Società Triveneta di Chirurgia
I ricoveri in chirurgia: modelli organizzativi
Riva del Garda, 14 aprile 2007
E’ utile istituire unità di cura autonome
per la Week Surgery?
Fabrizio Fontana, Direttore Cura e Riabilitazione
Azienda Provinciale
per i Servizi Sanitari
Provincia Autonoma di Trento
Schema della presentazione
1.
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3.
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7.
8.
9.
10.
Definizioni
Evoluzione del sistema ospedaliero
Normativa di riferimento
Modelli organizzativi
Week Surgery: caratteristiche
Week Surgery: dal modello teorico alla realtà
Unità autonome di Week Surgery
Vantaggi attesi
Criticità
Conclusioni
Definizioni
Day Surgery
Modalità organizzativa e gestionale per l’ effettuazione di interventi
chirurgici o di procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e
semi-invasive in regime di ricovero limitato alle sole ore di giorno,
in anestesia locale, loco-regionale, generale, eventualmente con il
pernottamento (One Day Surgery)
Week Surgery
Modalità organizzativa e gestionale per l’ effettuazione di interventi
chirurgici di elezione aventi un maggiore grado di complessità
rispetto al Day Surgery, tale da richiedere al paziente una
permanenza in ospedale per più giorni, al massimo 5
Evoluzione del sistema ospedaliero (1/6)
•
•
Cambiamento del quadro epidemiologico
da
progressivo invecchiamento della popolazione
aumento delle patologie cronico-degenerative
ripensamento del ruolo dell’ospedale
(appropriatezza organizzativa, ricovero breve, deospedalizzazione)
Evoluzione del sistema ospedaliero (2/6)
Ospedale
luogo di degenza e di assistenza
grande ed indifferenziato
vs
struttura di dimensioni medio-piccole
ad alto contenuto tecnologico
per l’ erogazione di prestazioni ad elevata complessità,
differenziate, concentrate
in periodi temporali molto limitati
Evoluzione del sistema ospedaliero (3/6)
Baricentro delle attività sanitarie
spostato progressivamente sulle attività di trattamento
diurno (DH/DS)) ed ambulatoriale con modelli
organizzativi che coniughino
efficacia clinica
soddisfazione del cittadino
razionalizzazione dei costi
Evoluzione del sistema ospedaliero (4/6)






erogazione di prestazioni sanitarie appropriate
diversificazione dei percorsi clinico- assistenziali
diffusione della preospedalizzazione (inquadramento diagnostico
della patologia da trattare in regime di prericovero)
riduzione progressiva dei posti letto delle UU.OO. di Chirurgia da
utilizzare in maniera ottimale
carenza di personale
razionalizzazione delle risorse
Modelli organizzativi altenativi (Day/Week Surgery)
Evoluzione del sistema ospedaliero (5/6)
Modelli organizzativi altenativi: Day Surgery
Interventi chirurgici effettuati in Day Surgery
(indice di trasferibilità teorico: 54,9%)



paesi anglosassoni: oltre il 50%
Italia: pari al 32,4% nell’anno 2003
APSS di Trento: 49%
nell’anno 2003
51,12% nell’anno 2004
51,83% nell’anno 2005
53,26% nell’anno 2006
Evoluzione del sistema ospedaliero (6/6)
Modelli organizzativi altenativi: Week Surgery

modello organizzativo analogo al Day Surgery

ricovero breve necessario per un’osservazione post operatoria superiore alle 24 ore
Normativa di riferimento (1/3)









L. 595/85
L. 135/90
D.P.R. 20 ottobre 1992
Piano sanitario 1992-94
Legge Provinciale n. 10/1993
Piano Sanitario Provinciale 1993-95
D.M. 14.12.1994 e Linee guida 1/95
D.P.R. 14 gennaio 1997
Decreto del Presidente di Giunta Provinciale 27-11-2000, n. 30-48
Normativa di riferimento (2/3)







Piano sanitario nazionale 1998-2000
Piano Sanitario Provinciale 2000-2002
Linee guida specifiche anno 2001
DPCM 29 novembre 2001 di definizione dei LEA: Accordo StatoRegioni del 1° agosto 2002: approvazione delle Linee guida per le
attività di day surgery
Deliberazione di Giunta Provinciale 10 ottobre 2003, n. 2551
Determinazione delle tariffe per le prestazioni di assistenza
ospedaliera, con decorrenza 1 gennaio 2003
Intesa Stato e Regioni 23 marzo 2005
Normativa di riferimento (3/3)

Deliberazioni della giunta provinciale n. 1745 del 26 agosto e n. 1922 dell’8
settembre 2005
Qualificazione e riorganizzazione delle rete ospedaliera provinciale e
dell’assistenza primaria – linee guida e di indirizzo
con qualificazione e valorizzazione degli ospedali di valle,
attraverso l’individuazione e il rafforzamento delle funzioni di base da assicurare al
bacino di riferimento
puntando anche all’effettuazione delle prestazioni di chirurgia generale
(sia di urgenza che di elezione) esclusivamente nei cinque giorni feriali,
con sospensione delle attività nel fine settimana.
Tale attività deve privilegiare ,
compatibilmente con le condizioni di salute del paziente e con la tipologia di
intervento,
il regime di day surgery.
In tale ottica interventi più complessi vanno programmati in regime di ricovero
ordinario preferibilmente all’inizio della settimana
Modelli organizzativi



Presidio autonomo, funzionalmente collegato ad una struttura ospedaliera
per acuti situata ad una distanza compatibile con l’efficace gestione di
eventuali complicanze
Unità monospecialistica o plurispecialistica, posta all’interno di una struttura
di ricovero a ciclo continuo con
- dotazione di spazi di degenza dedicati alla surgery ed utilizzo
programmato di sale operatorie in comune con altre unità operative
- dotazione di spazi di degenza e di sale operatorie dedicati alla surgery, in
relazione ad un elevato volume e alla complessità della casistica trattata
Posti letto dedicati nell’ambito delle unità di degenza ordinaria presenti nelle
strutture di ricovero per acuti
(da Accordo Stato-Regioni del 1° agosto 2002: approvazione delle Linee guida
per le attività di day surgery)
Week Surgery: caratteristiche (1/2)



Ammissione: criteri (clinici e socio-familiari) espliciti di
selezione
ricoveri con degenze medie inferiori a 5 giorni, sia per le patologie
trattate che per le condizioni cliniche dei pazienti
prestazioni chirurgiche eseguite in anestesia generale e con sistemi
di drenaggio post-operatorio mantenuti per periodi limitati

Trattamento: specifici protocolli di cura e monitoraggio

Interventi chirurgici concentrati nei primi giorni della settimana
Week Surgery: caratteristiche (2/2)

Monitoraggio del decorso post-operatorio per un tempo
sufficientemente sicuro (attività organizzate e svolte con modalità
che assicurano condizioni di sicurezza non minori rispetto a quelle
proprie della chirurgia ordinaria)

Durata: degenza post-operatoria inferiore ai 5 giorni con
dimissioni entro il venerdì pomeriggio

Continuità assistenziale (relazione per il medico curante ed
informazioni per pazienti e/o familiari, distribuzione diretta dei farmaci –
quali analgesici - necessari nell’immediato post-operatorio,
programmazione dei controlli clinici ambulatoriali)
Week Surgery: dal modello teorico alla
realtà (1/5)
Indicatori per misurare l’ appropriatezza organizzativa




Indice di occupazione dei posti letto di sabato/domenica per pazienti
operati e non
% di pazienti operati, programmati, con degenza < a 5 giorni,
presenti nei giorni di sabato e domenica
% di pazienti dimessi e % di pazienti programmati ammessi nel fine
settimana
% di pazienti programmati operati e degenza media pre-operatoria
nei weekend
indicazioni utili sul piano organizzativo anche nei presidi
ospedalieri dell’emergenza per meglio modulare l’attività
nell’arco dell’intera settimana
Week Surgery: dal modello teorico alla
realtà (2/5)
Elementi conoscitivi per l’attivazione
1) Rilevazione delle unità operative chirurgiche con degenza media in ricovero ordinario
inferiore ai 5 giorni ed omogenea complessità dei casi trattati
Informazioni disponibili da registro operatorio informatizzato e banca dati SDO:

n. interventi per giorno della settimana negli ospedali di distretto-dato complessivo

n. interventi per giorno della settimana per disciplina per singolo ospedale di distretto

n. di nati per singola sede ospedaliera aziendale per giorno della settimana

tempi medi per i più frequenti interventi chirurgici per disciplina negli ospedali di
distretto

n. di ricoveri ordinari per giorno della settimana negli ospedali di riferimento e di
distretto nelle discipline in esame

n. di interventi al sabato e alla domenica per ospedale e per disciplina

n. di presenti in ricovero ordinario di sabato e di domenica nel 2005 e valore medio
annuo negli ospedali di riferimento nelle discipline in esame.
2) Organizzazione dei singoli gruppi operatori
Week Surgery: dal modello teorico alla
realtà (3/5)
Presupposti per l’attivazione

definizione della mission della struttura delle modalità
organizzative alternative delle attività di sala operatoria e di
degenza (chiusura dei ricoveri ordinari il venerdì e riapertura il
lunedì)

forte committenza della Direzione Strategica Aziendale e
coinvolgimento dei Direttori delle UU.OO. (obiettivi di budget
alle UU.OO. interessate)

definizione dei criteri di selezione e gestione delle patologie più
frequenti e dei relativi percorsi assistenziali con attenta
organizzazione delle attività del prericovero chirurgico
Week Surgery: dal modello teorico alla
realtà (4/5)

programmazione dell’attività chirurgica e della tipologia
degli interventi in base al giorno della settimana:
- sedute operatorie del lunedì = interventi che prevedono
i tempi di degenza postoperatoria più lunghi (4 – 5 giorni)
- altri giorni = attività eseguita in regime di day-surgery
e/o one day surgery
Week Surgery: dal modello teorico alla
realtà (5/5)
 individuazione di posti letto per il trasferimento dei
pazienti che, per impreviste complicazioni insorte nel
corso della degenza, non possono essere dimessi
entro il venerdì
 valutazione dell’impatto del modello organizzativo
individuato sui servizi ospedalieri e sui dipartimenti
di radiodiagnostica, medicina di laboratorio e sulle
attività di urgenza/emergenza
Unità autonome di Week Surgery (1/4)

indipendenti dal punto di vista strutturale,
amministrativo e gestionale con una
organizzazione specifica e dotate di propri
ambienti, mezzi e personale

multidisciplinari
Unità autonome di Week Surgery (2/4)

dotazione di personale
- figura di coordinamento per la programmazione di
sedute operatorie (coordinamento di attività di
prericovero chirurgico, UU.OO. coinvolte e Blocco
Operatorio)
- anestesisti, chirurghi per ogni Unità Operativa
afferente al “week –surgery ed infermieri in servizio
attivo e in pronta disponibilità per la gestione di eventuali
urgenze in pazienti operati
Unità autonome di Week Surgery (3/4)

centralizzazione delle attività di

preospedalizzazione per la valutazione preoperatoria

programmazione degli interventi

accoglienza dei pazienti e preparazione preoperatoria

monitoraggio post operatorio, compreso il controllo del dolore

valutazione dimissibilità

informazione/istruzioni ai pazienti e/o loro familiari
Unità autonome di Week Surgery (4/4)




individuazione di posti letto per il trasferimento dei
pazienti che per impreviste complicazioni insorte nel
corso della degenza non possono essere dimessi entro il
venerdì attraverso
formalizzazione di accordi con le unità operative
ospedaliere di riferimento
trasferimento di informazioni cliniche
condivisione dei percorsi clinico assistenziali
Vantaggi attesi (1/5)

miglioramento della appropriatezza organizzativa con
trasferimento di alcune prestazioni dal regime ordinario ad altri
setting assistenziali

miglioramento della appropriatezza tecnico professionale e
sviluppo della best practice sfruttando le opportunità offerte dalle
tecniche chirurgiche mini-invasive

riduzione del numero di indagini preoperatorie inappropriatamente
richieste ed eseguite con conseguente spreco di risorse ed
allungamento dei tempi di attesa
Vantaggi attesi (2/5)




umanizzazione dell’ospedale: degenze più brevi
programmate e rispettate, con gradimento dei pazienti
per percorsi standardizzati e guidati
migliore utilizzo del personale con riduzione dei carichi
di lavoro nei fine settimana e regolare fruizione delle
ferie
ottimizzazione ed incremento dell’attività chirurgica
con razionalizzazione dell’utilizzo delle sale operatorie
ottimale utilizzo dei posti letto
Vantaggi attesi (3/5)

riduzione dei costi legati al personale

riduzione dei costi per vitto, guardaroba e, in caso di
unità autonoma, per utenze come energia elettrica,
riscaldamento etc.

soddisfazione dei pazienti per il contenimento dei
tempi di attesa e la sicurezza della data di intervento

soddisfazione del personale coinvolto
Vantaggi attesi (4/5)
Week surgery vs Day Surgery
Maggiore flessibilità per possibilità di trattare




una casistica più ampia
pazienti con maggior carico assistenziale o maggiore
instabilità clinica
pazienti residenti lontano dall’ospedale
pazienti soli, anziani
Vantaggi attesi (5/5)
Week surgery vs Day Surgery
Effettuazione anche prestazioni di
 chirurgia ambulatoriale
 day surgery
 one day surgery
Ricorso al regime di ricovero in regime di degenza breve (week
surgery) anche per quelle procedure che, pur essendo inserite
nell'elenco della day surgery, presentano una maggiore complessità o
per quei pazienti nei quali è controindicata la dimissione entro le 24 ore
Criticità

Trasformazione della struttura organizzativa e gestionale
delle unità operative dell’area chirurgica

Gestione dei pazienti urgenti (protocolli con il Servizio
del 118 per definire i ricoveri urgenti che possono essere
trattati negli ospedali di territorio sede di week surgery e i
giorni di accettazione)

Gestione dei pazienti non dimissibili sabato o domenica
(ricoveri programmati “pesanti” con degenza superiore ai
5 giorni da affrontare all’interno dei diversi livelli di
complessità assistenziali della rete ospedaliera)
Conclusioni (1/2)
Il modello organizzativo della week surgery costituisce
 ponte tra la degenza ordinaria, sempre più High Care, e la
chirurgia ambulatoriale (trattamento dei pazienti in diversi
livelli di intensità di cura nel rispetto delle indicazioni dei
LEA e delle linee guida delle società scientifiche)

opportunità di riconversione/qualificazione per piccoli
ospedali nell’ambito di una rete ospedaliera con offerta
diversificata, appropriata ed efficiente
Conclusioni (2/2)
Per la nostra esperienza è ipotizzabile la
sperimentazione del modello organizzativo
della week surgery
per specialità chirurgiche
(come dermatologia, oculistica, otorinolaringoiatria)
con elevato indice di trasferibilità
collocate negli ospedali
non ricomprese nella rete dell’emergenza
Bibliografia

Regione Umbria, Direzione Regionale Sanità e Servizi Sociali
Servizio II (2005): Chirurgie generali negli ospedali di territorio
umbri: analisi dei ricoveri con giornate di degenza nei giorni di
sabato e/o domenica – anno 2003

L’attività di Day Surgery nelle Regioni: Supplementi di Monitor, 2°
Supplemento al n. 15 di Monitor – anno 2005

Osservatorio nazionale sulla salute nelle regioni italiane, Rapporto
Osservasalute - Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle
regioni italiane, 2006

Nardi L.,Di Stefano L., Carello G., Colombai R., Costa F., Leoncini
L. (2007): Nuovi modelli organizzativi “Week and Day Surgery”,
L’Ospedale n. 1/07