ISTITUTO ISTRUZIONE SUPERIORE “Gulli e Pennisi”
Liceo Classico Acireale
Liceo Scientifico Aci Bonaccorsi
MODULO PER IL CONSENSO INFORMATO PER LO SPORTELLO C.I.C.
I sottoscritti Genitori ( madre/ padre)………………………………………………………………
Identificato/i mediante documento………………………..n……………………………rilasciato
da………………………………………padre/madredel/la minore.................................................,
frequentante l’I.I.S.” Gulli e Pennisi” di Acireale ( Liceo Classico/ Liceo Scientifico),a
conoscenza dello Sportello di consulenza C.I.C. e della finalità che questa funzione intende
perseguire ai fini del successo formativo degli studenti, con la presente sottoscriviamo il
consenso per la prestazione professionale consulenza psico-pedagogica individuato dal
S.E.R.T. di Acireale rivolto a nostro/a figlio/a.
Data
Firme