UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA
Facoltà di Medicina e chirurgia
Corso di Laurea Specialistica in Odontoiatria
Prof. Ferlito S.
D. Reale Marroccia
LE OSTEITI PER INFEZIONE
DIRETTA DEI MASCELLARI
Prof. Ferlito S.
Diego Reale Marroccia
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DEFINIZIONE
Le osteiti sono dei processi
infettivi a carico delle ossa
mascellari che si osservano
solitamente dopo un’ estrazione
dentaria e vengono pertanto
denominate anche:
1. Alveolite secca
2. Alveolite da estrazione.
3. Osteite alveolare
Maes M, Raoul G, Omezzine M, Ferri J. Ostéites des os
de la face. - EMC-stomatologie 1:3, sept.2005, 208-230
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SEDI COLPITE
La mandibola è più colpita rispetto al mascellare
superiore, in un rapporto 4:1, data la vascolarizzazione
terminale che favorisce la localizzazione di processi
infettivi.
La vascolarizzazione
arteriosa si basa su un
ramo principale ( arteria
alveolare inferiore) ed
un ramo periostale.
A livello del mascellare
superiore la
vascolarizzazione è invece
fornita da numerose arterie
con ricche anastomosi.
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ALVEOLITE DA ESTRAZIONE
“Condizione caratterizzata
da presenza simultanea di
dolore severo,
nevralgiforme, irradiato
con parziale o totale
disintegrazione del
coagulo sanguigno
nell’alveolo”
( Crawford JY. Dry socket. Dent Cosmos 1896;
38:929).
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EZIOPATOGENESI
Questa conversione avviene in
presenza
pro-attivatorièedovuta
attivatori
L’
alveolitedipostestrattiva
plasmatici
o tissutali,
diretti
ad
una fibrinolisi
precoce
del
coagulo
conseguente
liberazione
(fisiologici)
eCOAGULO
indirettialla
(non
fisiologici)
NESSUN
di
chinasi tissutali.
intrinseci
ed estrinseci.
Queste ultime vengono liberate
durante il processo infiammatorio
Gli attivatoridalla
intrinseci
( fattore XII,
determinato
contaminazione
urochinasi) originano dai componenti
batterica.
NESSUNA
del plasma. GUARIGIONE!!!
=
Glifibrinolisi
attivatori èestrinseci
del
La
il risultato(attivatore
della
plasminogeno
ed endoteliale,
conversione
deltissutale
plasminogeno
in
plasmina.
streptochinasi) originano all’esterno
del sangue.
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CAUSE DI MANCATA FORMAZIONE DEL
COAGULO
•
•
•
•
•
•
•
•
Microrganismi orali
Estrazioni indaginose con eccessivo trauma meccanico
Corpi estranei nell’alveolo
Prolungata azione vaso- costrittrice dell’anestetico
Uso di contraccettivi orali
Fumo
Uso di corticosteroidi in sede preoperatoria
Inadeguata irrigazione durante e dopo l’estrazione con
eccessiva contaminazione batterica durante l’intervento
• Sclerosi ossea
• Scadenti condizioni organiche di difesa.
Prof. Ferlito S.
Blum R: Contemporary views on dry socket (alveolar osteitis): a clinical appraisal of
standardization, aetiopathogenesis and management: a critical review. Int. J. Oral Maxillofac.
Surg. 2002; 31: 309–317.
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Microrganismi orali
Si riscontra una maggiore incidenza di osteiti in
pazienti con una scarsa igiene orale, con malattia
parodontale avanzata e con infezioni locali
preesistenti (pericoronariti), rispetto a soggetti con
un basso livello di microrganismi.
Il 90% dei microrganismi responsabili appartengono alla
famiglia degli stafilococchi (Staphylococcus aureus, albus,
epidermidis, melitis, etc) o degli streptococchi ( S.oralis,
sanguis, milleri, viridans, anginosus, midis, etc ).
Sono stati inoltre riscontrati pneumococchi, Haemophilus
parainfluenzae, batteri Gram – (Klebsiella, Serratia, Proteus,
Escherichia coli, Enterobacter, etc.), bacilli Gram+ anaerobi
(Propionobacterium acnes).
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Estrazioni indaginose con
eccessivo trauma meccanico
Inesperienza dell’operatore.
Guarigione ritardata della ferita, per compressione dell’osso che ricopre
l’alveolo.
Trombosi dei vasi.
Molti autori associano il trauma con una riduzione nella resistenza del
tessuto e con la conseguente infezione della ferita.
Trauma durante l’estrazione → danno alle cellule dell’osso alveolare →
infiammazione dell’osso alveolare → rilascio di attivatori tissutali
all’interno dell’alveolo → cascata fibrinolitica
Prof. Ferlito S.
Jerjes W, El-Maaytah M, Swinson B. Experience versus
complication rate in third molar surgery. Head Face Med.
2006; 2: 14.
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Uso di contraccettivi orali
L’incidenza di osteite localizzata in
donne che usano contraccettivi è
significativamente superiore rispetto a
quelle che non ne usano, questo viene
attribuito all’azione attivante degli
estrogeni sul sistema fibrinolitico, essi
infatti determinano un incremento nel
numero dei fattori II, VII, VIII, X, ed in
particolar modo del plasminogeno.
Prof. Ferlito S.
Blum R: Contemporary views on dry socket (alveolar osteitis): a clinical appraisal of
standardization, aetiopathogenesis and management: a critical review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.
2002; 31: 309-317
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Fumo
-Ritardo nella guarigione della
ferita
-Riduzione della perfusione
sanguigna dopo l’estrazione
-Aumento della sintomatologia
dolorosa nel postoperatorio
(Tab.1).
López-Carriches C, Gómez-Font R, Martínez-González JM,
Donado-Rodríguez M. Influence of smoking upon the
postoperative course of lower third molar surgery.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E56-60./ Al-Belasy
FA. The relationship of ‘‘shisha’’ (water pipe) smoking to
postextraction dry socket. J Oral Maxill Surg
2004;62(1):10-4
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EFFETTI SUL SISTEMA
IMMUNITARIO
Oltre agli effetti dannosi a livello locale, la nicotina agisce
anche sul sistema immunitario,
inibendo l’attività
fagocitica dei neutrofili e dei macrofagi, incrementando il
rischio di colonizzazione batterica .
Dagli studi di Larsen et al. l’incidenza dell’alveolite
in un gruppo di 70 pazienti è stata stimata nel 10%
dei non fumatori contro il 44% dei fumatori, questa
differenza è statisticamente significativa.
López-Carriches C, Gómez-Font R, MartínezGonzález JM, Donado-Rodríguez M. Influence of
smoking upon the postoperative course of
lower third molar surgery. Med Oral Patol
Oral Cir Bucal 2006;11:E56-60
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Sintomatologia
Compare da 2 a 10 giorni dopo l’intervento, più comunemente
dopo 3- 4 giorni; l’alveolo si presenta totalmente esposto, ed il
paziente accusa dolori pulsanti violenti.
Il dolore viene attribuito alla presenza di chinina nell’ alveolo,
che attiva le terminazioni nervose afferenti primarie e causa la
sensazione dolorosa.
All’interno dell’alveolo manca il coagulo oppure, se presente,
è molto ridotto, necrotico e facilmente asportabile.
E’ spesso presente una tumefazione periostea ed una linfoadenite regionale; costante la presenza di un odore di
putrefazione.
Adeyemo WL. Clinical evaluation of post-extraction Site
Wound Healing. The Journal of Contemporary Dental
Practice,Vol. 7, No. 3, July 1, 2006
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Diagnosi
La diagnosi di alveolite è essenzialmente clinica.
Di fondamentale importanza è la valutazione dell’anamnesi
patologica e la valutazione clinica del sito post-estrattivo, che si
caratterizza per la “perdita o la necrosi prematura del coagulo,
l’esposizione del sottostante osso e dolore postoperatorio da moderato
a severo da due a cinque giorni dopo l’estrazione”.
Blum R: Contemporary views on dry socket
(alveolar osteitis): a clinical appraisal of
standardization, aetiopathogenesis and management: a
critical review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31:
.
309–317
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ORTOPANTOMOGRAFIA
La diagnosi può avvalersi inoltre dell’ortopantomografia.
In alcuni casi l’esame radiografico consente di valutare il grado di espansione
del processo erosivo dell’osso, il grado di demineralizzazione, il
coinvolgimento del periostio e dei tessuti molli (sinusite, cellulite) ed infine
consente il follow up del processo di guarigione
Altri esami strumentali più
specifici ( risonanza magnetica,
scintigrafia, fistulografia) sono da
riservarsi ai casi di osteite più
gravi.
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PREVENIRE L’ ALVEOLITE
MISURE
PREVENTIVE NON
FARMACOLOGICHE
MISURE
PREVENTIVE
FARMACOLOGICHE
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Prevenzione
Misure preventive non- farmacologiche
Minimo trauma durante l’avulsione
Confermare la presenza del coagulo dopo l’estrazione (se assente, cruentare
delicatamente l’alveolo )
Ridurre il livello di placca al minimo in sede preoperatoria
Far limitare o cessare il fumo nell’immediato periodo postoperatorio
Far evitare risciacqui vigorosi per le prime 24 ore dopo l’estrazione
Per le pazienti che assumono contraccettivi sarebbe ideale agire tra il 23 ed
il 28 giorno del ciclo mestruale
Informare il paziente sulle possibili complicanze dell’osteite alveolare
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Prevenzione
Misure preventive farmacologiche
Antibiotici
Lavaggi ed agenti antisettici
Agenti antifibrinolitici
Agenti che supportano il coagulo
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ANTIBIOTICI
In ogni intervento di chirurgia orale è fondamentale una profilassi
antibiotica pre-operatoria e post-operatoria.
Tutti
di microbiologia
non consigliano
l’instaurarsi di tale
presidio
Glii trattati
antibiotici
(penicillina,
metronidazolo,
clindamicina,
terapeutico, che riservano invece solo a casi specifici ( cardiopatici-nefropaticitetraciclina) sono efficienti
nella prevenzione
dell’alveolite,
epatopatici-vasculopatici)
o casi che presentano
una patologia ascessuale.
Chi
di una
terapia e
pre-antibiotica
una somministrazione
maparla
sono
costosi
generano consiglia
resistenze,
questo giustifica la
antibiotica
primatrattamenti
dell’interventoche
comedanno
medicazione
preoperatoria.
ricerca un’ora
di nuovi
risultati
similari con
Nella realtà clinica, non effettuare una profilassi antibiotica pre e post operatoria
basso costo
e inferiori
effetti
collaterali.
favorisce
una comparsa
di alveoliti
di almeno
il 50% in più rispetto a chi ha fatto
laPer
profilassi.
prevenire un’infezione dell’alveolo, la premedicazione
Dati
clinici delladovrebbe
I° Clinica Odontoiatrica
della
Università
di Cataniapostconfermano
antibiotica
essere estesa
anche
nel periodo
questi dati, per cui è opportuno prima di qualsiasi intervento operatorio e più
operatorio. una avulsione dentaria effettuare la seguente terapia, salvo
specificatamente
allergie specifiche:
Penicillina da un grammo in due somministrazioni giornaliere ( ogni 12 ore ) da
Bergdahl
M, Hedstrom L. Metronidazole for the prevention
proseguire dopo l’estrazione per altri due
giorni.
of dry socket after removal of partially impacted
Nei casi in cui esista già una patologia infettiva
preesistente
dovranno controlled trial.
mandibular
third molar: si
a randomised
aumentare i giorni di terapia e anche i dosaggi
o ricorrere
a vie di Surgery (2004) 42, 555—
British Journal
of Oral and Maxillofacial
somministrazione diverse( intramuscolo558o endovena)
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LAVAGGI E AGENTI ANTISETTICI
L’utilizzo della clorexidina come irrigante preoperatorio ha mostrato
una significativa riduzione della popolazione microbica orale.
Consigliati risciacqui con clorexidina allo 0,12% come lavaggio
immediato e nei successivi sette giorni postoperatori a casa.
Clorexidina al 2% sotto forma di gel adesivo posto nell’alveolo.
Altri antisettici utilizzabili sono la 9-aminoacridina, lo iodoformio,
l’eugenolo o semplice lavaggio con soluzione salina, utile a
rimuovere eventuali frammenti presenti all’interno dell’alveolo
Caso A, Hung LH, Beirne R. Prevention of alveolar osteitis with chlorhexidine: A meta-analytic review. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:155-9
Delilbasi C, Saracoglu U, Keskin A. Effects of 0.2 % chlorhexidine gluconate and amoxicillin plus
clavulanic acid on the prevention of alveolar osteitis following mandibular third molar
extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:301-4.
Hermesch CB, Hilton TJ, Biesbrock AR, Baker R, Hamlin JC, McClanahan S. Perioperative use of 0.12%
chlorhexidine gluconate for the prevention of alveolar osteitis. Efficacy and risk factor
analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiel Ended 1998;85:381-7.
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AGENTI
CHE SUPPORTANO
IL COAGULO
AGENTI
ANTIFIBRINOLITICI
• Acido
paraidrossibenzoico
+ acido acetil salicilico
•Acido
polilattico
PLA
• Acido tranexamico
Hooley JR, Golden DP, Yokosuka B., Bethesda MD. The effect of polylactic acid granules
on the incidence of alveolar osteitis after mandibular third molar surgery.A prospective
randomized study. Oral surg oral med oral. pathol oral radiol endod 1995;80:279-83
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Terapia
E’ importante rivedere il paziente almeno una volta dopo 48 ore dall’intervento e,
se si scopre un coagulo necrotico, occorre:
Effettuare un lavaggio tiepido accurato dell’alveolo,
asportando completamente il tessuto molle;
Asciugare la superficie dell’osso alveolare con una
garza sterile, isolando la zona dalla saliva;
Pennellare la superficie ossea con una soluzione satura
di eugenolo applicando poi nella cavità una medicazione di garza.
La medicazione va ripetuta ogni 3-4 giorni finchè scompare
l’odore di putrefazione e non si formi il tessuto di granulazione.
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GRAZIE
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