” e deliberato l’attivazione degli screening a livello delle Aziende ULSS. Nel 1997 ha
approvato e finanziato i primi programmi. Attualmente lo screening citologico è attivo in tutte le
ULSS, quello mammografico in 19 su 21, e dal 2002 è iniziata la diffusione degli screening dei
tumori colonrettali, ora presenti in 18 ULSS.
Caratteristiche degli screening
CARATTERISTICHE DEGLI SCREENING
Gli screening oncologici costituiscono interventi di sanità pubblica complessi ed impegnativi, basati
su prove di evidenza e offerti a grandi numeri di persone. Coinvolgono unità operative diverse e
operatori con qualifiche professionali molto diversificate. Buoni livelli di qualità possono essere
raggiunti e mantenuti solo tramite la valutazione continua di tutte le fasi della procedura di
screening.
Tale valutazione non può prescindere da un approccio multidisciplinare, che rifletta la struttura
stessa dello screening.
Poiché gli screening vengono proposti attivamente ad una popolazione sana o presunta tale, deve
essere posta un’attenzione ancora maggiore che per altri interventi sanitari alla loro qualità, e in
particolare è necessario:
garantire un percorso diagnostico-terapeutico basato sulle prove di efficacia, con esposizione
minima degli utenti a disagi e a rischi;
adottare protocolli, procedure e regole stabilite, curando la formazione del personale;
controllare la qualità delle varie fasi del processo con il monitoraggio, la valutazione ed il
mantenimento a livelli ottimali di tutte le caratteristiche di prestazione che possono essere definite,
misurate e controllate;
assicurare la qualità dell’informazione e la trasparenza necessarie nel rapporto tra struttura e utente,
e verificare la qualità percepita.
SITUAZIONE LOCALE
Con l’art. 85 della Legge n. 388 del 23-12-2000 (Finanziaria 2001) al comma 4 viene prevista
l’erogazione completamente gratuita delle prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio
finalizzate alla diagnosi precoce delle neoplasie del seno, della cervice uterina e del colon retto.
La mammografia bilaterale in due proiezioni, eseguita ad anni alterni, è indicata quale test diagnostico di
primo livello per le donne in età compresa tra 45 e 69 anni.
Il Piano Sanitario nazionale 1998-2000 individua nei programmi organizzati di screening oncologici,
attivati in ambito regionale e aziendale, lo strumento attraverso cui perseguire il fine della riduzione della
mortalità da tumore specifico con la massima efficacia.
16
Lo screening mammografico istituzionale si rivolge alle donne tra 50 e 69 anni. proponendo attivamente,
con periodicità biennale, una mammografia bilaterale.
Tale approccio diagnostico (I° livello), in caso di lesioni o alterazioni sospette, viene completato con
ulteriori indagini strumentali e di laboratorio, anch’esse totalmente gratuite (art. 52, c.31, Legge 448 del
24 dicembre 2001) sino alla definizione diagnostica (II° livello).
Nell’attuale contesto normativo, rimangono escluse dal programma di screening mammografico le donne
tra i 45 e 49 anni, nonostante la comunità scientifica sia da tempo orientata ad estenderlo alla più ampia
fascia di età 45-74 aa.
Per le donne della categoria 45-49 aa. è prevista la possibilità di richiedere la mammografia bilaterale,
senza alcuna forma di partecipazione alla spesa presso le struttura del Servizio Sanitario Regionale
pubbliche e private accreditate a cadenza biennale con prescrizione sul ricettario del S.S.N.
Per tale ragione sono stati previsti codici distinti che identificano le prestazioni di II° livello eseguite in
screening e le prestazioni finalizzate alla diagnosi precoce oncologica (I° e II° livello) eseguite al di fuori
dei programmi di screening.
La popolazione femminile, residente nei comuni afferenti all’Az. ULSS 21, compresa nella fascia di età
50-69 anni ammonta a circa 18.000 unità.
Considerato che il round dello screening mammografico ha durata biennale, il centro screening dovrebbe
essere in grado di farsi carico annualmente di almeno il 50% della popolazione eleggibile. Ciò
presuppone che l’organigramma e la dotazione strumentaria sia proporzionata alla richiesta teorica di
accertamenti diagnostici di I° livello.
Nel periodo 2007-2008 presso il Centro Screening di Nogara sono state eseguite 9254 mammografie di
cui 9107 di I° livello e 147 di controllo a 6/12 mm.
Complessivamente sono state inviate 22239 lettere di invito di cui 15748 di primo invito, 5911 di
sollecito (secondo invito), la rimante quota riguarda inviti per esami di controllo a 6/12 mm.
Nel 2006 ha preso il via un progetto autonomo rivolto alla popolazione femminile residente della fascia
45-49 aa che prevede l’erogazione di una mammografia bilaterale a cadenza annuale, la prima con
partecipazione alla spesa (€ 36,15), la successiva gratuita e così sino al compimento del 50° anno.
Conteggiando anche questa attività svolta si perviene a 28826 inviti per un totale di 11088 mammografie
eseguite, mentre sono state poco meno di 12.000 coloro che non hanno aderito all’offerta, ne hanno
comunicato le motivazione di tale astensione. Quasi 5000 donne invitate hanno comunicato di eseguire
autonomamente/privatamente la mammografia, in molti casi perché fruiscono contemporaneamente di
mammografia ed eco-mammaria bilaterale mentre in altri casi si tratta di donne che eseguono controlli
periodici e mirati di follow-up o perché appartenenti a categorie a rischio elevato.
Nel 2008 presso l’U. O. di Radiologia di Legnago delle donne della fascia di età 50-69 aa, 1227 hanno eseguito
mammografia + eco-mammaria bilaterale e 356 la sola mammografia bilaterale per un totale di 1583 prestazioni.
MAMMOGRAFIA
Prevenzione carcinoma mammella
Indicatori epidemiologici
Donne
Popolazione totale eleggibile
Inviti
Aderenti
Inviti follow up 6/12 mesi
Follow up 6/12 mesi eseguiti
Approfondimenti eseguiti:
Età anni
50-69
n°
Primi inviti
solleciti
Primi inviti
solleciti
Negativo
45-49
18306
6748
1915
3954
231
105
87
23
45-69
5600
3820
-----1168
-----16
16
13
23906
10568
1915
5122
231
121
103
46
17
citologia/agobiopsia
Esiti diagnosi
Trattamenti effettuati
Sospetto maligno
Maligno
Biopsia escissionale
Chirurgia conservativa
Mastectomia radicale
11
17
5
10
1
2
4
1
2
0
13
21
6
12
1
PAP TEST
Prevenzione cervicocarcinoma uterino
Indicatori epidemiologici
Popolazione totale eleggibile
Inviti
Aderenti
Test positivi + follow up
Approfondimenti eseguiti
Esiti diagnosi
Trattamenti effettuati
n° 42446
Primi inviti
solleciti
Primi inviti
solleciti
colposcopia
positivo
Chirurgici
15695
3318
6031
618
441
381
28
27
n° 36522
Primi inviti
solleciti
Primi inviti
solleciti
M+F
M+F
Negativo
Polipi Basso rischio
Polipi Alto rischio
Cancri
Endoscopici
Chirurgici
13564
4007
8609
883
407
407
143
101
80
13
181
13
COLON RETTO
Prevenzione carcinoma colonrettale
Indicatori epidemiologici
Popolazione totale eleggibile
Inviti
Aderenti
Test positivi
Approfondimenti eseguiti
Esiti diagnosi
Trattamenti effettuati
18