La Colonna della Libertà 2013 Manifestazione storico‐rievocativa per i 68 anni della Liberazione 25‐28 Aprile 2013 Scheda di iscrizione Cognome Indirizzo Città Telefono Nome
CAP
Nazione
e‐mail
Tipo di veicolo Targa‐Telaio
Gotica
Toscana Museo di Felonica Museo Memoriale della Libertà Sono Socio ordinario HMV Italia 25-04
Pranzo
Cena
Data Giorni
26-04
Pranzo
Cena
27-04
Pranzo
Cena
Pernottamenti
In hotel a mie spese In Ostello L’Organizzazione a mia cura e spese
fornisce servizio di prenotazione gratuito
Non richiedo servizio di prenotazione, sono autonomo. 24/04/13
25/04/13
26/04/13
27/04/13
Trasporti A/R – Posti limitati Bisarca ‐ mezzi piccoli (jeep, dodge, kubel, moto, ecc) Pianale – GMC e simili Colonna – Importo Totale Iscrizione
Pagamento con bollettino di ccp
Pagamento con bonifico bancario
‐ Gotica Toscana ‐Onlus Loc. Ponzalla 47 ‐ 50038 ‐ Scarperia (FI) – Italy CF: 90022500483 www.goticatoscana.eu e‐mail [email protected] fax: 1782267395 Costo €50,00 gratuito €____,00
DICHIARAZIONE
Dichiaro di aver letto il regolamento e che le informazioni qui
riportate sono complete e corrette. Sono a conoscenza e dichiaro
che la mia partecipazione all’evento è a mio proprio rischio,
Dichiaro inoltre di sollevare gli organizzatori ed i suoi collaboratori
da ogni e qualsiasi responsabilità, sia civile, economica o penale e
quant’altro causa di danni.
Dichiaro di aver letto e compreso quanto indicato.
DECLARATION
I declare that I have read the RULES OF THE EVENT and that the
information on this form is complete and correct.
I understand and agree that I participate in this event entirely at my
own risk, I agree that no liability whatsoever shall be attached to the
promoter, promoting club, meeting sponsor(s), or member of the
promoting club in respect of any injury, loss or damage suffered by
me in or by reason of the event, however caused.
I declare that I understand the RULES OF THE EVENT and I agree
with statements therewith
Firmato
Signed
Informativa Privacy - Formula di consenso
Il sottoscritto, acquisite le informazioni fornite da Gotica Toscana, Località
Ponzalla 47 50038 Scarperia (FI) CF: 90022500483, in qualità di titolare del
trattamento, ai sensi dell’articolo 13 del Decreto Legislativo 196/2003: “Codice
in materia di protezione dei dati personali”, presta il consenso per la
comunicazione dei dati stessi alle categorie di soggetti indicati al punto 4, per le
finalità e nell’ambito indicato nell’informativa, impegnandosi altresì a
comunicare l’aggiornamento dei dati che dovessero subire variazioni o rettifiche
nel tempo.
Do il consenso
Nego il consenso
Vi segnaliamo che, in base al D.Lgs 196/2003, per i trattamenti operati per le
suddette finalità, e comunque aventi ad oggetto dati riguardanti l’attività
economica dell’interessato, non è previsto il preventivo consenso da parte
dell’interessato stesso.
Privacy Statement – Informed Consent
I, the undersigned, acknowledging the informative note by Gotica Toscana,
Località Ponzalla 47 50038 Scarperia (FI) CF: 90022500483, in its quality as the
entitled agent to treatment, pursuant article 13 of the Decreto Legislativo
196/2003: “Code on the protection of personal data”, give my consent to the
communication of said data to the subjects indicated at point 4 of the informative
note, for the purposes and within the limits indicated in said note. I assume
responsibility for communicating any changes to said data that may take place
over time.
I give consent
I do not give consent
We inform that, pursuant to D.Lgs 196/2003, no previous consent by the
interested party is required for the treatment of personal data for the stated
purposes or for data however pertaining to the economic sphere of said interested
party.
Firmato
Signed
Consenso alla pubblicazione dell’immagine personale
Consent to the publishing of personal images
Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 96 della legge 22 aprile 1941. n.633 e successive
modifiche, autorizza Gotica Toscana, Località Ponzalla 4750038 Scarperia
(FI) CF: 90022500483, a pubblicare in qualsiasi forma la propria immagine, per i
casi ove tale autorizzazione sia prescritta anche ai sensi dell’articolo 136 del
D.Lgs. 196/2003 e fatte salve le disposizioni di cui all’art. 137 del medesimo
D.Lgs. 196/2003, limitatamente alle immagini connesse alla propria
partecipazione all’evento pubblico di cui alla presente scheda ed esclusivamente
per attività di documentazione e promozione del medesimo evento.
Do il consenso
Nego il consenso
Vi segnaliamo che l’autorizzazione è necessaria per la sola pubblicazione di
immagini il cui soggetto principale sia la persona ritratta e non l’evento pubblico
in quanto tale, anche ad includere l’immagine di partecipanti.
I, the undersigned, pursuant to art. 96 of law n. 633 of 22 April 1941 and
modifications thereto, give my consent to Gotica Toscana, Località Ponzalla 47
50038 Scarperia (FI) CF: 90022500483, to the publication in any form of my
personal image, when said consent is required, also pursuant to article 136 of
D.Lgs.196/2003, and with the provisions and safeguards of article 137 of said
D.Lgs. 196/2003. The given consent applies only to images pertaining to my
participation to the public event which I herewith register for, and exclusively for
purposes of documentation and promotion of the said event.
I give consent
I do not give consent
We inform that the consent is required only for the publication of images whose
main subject is the portrayed person, rather than the public event as such, even if
containing images of participants.
Firmato
Signed
La prescrizione con l’importo dei servizi richiesti può essere versata: 
sul CCP n° 71628283 intestato a “Gotica Toscana Onlus – Loc. Ponzalla 47 ‐ 50038 ‐ Scarperia (FI) – Italy” riportando la causale “La Colonna della Libertà 2013” Mediante bonifico sul conto IBAN IT60 N 07601 02800 000071628283 intestato a “Gotica Toscana Onlus – Loc. Ponzalla 47 ‐ 50038 ‐ Scarperia (FI) – Italy riportando la causale “La Colonna della Libertà 2013”. Con Paypal all'indirizzo “[email protected]” sempre riportando la causale “La Colonna della Libertà 2013” 
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per posta – by mail “Gotica Toscana Onlus ‐ – Loc. Ponzalla 47 ‐ 50038 ‐ Scarperia (FI) – Italy” e‐mail [email protected] fax al numero +39 1782267395 ‐ Gotica Toscana ‐Onlus Loc. Ponzalla 47 ‐ 50038 ‐ Scarperia (FI) – Italy CF: 90022500483 www.goticatoscana.eu e‐mail [email protected] fax: 1782267395