The typical “decision-maker”
of the Italian NHS
Evidence
from clinical
trials:
-PubMed
-clinicaltrials.gov
+++++
Information
from patients
of the real
world:
-administrative
databases
-DRGs
-----
Valutazione economica:
un solo principio fondamentale (I)
A = trattamento innovativo
B = trattamento standard
se A non è significativamente
più efficace di B:
pareggio
Confronto
clinico
A vs B:
vittoria di A
se A è significativamente
più efficace di B:
Valutazione economica:
un solo principio fondamentale (II)
A = trattamento innovativo
B = trattamento standard
se A non è significativamente
più efficace di B:
Confronto
clinico
A vs B:
CMA: Paghiamo A non
più di quanto stiamo
già pagando B
CEA: Paghiamo A più
di B (accettando un
se A è significativamente
più efficace di B:
incremento di spesa purchè
proporzionato all’aumento di
beneficio*)
*Quindi: il costo per QALY guadagnato per A vs B è stato calcolato ed è accettabile.
Valutazione economica:
principio fondamentale (III)
A = trattamento innovativo
B = trattamento standard
se A non è significativamente
più efficace di B:
Confronto
clinico
A vs B:
inferiorità
pareggio (incertezza)*
pareggio (non-inferiorità) §
se A è significativamente
più efficace di B:
vittoria di A
(superiorità)
*Risultato inconclusivo, mancata superiorità (incertezza): no proof of effectiveness, no proof of difference
§ Risultato conclusivo (certezza): proof of no effectiveness, proof of no difference**
Valutazione economica:
principio fondamentale (III)
A = trattamento innovativo
B = trattamento standard
se A non è significativamente
più efficace di B:
Confronto
clinico
A vs B:
inferiorità
pareggio (incertezza)*
pareggio (non-inferiorità) §
se A è significativamente
più efficace di B:
vittoria di A
(superiorità)
* Risultato inconclusivo, mancata superiorità (incertezza): no proof of effectiveness, no proof of difference
§ Risultato conclusivo (certezza): proof of no effectiveness, proof of no difference**
Elencazione completa:
1. Proof of difference: superiorità
2. No proof of difference: incertezza
3. Proof of no difference: equivalenza/non inferiorità
Oppure:
No proof of difference (“incertezza”)
vs
proof of no difference (“certezza”)
No proof of benefit (“incertezza”)
vs
proof of no benefit (“certezza”)
Equivalenza narrativa
vs
equivalenza statistica*
(*leggasi: metanalitica, evidence-based).
C’è una metodologia di questo tipo già acquisita
da anni per uno specifico problema…
Biodisponibilità dei generici vs biodisponibilità dei branded:
equivalenza se l’IC90% del parametro del generico
(rispetto al branded) sta entro i “margini”
da 0.80 a 1.25
• Perché IC90% (e non IC95%) ?
• Perché da 0.80 a 1.25 (e non da 0.80 a 1.20) ?
La simmetria c’è sul logaritmo dei parametri
Meglio tracciare gli IC
orizzontalmente…..
Interpretazione facile…..
Gestire la non-inferiorità/equivalenza
terapeutica con gli IC95%
Criterio-base:
a) Se l’IC95% sta tutto dentro i margini: equivalenza terapeutica
b) Altrimenti: non-equivalenza terapeutica
Non-inferiorità
Non-inferiorità
“Ingredienti”
per analizzare comparativamente i dati di efficacia tra
farmaci che hanno la stessa indicazione d’uso sui
medesimi pazienti:
1) End-point che esprime l’efficacia: vedi trial e/o
metanalisi
2) Modello statistico: già pronto
3) Definire i margini: vedi margini scelti nei trials
per il calcolo della potenza
statistica
Infine eseguire l’analisi o la metanalisi per
calcolare gli IC95% sull’end-point di efficacia
Definire i “margini” (delta) dell’end-point
(il “margine” o delta distingue un miglioramento clinicamente
rilevante da un miglioramento irrilevante):
________________________________________________________
1) Esistono già perché vengono sempre pre-dichiarati (da 30 anni)
in tutti i trial randomizzati
2) La loro qualità sta progressivamente migliorando (vedi
Norman et al. BMJ. 2012;345:e5278 ; “realismo” vs
“opportunismo”)
3) Avviso ai ricercatori: Ciò che avete sottoscritto nei trial potrà
essere usato contro di voi……..
Gestire la non-inferiorità/equivalenza
terapeutica con gli IC95%
Criterio-base:
a) Se l’IC95% sta tutto dentro i margini: equivalenza terapeutica
b) Altrimenti: non-equivalenza terapeutica
Equivalenza terapeutica?
• Si, sempre (posizione “ideologica”,
pregiudizialmente favorevole)
• Decidere caso per caso analizzando i dati
ed usando una metodologia uniforme
• No, mai (posizione “ideologica”,
pregiudizialmente sfavorevole)