Il metodo in MG
Per dare una risposta/soluzione a
qualsiasi problema
Sintomi/Problemi/malattie:
Decisioni & soluzioni
COMPLESSITA’: non
complicatezza, complicazione
confusione, bensì grado
elevato di organizzazione di
un sistema
COMPLESSITÀ NELLE CURE,
NON COMPLESSITÀ DELLE CURE,
perché…
 le cure, intese come terapie, sono sicuramente
“complesse”…
 … ma qui ci interessa il sistema delle cure, che è un
sistema complesso, di cui fanno parte
1.
le terapie (to cure),
ma anche
2-tutto l’insieme degli elementi che identificano il
prendersi cura (to care),
con implicite CRITICITA’
CAUSE DI CRITICITÀ
 Difficoltà gestionali per la crescente
articolazione organizzativa
 Domanda di qualità dell’assistenza nel rispetto
dei rapporti tra benefici, costi e rischi
 Aspettative irrealistiche nella domanda di
cura: rifiuto della sofferenza, medicina
difensiva e medicine alternative
 Differenze culturali ed etniche nei destinatari
delle cure
 Involuzione delle relazioni interpersonali tra
“curanti” e “curati”, soprattutto nella MG
Alcuni esempi…
1
2
3
7
4
5
6
che si fa?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Come direbbero in E.R.:
cosa abbiamo qui?
Ulcera peptica e sospetto K in situ
Cirrosi epatica
M. di Parkinson
Psoriasi
Ipertensione arteriosa
Manca qualcosa?
In questo momento ne avrei tanto bisogno,
Ma ho perso il numero del suo cellulare…..
Visto che il Dr. House non è
disponibile….faccio il MMG
MEDICINA COME...
“ARTE”
esperienza e conoscenza personale
come fondamento dell’attività
professionale
 soggettività
 discrezionalità
MEDICINA COME...
“TECNICA”
elementi “oggettivi”
come fondamento dell’attività
professionale
 soggettività
 discrezionalità
Problem solving…
Sbrogliare la matassa…
prendere decisioni in condizioni di incertezza:
non solo un approccio
-problem solving, in cui l’interesse principale è nella sequenza
risolutiva
Ma anche un approccio
-problem setting , in cui la diversità delle definizioni è una
componente necessaria del processo progettuale.
Ma cosa è un problema in MG?
spesso è “un disagio”:
• è una paura di malattia,
• è una “percezione di cambiamento”,
• è conflitto con un familiare,
• è avere difficoltà con il lavoro,
• è avere problemi sociali…
• è disagio la conseguenza del non sentirsi
apprezzato…
La malattia è un problema per il paziente?
Si,
• se causa per lui un “cambiamento” più o meno
duraturo,
• se è “un ostacolo” che gli procura “disagio”,
• se gli impedisce di lavorare,
•se gli procura sofferenza….insomma
Non sempre genera un CAMBIAMENTO…
Non sempre viene portato al medico…
Se rimane sottosoglia…
Se genera un CAMBIAMENTO
nella persona “potenzialmente malata” …
viene riferito al medico come sintomo e
come paura di malattia, cioè come problema:
ne deriva una richiesta di aiuto al medico
per risolverlo
Soluzione del problema:
non solo”ricetta”
ma un insieme di azioni, esami o trattamenti più impegnativi
:
ad esempio
per un sintomo o paura di malattia (gastrica, cardiaca,
ecc…) aiutare anche il paziente a sottoporsi ad un esame
diagnostico cruento (colonscopia, biopsia, EGDS….
coronarografia…)
o ad un trattamento polichemiotarapico, (ad un intervento
chirurgico)
Soluzione del problema e Counselling
non suggerire le soluzioni al paziente, ma
 ascoltarlo per conoscere il suo stile di vita,
 esplorare le sue attese e le soluzioni già
tentate,
 aiutare/guidare, spesso a tappe, a trovare la
soluzione che più è aderente alle sue
possibilità di riuscita…
“problemi per il medico” corrisponde ai
“problemi per il paziente”?
non sempre, e non sempre vi è condivisione
nelle soluzioni
Di ciascun caso clinico
considerare
• “impressioni” e primo sospetto diagnostico
• priorità per il Medico
• Priorità per il paziente
• eventuali esami di primo livello da richiedere,
• primo trattamento
• eventuale consulenza
• eventuale urgenza e/o necessità di ricovero
quesiti
• Esiste una metodologia clinica valida in ogni
circostanza?
• Le modalità di approccio ai problemi sono
influenzate dai contesti organizzativi, al di là delle
differenze di stile dei singoli medici?
• Quanto conta la formazione di base, quella
specialistica o complementare in Medicina
Generale?
• Esiste una modalità di approccio clinico peculiare
della Medicina Generale?
•
E se sì, quali sono le sue caratteristiche?
In MG…
• Inciampiamo in qualche problema
• Tentiamo di risolverlo, ad esempio
proponendo qualche nuova teoria
• Impariamo dai nostri sbagli,
specialmente da quelli che ci sono resi
presenti dalla discussione critica dei
nostri tentativi di risoluzione.
“Tutta la nostra conoscenza rimane
fallibile, congetturale. Non esiste
nessuna giustificazione definitiva di
una confutazione. Tuttavia, noi
impariamo attraverso confutazioni,
cioè attraverso l’eliminazione degli
errori”
K. Popper: “Poscritto alla logica della ricerca
scientifica” in “Il realismo e lo scopo della scienza”,
1984
Come decidere
•
•
•
•
•
•
identificare e definire il problema
formulare ipotesi
immaginare soluzioni
intuire le conseguenze
fare la scelta (che appare) migliore
misurare i risultati.
Descrizione di alcune
differenze\informazioni fra MG
e Medicina specialistica
Ad esempio di fronte ad un sospetto di
malattia neurodegenerativa…
Differenze di approccio al
caso fra MMG e specialista
Un Medico Generale, dopo una prima
valutazione dei problemi cognitivi e
comportamentali del paziente, attiva
la consulenza di un centro extraospedaliero di secondo livello.
Approccio dello specialista
va alla ricerca di ogni indizio utile per
riconoscere la malattia:
la prescrizione di una batteria di
esami e consulenze (tutte le potenziali
cause del deterioramento demenziale, comprese
quelle poco probabili o rare).
Prescrive cioè una sorta di "chek-up"
diagnostico che esplora ogni possibile
eziologia della sindrome osservata.
Il Metodo Clinico dello speciaista...
PROCESSO DECISIONALE CLASSICO
centrato sulla Malattia
L’assunto di base del metodo clinico “tradizionale” è che
qualsiasi sintomo porta alla malattia.
Oggetto privilegiato della conoscenza è quindi la malattia,
interpretata come il discostarsi dalla norma di variabili
biologiche (somatiche) misurabili.
La relazione che si crea tra medico e paziente è irrilevante ai fini
dei risultati clinici: non partecipa intimamente alla dinamica del
processo di cura, né si integra con esso.
Il metodo clinico tradizionale, che viene insegnato
all’università e utilizzato in ospedale, è caratterizzato
da un proprio percorso diagnostico:
• anamnesi: raccolta sistematica della storia clinica del
paziente (anamnesi fisiologica, familiare e personale, ed
anamnesi patologica remota e prossima)
• esame obiettivo completo
• ricerca di altri dati: richiesta di indagini diagnostiche
ematochimiche e strumentali, sulla base dei dati emersi dalla
anamnesi e dall’esame obiettivo
• formulazione della diagnosi: analisi ragionata dei sintomi,
segni e risultati degli esami
• definizione della prognosi e del trattamento
Obiettivo del percorso è quello di arrivare ad una
diagnosi di patologia organica, utilizzando un
modello biomedico (sickness “malattia
oggettivamente intesa”, verso illness)
dal Metodo Clinico classico...
Mano a mano che il luogo nel quale viene
esercitata la professione medica si allontana
dall’Ospedale, la pratica va incontro ad una
diversificazione e diventa materia più articolata
rispetto alla pura applicazione di conoscenze e
abilità disciplinari su quadri patologici ben isolati.
Il Metodo in MG...
Nel paradigma biopsicosociale la malattia non è
più il focus di interesse ed è vista come
“vissuto di malattia”:
oltre ai dati biologici della malattia, quelli
relativi al paziente nel suo contesto sociale e ai
modi con cui una società combatte gli effetti del
malessere.
Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine.
Science 1977; 4286: 129-135.
il paziente del MMG
È un paziente “esperto”,
esperto della sua malattia…
malattia
non “biologicamente” intesa
ma
“soggettivamente e psicologicamente”
percepita,
il vissuto del paziente!
Il Metodo in MG...
L’oggetto privilegiato della conoscenza non è più
quindi la malattia, bensì il paziente…
e l’intento del medico non è “la diagnosi” ma la
risoluzione del problema del paziente…
Mc Whinney IR. A textbook of family medicine. II edition.
Oxford: Oxford University Press, 1997
Approccio del Medico di MG
• seleziona via via le congetture che emergono nel corso
del ragionamento clinico
• alcune ipotesi diagnostiche, ordinate secondo priorità
statistico-epidemiologiche o sulla base ell’esperienza.
• Poi prescrizione di accertamenti atti a confermare, o
smentire, una o più ipotesi provvisorie fino a giungere
alla diagnosi corretta grazie ad una sorta di
"andirivieni" tra supposizioni ed accertamenti.
un metodo tendenzialmente ipotetico-deduttivo
che: sono gli esiti degli esami prescritti a retroagire
sull’ipotesi preliminare in senso positivo - con la
conferma della stessa - o negativo, cioè con la sua
confutazione.
una "scrematura" di possibili diagnosi avviene,
per così dire, nella testa del medico che
porta all’abbandono di alcune ipotesi.
il medico non fa altro che porre in
competizione tra loro le ipotesi provvisorie
che gli vengono alla mente, durante la prima visita e
nelle successive tappe del percorso diagnostico;
al termine "sopravviverà" quella che più si
adatta al caso concreto
l’ambiente socio-organizzativo territoriale - può
indurre nel MMG una sorta di evoluzione della
metodologia diagnostica:
esempi
1. il condizionamento dei tempi d’attesa,
2. le procedure burocratico-amministrative
legate agli esami,
3. la compartecipazione alla spesa richiesta al
cittadino
4. le difficoltà di accesso ai servizi di coloro
che risiedono in località lontane da strutture
sanitarie.
motivazioni che inducono il medico
a prescrivere indagini
senza una preventiva selezione di ipotesi:
• sintomi come astenia, febbre o calo
ponderale, in assenza di obiettività
clinica:
prescrivere accertamenti a tappeto e alla cieca, al
fine di pervenire induttivamente alla diagnosi o ad
ipotesi provvisorie.
• patologia "silente" o asintomatica;
• rischio di incorrere in accuse di malapratica per
omessa prescrizione di esami, in particolare per le
diagnosi di esclusione;
Sintomi/Problemi/malattie:
Decisioni
per il problem solving
IL TEMPO
È necessario un
metodo
coerente alla
CONTINUITA’di CURA
METODO in MG: dal problema alla soluzione
Bisogno (reale o indotto):
domanda / richiesta
Decodificazione della domanda
Ascolto – Colloquio – Visita (A-C-V)
Fasi per un INCONTRO “efficace”fra
MEDICO e PAZIENTE con un problema
A (accoglienza)
C (colloquio)
V (visita)
Interazione durante A-C-V:
5 compiti fondamentali (I parte)
1)
OSSERVARE (comunicazione non verbale)
2)
ASCOLTARE (ascolto “attivo”)
3)
DOMANDARE
•
linguaggio e cultura del malato
•
domande aperte e indirette
•
domande una per volta
•
significato del silenzio e delle pause
(imbarazzo? riluttanza? mancanza di fiducia? ostilità? )
Chiedere: “non so se condivide i miei pensieri”
•
anamnesi
Interazione:
5 compiti fondamentali (II parte)
4)
VISITARE e “TOCCARE”
5)
RISPONDERE:
Spiegare
Motivare
ripetere (se è il caso)
usare un linguaggio comprensibile
1)
FARE COUNSELLING e osservare le regole
per una buona relazione M-P
Elementi specifici, costitutivi della
Buona Relazione Medico – Paziente
(I parte)
• La necessità di definire con chiarezza la diagnosi
• Riconoscere con precisione le competenze delle due
parti, compresi i diritti e i doveri di ciascuno
• Individuare i sistemi di supporto, sia del medico
che del paziente.
(Fischer e Leigh, 1985)
Elementi specifici, costitutivi della
Relazione Medico – Paziente
(II parte)
• Definire gli scopi della relazione
• Considerare la durata e le possibili variabili
della terapia
• Conoscere le reazioni psicologiche
e gli effetti placebo, suscitati
dalla relazione medico – paziente
e dall’”essere medico”
(Fischer e Leigh, 1985)
Momenti fondamentali nella
comunicazione Medico Paziente
1) Riconoscimento delle aspettative del paziente
2) Pianificazione
3) Inizio dell’interazione
4) Raccolta delle informazioni con organizzazione
sequenziale dell’intervista
5) Conclusione
METODO in MG: dal problema alla soluzione
Bisogno (reale o indotto):
domanda / richiesta
Decodificazione della domanda
Ascolto – Colloquio – Visita (A-C-V)
Prevenzione individuale
nell’occasione
Espletamento
atti formali
Definizione
e Ri-definizione del problema
(Malattia-malessere)
Definizione
Ri-definizione del problema
(Malattia-malessere)
Non definizione
del problema:
…torna se…
Non malattia: rassicurazione
Urgenza
1
2
A–C–V
Primo intervento e ricovero
Soluzione del problema
Diagnosi e Terapia
3
A – C – V + Esami strumentali
Esami di laboratorio
Consulenza specialistica
Definizione
Ri-definizione del problema
(Malattia-malessere)
4
5
Diagnosi o sospetto diagnostico
che richiede collaborazione
Adolescenza; Contraccezione;
Matrimonio; Gravidanza;
Nascita figli; Menopausa
Pensionamento; Morte (lutto)
Ospedale
o
Passaggio
in cura
5
6
7
Adolescenza;
Contraccezione;
Matrimonio; Gravidanza;
Nascita figli; Menopausa
Pensionamento; Morte
(lutto)
Gestione dei problemi e
assistenza al paziente
e alla famiglia durante i “passaggi”
Iperteso, Diabetico,
Cardiopatico, Nefropatico,
Psichiatrico, Neurologico,
Vascolare, Neoplastico….
Paziente terminale.
Assistenza al
paziente cronico
Gestione integrata e
cura a domicilio ADI
Adolescenza;
Contraccezione;
Matrimonio; Gravidanza;
Nascita figli; Menopausa
Pensionamento; Morte
(lutto)
5
6
7
Gestione dei problemi e
assistenza al paziente
e alla famiglia durante i “passaggi”
Iperteso, Diabetico,
Cardiopatico, Nefropatico,
Psichiatrico, Neurologico,
Vascolare, Neoplastico….
Paziente terminale.
Assistenza al
paziente cronico
Gestione integrata e
cura a domicilio ADI
Ecco gli esempi…
1
2
3
7
4
5
6
Non così
Una “buona” Cartella Medica in
Medicina Generale
• Quali sono gli usi
• Quali sono le caratteristiche
principali
• Qual è la componente più importante
L’INCONTRO CON IL
PAZIENTE
• Gestione di un problema noto
• Offerta di un nuovo problema
Uno strumento per il
problem solving: CMOP
• CMOP: Indispensabile tassello di un
percorso assistenziale di qualità
• CMOP come METODO da utilizzare
per qualsiasi problema
DI FRONTE AD UN PROBLEMA
NOTO
• Accesso alla cartella
• Rapida verifica dei dati archiviati
• Esame dei nuovi elementi
– Soggettivi
– Oggettivi (EO, test, consulenze…)
• Registrazione, aggiornamento
• Decisioni
CARTELLA
MEDICA
ORIENTATA per
PROBLEMI
Ma CMOP : CARTELLA MEDICA
ORIENTATA PER PROBLEMI
DATI DI BASE
LISTA
PROBLEMI
attivi
inattivi
DIARIO CLINICO
S
O
V
P
soggettività
elementi obiettivi
analisi dei dati
piano di lavoro
PIANI DI
LAVORO
Diagnosi (Dx)
Terapia (Tx)
Monitoraggio (Mx)
Educazione (Ex)
CARTELLA MEDICA ORIENTATA
PROBLEMI
I DATI DI BASE
Informazioni utili nella gestione del paziente
 in parte raccolte inizialmente
 completate nel tempo
Secondo uno schema standard condiviso
Da applicare preferibilmente a tutti i pazienti

Dati anagrafici
Occupazione
Stato civile

Minimum Data Set


PER
CARTELLA MEDICA ORIENTATA PER PROBLEMI
LISTA DEI PROBLEMI
• Attivi
• Inattivi
• Risolti
DIARIO CLINICO
• È strutturato per ciascun problema
• Consente la descrizione
e la ricostruzione dell’evoluzione
e del processo assistenziale
per ogni singolo problema
OFFERTA DI UN NUOVO
PROBLEMA:
FASI DELLA DECISIONE CLINICA
•
•
•
•
•
•
Offerta del “problema” da parte del paziente
Formulazione di una Ipotesi causale
Raccolta della storia (S)
Esecuzione di esame obiettivo (O)
Valutazione complessiva dei dati
e definizione del problema (V)
Definizione piano di intervento (P)
IL “METODO” DELL’APROCCIO
AI PROBLEMI DEL PAZIENTE
CMOP: LA LISTA DEI
PROBLEMI
•
Comprende problemi
–
–
–
•
Attivi
Inattivi
Risolti
(Un problema attivo può diventare
inattivo e viceversa)
Ogni problema è datato e codificato
(in Millewin, in automatico)
CMOP: LA LISTA DEI
PROBLEMI
MODELLO ORIGINALE DI WEED
 Elenco degli eventi significativi della vita di
un paziente
• Diagnosi già definite
• Stati fisiologici
• Sintomi nuovi da valutare
• Reperti obiettivi nuovi da valutare
• Problemi psicologici, sociali, familiari
• Malattie, traumi, interventi pregressi
• Fattori di rischio
• Intolleranze e allergie
CMOP: LA LISTA DEI PROBLEMI
MODELLO DELLA M.G. (schema SIMG-HS)
 Elenco di tutti gli eventi
che il paziente porta all’attenzione del m.g.
 Organizzati in modo da
 Mantenere in evidenza (far “galleggiare”) i
più rilevanti
 Tenere in secondo piano quelli inattivi
 Tenere in altro folder quelli “risolti”
(definitivamente chiusi)
CMOP: strutturazione dei dati
Entità fondamentali
• Problema
–
–
–
coincide in genere con il motivo della visita (RFE)
in caso di primo/unico incontro o di evento non
definito
può essere o non una diagnosi definita
può/deve rimanere “problema non definito”
fino a sicura e precisa definizione della Diagnosi
• Diagnosi
–
–
descrizione di un problema mediante una definizione
univoca
può evolvere/variare nel tempo
Evoluzione di un problema
1a visita: contusione polso
2a visita: sosp. frattura scafoide
3a visita: frattura di scafoide
4a visita: pseudoartrosi scafoide
In sintesi CMOP:
oltre il DIARIO CLINICO
• Note sulla evoluzione del problema
• Schema fisso di compilazione
85% diagnosi: storia!!
S elementi SOGGETTIVI riferiti dal paziente
O elementi OBIETTIVI significativi
rilevati dal medico/dai test diagnostici
V VALUTAZIONE
metodologia!
» epicrisi basata sugli elementi raccolti (S, O)
» utile per la definizione del problema
» rappresentativa del ragionamento clinico e del processo di
diagnosi differenziale del MG
P PIANI di intervento (sintesi decisioni)
» Impostazione generale del piano di intervento, controllo nel
tempo, interventi educativi,Metodologia!
ecc.
» NON duplicazione delle prescrizioni diagnostiche o
terapeutiche
esempi
Caso clinico
• Piera, ha 50 anni, capo sala di un reparto chirurgico, riceve
la chiamata dal centro x lo Screening mammografico, per
fare la mammografia, peraltro già sollecitata altre volte dal
ginecologo a scopo preventivo .
• panico
• Viene dal MMG.per cui viene per essere intanto visitata e
rassicurata anche se sa che palpazione negativa non esclude
la presenza di un piccolo nodulo. mi chiede come fare a
gestire l'ansia e "dominarla"
Soluzione del Problema: del MMG e di Piera
Darle un ansolitico e convincerla a fare l’esame
•accoglienza della paura e rassicurazione attraverso la visita accurata
Se la visita delle mammelle accurata è negativa, non fare la mammografia
Farla tornare dopo ogni 3 mesi per la visita
Inviarla dal senologo
Controllo salute
Stato di panico
Caso clinico
Giorgio, impiegato, ha 52 anni.
Si presenta dal medico perché ha fatto il CK presso
una Clinica privata, con cui la Banca è
convenzionata.
Sta bene, fa sport, ha un BMI di 24, TA 120/80.
Tutto bene (esami bioumorali, eco addome, rx
torace, ecg) tranne il test da sforzo, che è dubbio
per la presenza di un lieve sottoslivellamento ST,
per cui si consiglia scintigrafia miocardica da
sforzo…il paziente è perplesso e chiede consiglio al
medico.
Cosa fare
•Monitorare il paziente perché è asintomatico tutti gli
altri esami sono negativi
•Chiedere un altro test da sforzo presso una struttura
pubblica
•Chiedere al paziente cosa ha capito e cosa preferisce
fare
•Chiedere la scintigrafia miocardica
•Inviare dallo specialista cardiologo
Ischemia miocardica
asintomatico
STRUTTURAZIONE DEI DATI:
L’EVOLUZIONE DEI PROBLEMI
registrare i dati (SVOP) relativi ad ogni visita
e
concatenare le visite e le decisioni
prese per ogni problema
vuol dire per il medico…

1) comprendere / ricostruire
la storia del problema (audit, ricerca)
2) gestire meglio gli eventi complessi/ricorrenti
(professione).
in conclusione
CMOP: quali dati
registrare?
per ogni visita relativa ad qualsiasi problema
anche di minima rilevanza
– Definizione del problema (D)
– Prescrizioni
in conclusione
CMOP: quali dati
registrare?
per ogni visita
relativa ad ogni problema rilevante
– Motivo d’incontro/elementi soggettivi (S)
– Elementi obiettivi, se presenti (O)
– Ragionamento del medico
sull’evento/l’incontro sul il paziente (V)
– Sintesi del piano di intervento (P)
decalogo per il dialogo medico-paziente
(Milano 5 ottobre 2007). Per il medico:
1) Ascolta senza interrompere per almeno 3 minuti, poi
formula la domanda;
2) Dedica almeno un terzo del tempo della visita per
spiegare e rispondere alle domande;
3) Non usare termini tecnici e nel caso spiegane il
significato;
4) Parla chiaro, cercando di mettere in evidenza gli aspetti
positivi;
5) Alimenta la speranza, non l'illusione;
6) Cerca sempre di rassicurare chi hai di fronte e favorisci
la reperibilità tua o dell'equipe.
decalogo per il dialogo medico-paziente
(Milano 5 ottobre 2007) per il paziente:
1) Non esitare a fare domande, se qualcosa non è chiaro non
aver paura di fartelo ripetere;
2) Prima della visita prepara gli aspetti che desideri chiarire
e decidi
quali sono per te le priorità;
3) Se non ti senti sicuro o hai paura di non ricordare tutto
fatti accompagnare alla visita da un familiare o un amico che
possa anche darti conforto;
4) Non aver paura di manifestare i tuoi sentimenti;
5) Ricorda che anche un medico ha le sue debolezze.
il medico degli schiavi
• i medici dei primi curassero solo i
sintomi curava rapidamente i sintomi
perché non perdessero troppo tempo
e ritornassero rapidamente a
lavorare dal padrone
il medico dei liberi
rende partecipe l'ammalato e i suoi amici
della sua indagine e
lui stesso apprende qualcosa dai malati
medicus philosophus
ecco le radici dell’umanesimo
in medicina
due approcci a malattia e
salute non contrapposte
• pensiero
scientifico
• riduzionismo
• metodo
quantitativo
• unicità di
metodo
• pensiero
narrativo
• olismo
• metodo
qualitativo
• pluralità di
metodi
Problem solving…
Sbrogliare la matassa…
prendere decisioni in condizioni di incertezza:
non solo un approccio
-problem solving, in cui l’interesse principale è nella
sequenza risolutiva
Ma anche un approccio
-problem setting , in cui la diversità delle
definizioni
è una componente necessaria del
processo progettuale.
la cura dell’altro
come coscienza di sé…
…Conoscere se stesso e
come “medico-farmaco”
Inoltre
vertigini
nausea
giramento
nistagmo
cupulolitiasi
Manovra liberatoria e levopraid