Governo e Responsabilità:
il nodo dell'appropriatezza
Wayne Thiebaud, man sitting, 1964
Regione Marche
Servizio alla salute
Giuseppe Zuccatelli
Gardone Riviera, 20 ottobre 2006
XXVIII Seminario dei laghi
appropriatezza
• le “scienze” sono forti dei “dati” generati
dai “saperi”
– quelli tecnici
– quelli dell’evidenza
– quelli dell’efficienza
– quelli dell’obiettività
– quelli dell’appropriatezza
• saperi gestiti da esperti, tecnocrati,
professionisti
g. zuccatelli
appropriatezza
• la pratica medica è scelta dal “medico”
ippocratico
– per codice etico deontologico
– in scienza e coscienza
– in relazione umana con il malato
• questa notazione teorica offre al SSN
debolezza e può incrinarlo, se la
programmazione sanitaria non prenderà
idonee scelte per il futuro
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appropriatezza
• utile a tale scopo, potrà essere il nuovo
Patto per la salute
– riforme e più efficienza per servizi migliori
• siglato recentemente fra lo Stato e le
Regioni
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appropriatezza
• tentativo di dimostrare, ancora una volta,
l’opportunità di adottare meccanismi di
governo e responsabilità, selezionati con
la logica dell’appropriatezza
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appropriatezza
• negli ultimi 15 anni, la spesa sanitaria pubblica
ha subito compressione e stabilizzazione in
termini di PIL ai livelli del 1990
• negli anni più recenti, riaffiora la crescita della
spesa sanitaria pubblica, riconducibile
– non a scelte chiare e programmate delle risorse da
dedicare al settore
– ma ad una vera e propria “deriva” del contesto
normativo e istituzionale federalista, iniziato e,
ancora, gravemente incompleto
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• le teorie dedicate alla macroeconomia
evidenziano la diagnosi di “malattia strutturale”
dell’Italia e dell’ Europa
– sosteniamo un livello di redistribuzione troppo alto
attraverso
• sia il sistema di protezione sociale che il sistema fiscale;
– sopportiamo un livello troppo alto di protezione del
lavoro
– affrontiamo troppi ostacoli ad un funzionamento
scorrevole dell’economia di mercato
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• se fossero attuate tutte queste riforme
• il risultato più probabile sarebbe un
aumento del grado di ineguaglianza
diffuso
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• esistono le prove di un cambiamento del
modello sociale?
• sì ed è una risposta netta e secca
• i più ricchi, pari all’1% della popolazione
percepiscono oggi il 14% del reddito, che è ora
grande all’incirca come la quota assorbita dal
40% della popolazione
• le “politiche macroeconomiche” stanno
indebolendo il sistema di protezione sociale
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• diagnosi che contiene parte di verità
– un Paese deve adeguarsi ai cambiamenti del suo
“ambiente”
• visioni generali, d’insieme, sono utili se annettono
tutte le scelte di protezione sociale per dimostrare
che è necessario diffondere politiche di promozione
dell’appropriatezza
• politiche che possano agire come “norme sociali”
per la tenuta e preservazione del welfare, trovando
“linfa etica” nelle teorie della macroeconomia
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appropriatezza
• oggi, l’appropriatezza, è per noi operatori l’unica
via di uscita evidente che eviti la riduzione
sistematica di welfare state
• i servizi pubblici non devono essere
autoreferenziali nell’estensione della loro
giurisdizione fra le discipline e strutture sanitarie
• i servizi sanitari devono operare “un’etica
riduzione” della produzione delle prestazioni in
considerazione della loro dimostrata
inappropriatezza statistica
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appropriatezza
• l’appropriatezza è stata introdotta nel
dibattito medico negli anni ’90
• carica di forti connotazioni etiche
• ma proprio l’etica ha finito per diventare un
elemento fondamentale per criticarne
alcuni suoi aspetti di fondo
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appropriatezza
definizione corrente
• "quando al paziente giusto è reso il servizio
giusto, al momento giusto e nella giusta
quantità”
• il consumo di risorse può risultare inappropriato
per diversi motivi:
– perché è resa una prestazione non efficace
– perché non è resa una prestazione efficace
– perché la prestazione, pur efficace, è resa in quantità
non adeguata alle necessità della persona
– perché la prestazione è resa ad un livello
assistenziale superiore o inferiore alle necessità della
persona"
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appropriatezza
• l’esplosione dei costi delle tecnologie mediche mette a
serio rischio la capacità di fornire a tutti le cure
necessarie
• gli studi sull’appropriatezza sottolineano la serietà di
questo problema
• la cura appropriata è quella per cui i benefici eccedono i
rischi con un margine abbastanza ampio da renderla un
valido trattamento da somministrare
• di fatto, senza metodi per individuare le cure
inappropriate, la capacità della società di mantenere una
copertura assicurativa universale potrebbe esaurirsi
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appropriatezza
• i criteri di appropriatezza entrano in conflitto con
altri valori
• il paradosso si compie
• l’etica
– che ha generato e originato l’appropriatezza della
buona pratica medica per bilanciarla fra sostenibilità
finanziaria, adeguatezza tecnologica delle prestazioni
ed equità distributiva in un sistema di welfare
sostenibile e solidaristico
• oggi, è l’elemento primario per criticarne uno dei
suoi aspetti di fondo:
• quello economico
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appropriatezza
• la promozione della salute è un processo
globale e insieme coordinato di attività,
finalizzato
– sia a trasformare le condizioni sociali,
ambientali, culturali ed economiche di interi
settori
– sia a modificare conoscenze, abilità e livelli di
autonomia delle persone in modo da favorire
sempre più la loro salute
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appropriatezza
• la promozione della salute è azione integrata tra
tutte le componenti di una comunità che
agiscono per aiutare i singoli ad acquisire un
maggiore controllo sui fattori che determinano la
salute e a fare scelte che la migliorino
• in un mondo globalizzato, “la responsabilità di
indirizzare i determinanti della salute è nelle
mani dei governi nella loro interezza e dipende
dalle azioni di molti settori, compreso quello
sanitario”, Carta di Bangkok (agosto 2005)
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appropriatezza
• un’idea di cura appropriata, univoca ed
estrinseca all’ambito sanitario è quanto
mai complessa da programmare
– se si esamina la pratica clinica dal punto di
vista della conoscenza, si potranno analizzare
un'appropriatezza metodologica e
scientifica
– mentre, se si valuta la medicina come
un'attività che comporta relazioni fra persone,
si possono considerare l'appropriatezza
deontologica, etica ed economica
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appropriatezza
• metodologica, riguarda lo stile investigativo ed
operativo del clinico e rappresenta un elemento
fondamentale dell'attività che è realizzata al letto
del malato, poiché decide se questa sia o non
sia un'attività scientifica
• le osservazioni cliniche dirette e indirette devono
essere raccolte e descritte in modo neutrale e
completo, senza che il medico si faccia
influenzare da ipotesi diagnostiche formulate
troppo precocemente e il più possibile oggettive
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appropriatezza
• scientifica, riguarda le conoscenze
scientifiche sulle quali le decisioni mediche
sono basate
• è indispensabile che l'agire del medico
poggi su conoscenze consolidate, che
siano il più possibile al riparo dai
mutamenti concettuali che sono frequenti
nella ricerca scientifica avanzata
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appropriatezza
• etica, la condotta medica deve tenere conto di
un altro fattore fondamentale, costituito
dall'aspetto umano del rapporto medico-malato
• è sentimento filantropico che rappresenta base
ineliminabile della medicina
• la comprensione umana verso chi è malato e la
partecipazione del medico alla sofferenza sono
parte integrante dell’”arte medica”
• e devono caratterizzare il procedimento medicoscientifico, perché non ne abdichi la sua
accezione umana
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appropriatezza
• comparata, il medico nel prendere le sue
decisioni deve sempre considerare tutti i
diversi esiti che le decisioni comportano
• deve pesare il vantaggio e/o il danno che
ogni specifico esito trascina con sé
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appropriatezza
• economica, consiste nel valutare che un certo
provvedimento sanitario sia non solo adeguato a
far fronte alla situazione patologica di un malato,
ma non faccia aumentare eccessivamente le
spese
• difatti, l'enorme sviluppo tecnologico degli ultimi
decenni e la diffusa possibilità diagnosticoterapeutica della medicina
– hanno portato a un progressivo espandersi della
spesa sanitaria
– hanno originato la necessità di valutare la qualità
dell'uso dei vari procedimenti clinici
g. zuccatelli
appropriatezza
• uso appropriato dei servizi
• uso appropriato dell’ospedale per acuti
• uso appropriato dei day-hospital e day-surgery
• uso appropriato di procedure complesse
• uso appropriato di farmaci
• uso appropriato di procedure semplici
• ecc. ecc. ecc. ecc.
g. zuccatelli